DES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS A LA THORACENTÈSE
Je viens de discuter et de formuler les indications de la thoracentèse; arrivons maintenant au chapitre des objections. Quand l’épanchement est assez considérable pour menacer la vie du malade, il n’est personne aujourd’hui qui ne reconnaisse la nécessité de la ponction , bien que trop souvent encore on attende, pour en déclarer l’urgence, que l’asphyxie soit imminente ; mais le désaccord commencequand il s’agit d’épanchements de moyenne intensité; et s’il est des médecins qui sans hésitation font la thoracentèse pour un épanchement de 1200 grammes, il en est d’autres qui la rejettent formellement et sans appel. Ils la rejettent comme une opération que l’urgence seule peut excuser, et cependant ils savent par expérience que certaines pleurésies, en dépit de vésicatoires huit et dix fois renouvelés, mettront des mois entiers à se ré-
DE LA TIIORACENTÈSE.
sorber el tourneront peut-ctre à la chronicité et à la purulence; ils savent aussi que le cœur dévié el le poumon aplati par l’épanchement seront d’autant plus disposés à créer des caillots cardiaques et pulmonaires et seront d’autant plus exposés à s’immobiliser dans leurs positions vicieuses (fausses membranes), que le liquide les aura plus longtemps comprimés; ils ne nient pas que l’atteinte ainsi portée à la circulation et à l’hématose soit fort préjudiciable au malade, et malgré ces considérations ils préfèrent, disent-ils, encourir les mauvaises chances d’un épanchement qui se résorbe mal, que s’exposer aux accidents qui ont quelquefois accompagné la ponction de la poitrine, tant est grande chez eux la préoccupation de ces accidents.
Il est vrai que les publications et les discussions de ces dernières années sont bien faites pour rendre hésitants ou timorés ceux qui n’avaient pas une conviction bien assise; le but a peut-être été dépassé, et néanmoins on ne saurait trop remercier les observateurs consciencieux qui ont mis en relief les cas malheureux; car s’il est un moyen d’éviter le danger, c’est de le bien connaître. Congestion et œdème pulmonaires, expectoration albumineuse, asphyxie lente ou brusque, syncope, hémiplégie, apoplexie, mort plus ou moins rapide, tels sont les accidents qui ont été observés à la suite de la llioracenlèse, accidents que je vais analyser et discuter, en essayant de rendre à chacun sa juste valeur.
ACCIDENTS CONSECUTIFS
Œdème et congestion pulmonaires. Expectoration albumineuse. Asphyxie. — Les accidents dyspnéiques et asphyxiques que je vais décrire peuvent être rangés dans un premier groupe; voici comment ils se présentent :
Aussitôt la tlioracentèse terminée, un quart d’heure, une demi-heure après l’opération, le malade est pris de toux et d’oppression, avec expectoration spumeuse, sanguinolente ou albumineuse; on entend à l’auscultation des râles sous-crépilanls lins d’œdème pulmonaire, quelquefois mélangés de souffle et d’égophonie, ces derniers symptômes pouvant persister malgré l’évacuation du liquide ; puis graduellement la toux cesse, la respiration se rétablit, et en une heure l’accident est terminé, le malade ne conservant au total que le bénéfice de l’opération. Dans d’autres cas ces accidents sont plus redoutables : la toux est quinteuse, l’anxiété est croissante, et le malade rend 50 grammes (Woillez)1,
250 grammes (Vulpian), 1 litre (Desnos), et jusqu’à 2 litres (Moutard-Martin) d’une expectoration qui dans le vase où elle est rejetée se divise en plusieurs couches, la supérieure mousseuse et jaunâtre, l’inférieure plus dense et albumineuse. L’intensité de la dyspnée, sa durée et la quantité de l’expectoration sont fort variables, et ce n’est généralement qu’après une demi-
1 Voiliez. Traité des maladies aiyiiés des voies respiratoires, p. iü8. — Vulpian. Thèse de Terrillon, p. 70. — Desnos. Id., obs. XIV. — Moutard-Martin. Id., obs. IX.
