De la thoracentèse par aspiration dans la pleurésie aiguë

C’est en 1845 et en 1 844 1 que mon illustre et vénéré maître Trousseau fit ses premières communications à l’Académie de médecine, sur l’opportunité de la thoracentèse dans la pleurésie aiguë; et, malgré la vive résistance qui pendant plusieurs années lui fut opposée, Trousseau, persévérant et convaincu, sortit

victorieux de la lutte et dota définitivement la méde-

cine de la thoracentèse, comme il l’avait enrichie déjà de la trachéotomie2.

* Bulletin de l'Académie de médecine, t. XI, p. 138 et 517.

“ Je ne crois pas utile de revenir ici sur l’historique de celte question. Cet historique a été retracé en détail par Bricheteau dans son rapport î» l’Académie, en 1847, et par Trousseau dans ses Leçons cliniques, t- 1, p. 053.

Quand je dis qu’il dota définitivement la médecine de l’opération de la thoracentèse, je ne prétends pas dire qu’il en fut l’inventeur, et il disait lui-même bien haut, avec son extrême modestie, qu’il n’avait rien à revendiquer; mais il suffit de lire le rapport de Bricheteau, « véritable chef-d’œuvre d’érudition et de critique», pour être convaincu que la ponction de la poitrine, si souvent reprise et délaissée depuis Hippocrate, ne s’était pour ainsi dire adressée jusqu’alors qu’aux épanchements purulents; d’autre part, les travaux contradictoires de Schuh et de Hope avaient à peine ébauché, sans la résoudre, la question des épanchements séreux, de sorte que la thoracentèse, abandonnée, discréditée, sévèrement blâmée par la plupart, serait peut-être encore dans l’oubli si Trousseau ne l’avait patronnée de sa puissante autorité, et pour ainsi dire imposée par scs succès.

Aussi, si je me décide à reprendre après mon maître un sujet qu’il a si merveilleusement élucidé, ce n’est pas que j’aie l’intention de rien modifier aux préceptes laissés par lui, c’est plutôt pour répondre à des objections qui, faites au procédé opératoire nouveau l 'aspiration, rejaillissent èn somme sur la doctrine delà thoracentèse; c’est, aussi pour m’expliquer nettement sur des questions que je ne voulais aborder que le jour où je posséderais un nombre suffisant de matériaux. Dans ce but, j’ai réuni depuis quelques années 70 observations de pleurésie aiguë et 150 ob-

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scrvalions de thoracentèse par aspira Lion ; ces opérations ont été pratiquées par moi ou, sous ma direction, par les élèves des différents services hospitaliers dont j’ai été chargé ; et si je me permets d’entrer dans des détails aussi personnels, c’est uniquement pour motiver les opinions que j’aurai à émettre dans le courant de ce travail.

Jusqu’en 1869, la ponction de la poitrine se pratiquait avec l’appareil de Reybard et par le procédé de Trousseau; on faisait usage, comme on le verra plus loin, d’un trocart muni de baudruche; mais, que le trocart fut volumineux ou de petit calibre (Blachez), le manuel opératoire ne variait pas, et la thoracentèse, généralement réservée aux épanchements considérables, n’était à vrai dire qu’une exception dans le traitement de la pleurésie aiguë.

Mais lorsqu’en 1869 j’eus appliqué aux liquides pleuraux la méthode d'aspiration , que je venais de généraliser au traitement de tous les liquides morbides h le manuel opératoire devint si simple, et l’aiguille aspiratrice parut si innocente, que les thoracentèses furent faites par centaines, que dis-je, par milliers, en France et à l’étranger; et pour répondre à cette thérapeutique effrénée , trente-trois aspirateurs de forme ou de dimensions différentes furent créés.

1 Dieulafoy. Du traitement de la pleurésie aiguë par aspiration, in Gazette des hôpitaux, 18/0. — 1 mité de l' aspiration des liquides morbides. Paris, 1875. Chez Masson, éditeur.

Que devinrent alors les indications et les préceptes si sagement posés par Trousseau? On tit la ponction de la poitrine indistinctement et à toutes les périodes de la pleurésie, on la fit pendant la fièvre comme après la défervescence; on l’appliqua aux épanchements insignifiants comme aux épanchements considérables, et trop souvent on retira d’un seul trait trois litres de liquide, et au delà, sans prendre assez garde qu’un tel écoulement précipité outre mesure par l’appareil aspirateur pouvait devenir un véritable danger. Sur un si grand nombre d’opérations on releva quelques accidents, identiques en tous points à ceux qu’on avait reprochés à l’ancien procédé; tel malade fut pris, pendant ou après l’opération, de congestion pulmonaire violente, d’œdème aigu du poumon et d’expectoration albumineuse (il y eut même cas de mort) ; tel autre vit sa pleurésie se transformer en pleurésie purulente, et l’aspiration fut plus d’une fois accusée de ces méfaits, accusation à laquelle n’avait pas échappé le trocart de Reybard.

