LIN STE
De 1911 à 1914 fut institué dans une autre clinique un traitement au mésothorium qui provoqua une forte irritation et une légère amélioration.
En 1917 et 1918 une cure de R. X. irrita peu et eut peu d'effet.
En janvier 1920 la malade vint pour la première fois à la Policlinique de Zurich, où l’on constata un lupus érythémateux cicatrisé au centre, actif à la périphérie, occupant symétriquement le nez, les joues, les oreilles ; et en outre un foyer au menton. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux étaient augmentés de volume.
En Janvier et février 1920 on cautérisa à la neige carbonique (20° à 50”) tous les foyers, traitement qui fut suivi d’une réaction œdémateuse et en mars d’une ulcération nécrotique du nez.
En février 1922, la malade revint avec 3 foyers de récidive sur la joue droite (où l’on appliqua de nouveau de la neige carbonique : 30”) ét sur la joue gauche une érosion qui s’était creusée spontanément pendant l’hiver 1921-1922.
En mars 1923, on note seulement au niveau des foyers une forte atrophie de la peau qui adhère dans la profondeur et est couverte de croûtes rouge-brun ; dans le voisinage des foyers télangiectasies et troubles de pigmentation.
En août 1923, la malade remarque que l'aile droite du nez, puis la joue droite s’ulcèrent et se mettent à suinter, au printemps 1924 que le tissu prolifère. Son état général reste bon, aussi tout en pressentant la gravité de son affection ne consulte-elle aucun médecin.
En novembre 1924, nous convoquons la malade et elle vient : nous constatons alors, occupant toute l’aile droite du nez et la partie avoisinante de la joue surtout vers la lèvre, une tumeur cratériforme nettement limitée s’élevant de 3 à 5 mm. au-dessus du tissu cicatriciel et mesurant 6/4 cm. Elle s'enfonce profondément, proéminant dans la narine droite. Sa surface bourgeonnante, ulcérée, friable, d'un rouge-brun, saigne facilement et laisse suinter un liquide séropurulent.
Léger ectropion de la paupière inférieure droite.
Sur le reste de la joue droite, sur la joue gauche et l’aile gauche du nez la peau est atrophique, indurée, adhérente à la profondeur, rétractée par place, blanchâtre avec quelques télangiectasies et des places hyperpigmentées. Au pourtour des foyers cicatriciels et sur le foyer du menton, l’érythème et les squames adhérentes prouvent l’activité persistante du lupus.
Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont augmentés de volume et durs, des 2 côtés mais surtout à droute.
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Un examen complet de la malade ne révéla rien d’anormal, si ce n’est une augmentation des formes toxiques des neutrophiles (15%) et de légers signes de fibrose du sommet gauche, avec réaction de Mantoux positive. L'examen histologique de la biopsie confirma le diagnostic clinique:1l s’agissait d’un cancer pavimenteux à globes épidermiques. L’extirpation totale fut décidée et exécutée en décembre 1924 à la clinique chirurgicale de Zurich par le professeur Clairmont : extirpation large (toute la narine droite et jusqu’à la lèvre) et profonde (jusqu’au maxillaire que l’on rugine), puis greffe pédiculée par torsion d’un lambeau cutané et souscutané de la poitrine. L'opération réussit bien, la patiente quitta l’hôpital guérie en janvier 1925. En mai 1925 elle revenait avec une récidive de cancroïde in loco.
Dans ce cas navrant, une thérapie de vingt-cinq ans n’a pu avoir raison du lupus, mais a certainement favorisé le développement du cancroïde : le mésothorium, mais surtout les R. X. nous semblent devoir être incriminés. L'état d’infériorité où ils avaient mis la peau se révéla déjà par les réactions ulcéreuses qui suivirent l’application de neige carbonique.
Mais nous ne voulons pas discuter cette obscure question d’étiologie. Il nous semble préférable d'indiquer les cas de développement de cancer sur lupus érythémateux, rencontrés dans la littérature. Leur étude comparative nous avait semblé suggestive, et nous les avions réunis en un tableau, qui n’a malheureusement pas pu être publié.
Nous avons trouvé les 29 cas suivants avec des renseignements suflisants : Fox (47), Pringle (48), Kreibich (49), Holländer (50), Lassar (50), Taylor (51), Kanitz (52), Pautrier (53), Bornemann (54), Michelsen (55), Dubreuilh et Petges 2 cas (56), Dujardin (57), Covisa (58), Sequeira (29), Roth (60), Janeway (61), Fokin (62), Schaumann (63) Moberg (64), Wander, 4 cas (65), Rille (66), Michelson (67) Strassberg (68), Bogrow (69), Minami (46).