journée ou une journée que le malade revient à son état normal. Enfin, dans quelques circonstances heureusement fort exceptionnelles (je n’en connais que 6 observations) les accidenLs ont été mortels, et l’asphyxie consécutive à la thoracentèse s’est déclarée si rapidement et avec une telle intensité que les malades ont été emportés en dix minutes (Girard1), en un quart d’heure (Gombault), en quelques minutes (Legendre), très-rapidement (Dumontpallier), en quatre heures (Béhier et Liouville), en deux heures (Bouverct).
En dehors de ces observations il existe quelques autres accidents mortels, mais ils font partie dmne série d’observations que je réunirai dans un autre groupe et sur la nature desquels je reviendrai plus tard; je me contente pour le moment d’analyser les cas de thoracentèse compliqués d’accidents dyspnéiques avec œdème et congestions pulmonaires, et le plus souvent accompagnés d’expectoration albumineuse.
Déjà, dès 1855, ces accidents avaient été indiqués par M. Pinault2; plus tard, ils furent signalés par MM. d’Espine3, Woillez4, Marotte5; depuis lors, ils
1 Girard. Gazette des hôpitaux, 18G4, n° 55. — Gombault. Thèse de Ternllon, Expectoration albumineuse. Paris, 1875, p. 52. — Legendre. Gazette des hôpitaux, 50 janvier 1875. — Dumontpallier. Société de Biologie, 1875. — Béhier et Liouville. Société de Biologie, 1875. — Bouveret, France médicale, 1878, n° 4.
2 Considérations cliniques sur la thoracentèse. Thèse de Paris, 1855.
5 Société de Biologie, 1869.
4 Traité des maladies des voies respiratoires. Paris, 1872.
s Bulletin de l'Académie de médecine, 22 mai 1872.
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
ont clé discutés à l’Académie de médecine et à la Société médicale des hôpitaux, et fort bien étudiés par MM. Terrillon, Foucart1, Mercier2, Lereboullel3 4, etc. Chaque fois que celte question a été abordée la discussion a naturellement porté sur l’origine et sur la nature des accidents. Un malade à qui l’on vient de pratiquer l’opération de la thoracenlèse est pris de toux et d’oppression, sa bouche se remplit de mousse et d’écume, son expectoration est albumineuse ; d’où proviennent ces complications?
Peut-on les attribuer à la piqûre du poumon faite au moment de l’opération? Non, car le vide préalable11 rend cette piqûre impossible; du resle, la blessure du poumon n’a jamais été signalée à l’autopsie, et en supposant qu’une piqûre de cet organe ait permis au liquide de la plèvre de passer dans les bronches, elle eût permis, réciproquement, à l’air des bronches de passer dans la plèvre au moment des quintes de toux, et l’on aurait constaté les symptômes d’un hydropneumothorax, ce qui n’a jamais eu lieu. Ce n’est donc pas la piqûre du poumon, pas plus que sa perforation spontanée, qu’il faut accuser ; ce qu’il faut accuser, c’est l 'œdème aigu du poumon , c’est la
1 De la mort subite ou rapide après la thoracenlèse. Thèse de Paris, 1875.
2 De l’œdème aigu du poumon , etc. Thèse de Paris, 1876.
r’ Gazette hebdomadaire, 1876, n°* 6 et 8.