L’abus de la thoracentèse est né de l’aspiration, je le reconnais et je le regrette; mais à côté de cette question d’abus peut-être y a-t-il pour quelques cas une question, sinon d’inexpérience, du moins de connaissance imparfaite du manuel opératoire; car il ne suffit pas d’avoir en main une aiguille et un aspirateur, il faut encore savoir manier le vide, et ne l’appliquer que suivant des règles fixes et certaines. Mon

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intention est donc de rendre à l’aspiration une place plus modeste, mais aussi de la protéger contre des accusations qu’elle ne mérite pas; à cet effet, j’analyserai en détail les divers accidents qui ont été signalés, j’en rechercherai la cause et le mécanisme, j’en discuterai la valeur, espérant prouver que si les indications sont précises et si le manuel opératoire est bien conduit, la ponction de la poitrine par aspiration est la plus simple et la plus innocente de toutes les opérations.

Dans cette grande question de la thoracentèse un premier point est à débattre, c’est celui des indications. Peut-on opérer malgré la fièvre, ou faut-il attendre la défervescence; doit-on réserver l’opération pour les épanchements considérables, ou P appliquer aussi à ceux de moyenne intensité; dans quelle mesure, enfin, doit-on se préoccuper des complications qui peuvent accompagner la pleurésie? Toutes ces questions souvent débattues et diversement jugées se réduisent, il me semble, à deux propositions que je résume ainsi : Étant donné une pleurésie aiguë avec épanchement, deux cas peuvent se présenter : dans l'un la thoracentèse est urgente , dans l'autre elle est discutable. Quand est-elle urgente et quand est-elle discutable? Tel est le terrain sur lequel doit s’engager la discussion.

L 'urgence de la thoracentèse ne peut et ne doit être basée que sur un seul élément, à savoir, l’éva-

luation de la quantité du liquide épanché. Que le malade ait la fièvre ou non, qu’il soit au début de sa pleurésie ou au déclin, qu’il soit oppressé ou qu’il ne le soit pas, peu importe, ce sont là des considérations secondaires, il faut avant tout consulter la quantité du liquide épanché. S’en rapporter à la dyspnée serait un grand tort, car la dyspnée est un guide trompeur ; on voit en effet des épanchements considérables associés à une oppression insignifiante, et je pourrais citer bon nombre d’exemples, où Iç pleurétique se promenait avec deux et trois litres de liquide dans sa plèvre, sans que la respiration fût notablement compromise. Trousseau raconte qu’une nourrice vint à pied, et portantson enfant avec elle, de la Pointe Saint- Eustache à l’hôpital Necker, ayant ainsi fait 4 kilomètres environ sans éprouver une grande fatigue; et son épanchement était si considérable, que la thoracentèse aussitôt pratiquée donna issue à 2500 grammes de liquide. On connaît l’histoire de ce charretier qui, jusqu’au dernier moment,' conduisit ses chevaux, n’éprouvant qu’une gêne insignifiante, bien que sa plèvre contînt un très-fort épanchement (Andral).

Ne voyons-nous pas, dit Landouzy, plusieurs fois par année, venir à l’hôpital, à pied, et de plusieurs lieues, se plaignant uniquement de maux d’estomac ou de fièvre d’accès, des gens qui n’ont pas cessé de travailler, et qui ont d’énormes épanche-

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ments1? J’ai plusieurs fuis observé des faits analogues; et il y a quelques mois, j’étais mandé, par mon confrère M. le docteur Mallet, auprès d’un malade qui n’éprouvait qu’une légère oppression, et chez lequel la thoraccntèse pratiquée en plusieurs fois donna issue à 5 litres de liquide. Inutile de multiplier ces exemples, la dyspnée est un guide infidèle et trompeur c’est connu de tous, d’où je conclus que s’en rapporter à l’oppression pour décider l’urgence de la thoracentèse serait une grave erreur.

