Aiguille fine, de M. Phillips

64. Myotome caché, de M. Carron du Villards (deux modèles). 05. Une paire de ciseaux à pince porte-réponge, de M. Phillips.

§ VII. Suites de l'opération.

Lorsque l'on a fait la section des muscles contractés, sans les avoir entièrement détachés de la sclérotique , ils peuvent encore exercer une trop grande influence sur l'œil , et ils deviennent ainsi cause delà récidive ; ou , si on les a décollés dans toute leur étendue , et si on a fait la section trop en arrière, ils ne peuvent plus conserver une attache assez puissante sur le glohe pour le mettre en mouvement, ce qui est alors une des causes du trouble dans 1 harmonie des mouvements des yeux, (^pendant la seule condition qui permette le redressement du globe

de l'œil, c'est la section complète du muscle rétracté ; et c'est pour ne pas avoir tout coupé qu'un si grand nombre d'opérateurs comptent de si nombreux revers.

La condition générale pour obtenir le redressement, c'est de décoller le muscle , et de le couper en arrière de son attache à la sclérotique. On enlève ainsi tout obstacle qui s'oppose au redressement, et on laisse au muscle une longueur assez grande pour pouvoir se cramponner en avant de la grande circonférence de l'œil ; le muscle agit alors comme une tangente à la sphère , et aucun mouvement n'est altéré.

Ce qui est une preuve de l'entière section du muscle , c'est la possibilité de pouvoir porter l'œil sans efforts dans l'angle opposé à la déviation. J'indique ce signe comme le plus certain, parce que, au moment de la seclion , le redressement est quelquefois incomplet ; dans ce cas la difformité disparaît entièrement quinze ou vingt jours après l'opération , lorsque le muscle antagoniste a recouvré toute sa force contractile, momentanément diminuée par une extension exagérée. C'est dans ces cas que plusieurs opérateurs , oubliant cette loi de la contractilité musculaire, ont porté le bistouri sur tous les muscles de l'orbite, et ont abandonné l'œil ne tenant plus dans cette cavité que par le nerf optique.

On a prétendu que le muscle n'était pas entièrement coupé lorsque le globe de l'œil pouvait encore être porté dans la direction de la déviation après la section du muscle , et alors on a continué à disséquer la muqueuse et à couper les muscles. Il suffit cependant d'attendre quelques jours , pour voir l'œil être redressé. Ces mouvements d'abduction ou d'adduction sont produits par

SUITES DE l'oPÉRATIOIT. 201

les faisceaux internes et externes des muscles droits, supérieur et inférieur. Lorsque ces faisceaux sont séparés de la masse musculaire , ils agissent fortement sur les mouvements internes et externes de l'oeil ; el le muscle opposé à celui qui a été coupé, recouvrant bientôt toute son énergie , lutte avec avantage contre ses fliisceaux isolés, qui seuls suffisaient à porter et quelquefois à maintenir l'œil dans l'état de strabisme.

On a attribué ces divers mouvements à l'aponévrose qui enveloppe le globe de l'œil. Selon M. Bonnet , cette aponévrose, qui sert de point d'attache aux muscles, transmettrait à l'œil les mouvements qu'elle reçoit des agents musculaires. Il ftiudrait , pour justifier cette opinion , admettre l'intégrité de l'aponévrose après que l'on a coupé les muscles ; or, comment conserver intacte une membrane qu'il faut de toute nécessité ouvrir pour aller chercher l'attache du muscle a la sclérotique? Ce muscle doit être isolé et détaché de toutes ses liaisons , il doit être décollé de la sclérotique. Comment , après de telles manœuvres , la capsule fibreuse conserveraitelle assez de puissance pour transmettre k l'œil des mouvements aussi étendus ?

D'autres chirurgiens ont dit qu'il fallait alors diviser les bords, soit interne, soit externe, des muscles droits supérieur et inférieur ; mais pour que cette opération fût utile, il faudrait savoir à priori si ces faisceaux sont isolés, car la division pjirlielle d'un muscle ne produit aucun résultat, et on ne larde pas à voir se former la réunion des deux bouts divisés.

Le muscle étant divisé et ayant repris la position normale , il est indispensable de mettre cet organe à l'a

StRABlSMË.

fcti d'tîtlé jrécidîve ; lë litlOjen qUÎ hOtis a presque toujours réussi, c'est la réfection du bout antérieur du muscle divisé. Cette pratique a presque toujours été lieureUse , jamais elle h*a provoqué des accidents , et nous l'employoiis à présent dans toutes nos opérations. Nous avons eu plusieurs récidives poUf avoir omis ce temps important de l'opération.

§ VIII. Récidive après l'opération;

ti'on a éU plusieurs fois l'occasion d'otservet le retour de la difformité quelque temps après avoir divisé le muscle contracté. Cette récidivé est ordinairement pl-0duite par l'emploi d'Une méthode vicieuse, bU Lien par l'exécution incomplète d'un bon procédé.