4 Dieulafoy. Du vide préalable, in Traité de T aspiration, p. 6.
congestion pulmonaire rapide, qui déterminent à leur tour l’expectoration albumineuse et l’asphyxie. Telle est la théorie qui a été soutenue avec un talent et une sagacité remarquables par M. Hérard1, théorie à laquelle on se rallie aujourd’hui et que je considère comme absolument vraie. Sous l’inlluence delà congestion et de l’œdème aigu du poumon, la partie séreuse et albumineuse du sang transsude dans les alvéoles et dans les bronches; les râles sous-crépi tanls entendus pendant la vie, et l’œdème pulmonaire constaté à l’autopsie, démontrent amplement la nature delà lésion; si la transsudation séreuse est modérée, si la congestion est peu intense, les symptômes dyspnéiques n’ont rien de redoutable, et le malade en est quitte pour une expectoration spumeuse, albumineuse, dont la durée et l’intensité sont variables; mais si ces phénomènes sont plus accusés, si le poumon est envahi par l’œdème, si les bronches et la trachée sont encombrées par le liquide, l’asphyxie devient imminente, et la mort peut en être la conséquence rapide. Toutefois, l’expectoration albumineuse n’est pas absolument constante ;elle faisait défaut dans deux des observations où la terminaison a été funeste, et l’on se demande meme si cette ansence d’expectoration (étant donné l’œdème pulmonaire) n’est pas plutôt une circonstance défavorable.
Reste à expliquer la cause de ces congestions rapides
Académie de médecine, séance du 50 juillet 1872,
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
et cet œdème aigu. Si l’on consulte la physiologie, on voit que la section des nerfs pneumogastriques est en général suivie « de la présence d’un épanchement écumeux dans les bronches et d’un engorgement sanguin du tissu pulmonaire » (Longet, Cl. Bernard *), congestion et œdème qui sont sans doute dus à la paralysie des vaisseaux. Pour le moment, peu nous importe le mécanisme physiologique ; le fait clinique bien avéré, c’est qu’à la suite de certaines thoracentèses on a observé des congestions pulmonaires et des œdèmes aigus avec ou sans expectoration albumineuse. Pourquoi?
On a récemment accusé la méthode aspiratrice ; on a prétendu que l’aspiration était trop puissante, qu’elle abaissait la tension pleurale, et qu’elle précipitait trop rapidement le liquide pleural au dehors. Je n’ai pas à chercher bien loin pour démontrer combien ces accusations sont peu fondées; je n’ai qu’à consulter les observations, et je vois précisément que sur 16 cas d’expectoration albumineuse où le manuel opératoire est indiqué (thèse dcM. Terrillon), l’opération avait été faite 12 fois avec le trocart sans aspiration, et 4 fois seulement par aspiration; et sur les 6 cas mortels dont j’ai déjà parlé, l’opération avait été faite 5 fois avec le trocart muni de baudruche et 5 fois
1 Longet. Traité de physiologie, 1861), t. III, p. 539. — Cl. Bernard. Système nerveux, t. Il, p. 355.
DE LA TIIORACENTÈSE.
par aspiration. Ces chiffres sont le meilleur plaidoyer qu’on puisse invoquer en faveur de l’aspiration, puisque les accidents les plus nombreux sont survenus en dehors d'elle, ils parlent plus haut que les théories exclusivement bâties sur les différences de tension, et ils nous engagent à rechercher ailleurs que dans le procédé opératoire (je ne dis pas le manuel opératoire, je dis le procédé) la cause des accidents.
Mais si ces accidents. n’ont rien à voir avec le procédé opératoire, à quoi donc sont-ils dus? Si nous analysons d’abord les six observations où l’opération a été suivie de mort, nous voyons que dans cinq d’entre elles il s’agissait de pleurésies compliquées. Dans la première (Gombault), le poumon du côté opposé à la pleurésie était en partie fibreux, ratatiné et bridé de tous côtés par les adhérences d’une ancienne pleurésie; dans la deuxième (Girard), la malade était atteinte d’un rhumatisme aigu généralisé, avec double pleurésie; dans la troisième (Béliier), il y avait en même temps que la pleurésie gauche une broncho-pneumonie tuberculeuse du côté droit; dans la quatrième (Dumontpallier), le malade avait, outre sa pleurésie droite, une bronchite et des adhérences du poumon gauche; dans la cinquième (Bouveret), le malade cyanosé et asphyxiant avait une vieille pleurésie tuberculeuse avec adhérences et 4 litres de liquide.