Nous avons trouvé en outre sans renseignements suflisants la mention des 18 cas suivants : en 1904, 7 cités par Jadassohn (1), Veiel, Riessmeyer, Dyer, St. Taylor, Duhring, 2 de Nesser ; en 1906, celui de Schmidt (70) ; en
1910, 7 cas d’Azua (71) ; en 1921, le cas de Rasch (72);
en 1920, celui de Strassberg (78); en 1921, celui de Tyshmenko (74).
Mentionnons encore, comme prolifération bénigne, un cas publié par Juliusberg (75), où sur lupus érythémateux traité par l’air surchauffé et d’autres méthodes traumatisantes se développèrent de fortes chéloïdes.
Nous voudrions faire seulement quelques remarques au sujet des cas qui figuraient dans notre tableau.
Tout d’abord, on est frappé du jeune âge où apparaît souvent le cancer : 16 fois (62 %) avant 45 ans et déjà à 28 et 29 ans, et 4 fois seulement (15 %) après 60 ans.
Ces épithéliomes semblent très malins : sur 10 cas extirpés, 7 présentèrent, et cela souvent très rapidement, des récidives locales ou régionales. Leur traitement aux R. X. ou au radium échoua aussisouvent qu'il réussit, et, dans le cas non traité de Bogrow, la cachexie fut relativement rapide.
Un autre fait qui nous frappe est la fréquente multiplicité de ces tumeurs : elle est signalée 8 fois, soit presque dans le 30 % des cas.
La néoplasie semble avoir les mêmes points de prédilection que les autres épithéliomes du visage (racine du nez vers le canthus interne, pli naso-labial, etc.).
Il s’agit presque toujours de cancer pavimenteux à globes épidermiques : sur 13 cas où les renseignements histologiques sont suffisants, ce diagnostic est posé 11 fois.
Les épithéliomes se développant sur le lupus érythémateux sont donc le plus souvent des cancroïdes à marche rapide, fréquemment multiples, apparaissant surtout chez des jeunes et de préférence chez les hommes (en effet 68 % des cas cités sont des hommes, alors que le lupus atteint en général plutôt les femmes, 73 % en moyenne).
Est-il possible de préciser des facteurs étiologiques ?
On peut trouver dans l’histologie pathologique du
lupus et dans les insultes thérapeutiques, des conditions
favorables au développement d’une néoplasie.
Les lésions du lupus, en effet, avec d’une part l’atrophie du derme infiltré et les troubles vasculaires secondaires, d'autre part l’hyperkératose si marquée s’enfonçant profondément le long des follicules pileux et formant quelfois dans le derme des amas cornés qui s’isolent et d’ordinaire se résorbent, nous avons un déséquilibre bien propice à une prolifération atypique de la couche cornée. Ce déséquilibre ne fait que s’accentuer à mesure que les foyers se cicatrisent, et il est certain que dans tous ces, cas de cancer on constatait de fortes modifications cicatricielles.
On comprend que des insultes mécaniques, thérapeutiques le plus souvent : traumas (mentionnés 3 fois), cautérisations, scarifications, et surtout R. X. et radium (qu’on retrouve 9 fois sur les 16 cas publiés après 1909 1) excitant des cellules déjà sorties de leur rôle normal, favorisent leur prolifération atypique.
Remarquons pourtant que dans les deux cas de Dubreuilh et dans celui de Rülle, il n’y a eu aucune thérapie.
Et puis, si les modifications histologiques du lupus jouaient réellement un rôle étiologique, nous observerions bien plus souvent des cancers sur les foyers cicatrisés. De même les R. X. ont été très souvent appliqués sans que cette si grave complication ait été observée.
Remarquons cependant que le nombre des carcinomes développés sur lupus érythémateux a sensiblement augmenté lors de l’application systématique de R. X. au traitement de cette dermatose.
Nous devons donc reconnaître aux R. X. un rôle certain dans une partie de ces cas.
1Les R. X., mentionnés en 1901 déjà par Schiff (76) pour le traitement du lupus érythémateux, ne semblent lui avoir été assez généralement appliqués que vers 1906.
Bibliographie.
Handbuch der Hautkrankheiten, édité par le prof. Mracek en 1904.
Pratique dermatologique, 1902.