La méthode sous-conjoriclivale , si dangereuse dans son application , est celle qui met le rtioins les malades a l'abri d'iine récidive. Non seulement, par cette méthode, on n'a pas la conscience de cé que l'on fait, mais on laisse encore les parties dans une situation telle que la réunion des bouts nlusculaires est inévitable; par conséquent, dans la majorité des cas, la récidive est imminente. Que ceux qui l'emploient consentent donc à produire une statistique vïnie, et l'on aUfa la preuve de ce que j'avance.

Lorsque l'on opère par TaUtt-é méthode , c'est-k-dire par celle qui consiste à ouvrit largement là membrane muqueuse pOur mettre le muscle à découvert , On observe ^ aussi des récidives lorsque l'on hë résèque pas le bout antérieur. Dans le but de démonttet la Vérité de cette .j proposition, j'ai opéré quatl'ë sUjetS én présence d'un grand nombre de chirurgiéns dë Pâris ; dans ces caâ

RÉCIDIVE APRÈS l'oPÉRATION. â63

je n'ai pas fait la résection du bout antérieur^ el les récidives se sont formées à des espaces de temps différents.

Ainsi sur le premier sujet, elle s'est faite trois semaines après l'opération.

Sur le deuxième , dix jours après.

Sur le troisième, treize jours après.

Sur le quatrième , vingt-trois jours après l'opération.

Ils ont été opérés de nouveau , et l'on a pu vérifier le mode de réunion des deux bouts tnusculaires.

Une substance intermédiaire ^ plus paie que le tissu musculaire , ayant à peine un quart de ligne d'épaisseur, avait rapproché les deux bouts des muscles qui avaient Contracté des adhérences solides sur toute la lotigueur de la sclérotique. Ces nouvelles attaches créèrent des difficultés assez grandes , qui mirent obstacle à la rapidité d'exécution de cette seconde opération.

On voit qu'il s'agit de faire ou de ne pas faire la résection du bout antérieur f c'est-k-diie du boUt resté attaché à la sclérotique.

Cette question paraissait ne pas être difficile à résoudre , ét cependant un chirurgien a trouvé le moyen de divaguer longuement sur cette matière ; on comprend de suite qu'il s'agit de M. Baudens : écoutons-le parler (p. 57):

« Ceux qui ont vu opérer M. Phillips savent qu'il excise une assez grande portion du muscle strabique ; ces excisions , si elles étaient toujours bien faites , dei^raient en e/Jet mettre sûrement à l'abri des récidives. » On voitque M. Baudens est ici entièrement de mon avis. Deux lignes plus loin, il ajoute: « Nous avons vu que Dieffen- » bach a renoncé à enlever uiie portion du muscle, etc.

» El attendu que sur ce point , comme sur tant d'autres , » nous partageons complètement l'opinion de ce grand » maître , nous nous garderons bien de suivre les erre- » ments de M. Pbillips. »

On voit donc que M. Baudens partage d'abord mon opinion sur la résection , à condition quelle soit bien faite , et , un peu plus bas , il partage encore l'opinion de DiefFenbach , qui ne résèque pas.

Malheureusem€nt il n'existe pas une troisième opinion, car M. Baudens, dominé par la manie de partager, la partagerait sans doute encore. Jusqu'ici c'est du galimatias , et pas autre chose; mais voici qui est positif.

M. Baudens ne veut pas suivre les errements de M. Pbillips, qui emporte le bout antérieur du muscle attaché à la sclérotique; et voici comment il opère . lui , M. Baudens (p. 58 ) : « Et , comme nous sommes convaincu qu'une fois la section bien faite , le muscle ne viendra pas se greffer sur le même point du globe de

l'œil, NOUS EXCISONS AVEC SOIN TOUTE LA PORTION TEN- DINEUSE RESTÉE SUR LE GLOBE !!! »

Comprenne qui pourra le déraisonnement de M. Baudens.

On a voulu justifier des récidives et expliquer des insuccès en établissant un strabisme optique. Nous avons montré k l'Académie des malades qui étaient dans les conditions de ces strabismes optiques , et le succès n'en a pas moins été complet et durable ; car c'est trois mois après l'opération que ces malades ont été soumis au jugement de l'Académie.

Ce strabisme optique est une création ingénieuse qui laisse un vaste champ à l'opérateur pour chercher à jus-

tifier ses revers. On peut le citer comme modèle du genre, et elle doit servir de pendant à cette invention des lunettes de toutes formes , de toutes couleurs et de tous prix , qui n'ont un intérêt réel que pour le fabricant et quelquefois pour l'opérateur qui les prescrit.

Je ne citerai qu'un seul fait pris parmi un grand nombre de semblables strabismes dits optiques, et qui cependant ont été guéris.

Strabisme convergent de l'œil gauche; laie au milieu de la cornée, et

cataracte centrale.

M. Guérin , âgé de 22 ans, eut une ophlhalmie; pendant la première année, lorsqu'il put écarter les paupières, ses parenls virent que l'œil était dévié , et qu'il y avait une laie sur la cornée.