Si maintenant j’analyse les accidents plus bénins d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
suivis de guérison (Thèse Terrillon), je vois encore que la plupart de ces cas concernent des pleurésies compliquées; ainsi dans les observations XIII et XVII (Lassègue), les pleurétiques avaient aussi une maladie de cœur, lésions aortiques, lésions mitrales, œdème des extrémités inférieures, etc.; dans l’observation III (Bucquoy), je retrouve une hypertrophie cardiaque avec souffle mitral et aortique; dans l’observation XV (Lancereaux), il est dit que la malade, fort chlorotique, était au quatrième mois de sa grossesse, et sujette à des bronchites chroniques avec sueurs nocturnes ; dans l’observation XII (Marotte), le pleurétique était en outre atteint de tuberculose pulmonaire.
Et, pour ce qui est. des accidents survenus après la fhoracenlèse, alors que la pleurésie n’était associée à aucune complication, je remarque que ces accidents ont toujours coïncidé avec Y issue immédiate d’une grande quantité de liquide : 5500 grammes dans l’observation VI (Marotte), 5 litres dans l’observation XVIII (Faussilion), 5 litres dans l’observation IX (Moutard-Martin), 2 litres dans d’autres observations.
De sorte que les accidents bénins, graves ou mortels, d’œdème pulmonaire et d’expectoration albu-
mineuse suite de thoracentèse, ont toujours été associés, soit à des complications de la pleurésie (maladie de cœur, bronchite, tuberculose, adhérences nombreuses ou anciennes, pleurésie double), soit à l’issue immédiate d’une très-grande quantité de
DE LA THOIUCEiYl’ÉSE.
liquide, et le plus souvent a ces deux causes réunies. Mais en dehors de ces conditions, c’est en vain que je recherche les accidents dans les pleurésies simples, c’est en vain que je les recherche dans les milliers de cas on le liquide retiré en une fois n’a pas excédé 1000 ou 1200 grammes; il n’en existe pas, et je le demande à mes confrères et à mes maîtres : quand ils ont eu affaire à une pleurésie franche, et surtout quand le liquide retiré en une séance n’a pas excédé 1000 ou 1200 grammes, ont-ils jamais observé le moindre accident? Quant à moi, je le déclare, dans les 150 observations de thoracentèse par aspiration que j’ai pratiquées ou que j’ai fait pratiquer sous mes yeux, je n’ai jamais note la plus légère complication, je n’ai jamais vu l’ombre d’un accident.
Quand je dis jamais, je me trompe ; car dans une circonstance voici ce qui s’est passé : À l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gallard, que je remplaçais, et ayant M. Darolles pour interne, j’avais reçu un robuste garçon, atteint de pleurésie aiguë, avec épanchement considérable. Il y avait urgence, je pratiquai une première aspiration, et selon mon habitude j’arrêtai l’écoulement du liquide à un litre; deux jours après, nouvelle ponction, et je retire encore un litre. Le malade se considérait déjà comme guéri, et demandait « qu’on achevât de le vider ». Le surlendemain, en effet, je fis pratiquer par l’un des élèves du service une dernière aspiration ; et, au lieu d’arrêter l’écou-
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
lemenl à un litre, je cédai aux instances du malade, et 1450 grammes de liquide furent retirés. Mais, un quart d’heure après l’opération, ce garçon fut pris de congestion pulmonaire, de quintes de toux, et il rendit une centaine de grammes d’expectoration albumineuse; heureusement l’accident s’arrêta là, l’amélioration se rétablit et la guérison survint rapidement. Eli bien, si l’issue de 1450 grammes a suffi chez ce malade pour déterminer ce léger accident, alors que, par deux fois, l’issue de 1000 grammes avait été absolument innocente, que serait-il arrivé, je le demande, si d’un seul coup j’avais retiré les 5450 grammes? 11 est certain que des accidents terribles en eussent été la conséquence; et pour une fois que je m’étais quelque peu écarté d’une règle que je me suis imposée, j’avais à m’en repentir. C’était une bonne leçon, je ne l’oublierai pas.
