CHAPITRE III

LA THORACENTÈSE PEUT-ELLE TRANSFORMER UNE PLEURÉSIE SIMPLE EN PLEURÉSIE PURULENTE?

La transformation d’un liquide séreux en liquide purulent est certainement une des plus graves accusations qui aient été portées contre la thoracentèse; pourquoi, dit-on, exposer aux mauvaises chances de la suppuration un malade chez lequel la pleurésie se serait sans doute spontanément résorbée, et pourquoi encourir une telle responsabilité? Cette opinion, soutenue avec talent et conviction (Chauffard), est basée sur des faits qui ne sont pas assez rares pour que chacun de nous n’en ait observé ; un malade se présente avec un fort épanchement, on fait la ponction, et on retire 1200 ou 1500 grammes d’un liquide cilrin, qui n’est ni louche ni suspect, et qui paraît à première vue du meilleur aloi ; quinze jours, trois semaines se passent, le liquide se reproduit ; on pratique une nouvelle ponction, mais cette fois on trouve un liquide purulent ou en voie de purulence,

et on accuse la thoracentèse de ce méfait. Trousseau1 s’était élevé bien fort contre cette accusation renouvelée de Stokes et de Watson; MM. Potain, Moutard-Martin2 et d’autres maîtres dont l’opinion est du plus grand poids partagent les convictions de Trousseau; M. Vergely5, dans le cours d’une discussion soulevée à la Société médico-chirurgicale de Bordeaux, a supérieurement défendu les memes idées; mais l’accusation portée contre la thoracentèse n’en persiste pas moins, et les preuves accumulées pour sa défense n’ont pas toujours paru suffisantes.

En fait, les conditions étiologiques de la pleurésie purulente sont inconnues; nous savons bien que certains états pathologiques, la rougeole, la scarlatine, l’état puerpéral, prédisposent à la purulence des séreuses4; nous savons également que la tuberculose pleuro-pulmonaire est accompagnée, plus rarement toutefois qu’on ne l’avait supposé, d’épanchement purulent; mais quand il s’agit de pénétrer dans le processus intime de la purulence, nos connaissances sont fort limitées; et en dehors de toutes nos prévisions, ne voyons-nous pas des gens robustes et sains prendre une pleurésie purulente, comme d’autres prennent une pleurésie simple?

1 Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, t. I, p. 728.

2 Moutard-Martin. De la pleurésie purulente. Paris, 1872.

3 Vergely. Mémoires et Bulletins de la Société médico-chirurgicale de Bordeaux , 1862, p. 411.

4 Damaschino. Pleurésie purulente. Thèse d’agrégation. Paris, 1869.

TRANSFORMATION PURULENTE

Je m’étais demandé si, en étudiant histologiquement les liquides de la plèvre aux différentes périodes de leur évolution , on n’arriverait pas à surprendre leur formation ou leur transformation , et voici ce qu’un examen bien souvent répété m’a démontré.

Le liquide de la pleurésie aiguë, même la plus simple et la plus franche, contient au minimum de 500 à 600 globules rouges par millimètre cube, tandis que les globules blancs sont quinze ou vingt fois moins nombreux. On peut compter 1500, 2000, 5000 globules rouges par millimètre cube sans que la coloration du liquide soit sensiblement modifiée, de sorte qu’un liquide de la plèvre ne prend une coloration rosée et n’attire vraiment l’attention que lorsqu’il contient de 5 à 6000 globules rouges par millimètre cube.

Cette accumulation de globules rouges dans le liquide pleural n’est pas causée par le traumatisme opératoire; car voici comment j’ai toujours procédé : l’aiguille aspiratrice n° 2 étant introduite dans l’espace intercostal désigné, je commence par aspirer 200 ou 500 grammes de liquide, afin de balayer les globules qui auraient pu s’accumuler dans l’aiguille pendant son passage à travers les tissus ; et c’est alors qu’une goutte du liquide pleural aussitôt placée sous le microscope est soumise à l’examen, la numération des globules n’étant faite que deux ou trois minutes

DE LA TIIORACENTÈSE.

plus tard, afin de laisser aux globules le temps de se placer.

Ces observations, souvent reprises, me permettent de croire que tout épanchement aigu qui ne contient que 500 à 2000 globules rouges par millimètre cube est une pleurésie simple qui n’a aucune tendance à la suppuration, tandis que les chiffres élevés de 4000 et 5000 globules rouges par millimètre cube indiquent presque toujours la future purulence du liquide pleural. En d’autres ternies, je crois que la pleurésie purulente commence par être d’abord une pleurésie histologiquement hémorrhagique , et la plèvre suit en cela la loi générale qui régit les phlegmasies franches des organes et des tissus; ici comme ailleurs, la phlegmasie s’arrête tantôt à la période d’hyperémie et d’engouement, et tantôt aboutit à la période de purulence. Ainsi, dans la pneumonie, l’ hépatisation grise est toujours précédée d’hépatisation rouge et d’engouement; le panaris et le phlegmon n’aboutissent à la suppuration qu’après une période congestive; il en est de même pour la pleurésie : elle a, elle aussi, comme la pneumonie, sa période d’engouement qu’elle ne dépasse pas en général, auquel cas le liquide ne contient qu’un petit nombre de globules rouges; mais si cette période doit être suivie de suppuration, la violence ou la nature de l’hyperémie se traduisent par le chiffre élevé ■ des globules rouges qui tombent dans le liquide.