Jel' ai opéré le 1 1 décembre ; après la section du muscle , l'œil a été parfaitement redressé.

Cette opération n'a été suivie d'aucun accident. Le i4 février, l'œil était correctement placé, les mouvements libres dans toutes les directions, et il commençait à voir avec cet œil. Le 4 avril , l'œil est toujours dans une position correcte. Il y a une grande harmonie dans les mouvements des deux yeux ; la taie est diminuée de moitié; avec cet œil, il peut reconnaître la figure des personnes qui l'entourent. C'est ce même opéré qui a été présenté à l'Académie de médecine.

Lorsque l'inflammation se développe après cette opétion , elle peut encore provoquer une récidive , et lorsque cette inflammation débute avec violence, elle fait naître des douleurs dans l'orbite qui sont quelqueois intolérables. Ces douleurs névralgiques ont souvent

î266 STRAfefgâfÉ.

le type ititerrtiiltetit , et elles augmentent ou diminuent k certaines heures de là journée.

Dans le tîlois de mars de cette année , j'ai opdré à Bruxelles un jeune horiime qui occupe un rang distingué dans la littérature. 11 loUchait en dehors depuis sa naissance. L'opération, faite facilement, n'a rien présenté de remarquable, et le lendemain ce malade était dans la situation la plus favorable pour obtenir une guérison rapide ; le troisième jour l'œil s'est enflammé , et M. Sch... a souffert pendant un mois de très vives douleurs.

J'avais dû quitter Bruxelles pour revenir à Paris, de sorte (|ue je fus pendant long-temps sans rien apprendre de l'état de cet opéré , et je le croyais guéri , lorsqu'il m'écrivit les tristes suites de cette opération. Dans sa lettre il me donnait les détails suivants , qui serviront à faire comprendre la source de ces douleurs et de cette récidive. «Le lendemain de l'opération, ne me sentant aucun mal , je suis allé à mes occupations pendant environ deux heures , le surlendemain aussi , et au bout du troisième jour, je me suis trouvé l'œil métamorphosé en Un affreux globe de sang , etc. ; je dois ajouter que cet teil n'est pas redressé. »

On trouve aussi ces insUccès dans la pratique d' autres chirurgiens. M. Baudens , qui dit n'avoir éprouvé aucun accident sur 900 opérations, a sans doute oublié le fait suivant. M. de Biscop , Agé de vingt-huit ans , rue Chabrol^ ai, à La Chapelle , a louche en dedans à l'âge de huit ans. 11 a été opéré par M. Baudens le 3i janvier iS^i^ et, le g mars suivant, M. Guersent fils a constaté^ ainsi que d'autres médecins, l'existence d'Un

Strabisme interne. Ce malade a été opéré de nouveau par M. Guersent.

Une jeune demoiselle opérée à Stuttgard est venue à Paris pour être débarrassée d'un strabisme double formé de nouveau quelques jours après l'opération. C'est M. Pinel Grandcbamp qui l'a opérée , et c'est le plus beau résultat que j'aie vu jusqu'à ce jour.

M. Ammon , de Dresde , a également fait connaître trois récidives sur 72 opérations.

Je résume en peu de mots.

II tie peut pas y avoit* de demi-silccès après cette opération : le résultat est colriplet ou incomplet. Dans le premier cas, l'opération a été bien faite ; dans le second, son éxéculion a été vicieuse : on ne peut pas admettre d'autre explication.

La récidive est imminente lorsque l'on ne résèque pas le bout antérieur du muscle divisé , et la méthode sousconjonctivale est celle qui favorise le plus cette récidive.

Sans doute on a guéri plusieurs fois radicalement sans faire la résection du bout antérieur ; mdis cètte résectidti ne produit jamais des accidetits , elle n'est pas douloureuse , et elle dimiiiUe la quantité de bourgeons cbarniis qui se développent ordinairement dans l'angle interne des paupières. Lorsque l'on n'enlève pas ce bout antérieur, on voit fréquemment, le lendemain de l'opération, un boursouflement considérable des tissus de l'angle interne de l'œil , et il faut alors enlever cette production morbide, c'est-à-dire que l'on fait le lendemain avec douleur ce qui eût été fait la veille sans produire aucun malj parce que les tissus n'étaient pas encore enflammés.

§ IX. Hémorrhagie.

On cite quelques cas d'hémorrhagie consécutive. Dans ma pratique , je n'en ai pas vu un seul ; mais en Angleterre , on a publié une observation qui doit être rapportée ici.

Succès de la transfusion du sang pour une hémorrhagie traumathiue ,

par S. Lane.