Erreur d’autant pins grave , que les exemples ne sont malheureusement pas rares de malades enlevés brusquement par syncope ou succombant rapidement à l’asphyxie, alors qu’ils avaient éprouvé si peu d’oppression, qu’on avait cru pouvoir sans danger différer la thoracenlèse. Trousseau en rapporte trois observations qui lui sont personnelles; dans Tune d’elles il s’agit d’un malade qui, malgré un fort épanchement, avait une oppression si minime que la thoracentèse fut renvoyée au lendemain, mais le lendemain matin le malade expirait au milieu de phénomènes d’asphyxie et de syncope2. Dans une autre circonstance , M. Lasègue « voyait mourir sous ses yeux un jeune médecin atteint de pleurésie, au moment même où il se préparait à

1 Landouzy. Archives générales cle médecine. Inclicalions de la ihoracenlèse, respiration amphorique, etc. Paris, 1856.

2 Trousseau, loco cilato, p. 675.

faire la ponction1. » Ces morts subites ou rapides, dans les forts épanchements, sont souvent dues à des caillots pulmonaires ou cardiaques. M. Blachez, dans un intéressant mémoire, a rapporté l’histoire d’un malade atteint de pleurésie gauche, qui succomba subitement par syncope, et à l’autopsie duquel on trouva un caillot qui commençait dans le tronc de l’artère pulmonaire et se prolongeait jusqu’aux ramifications de troisième et quatrième ordre2. Dans d’autres cas analogues, la mort a été brusquement causée par des caillots autochthoncs ou emboliques du cœur et des vaisseaux pulmonaires (Yallin, Vergely). On trouvera dans les thèses de M. Lacaze-Duthiers 3, de M. Négrié, et dans bien d’autres publications, bon nombre d’observations qui démontrent l’extrême gravité des forts épanchements pleuraux et qui expliquent les causes et le mécanisme de la mort. Louis s’était donc mépris en avançant que la pleurésie simple n’est pas une cause de mort immédiate. « On peut mourir, et mourir subitement, par le fait d’un épanchement pleurétique aigu. » (Trousseau.) C’était l’opinion de Chomel et de Brichetcau ; c’est l’avis de MM. Jaccoud, Peter, Polain ; c’est une idée généralement acceptée aujourd’hui : et il

1 Ibid., p. 658.

2 Union médicale, février 1862.

r> l)e la paracentèse de la poitrine, et des épanchements pleurétiques qui nécessitent son emploi. Paris, 1851. — Négrié. Thèse de Paris, 1861.

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est évident que puisqu’un fort épanchement, en dehors de toute autre complication, peut tuer le malade, même sans dyspnée préalable, que ce soit par déplacement du cœur, par thrombose de l’artère pulmonaire par caillots cardiaques ou par un autre mécanisme, peu importe, il est évident, dis-je, que c’est la quantité du liquide épanché qui seule doit régler l’urgence de la thoracentèse.

Mais, dira-t-on, étanL donné un épanchement de la plèvre, à quel moment s’impose l’urgence? est-ce à trois litres de liquide, est-ce à deux litres, est-ce à 1500 grammes? Et d’ailleurs j comment évaluer la quantité du liquide épanché dans la plèvre, comment savoir qu’il y en a 1800, 2000 ou 2500 grammes?

D’abord, pour ce qui est de savoir à quel moment le liquide, par sa quantité, devient une indication pressante de thoracentèse, je dirai que, d’après les travaux que j’ai consultés, la mort n’a jamais été provoquée par un épanchement inférieur à 2000 grammes; une fois seulement, dans l’observation de M. Blachez, la plèvre ne contenait que 1500 grammes de sérosité. Ce cas exceptionnel ne doit pas, je crois, nous servir de base, et j’estime que dans les pleurésies simples et cliez un adulte bien conformé, ce n’est qu’avec un chiffre plus élevé, c’est-à-dire lorsque l’épanchement atteint 1800 à 2000 grammes, que l’urgence doit être déclarée.

Mais alors se présente cette autre question : coin-

DE LA TUOIUCENTÈSE.

ment évaluer à 200 ou 500 grammes près la quanlitédu liquide épanché? d’après quels signes el d’après quels symptômes? J’avais essayé de dresser à ce sujet une sorte de table comparative des épanchements pleuraux, espérant arriver à graduer à peu près la cavité thoracique, me disant, par exemple, que si un épanchement qui monte jusqu’au sixième espace intercostal correspond à 1200 grammes de liquide, un autre qui atteindrait le troisième espace devrait être évalué à 2000 grammes, et ainsi de suite. Mais j’ai eu de tels démentis, j’ai rencontré de tels écarts dans l’évaluation supposée du liquide épanché, que j’ai dû renoncer à ce moyen. C’était, du reste, un résultat prévu; en effet, il faut en pareille estimation tenir compte de la taille et du sexe du malade, de la conformation et du développement de son thorax; car si la cavité pleurale d’un thorax de petite dimension est presque remplie avec 1500 grammes, elle ne l’est qu’en partie si le thorax est très-développé ; il faut encore tenir compte du déplacement des organes voisins , du refoulement du cœur et de l’abaissement du diaphragme, ce qui prouve, en somme, que l’évaluation du liquide épanché ne peut être établie d’une façon générale, et varie avec chaque cas particulier.

