DES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS A LA THORACENTÈSE

Je viens de discuter et de formuler les indications de la thoracentèse; arrivons maintenant au chapitre des objections. Quand l'épanchement est assez considérable pour menacer la vie du malade, il n'est personne aujourd'hui qui ne reconnaisse la nécessité de la ponction, bien que trop souvent encore on attende, pour en déclarer l'urgence, que l'asphyxie soit imminente ; mais le désaccord commencequand il s'agit d'épanchemenlsdemoyenne intensité; et s'il est des médecins qui sans hésitation font la thoracentèse pour un épanchement de 1200 grammes, il en est d'aulres qui la rejettent formellement et sans appel. Ils la rejettent comme une opération que l'urgence seule peut excuser, et cependant ils savent par expérience que certaines pleurésies, en dépit de vésicatoires huit et dix fois renouvelés, mettront des mois entiers à se ré-

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sorber et tourneront peut-être à lu chronicité et à la purulence; ils savent aussi que le cœur dévié et le poumon aplati par l'épanchement seront d'autant plus disposés à créer des caillots cardiaques et pulmonaires et seront d'autant plus exposés à s'immobiliser dans leurs positions vicieuses (fausses membranes), que le liquide les aura plus longtemps comprimés; ils ne nient pas que l'atteinte ainsi portée à la circulation et à l'hématose soit fort préjudiciable au malade, et malgré ces considérations ils préfèrent, disent-ils, encourir les mauvaises chances d'un épanchement qui se résorbe mal, que s'exposer aux accidents qui ont quelquefois accompagné la ponction de la poitrine, tant est grande chez eux la préoccupation de ces accidents.

11 est vrai que les publications et les discussions de ces dernières années sont bien faites pour rendre hésitants ou timorés ceux qui n'avaient pas une conviction bien assise; le but a peut-être été dépassé, et néanmoins on ne saurait trop remercier les observateurs consciencieux qui ont mis en relief les cas malheureux; car s'il est un moyen d'éviter le danger, c'est de le bien connaître. Congestion et œdème pulmonaires, expectoration albumineuse, asphyxie lente ou brusque, syncope, hémiplégie, apoplexie, mort plus ou moins rapide, tels sont les accidents qui ont été observésà la suite de la thoracentèse, accidents que je vais analyser et discuter, en essayant de rendre à chacun sa juste valeur.

ACCIDENTS CONSECUTIFS. 23 Œdème et congestion pulmonaires. Expectoration \i m mineuse. Asphyxie. — Les accidents dyspnéiques et asphvxiques que je vais décrire peuvent être rangés dans un premier groupe; voici comment ils se présentent :

Aussitôt la thoracentèse terminée, un quart d'heure, une demi-heure après l'opération, le malade est pris de toux et d'oppression, avec expectoration spumeuse, sanguinolente ou albumineuse ; on entend à l'auscultation des râles sous-crépitants fins d'œdèrae pulmonaire, quelquefois mélangés de souffle et d'égophonie, ces derniers symptômes pouvant persister malgré l'évacuation du liquide ; puis graduellement la toux cesse, la respiration se rétablit, et en une heure l'accident est terminé, le malade ne conservant au total que le bénéfice de l'opération. Dans d'autres cas ces accidents sont plus redoutables : la toux est quinteuse, l'anxiété est croissante, et le malade rend 50 grammes (Woillez)1, 250 grammes (Vulpian), 1 litre (Desnos), et jusqu'à 2 litres (Moutard-Martin) d'une expectoration qui dans le vaseoù elle est rejetée se divise en plusieurs couches, la supérieure mousseuse et jaunâtre, l'inférieure plus dense et albumineuse. L'intensité de la dyspnée, sa durée et la quantité de l'expectoration sont fort variables, et ce n'est généralement qu'après une demi-

' Woillez. Traité des maladies aiguës des voies respiratoires, p. 468. — Vulpian. Thèse de Terrillon, p. 70. — Desnos. Id., obs. XIV. — Moutard-Martin. M., obs. IX.

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journée ou une journée que le malade revient à son état normal. Enfin, dans quelques circonstances heureusement fort exceptionnelles (je n'en connais que 0 observations) les accidents ont été mortels, et l'asphyxie consécutive à la thoracentèse s'est déclarée si rapidement et avec une telle intensité que les malades ont été emportés en dix minutes (Girard1), en un quart d'heure (Gombault), en quelques minutes (Lcgendre), très-rapidement (Dumonlpallier), en quatre heures (Béhier et Liouville), en deux heures (Bouverct).