Un enfant âgé de onze ans, après la section du muscle droit interne pour un strabisme convergent , opération que tout le monde sait mainlenanl être fort innocente , éprouva par la petite plaie de la conjonctive une hémorrhagie d'abord peu abondante et de courte durée, qui reparut au bout de quelques heures avec plus d'abondance , et devint enfin presque incessante , au point qu'au bout de cinq jours, après l'emploi infructueux de tous les anti-hémorrhagiques connus, l'enfant étant dans un état presque continuel de syncope complètement anémique et près de succomber , M. le docteur Lane se décida à pratiquer la transfusion. Des renseignements sur cet enfant avaient appris qu'il présentait une remarquable diathèse hémorrhagique qui se manifestait par des accidents du même genre , à l'occasion de la moindre piqûre. La transfusion fut pratiquée en présence de plusieurs personnes de la manière suivante :

Une veine étant choisie au pli du bras, on fit à la peau une incision d'un pouce d'étendue parallèle au vaisseau. Un stylet d'Anel fut passé sous la veine à la partie inférieure de l'incision , afin de soulever la veine, de la niainlcnir et d'empêcher la sor tie du sang au moment où on l'ouvrit avec une lancetie. L'appareil préalablement chauffé , on inli'otluisit dans la veiue la canule de la seringue pour s'assurer qu'aucun

obstacle ne se présentait; on la retira pour charger la seringue avec environ deux onces du sang d'une jeune femme forte et bien portanle. Après avoir bien expulsé tout l'air qui pouvait être contenu dans l'instrument, on réintroduisit la canule dans la veine; mais, malgré toute la célérité qu'on y avait mise, le sang avait déjà commencé à se coaguler. On renonça à l'employer. Il fallut recommencé avec plus de précaution et par un procédé plus expéditif. Une demi-once de sang fut d'abord injectée , et progressivement on poussa la quantité de sang introduite jusqu'à cinq onces et demie. Ce ne fut pas sans interruption qu'on put le faire. Il fallut quatre fois retirer l'appareil à cause de la tendance du san;{ à se coaguler. Quand la jeune femme eut perdu dix à douze onces de sang, le jet commença à diminuer , et il fallut renoncer à en obtenir une plus grande quantité. Les bons effets de l'opération ne purent s'observer immédiatement; le pouls seul reparut au moment même de l'injection; mais au bout d'une heure ou deux, le malade put se soulever et boire, sans qu'on l'aidât, un verre d'eau et de vin. Il était difficile en ce moment de pouvoir se figurer que ce fût bien là le malade qui était expirant quelques heures auparavant. L'hémorrhagie de l'œil ne se reproduisit pas. La plaie du pli du bras fut guérie au bout de dix jours; bientôt l'enfant put prendre l'air dans une voiture^ l'appétit et les forces reparurent, et au bout de trois semaines il est parti pour la campagne d'où il n'a pas lardé à revenir en bonne santé et guéri de son strabisme.

Ce fait est remarquable par la constitution hémorrhagique du sujet; mais j'ai peu de confiance dans ce qui est dit de la transfusion. Je mets en doute ses résultats j parce que cette observation n'est appuyée par aucune garantie. Quels sont les médecins qui ont assisté l'opérateur ? on ne cite pas leurs noms.

STRABtSMB.

Ce qui, plus que toute autre chose, me fait encore douter de la véracité de ce fait, c'est ce que j'ai appris de la transfusion pendant mon voyage dans le Nord. L'année dernière , j'ai visité les diverses écoles chirurgicales de l'Allemagne , du Danemark et de la Russie; je me suis adressé à quelques physiologistes qui ont, dans quelques ouvrages français , la réputation d'avoir fait avec succès la transfusion , et ils m'ont répondu qu'ils étaient étonnés des faits qu'on leur attribuait ; quelques uns l'avaient tentée , d'autres n'y avaient même pas songé.

Il est incontestable que certaines constitutions sojjt très disposées aux hémorrhagies ; mais une plaie comme celle faite à la conjonctive pour guérir un strabisme ne peut pas produire une hémorrhagie mortelle; et dans le cas précédent , cette hémorrhagie a été arrêtée par le gonflement des tissus qui a toujours lieu le lendemain de l'opération. Si cet enfant a élé sauvé , si cette hémorrhagie a été arrêtée , c'est le gonflement qui en a été la cause , et non pas une transfusion qui n'a peut-être même pas été faite.

§ X. Traitement consécutif.

ha. situation des malades après cette opération Vîirie suivant la plus ou moins grande déviation de l'œil.

Lorsque le strabisme n'est pas fort , la plaie faite à la muqueuse est petite , et ordinairement elle se cicatrise en quatre ou cinq jours et presque sans inflammation. Si l'œil est fortement attiré en dedans , la plaie faite à la conjonctive est très grande , et le globe de l'œil est disséqué sur la moitié de son étendue, L'hémorrhagie , assez abondante dans ce cas , rend l'opération plus diffi-

TRAITEIVÎENT COIfSÉCUTIF. 37 1

cile, et l'inflammation qui en est la suite débute avec

quelque violence.

Les compresses froides, qui suffisent pour arrêter l'inflammation dans le premier cas, sont impuissantes dans le second ; il faut mettre le malade au lit ; il faut faire pratiquer une saignée, quelques applications de sangsues à la tempe , et continuer nuit et jour Femploi des compresses froides.