Mais comment arriver à cette évaluation? On nous dit que les petits épanchements (5 à 800 grammes) sont caractérisés à l’auscultation par un souille voilé

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à l’expiration et par l’égophonie, que dans les épanchements moyens (800 à 1500 grammes) le souffle prend un timbre bronchique et s’entend aux deux temps de la respiration, que dans les forts épanchements (1800 grammes à trois litres et au delà) les bruits normaux et anormaux peuvent disparaître ou être remplacés par un souffle caverneux et amphorique ; en effet, tout cela est vrai ; mais que d’exceptions on rencontre, et combien ces données de l’auscultation sont infidèles et insuffisantes pour évaluer la quantité du liquide épanché! J’en dirai autant de la mensuration de la poitrine au cyrtomètre (Woillez) \ moyen parfois excellent, mais bien souvent en défaut. Force est donc de recourir à d’autres indices, et je crois que les signes les plus certains et les plus constants nous sont fournis par la percussion et par le déplacement des organes , notamment par la déviation du cœur dans la pleurésie gauche.

Ainsi, lorsque la matité remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, lorsque l’obscurité du son tend à remplacer, dans la région claviculaire, la tonalité élevée du son skodique, lorsqu’enlln, si la pleurésie siégeant à gauche, la pointe du cœur vient battre à droite du sternum, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas encore remplie au maximum ,

1 Maladies aiguës des voies respiratoires. Paris, 1875.

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DE LA TIIORAGENTÈSE.

de tels signes, chez un adulte, dénotent un épanchement de 1800 à 2000 grammes, et sont une indication formelle de thoracenlèse. Peu importe que le malade soit encore dans la période fébrile de sa pleurésie, peu importe que l’oppression paraisse insignifiante, il faut opérer, et sans retard, et ne pas oublier que renvoyer au lendemain est une formule malheureuse qui plusieurs fois a coûté la vie aux malades.

Je ferai observer que jusqu’ici, la discussion n’a visé que la pleurésie simple aiguë qui est la plus commune, mais il ne faut pas croire que les mêmes principes ne soient pas applicables aux pleurésies compliquées; bien au contraire; les complications directes ou indirectes de la pleurésie, les adhérences anciennes, les altérations valvulaires du cœur, la péricardite, la pneumonie, en un mot toutes les lésions qui entravent la circulation pulmonaire ou qui rétrécissent le champ de l’hématose, loin d’être une contre-indication de la thoracentèse, l’imposent, au contraire , dès que la quantité du liquide épanché atteint de fortes proportions : seulement, l’évacuation du liquide exige en pareil cas des précautions qui seront indiquées plus loin.

Je ferai encore observer que dans celte évaluation du liquide épanché j’ai choisi pour type, le cas le plus fréquent, la pleurésie chez l’adulte bien conformé; mais il est entendu que les indications

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restent relativement les mômes, que le sujet soit plus jeune ou que son thorax soit moins développé, en n’oubliant pas qu’en pareille circonstance une quantité moindre de liquide pourrait produire les memes dangers.

A part cette thoracentèse d’urgence dont je viens de formuler les indications, et dont le seul guide est, je le répète, la quantité du liquide épanché, en toute autre circonstance la thoracentèse est discutable; les uns l’admettent, les autres la rejettent., certains auteurs la considèrent même comme nuisible et la condamnent. Discutons ces diverses opinions.

Un malade est atteint de pleurésie avec un épanchement moyen de 1000 à 1200 grammes : quel parti faut-il prendre? doit-on instituer un traitement purement médical , les vésicatoires répétés , les badigeons iodés, les purgatifs, les diurétiques, les sudorifiques, ou n’est-il pas préférable de recourir au traitement plus expéditif de la thoracentèse? en deux mots, faut-il opérer, et à quel moment faut-il opérer? c’est ainsi que se pose toujours le problème, en dehors des cas d’urgence et quand il s’agit d’épanchements de moyenne intensité.

Bien que l’aspiration faite pendant la période fébrile ne paraisse nullement préjudiciable au malade (Moutard-Martin), il vaut mieux néanmoins, du moment que rien ne presse, s’en tenir aux moyens