J’ai donc une conviction, et cette conviction est basée, d’une part, sur les cas plus ou moins malheureux que j’ai analysés, et, d’autre part, sur les 150 observations qui me sont personnelles; les accidents de congestion pulmonaire, d’œdème aigu et d’expectoration albumineuse peuvent être toujours évités. Peu importe le procédé opératoire (je ne dis pas manuel opératoire, je dis le procédé); le point essentiel, c’est de ne jamais retirer plus de 1000 grammes de liquide en une séance ; le précepte, c’est de vider les épanchements considérables en plusieurs fois, précepte qui
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devient plus rigoureux encore dans les pleurésies anciennes ou compliquées. En effet, en retirant d’un seul coup 2 et 5 litres de liquide, on prive brusquement le poumon de la cause qui depuis plusieurs semaines l’avait refoulé et anémié; le sang se précipite brusquement dans les vaisseaux, l’air dans les alvéoles, et la congestion violente qui en est la conséquence peut entraîner les accidents que je viens de décrire.
Dans certains cas, le poumon du côté sain participe aux accidents de congestion, et peut même devenir la cause principale de ces accidents (observ. de Bouveret). La raison, c’est que l’épanchement, quand il est considérable, ne comprime pas seulement le poumon du côté malade, mais il refoule en masse les organes du médiastin et les vaisseaux pulmonaires ; et la brusque reprise de cette circulation pulmonaire, si l’épanchement est trop complètement ou trop rapidement évacué, devient une cause de danger.
Au contraire, en limitant à un litre comme maximum, et à une quantité encore inférieure, dans les cas spéciaux, le volume du liquide retiré en une seule séance, le poumon s’habitue progressivement aux fonctions qu’il avait perdues, il n’est pas surpris par la circulation pulmonaire brusquement rendue à la liberté, et la respiration ainsi que l’hématose se rétablissent sans secousse. L’aiguille aspiratrice n° 2 est si innocente, sa piqûre est si peu douloureuse et le manie-
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
ment en est si facile, que ce n’est vraiment pas la peine d’exposer le malade aux accidents que je viens d’énumérer, quand il est si simple de recommencer l’opération le lendemain ou le surlendemain, et de faire deux ou trois ponctions au lieu d’une. Du reste, tous ces détails seront longuement exposés au sujet du manuel opératoire.
Syncope et asphyxie. Thrombose et embolie cardiaque et pulmonaire. — En dehors de la congestion et de l’oedème aigu du poumon accompagné ou non d’expectoration albumineuse, dont le mécanisme vient d’être étudié , et dont les lésions ont plusieurs fois été constatées à l’autopsie, il existe une autre série d’accidents plus indirectement associés à la thoracentèse, et sans rapports bien intimes avec elle; accidents justiciables, les uns de syncope avec ou sans lésions cardiaques, les autres d’asphyxie avec ou sans thrombose et embolie des vaisseaux pulmonaires. Voici le résumé de quelques observations qui ont trait à ce genre d’accidents.
Ors. I (Trousseau et Pidoux). — Pleurésie gauche développée chez un goutteux. Trousseau retire 2500 grammes de sérosité. Le malade, malgré l’avis formel qui lui a été donné, se lève à plusieurs reprises, et en regagnant son lit, qu’il essaye d’enjamber, il meurt dans une syncope, vingt-quatre heures après l’opération1.
1 Trousseau el Pidoux. Sociale médicale des hôpitaux , 1850.
G. Dieui-afoy.
Obs. Il (GogucJ). — Un malade est atteint de pleurésie gauche et de péricardite avec orthopnée, cyanose et faiblesse extrême. On retire 1500 grammes de liquide; le malade, après avoir eu deux lipothymies, est finalement enlevé par une syncope. À l’autopsie, on retrouve encore 1500 grammes de liquide pleural et une péricardite1 * .