Les malades doivent se soumettre à la diète la plus sévère ; ils doivent tenir l'oeil couvert , et il faut fermer les rideaux de l'appartement, afin qu'une trop vive lumière ne vienne pas exciter l'organe opéré.

11 est très utile de compléter le traitement par quelques laxatifs et par le calomel ^ dont on augmente U quantité si l'inflammation se montre rebelle.

Les trois ou quatre premiers jours qui suivent l opération , le côté de l'œil quia été opéré reste rouge, Quel^ ques filaments de membrane muqueuse et de tissu cellulaire fatiguent quelquefois les malades par l'irritation qu'ils produisent; ils agissent comme des corps étrangers : il faut les couper, et la géne cesse aussitôt.

Ces premiers jours passés, oj? remplace l'eau froide par l'eau de plomb , et la rougeur pâlit bientôt.

C'est k cette époque que les bourgeons muqueux commencent k pousser, principalement cliez ceux qui ont eu l'oeil très dévié.

Ces bourgeons sont blancs , quelquefois rosés ; ils se lèvent sur un fond rouge ; lorsqu'on veut les prendre avec des pinces , ils échappent aux mors , et la moindre traction les déchire.

Il est cependant indispensable de les enlever , car

ils grandissent avec rapidité. On fait asseoir le malade comme pour pratiquer la première opération; un aide écarte les deux paupières avec les doigts , et l'opérateur fait passer k travers le bourgeon une très fine érigne qu'il ne doit pas tirailler, car le plus petit mouvement ferait déchirer les tissus du bourgeon ; en la maintenant droite , il peut faire passer de petits ciseaux recourbes sur le plat entre l'érigne et la sclérotique , et d'un coup il peut emporter le bourgeon tout entier.

L'hémorrhagie qui suit cette petite opération est presque toujours abondante; souvent même elle rend cette opération difficile , surtout chez les enfants , parce que ces bourgeons gorgés de sang se laissent déchirer par le plus léger attouchement. On fait aussitôt laver l'œil avec de l'eau tiède que l'on remplace par l'eau de plomb, et, deux ou trois jours après , il ne reste plus de traces de l'opération.

Cependant les sujets qui ont souffert d'une grande inflammation sont exposés à voir ces bourgeons se reproduire deux ou trois fois : il faut alors les enlever à mesure qu'ils apparaissent.

Il faut se garder de détruire ces bourgeons par la cautérisation; les essais de ce genre qui ont été faits n'ont pas été satisfaisants. Le traitement est fort long et laisse des cicatrices blanches, inodulaires; il se pourrait que, par la suite , la rétraction de ces tissus ramenât l'œil dans la position de strabisme. Ce traitement est plus douloureux que la simple excision.

Le développement de ces bourgeons est intéressant k étudier. Ils doivent parcourir diverses phases avant que leur évolution soit complète.

TBAITEMKNT CONSÉCUTIF. 278

Quelques jours après l'opération, on voit la membrane muqueuse se bour=oufler dans quatre ou cinq points différents. Ces petites inégalités blafardes ressemblent à des bulles d air qui viennent crever à la surface de l'eau. Insensiblement elles augmentent de volume , leurs circonférences se toucbent, et elles se réunissent en une seule masse. C'est à cette époque qu'elles deviennent rouges, et qu'elles paraissent être gorgées de sang; c'est aussi pendant celte période que la suppuration est produite en plus grande quantité.

Lorsque l'on cesse l'application des compresses trempées dans l'eau froide, ces masses de bourgeons se soulèvent pendant quelques jours, et si à cette époque, c'est-à-dire du huitième au dixième jour après l'opération, on veut en faire la résection, on produit une hémorrhagie abondante. La plaie ne se cicatrise pas immédiatement, cl d'autres bourgeons grandissent comme les précédents, en parcourant les mêmes périodes.

Etant soustraits à l'influence de l'eau froide, ils ne tardent pas à changer de forme et de couleur. Les sillons qui les séparaient s'effacent, de sorte qu'ils ne paraissent plus former qu'un seul bourgeon. Ce dernier s'arrondit, il devient lisse et brillant; la rougeur s'éteint insensiblement , et enfin il présente la forme et la couleur d'une perle fine. Cette teinte opale est surlout remarquable chez les sujets scrofuleux.

Le bourgeon se rétrécit à sa base ; il se forme un collet ; ce dernier perd sans cesse de son volume, et il n'est bientôt plus réduit qu'à un pédicule mince et court. Dans cet état d'étranglement la circulation est près-

que nulle dans le bourgeon. C'est le moment le plus favorable pour en débarrasser le malade. 11 s'écoule à peine une goutte de sang lorsqu'on vient de le couper, et l'on aperçoit au-dessous les stries convergentes de la cicatrice.