En dehors de ces observations il existe quelques autres accidents mortels, mais ils font partie d'une série d'observations que je réunirai dans un aulre groupe et sur la nature desquels je reviendrai plus tard; je me contente pour le moment d'analyser les cas de thoracentèse compliqués d'accidents dyspnéiques avec œdème et congestions pulmonaires, et le plus souvent accompagnés d'expectoration albumineuse.

Déjà, dès 1855, ces accidents avaient été indiqués par M. Pinault2; plus tard, ils furent signalés par MM. d'Espine5, Woillez4, Marotte5; depuis lors, ils

1 Girard. Gabelle des hôpitaux, 18G4, n° 55. — Gombault. Thèse de Ternllon, Expectoration albumineuse. Paris, 1875, p. 52. — Legendre. Gazette des hôpitaux, 50 janvier 1875. — Dumonlpallier. Société de Biologie, 1873. — Béhier et Liouville. Société de Biologie, 1875. — Bouverel, France médicale, 1878, n" 4.

2 Considérations cliniques sur la llioraccnlèse.llmsede Paris, 1855. 5 Société de Biologie, 1809.

i Traité des maladies des voies respiratoires. Paris, 1872. s Bulletin de l'Académie de médecine, 22 mai 1872.

ont été discutés à l'Académie de médecine et à la Société médicale des hôpitaux, et fort bien étudiés par MM. Terrillon, Foucart1, Mercier8, Lereboullet3, etc. Chaque fois que cette question a été abordée la discussion a naturellement porté sur l'origine et sur la nature des accidents. Un malade à qui l'on vient de pratiquer l'opération de la thoracentèse est pris de toux et d'oppression, sa bouche se remplit de mousse et d'écume, son expectoration est albumineuse ; d'où proviennent ces complications?

Peut-on les attribuer à la piqûre du poumon faite au moment de l'opération? Non, car le vide préalable* rend cette piqûre impossible; du reste, la blessure du poumon n'a jamais été signalée à l'autopsie, et en supposant qu'une piqûre de cet organe ait permis au liquide de la plèvre de passer dans les bronches, elle eût permis, réciproquement, à l'air des bronches de passer dans la plèvre au moment des quintes de toux, et l'on aurait constaté les symptômes d'un hydropneumothorax, ce qui n'a jamais eu lieu. Ce n'est donc pas la piqûre du poumon, pas plus que sa perforation spontanée, qu'il faut accuser ; ce qu'il faut accuser, c'est V œdème aigu du poumon, c'est la

4 De la mort subite ou rapide après la thoracenièse. Thèse de Paris. 1875.

* De l'œdème aigu du poumon, etc. Thèse de Paris, 4876.

3 Gazette hebdomadaire, 1876, n°' 6 et 8.

4 Diculafoy. Du vide préalable, in Traité de l'aspiration, p. G.

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congestion pulmonaire rapide, qui déterminent à leur tour l'expectoration albuminéuse el l'asphyxie. Telle est la théorie qui a été sou tenue avec un talent et une sagacité remarquables par M. Hérard1, théorie à laquelle on se rallie aujourd'hui el que je considère comme absolument vraie. Sous l'influence delà congestion et de l'œdème aigu du poumon, la partie séreuse et albuminéuse du sang transsude dans les alvéoles et dans les bronches; les râles sous-crépitants entendus pendant la vie, et l'œdèmepulmdnaire constaté à l'autopsie, démontrent amplement la nature delà lésion; si la transsudation séreuse est modérée, si la congestion est peu intense, les symptômes dyspnéiques n'ont rien de redoutable, et le malade en est quitte pour une expectoration spumeuse, albuminéuse, dont la durée et l'intensité sont variables; mais si ces phénomènes sont plus accusés, si le poumon est envahi par l'œdème, si ■ les bronches et la trachée sont encombrées par le liquide, l'asphyxie devient imminente, et la mort peut en être la conséquence rapide. Toutefois, l'expectoration albumineusen'estpasabsolumentconslanle;ellelaisa.L

défaut dans deux des observations où la terminaison a été funeste, et l'on se demande même si cette aosence d'expectoration (élan t donné l'œdème pulmonaire) n'est pas plutôt une circonstance défavorable.