Obs. III (Chaillou). — Une femme, accouchée depuis six semaines, est prise de pleurésie gauche, et peu après de thrombose veineuse de la lace. La ponction donne issue à 1500 grammes de liquide et l’amélioration est immédiate; mais le lendemain la malade meurt subitement \
Obs. IV (Besnier). — Une malade est atteinte de pleurésie droite avec douleur excessive, faiblesse extrême et symptômes de malignité dès le début. On décide la thoracentèse, et, après s’être entouré d’un véritable « luxe de précautions », l’opération est pratiquée. La ponction donne issue à 500 ou 400 grammes d’un liquide sanieux d’une horrible fétidité qui témoigne d’une gangrène de la plèvre, et séance tenante la malade meurt par syncope 3.
1 Goguel. Des diverses méthodes de paracentèse thoracique, et de leurs indications. Thèse de Paris, 1856.
* Chaillou. Quelques observations de pleurésie traitée par la thoracenlèse, in Gazette des hôpitaux, 1872.
3 Société médicale des hôpitaux, 25 juin 1875;
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
oa
Oiîs. V (Legroux). — Pleurésie gauche avec énorme épanchement ; dyspnée excessive et cyanose commençante. On retire *2000 grammes de liquide. Le malade est pris de toux et il rend quelques crachats écumeux blancs et rosés. Trois quarts] d’heure après il meurt i.
Obs. VI (Vallin). — Un malade est atteint de pleurésie avec épanchement considérable. On retire 5 litres de liquide purulent ; l’opération est fort bien supportée, et le malade meurt subitement i vingt-quatre heures après2.
Obs. VII (Guyot). — Chez un malade atteint de pleurésie gauche, on retire 5500 grammes de liquide, et le malade meurt trois jours plus tard par syncope. A l’autopsie, on retrouve un état graisseux du cœur et un caillot de l’artère pulmonaire3.
Obs. VIII (Vergely). — Un malade est atteint de pleuro-pneumonie. La pleurésie devient purulente; l’état général est fort grave; le pouls est intermittent. M. Vergely redoute des caillots cardiaques. La thoracentèse donne issue à 1200 grammes de pus environ ; une demi-heure après environ, le malade meurt subi-
1 Société médicale des hôpitaux, 25 juillet 1875.
* Thèse de M. Foucart, p. 49.
5 Thèse de M. Foucart.
DE LA TIIORACENTÈSE.
lement. À l’autopsie, on retrouve les caillots cardiaques diagnostiqués pendant la vie1.
Je pourrais multiplier les observations; c’est inutile. J’ai tenu à grouper dans cette seconde catégorie les accidents qui diffèrent des accidents d’œdème aigu pulmonaire et d’expectoration albumineuse; car ils ont une origine diverse, et leurs rapports avec la thoracentèse n’ont rien de commun. Les accidents d’œdème du poumon et d’expectoration albumineuse consécutifs à la thoracentèse, que j’ai réunis dans la première catégorie, se ressemblent tous, à l'intensité près ; ils sont bénins, graves ou mortels; mais les conditions de leur étiologie sont identiques ; ils se présentent sous le même aspect; ils suivent de près la thoracentèse; ils sont directement provoqués par elle, et, grâce aux précautions indiquées plus haut, ils peuvent fort heureusement être évités.
Les accidents réunis dans le second groupe se comportent bien différemment : les pleurésies y sont le plus souvent compliquées; les unes sont purulentes; les autres sont accompagnées de péricardite, de gangrène de la plèvre, de caillots cardiaques, de thrombose de l’artère pulmonaire; et la mort est survenue tantôt après l’opération, tantôt le lendemain , et même trois jours après. 11 s’agit de savoir dans quelle mesure la thoracentèse est coupable de ces méfaits. Avec