Leur développement ne se fait pas de la môme manière quand on n'emploie pas l'eau froide pour arrêter l'inflammation. On ne voit pas ce boursouflement successif ni la réunion des divers soulèvements. Les bourgeons restent isolés, et il faut alors les couper les uns après les autres. J'ai eu quatre fois l'occasion d'observer un fait assez intéressant. Deuxou quatre jours après avoir coupé le bourgeon, un malade vint me trouver, plein d'inquiétude sur ce qui s'était formé dans son œil. Après avoir ouvert les paupières, je vis une tacke noire semblable à la mélanose , grosse comme une tète d'épingle , développée sur le lieu où avait végété le bourgeon. J'abandonnai cette production à elle-même, et trois jours après elle était résorbée. La seconde fois elle avait les mêmes caractères et elle s'était développée sous les mêmes conditions que la première ; je l'enlevai avec des ciseaux, et je vis un petit caillot de sang veineux renfermé dans une légère coucbe de tissu cellulaire. 11 est probable qu'en coupant le bourgeon j'avais soulevé une maille celluleuse, et qu'elle avait conservé la gouttelette de sang qui s'écbappe ordinairement de la petite plaie produite par la résection du bourgeon cbarnu. Depuis cette époque, j'ai toujours çoupé cette petite tumeur.

Quoi que l'on fasse après l'opération, malgré les plus

TRAlTEMEîfT CONSÉCUTIF. Q^P

grandes précautions, malgré leg §oiiis Je? plqs assidus, quelquefois on n'a pas pu mettre les opérés à l'aLri .des ravages de l'inflammation. Si elle acquiert une grande intensité, les désordres qu'elle occasionne sont trèg grands,

11 faut tout faire pour empêcher la suppuration deg tissus de l'orbite; le tissu cellulaire se laisse détruire par la suppuration avec une rapidité qui fait le désespoir deg malades et de ^'opérateur. Les suites de cette désorganisation peuvent être funestes , Tinflammation peut se communiquer au globe de l'œil, et la perte de la vue en )e§t le triste et déplorable résultat.

Tous les opérateurs qui se sont occupés de la mjotomie oculaire ont souvent remarqué que l'œil opéré est plus grand que l'oeil sain; les paupières sont plus écartées , de sorte qu'il en résulte quelquefois une grande inégalité entre les deux yeux. Cet agrandissement de l'ouverture palpébrale est dû k h gection de l'aponévrose attachée à la paupière inférieure , et qui la soutient. Cette aponévrose est coupée, lorsque l'on incise la conjonctive au-dessous du muscle droit interne, et lorsqu'on dissèque ce dernier à sa partie inférieure ; alors on détache non seulement le mnscle, mais encore les tissus qui l'enveloppent, et c'est pendant cette dissection que l'on détruit les adhérences de cette aponévrose. La paupière inférieure est alors privée d'un soutien, et elle fléchit plus ou moius fortement.

En opérant de la manière suivante , on peut éviter cet écueil.

Je place d'abord les deux petites érigues au-dessus

du bord supérieur du muscle droit interne , et l'incision qui est faite à la conjonctive s étend en haut ; mais en bas, ellenedépasse pas la partie moyenne du muscle. Je saisis le muscle contracté en introduisant le crochet de haut en bas, c'est-k-dire par le bord supérieur du muscle ; et en donnant au crochet un mouvement de bascule, j'en fais sortir la pointe par la petite plaie de la muqueuse, et je coupe ensuite le muscle sans avoir agrandi en bas la plaie de la conjonctive.

Mais dans quelques cas on ne peut pas éviter ce trop grand écartement des paupières, et c'est principalement lorsque le muscle est bifurqué ; il faut alors agrandir l'incision pour pouvoir aller à la recherche du faisceau musculaire qui a échappé aux ciseaux. Je laisse, dans ces cas, cicatriser entièrement cette plaie, et lorsque la paupière est enfin fixée, lorsque son écartement ne peut plus être augmenté , c'est-à-dire un mois ou cinq semaines après l'opération, je fais à l'œil sain une petite opération qui agrandit l'ouverture palpébrale et qui rétabht l'harmonie du visage. Je place d'abord les deux petites érignes dans la muqueuse, au niveau du bord inférieur du muscle droit interne ; ensuite je coupe en travers ce pli conjonctival , en faisant descendre cette incision jusque sur la muqueuse de la paupière inférieure; je retire les crochets, et l'opération est achevée. Ce petit débridement donne plus de liberté à la paupière inférieure : elle est un peu relâchée , et l'ouverture palpébrale devient aussi grande que celle de l'autre œil. Les yeux sont alors de la même grandeur.

Cette petite plaie guérit en deux ou trois jours.

DU STRABISME DOLIBLE,

g XI. Du strabisme double.

Après une opération heureusement terminée, on reste quelquefois clans le doute sur le parti qu'il faut prendre immédiatement, parce que l'œil le plus dévié étant redressé, il semble que l'autre œil louche aussi. Dans cette circonstance , il ne faut jamais opérer les deux yeux. Insensiblement le malade s'habitue à voir les objets avec les deux yeux ; il apprend à regarder, et ce strabisme par habitude disparaît de lui-même.