TRANSFORMATION PURULENTE

Quelle est la durée de cette période initiale et à quel moment commence la purulence? Je ne saurais le dire, mes observations à ce sujet n’étant pas assez nombreuses.

Je pense donc que dès son début une pleurésie aiguë est destinée à être ou à n’être pas purulente ; si on la ponctionne à la première phase de son évolution, et si l’on se contente d’un examen superficiel du liquide, on croit avoir affaire à un épanchement de bonne nature qui paraît transparent et citrin, tandis qu’il est déjà histologiquement hémorrhagique et qu’il sera purulent plus tard; et alors, si l’on ponctionne de nouveau à une époque plus éloignée, on accuse à tort la thoracentèse d’avoir transformé en pus un liquide séreux sans voir qu’on a tout simplement ponctionné la pleurésie aux deux phases de son évolution , la thoracentèse n’ayant rien de commun avec cette transformation.

Je ne crois donc pas à la transformation purulente d’un liquide sous l’influence d’une ponction aspiratrice. Je ne parle pas des cas, et il en existe, où la ponction a été faite avec des aiguilles sales, mal nettoyées, et ayant servi à vider peu de temps avant quelque collection purulente; mais je parle de la thoracentèse pratiquée dans de bonnes conditions, et celle-là, je le crois, est absolument innocente de la transformation purulente des liquides pleuraux.

1)12 LA. THORAÛÈNTÈSK.

■iü

Dans un travail qu’il va communiquer à l’Académie de médecine, mon cher maître, M. le professeur Peter donne le résultaL de ses intéressantes observations sur la thermométrie comparée du côté sain et du côté malade dans la pleurésie, pendant la période de l’épanchement, et après la thoracentèse. M. Peter a vu que la température du côté malade s’élève de quelques dixièmes de degré, à un degré, après l’opération de la thoracentèse, et cette élévation de température esL expliquée par la suractivité de la circulation dans les parties où l’apport du sang était nul ou incomplet avant l’extraction du liquide. M. Peter s’est alors demandé, si cette reprise de la circulation viscérale et pariétale ne pourrait pas être accompagnée du passage de globules du sang dans la cavitépleurale, et s’il n’y aurait pas là comme un acheminement vers un liquide purulent.

Je ne le crois pas; en effet, quand il m’arrive de vider une pleurésie simple en deux ou trois séances, le liquide pleurai examiné après la deuxième et après la troisième ponction ne contient ni plus de globules ni plus de fibrine qu’il n’en contenait après la première : preuve nouvelle que la distance est grande entre les hyperémies et les phlegmasies. La thoracentèse, en permettant le retour du sang et la brusque reprise de la fonction, crée une hyperémie passagère qui se traduit par une élévation de température, élévation d’autant plus accusée que le liquide retiré en

TRANSFORMATION PURULENTE

une fois a été plus considérable ; mais celte hyperémie reste à l’état d’hyperémie et ne se transforme pas en phlegmasie. Du reste, d’une façon générale, 1 inflammation n’est pas seulement une congestion exagérée, elle est autre chose; c’est moins une question de quantité, qu’une affaire de qualité; et bon nombre de congestions pulmonaires n’aboutissent jamais à la pneumonie (fièvre pneumonique), bien que la pneumonie soit elle-même, au début, une congestion, mais une congestion spéciale, je n’ose pas dire spécifique! — Ces données me paraissent applicables à la pleurésie.

En décrivant l’évolution de la pleurésie purulente et ses deux phases, je n’ai pas eu l’intention d’exclure les cas où la pleurésie serait purulente d’emblée; mais celte dernière forme encore peu étudiée, ne doitelle pas être placée dans les pleurésies secondaires ?

Quant au liquide plus ou moins hématique qui caractérise la première période de la pleurésie purulente, on a vu que je l’ai dénommé histologiquement hémorrhagique, pour le distinguer des pleurésies franchement hémorrhagiques (plaies, cancer, hématome de la plèvre), qui, elles, peuvent persister à l’état hémorrhagique et guérir parfois, après une ou plusieurs ponctions, sans tourner à la purulence. Néanmoins il est des pleurésies purulentes légitimes qui commencent par être, non pas histologiquement, mais franchement hémorrhagiques, et j’en pourrais

DE LA TIIORACENTÈSE.

citer trois observations toutes récentes : l’une chez un malade auprès duquel j’ai été appelé par M. le docteur Baret; une autre chez un malade du service de M. le docteur d’Ueillv, et une troisième chez un ma-

lade de M. le docteur Slraus.

Ce qui signifie, en somme, que l’histoire de la pleurésie hémorrhagique est encore peu avancée1.

1 Moutard-Martin. De la pleurésie-hémorrhagie. Thèse de Doctorat. Paris, 1878.