LES MODALITÉS OPÉRATOIRES DANS LES INDICATIONS PULMONAIRES

Le Prof. Bull (Norvège), dans son rapport au Congrès international de la tuberculose {Oslo 1930) disait qu'une thoracoplastie pour êlre vraiment eflicace devait être totale. Le Prof. Redaelli insista aussi à ce même Congrès sur les avantages de la thoracoplastie totale en un temps, qui, toutes les fois qu'elle est possible chez les sujels à lésions élendues, donne des résullats bien supérieurs à ceux obtenus avec l'opéraion en plusieurs temps. Les déplacements coslaux, conséculifs à la thoracoplastie, el qui sont possibles grâce à la présence des cartilages coslaux facilement modelables, ne peuvent s'exécuter librement que si les résections intéressent Loutes les côles qui s'insèrent en avant au slernum, donc de la première à la dixième. Chaque côle non réséquée, à quelque niveau que ce soit, constitue un contrefort, une sorte de « clef de voûle » dit-il, qui par sa seule présence s'oppose de façon importante à l'affaissement de l’hémithorax.

Or, dans les cas de lésions étendues, si la résection en un temps des dix premières côtes peut paraître l'idéal du point de vue mécanique pur, il est d’autres considérations qui interdisent le plus souvent la pratique d’une telle méthode : d’abord l'état général

= So te

du malade d'autant plus touché précisément que les lésions sont elles-mêmes plus graves et plus étendues; ensuile les dangers de compression et de flottement du médiastin. Ces derniers accidents sont trop fréquents dans l'opération totale, même avec les procédés de réseclions paraverlébrales et ils sont Loujours à craindre en raison de l’impossibilité où l'on est d’apprécier exactement l'élat de résistance du médiastin.

D'autre part, 1l n’est pas rare de trouver des lésions bien limilées à une partie du poumon et plusieurs auteurs ont voulu appliquer des méthodes de résections parhelles pour obtenir le collapsus élecuif d’un lobe pulmonaire, organe indépendant qui semble constituer à lui seul, comme le dit Sergent, «un pelit poumon ». Certains chirurgiens, notamment, frappés par la fréquence des lésions isolées du sommet et déçus par la pralique du plombage {dont les indications restent limitées le plus souvent à de petites lésions rigonreusement apexiennes ne descendant pas au-dessous du bord inférieur de la clavicule) ont cherché à réaliser par des réseclions coslales appropriées un collapsus isolé du lobe supérieur avec conservation fonctionnelle du champ pulmonaire inférieure non lésé (« Thoracoplastischer Selekliv-kollaps » des Allemands). Mais alors se posait un problème discuté avec ardeur à plusieurs séances de la Société des Études Scientifiques de l'OŒEuvre de la Tuberculose (notamment en février 1930), celui du danger d’ensemencement de la base du même côlé par les produits d’excrélion des cavilés pathologiques. Il se pose ici avec d'autant plus de

force que, pour obtenir précisément ce collapsus électif du sommet, 1l est conseillé de renoncer à la phrénicectomie préalable, dont le rôle préventif est facile à comprendre. Contrairement à ce que pensent Bernou, Cardis et Joanette, ce que nous avons vu à Hauteville nous permet de penser que ce danger n'est pas illusoire. Le problème est en tout cas tellement important, qu’on doit tout essayer pour surmonter les diflicultés dans les cas appropriés. Des soins judicieux, avant et après l'opération, peuvent faire éviter bien des accidents : le D' Walther Graf dit n'avoir Jamais constaté d’ensemencement de la base par embolie bronchique avec sa technique de « Spitzen Plastik » dont nous aurons à parler plus loin. Par suite de l’affaissement concentrique du lobe supérieur vers le hile, qu'il prétend obtenir par sa méthode avec position assise du malade, les exsudats sont dirigés directement vers les grosses bronches et expulsés sans difficultés. Il n'y a, dans ces conditions, aucune stagnation purulente, et 1l est possible que ce soit là précisément, comme nous le verrons plus tard en étudiant le mécanisme de ces embolies, pourquoi des aspirations sepliques ne risquent pas de se produire dans les parties saines inférieures non collabées.

En fait, dans les tuberculoses strictement limitées au sommel, les lésions peuvent n'êlre souvent que faiblementexsudatives, les embolies bronchiques ne sont pas à craindre. Dans les cas où les dangers seraient sérieux, s'il paraitexagéré d'imposer une tho racoplasüe lolale, il ne faudrait pas hésiter le plus souvent à faire précéder l'opération partielle par une phrénicec-

lomie, à moins qu'un pneumothorax préexistant ne comprime déjà suffisamment la base.