Il faut seulement opérer des deux yeux les sujets qui louchent parallèlement, c'est-à-dire quand la déviation est au même degré des deux côtés, et c'est après un exercice d'un mois, ou davantage, que l'on se détermine à opérer l'autre œil. C'est surtout pour les strabismes divergents que cette observation est nécessaire. On voit souvent des individus qui paraissent loucher en dehors d'un seul œil : après avoir été opérés , ils louchent de l'autre œil, et l'on ne voit pas cette différence immédiatement après la première opération. Il faut attendre que l'œil opéré ait repris sa rectitude, pour apprécier exactement la déviation de l'œil opposé : c'est seulement alors qu'il faut faire cette deuxième opération.

Le redressement de l'œil n'est pas toujours parfait aussitôt après l'opération ; mais si l'on a acquis la preuve que tout le muscle et l'aponévrose sont coupés, on peut en toute sécurité abandonner le malade. Le redressement consécutif ne se fera pas attendre, et, dix jours ou quinze jours après l'opération , le globe oculaire sera dans sa position normale.

Voici quelques exemples de redressement consécutif, après avoir coupé entièrement les muscles altérés.

XVII"^ OBSERVATION, strabisme convergent droit; redressement progressif.

M. Brin-Dos..., âgé de quarante-neuf ans, à Belleville, a eu la variole à l'âge de trente ans; à neuf ans, il a été opéré de la cataracte par Grandjean j et il croit, que l'œil s'est dévié après celte opération. La vision est presque nulle de ce côté.

Il a été opéré le 8 février; l'œil n'a pas été redressé. Le 11 février, le redressement était presque entièrement fait; il n'y èut pas d'iiiflammalion. A celte époquê, il pouvait déjà lire les caracièrès de naloyenne grandedr ; il voyait clairement les doigts.

Le 22 février, un boiirgeoh fut cOupé; l'fièil restd rôuge péndant un mois , et il fut long-temps sensible à une trop vive lumière.

Le 7 mars, j'ai revu M. Brin-Dos... ; l'œil était parfaitenieni redressé; il pouvait reconnaîtie les petits objets, il pouvait lire les caractères ordinaires , mais la lumière du soleil était encore difficilement supportée. A l'aide de lunettes bleues , cette sehsibilité se calma , et le 2 1 mars la guérison était entière.

XVIII' OBSERVATIOJ^.

Strabisme divergent de l'œil droit.

Mademoiselle de Preil a louché en dehors après sa naissance. Cette déviation était très grande, cependant l'œil sirabi(|ue se redressaii lorsqu'on fermait l'œil sain. La vision est un peu courte, mais égale dans les deux yeux. Les pupilles sont normales , et jamais cette jeune demoiselle n'a vu double.

DU STRABISME ï)OUBLE. 279

L'opération a été faiié lé 7 février ; le muscle a é(^ entièrement divisé; l'œil tie s'est pas redressé; la divergence a Uii peut diminué , ttiais il n*y a pas eu une amélioration sensible.

Le 9 février , il y a un peu de gonflement et de rougeur autour de l'œil , mais il n'existe encore aucune amélioi-ation dans la position du globe oculaire. Le 21 février, l'œil est redressé de moitié ; il s'est aussi formé une large ecchymose de la conjonctive, sans que l'on puisse en déterminer la cèiuse.

Le 7 mars, l'œil est parfaitement droit, les mouvements sont corrects et en harmonie; cette jeune personne regarde et voit avec les deux yeux. La vue est toujours courte et égale.

Le 28 mars , il n'existe plus dé tracé du strabisme, et de l'opération.

Rien ne peut justifier la conduite dé ces opéi^ateiirs , qni j avec utie légèreté coupable , divisent d'abord le mUscle droit interne; si l'œil n'est pas dt"oit, ils couplent le grand oblique; le redresseinent n'a pas lieu encore, ils coupent le droit inférieur; ils ne sont pas sâtisfiuts du résultat , ils coupent encore le droit supérieur. Après cette ÏDOUcherie , on obtient le redressement du globe oculaire , mais en donnant au malade une exophthalmie ; l'oeil devient saillant et immobile. C'est, en un mot , un œil de bœuf, un œil de verre* De semblables exemples ^ il en fourmille; et je me contenterai de citer l'opinion de Lucas, de Londres, pour condamner celte pratique : c Dans leè cas, dit M. Lucas, oii la division dû musclé droit interne de l'œil dévié en dedans n'a pas été suivie d'un pleiii succès,

q8o SÏR\niSME. '

on a coupé en même temps le droit supérieur ou le droit inférieur. Cette pratique , dont le but est d'accomplir ce que la division du premier muscle n'avait pu effectuer, est plutôt nuisible qu'utile , et décèle dans les personnes qui l'ont adoptée une ignorance complète de l'anatomie et de la physiologie des mouvements régulateurs de l'œil. »

11 n'y a qu'une seule variété qui rende nécessaires ces sections multiples : c'est lorsque l'œil est invariablement fixé dans une fausse position. Quoi qu'on fasse, on ne peut obtenir même un léger redressement sans la section de plusieurs muscles. En voici quelques exemples :

XIX» OBSERVATION, Strabisme fixe convergent droit.