Reste à expliquer la cause de ces congestions rapides

« Académie de médecine, séance du 50 juillet 1872.

et cet œdème aigu. Si l'on consulte la physiologie, on voit que la section des nerfs pneumogastriques est en général suivie « de la présence d'un épanchement écumeux dans les bronches et d'un engorgement sanguin du tissu pulmonaire » (Longet, Cl. Bernard *), congestion et œdème qui sont sans doute dus à la paralysie des vaisseaux. Pour le moment, peu nous importe le mécanisme physiologique ; le fait clinique bien avéré, c'est qu'à la suite de certaines thoracentèses on a observé des congestions pulmonaires et des œdèmes aigus avec ou sans expectoration albumineuse. Pourquoi?

On a récemment accusé la méthode aspiratrice; on a prétendu que l'aspiration était trop puissante, qu'elle abaissait la tension pleurale, et qu'elle précipitait trop rapidement le liquide pleural au dehors. Je n'ai pas à chercher bien loin pour démontrer combien ces accusations sont peu fondées; je n'ai qu'à consulter les observations, et je vois précisément que sur 16 cas d'expectoration albumineuse où le manuel opératoire est indiqué (thèse de M. Terrillon), l'opération avait été faite 12 fois avec le trocart sans aspiration, et 4 fois seulement par aspiration; et sur les 6 cas mortels dont j'ai déjà parlé, l'opération avait été faite 3 fois avec le trocart muni de baudruche et 3 fois

1 Longet. Traité de phzjsiologie, 1869, t. III, p. 539. — Cl. Bernard. Système nerveux, t. II, p. 552.

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par aspiration. Ces chiffres sont le meilleur plaidoyer qu'on puisse invoquer en faveur de l'aspiration, puisque les accidents les plus nombreux sont survenus en dehors d'elle, ils parlent plus haut que les théories exclusivement bâties sur les différences de tension, et ils nous engagent à rechercher ailleurs que dans le procédé opératoire (je ne dis pas le manuel opératoire, je dis le procédé) la cause des accidents.

Mais si ces accidents n'ont rien à voir avec le procédé opératoire, à quoi donc sont-ils dus? Si nous analysons d'abord les six observations où l'opération a été suivie de mort, nous voyons que dans cinq d'entre elles il s'agissait de pleurésies compliquées. Dans la première (Gombault), le poumon du côté opposé à la pleurésie était en partie fibreux, ratatiné et bridé de tous côtés par les adhérences d'une ancienne pleurésie; dans la deuxième (Girard), la malade étaitatteinte d'unrhumaLisme aigu généralisé, avec double pleurésie; dans la troisième (Béhier), il y avait en même temps que la pleurésie gauche une broncho-pneumonie tuberculeuse du côlé droit; dans la quatrième (Dumontpallier), le malade avait, outre sa pleurésie droite, une bronchite et des adhérences du poumon gauche; dans la cinquième (Bouveret), le malade cyanosé et asphyxiant avait une vieille pleurésie tuberculeuse avec adhérences et 4 litres de liquide.

Si maintenant j'analyse les accidents plus bénins d'œdème pulmonaire et d'expectoration albumineuse

suivis de guérison (Thèse Terrillon), je vois encore que la plupart de ces cas concernent des pleurésies compliquées; ainsi dans les observations XIII et XVII (Lassègue), les pleurétiques avaient aussi une maladie de cœur, lésions aortiques, lésions mitrales, œdème des extrémités inférieures, etc.; dans l'observation III (Bucquoy), je retrouve une hypertrophie cardiaque avec souffle mitral et aortique ; dans l'observation XV (Lancereaux), il est dit que la malade, fort chloroliqiie, était au quatrième mois de sa grossesse, et sujette à des bronchites chroniques avec sueurs nocturnes ; dans l'observation VII (Marotte) , le pleurétique était en outre atteint de tuberculose pulmonaire.

Et, pour ce qui est des accidents survenus après la thoracentèse, alors que la pleurésie n'était associée à aucune complication, je remarque que ces accidents ont toujours coïncidé avec Yissue immédiate d'une grande quantité de liquide : 5500 grammes dans l'observation VI (Marotte), 5 litres dans l'observation XVIII (Faussillon), 3 litres dans l'observation IX (Moutard-Martin), 2 litres dans d'aulres observations.

De sorte que les accidents bénins, graves ou mortels, d'œdème pulmonaire et d'expectoration albumineuse suite de thoracentèse, ont toujours été associés, soit à des complications de la pleurésie (maladie de cœur, bronchite, tuberculose, adhérences nombreuses ou anciennes, pleurésie double), soit à l'issue immédiate d'une très-grande quantité de