1 Vergely. Gazette hebdomadaire, 1877, n° 24.
ACCIDENTS CONSÉCUTIFS
Iles accidents du premier groupe (œdème aigu et expectoration albumineuse), la thoracentèse était en cause, c’est évident; mais jusqu’à quel point est-elle responsable des autres accidents? Quand on lit la très-remarquable observation YIII de M. Vergely, on voit dans les considérations si judicieuses qui raccompagnent, que les caillots cardiaques avaient été diagnostiqués pendant la vie, que toutes les précautions avaient été prises en vue d’un accident; de sorte que la mort est survenue du fait de la thrombose cardiaque, et non du fait de la thoracentèse. Dans l’observation VII de M. Guyot, la malade ne meurt que trois jours après l’opération, et on retrouve à l’autopsie une dégénérescence graisseuse du cœur et un caillot de l’artère pulmonaire; faut-il en accuser la ponction? Certes non. Dans l’observation 111 de M. Chaillou, il est dit que la malade, accouchée depuis six semaines, présentait une thrombose des veines de la face; et bien que l’autopsie n’ait pas été faite, n’est-il pas probable que la mort, survenue vingt-quatre heures après la thoracentèse, a été causée par un caillot autochthone ou migrateur des vaisseaux pulmonaires?
Voilà donc quelques faits, très-analogues, sinon identiques, qui prouvent que les coagulations du cœur et des vaisseaux pulmonaires peuvent entraîner la mort par syncope ou par asphyxie rapide, à des époques plus ou moins éloignées de la thoracentèse; et nous disions, d’autre part, il y a un instant, en étudiant
DK LA THORACENTÈSE.
les causes de la mort subite ou rapide dans le cours de la pleurésie, que cette terminaison fatale est souvent due à la formation de caillots pulmonaires ou cardiaques (Vallin1, Blachez, Vcrgely), caillots qui peuvent à leur tour devenir une source d’embolie cérébrale et d’hémiplégie2; de sorte que la patbogénie des accidents est la même dans les deux cas, que la thoracentèse ait été, ou non, pratiquée; d’où je conclus que la thoracentèse n’est nullement responsable de ces accidents; et il est même permis de se demander si, faite plus tôt, elle n’eût pas atténué la formation des caillots et conjuré le danger.
Une question néanmoins a été soulevée : la thoracentèse, a-t-on dit, permet le retour de la circulation dans des vaisseaux qui en étaient privés; et si ces vaisseaux sont le siège de thrombose, le caillot ne pourrait-il pas être transformé en embolie par ce retour subit de la circulation? Je ne connais pas de faits sur lesquels pourrait s’appuyer pareille théorie.
Les autres observations, notamment celles de MM. Besnier et Legroux, ont donné naissance aux intéressantes discussions de la Société médicale des hôpitaux, le malade de M. Legroux présenta quelques crachats spumeux et de la congestion pulmonaire , son cas ressemble assez aux accidents du premier
1 Vallin. Union médicale, 1869.
2 Élude clinique sur les hémiplégies observées dans le cours des pleurésies. Valicourl. Thèse de Paris, 1875.
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groupe, et d’accord avec M. Desnos, rapporteur de l’observation, je suis d’avis que ce n’est pas le procédé opératoire, l’aspiration qui doit ici être mise en cause, pas plus du reste que chez la malade de M. Besnier, qui était atteinte de gangrène de la plèvre, et qui avait présenté dès le début de sa maladie faiblesse, prostration et « autres symptômes de malignité. »
Quelles conclusions tirer de cette discussion? Que la thoracentèse pratiquée dans certaines pleurésies anormales, laisse parfois la porte ouverte à de graves mécomptes, qu’il est des complications : caillots du cœur, anciennes adhérences, gangrène pleurale, symptômes de malignité, qui doivent inviter à réserver le pronostic et à s’entourer de précautions, mais ces complications, si l’urgence est déclarée, ne sont nullement une contre-indication à la thoracentèse; et c’est en pareil cas que le médecin, s’inspirant de la situation et en assumant la responsabilité, doit savoir se décider sans arrière-pensée, avec la certitude qu’une intervention bien comprise , si elle ne peut conjurer le mal, est du moins impuissante à l’aggraver.