M. Bray, âgé de vingt-six ans , menuisier , louche en dedans ; le quart de l'iris est caché sous la caroncule lacrymale, il y a paralysie du muscle externe. A l'âge de douze ans, il reçut un coup de pierre au fi-ont. Cette blessure fui suivie de céphalalgie ; la vue s'est troublée , elle devint double , et le globe de l'œil s'est dévié insensiblement. C'est après deux années seulement que cette déviation a été aussi forie.

Il parvient seulement à dégager la cornée de l'angle interne des paupières , mais il ne peut pas ramener l'œil dans le centre de l'orbile. Pour lire, il doit placer le livre près du nez, le diriger vers l'angle interne de l'œil, et, malgré ces soins, il ne peut pas lire les caractères ordinaires. Les pupilles sont également dilatées et conlraciiles , et la vue

n'est plus double.

L'opération a été faite le 18 mars; le muscle droit interne a été coupé : il n'y a pas eu de redressement; j'ai débridé ,

DIT STRABISME DOUBLE. q8i

en coupant l'aponévrose en haiii et en bas; il n'y a eu aucun changement dans la position de l'œil. Le di oit supérieur et le droit inférieur furent également coupés , ei l'œil vint se placer dans le milieu de la fenie des paupières. Les mouvements d'abduction et d'adduction sont entièrement abolis, mais il existe encore un léger mouvement en haut et en bas.

Depuis l'opération, les paupières sont très écartées, et l'œil est très saillant; la vue est double.

Le 19 n)ars , l'œil est très saillani , l'ecchymose est très étendue, surtout en bas ; il y a une injection générale, mais l'œil n'est pas douloureux.

Le 20 mars, l'œil est toujours aussi volumineux , la paupière inféi'ieure est très refoulée ; il existe déjà un léger mouvement en dedans.

Le 20 mars, les mouvements en haut et en bas sont rétablis; en dehors , ils ne sont pas aussi étendus qu'en dedans.

Il y a du gonflement; il a été saigné; on a extrait une livre et demie de sang.

Le 28 mars, les mouvements sont les mêmes; la paupière inférieure est toujours refoulée , il n'y a pas d'inflammation.

Le 2 avril, la saillie de l'œil est un peu diminuée; les mouvements sont rétablis, excepté en dehors.

Le 7 avril , il n'y a plus qu'un peu de rougeur. Le retrait de l'œil continue à se faire, et les mouvements s'exécutent avec facilité , excepté ceux produits j ar le muscle externe.

Le malade est parti guéri, en conservant une exophibalmie désagréable ù voir.

Strabisme fixe convergent des deux yeux. M. Etienne Godard , Agé de trente-huit ans , de Périguenx; chaudronnier-fondeur, il est sans cesse exposé à

un grand feù. kVù^,e dè vln^^t-qualre ans.ils'èst formé însensiblemènt un sirabisme interne à droite; les médecins lui ont conseillé d'abandonner son étal de fondeur, èl, depuis dix annéfes, il s'occupe seulement de l'étamage , mais il est néanmoins toujotjrs exposé à l'action du feu. Aujourd'hui l'iris est cachée sous le nez, et l'œil est invinciblement fixé dans celte position , tandis qu'il y a quatre âns , il était encore mobile. Il n'y a aucun nfiOuvemènt possible ; il Voit assez pour pôuvoir lire, en regardant de côté.

Depuis quatre ans , l'œil gauche s'est aussi dévié ; de cet œil , il voit peu , et lorsqu'il veut régarder èn dédans , il est gêné par l'autre œil , qui ést alors tout-à-fait caché ; ce qui l'oblige à tourner la tête de côté pour regarder avec l'œil gauche. Cet œil ne peut pas aussi être ramené en dehors. Quand il veut voir correctement , il ferme l'œil gauche. L'œil droit est beaucoup plus sensible au soleil. L'œil gauche n'est en dedans que depuis la déviation corïlplète et fixé de l'oeil droit.

Le i" avril , il a été opéré de l'œil droit ; il a fallu couper les muscles droits, interne, supérieur et inférieur; l'œil a été placé au milieu de l'orbite, mais il paraissait être légèremeht porté en haut; Avec un peu plus d'atienlion, ofl Vit que c'était la paupière inférieure qui était refoulée en bas.

L'abduction dépasse le milieu de l'orbite, l'abduciiorl est impossible.

Le 2 avril , l'œil est saillant , et la membrane muqueuse est li'ès rouge; l œil est recouvert de compresses froides; quatre jours après , l'inflammation a cessé , et les htouvetnentS sont déjà rétablis, excepté en dehors ; la vue est très bonne. Progressivement la rougeur disparaît , et les mouvements augmentent d étendue. Quinze jours après, j'ai dû faire l'opération Sur l'aùtrè' Ôéil^ lé globe était attaché daiis l'ahgle ihié^në, et , quelcjue effort que le nrtalàde voulût faire, il ne