Maladies aiguës des voies respiratoires. Paris

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de tels signes, chez un adulte, dénotent un épanchement de 1800 à 2000 grammes, et sont une indication formelle de thoracentèse. Peu importe que le malade soit encore dans la période fébrile de sa pleurésie, peu importe que l'oppression paraisse insignifiante, il faut opérer, et sans relard, et ne pas oublier que renvoyer au lendemain est une formule malheureuse qui plusieurs fois a coûté la vie aux malades.

Je ferai observer que jusqu'ici, la discussion n'a visé que la pleurésie simple aiguë qui est la plus commune, mais il ne faut pas croire que les mêmes principes ne soient pas applicables aux pleurésies compliquées; bien au contraire; les complications directes ou indirectes de la pleurésie, les adhérences anciennes, les altérations valvulaires du cœur, la péricardite, la pneumonie, en un mot toutes les lésions qui entravent la circulation pulmonaire ou qui rétrécissent le champ de l'hématose, loin d'être une contre-indication de la thoracentèse, l'imposent, au contraire , dès que la quantité du liquide épanché atteint de fortes proportions : seulement, l'évacuation du liquide exige en pareil cas des précautions qui seront indiquées plus loin.

Je ferai encore observer que dans cette évalua- lion du liquide épanché j'ai choisi pour type, le cas le plus fréquent , la pleurésie chez l'adulte bien conformé; mais il est entendu que les indications

restent relativement les mêmes, que le sujet soit plus jeune ou que son thorax soit moins développé, en n'oubliant pas qu'en pareille circonslance une quantité moindre de liquide pourrait produire les mêmes dangers.

A part cette thoracentèse d'urgence dont je viens de formuler les indications, et dont le seul guide est, je le répète, la quantité du liquide épanché, en toute autre circonstance la thoracentèse est discutable; les uns l'admettent, les autres la rejettent, certains auteurs la considèrent même comme nuisible et la condamnent. Discutons ces diverses opinions.

Un malade est atteint de pleurésie avec un épanchement moyen de 1000 à 1200 grammes : quel parti faut-il prendre? doit-on instituer un traitement purement médical, les vésicatoires répétés, les badigeons iodés, les purgatifs, les diurétiques, les sudorifiques, ou n'est-il pas préférable de recourir au traitement plus expéditif de la thoracentèse? en deux mots, faut-il opérer, et à quel moment faut-il opérer? c'est ainsi que se pose toujours le problème, en dehors des cas d'urgence et quand il s'agit d'épanchements de moyenne intensité.

Bien que l'aspiration faite pendant la période fébrile ne paraisse nullement préjudiciable au malade (Moutard -Martin) , il vaut mieux néanmoins, du moment que rien ne presse, s'en tenir aux moyens

G. DlEl'LAFOV. 2

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médicaux et attendre la chute de la fièvre avant de prendre une décision. Mais la défervescenec de la pleurésie n'a aucune époque fixe; dans d'autres phlegmasies, dans la pneumonie lobaire, par exemple, on sait à peu près à quel moment la fièvre doit tomber; ici, au contraire, rien n'est prévu, et la défervescence, participant en cela de toutes les irrégvr larités de la pleurésie, se fait du septième au trentième jour, indistinctement. De plus, il s'en faut que la chute de la fièvre soit toujours le signal de la diminution du liquide : c'est un point sur lequel a fort judicieusement insisté M. Woillez; le liquide peut se résorber en pleine période fébrile, et par contre, l'épanchement peut progresser en dépit de la défervescence; du reste, ne voyons-nous pas tous les jours des pleurésies dites latentes (je ne dis pas des hydrothorax) dans lesquelles la période fébrile passe inaperçue, alors que l'épanchement prend des proportions considérables ?

Il faut donc surveiller à la fois le malade el l'épanchement, puisque signes physiques et symptômes fonctionnels ne sont pas toujours solidaires, et guetter avec soin la défervescence, qui souvent est accompagnée de phénomènes de crise, d'urines abondante et de sueurs copieuses. Quand la fièvre est tombée, la pleurésie est généralement terminée, et il ne reste plus de la maladie qu'un reliquat, un corps étranger, l'épanchement; eh bien, si la décroissance

de cet épanchement coïncide avec la chute de la fièvre ou avec la crise, si sa résorption s'annonce franchement, il est inutile d'intervenir, car en quelques jours, avec ou sans l'aide des révulsifs et des diurétiques, sa disparition sera complète; mais si malgré la défervescence le liquide reste stalionnaire, si après deux et trois jours d'attente sa résorption paraît devoir être lente ou difficile, il faut extraire ce corps étranger qui n'est qu'une gêne et un obstacle, et il faut pratiquer l'aspiration.

C'est toujours ainsi que j'ai procédé dans les nombreuses observations qui font la base de ce travail, et cette pratique, j'en ai la conviction, a souvent abrégé de plusieurs semaines la convalescence de certains pleurétiques. Elle présente encore d'autres avantages; car ce n'est pas impunément qu'on garde dans la plèvre un reliquat de pleurésie; les organes déplacés finissent par s'immobiliser dans leurs positions vicieuses ; le poumon aplati, et quelquefois adhérent, ne respire pas ou respire mal ; en un mot, deux des principales fonctions de l'économie, l'hématose et la circulation, peuvent être pour longtemps compromises, sans compter, chez les sujets prédisposés, le passage de la phlegmasie à la chronicité et à la purulence (Trousseau). La thoracentèse pratiquée au moment voulu pare à ces inconvénients; elle est un bienfait, et j'espère prouver que, soumise à des règles précises, elle est absolument exempte de danger.

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En résumé, élantdonné un épanchement aigu delà plèvre, deux cas peuvent se présenter : dans l'un la thoracentèse est urgente, dans l'autre elle est discutable.

L 'urgence de la thoracentèse ne peut et ne doit être basée que sur l'évaluation de la quantité du liquide épanché, c'est-à-dire lorsque le liquide atteint 1800 à 2000 grammes chez un adulte bien conformé.

Dans les autres cas la thoracentèse est discutable, il faut, pour la décider, attendre la défervescence de la pleurésie, et ne pratiquer l'aspiration du liquide que si sa résorption sponLanée ou aidée de moyens médicaux paraît devoir être lente cl difficile