LE BUT ESTHÉTIQUE

Ce n'est rien que faiblesse particulière qui nous fait contenter de ce que d’autres ouquenous-mêmes avons trouvé en cette chasse de cognoissance ; un plus habile ne s’en contentera pas...Il y a toujours place pour un suyvant et route par ailleurs.

MoxraiGne. — Les Essais, Livre III, 13.

Il est un souciqui préoccupe le chirurgien dans toute intervention plastique ; c’est celui du résultat esthétique. Pour le maximum de collapsus local, il faut s’ingénier à ne provoquer chez le malade que le minimum de déformation apparente el lui assurer la récupéralion complète des fonctions du bras et de l'épaule. Nousavonsditque le Prof. Bérard, Fruchaud et d’autres chirurgiens avaient élé amenés dans ce but à abaisser le niveau de lincision paraverlébrale de Sauerbruch de façon à ménager la partie supérieure du trapèze et la branche externe du spinal. Le plus grand effort dans ce sens a été fail par le Prof. Roux de Lausanne qui à bien voulu nous indiquer lui-même les principaux détails de sa technique.

L'opération que Piotetet Urech décriventelnomment la thoracoplastie de Roux est une thoracoplaslie Lotale

Ne

faite de bas en haut en un temps, dans tous les cas où la chose est possible. Elle se propose d'obtenir un affaissement lotal de l’hémithorax tout en conservant intacte la musculalture de l'épaule. Elle paraît donc indiquée dans latuberculose étendue du poumon avec gros décâls analomiques et dans la plupart des indicalions pleurales, pour lesquelles nous savons qu'il convient le plus souvent d'obtenir un gros effondrement.

L'incision commence au-dessous de l’épine de l'omoplate, à peu près au niveau de la quatrième côte, à (rois travers de doigts de la ligne des apophyses épineuses. Elle descend verticalement jusqu'à la dixième côle; à partir de là, s’incurvant à angle aigu, la ligne d'incision suit exactement la face externe de celle dixième côle, sur laquelle le bistouri s'enfonce hardiment, bien garanti contre une échappée. La onzième côte est allaquée par son bord supérieur. Puis, en allant de bas en haut, on résèque la longueur maximale possible de chaque côte, depuis le voisinage immédiat de son exlrémité poslérieure jusque vers les cartilages. De la main gauche, le chirurgien dégage la face profonce des côles, et au sommet, sur la face interne des premières côtes il réalise une apicolyse aussi parfaite que possible. Mais pour réséquer ces premières côles, il faudra d'abord en dégager la face externe recouverte par l’omoplate et les muscles de la ceinture scapulaire. Une érigne forte est fixée par sa pointe sur le bord postérieur de l’omoplaie, que, par l'intermédiaire d'une poulie, un aide écarte à la hauteur voulue en exerçant sans à-coups la traction nécessaire. Il se produit de la sorte un véritable tunnel ostéo-musculaire dont la base

HN

est formée par la face externe des côtes, la voûte par l’omoplale el son revêlement musculaire. C’est à l’intérieur de ce Lunnel que se feront les réseclions costales. Le chirurgien, muni d'une lampe frontale, dépérioste les côtes à l’aide de raspaloires spéciaux à longs manches, dont l’un en forme de rondelle coupante est particulièrement commode (D' Sant) ; l'index gauche passé sous la face interne des côtes, préalablement libérée par l'apicolyse, guide les imstruments et limite les échappées possibles. Pour la section des côtes supérieures, el notamment pour la première côle, le Prof. Roux se sert d'une cisaille courbe en bec de faucon, dont la branche mousse recourbée protège les vaisseaux sous-claviers.

S1 les malades accusent une faligue trop marquée au momentdesréseclionssupérieures, le Prof. Rouxremelà untempsullérieurlarésection desdeuxoutrois premières côles. Pour l'intervention complémentaire, faite alors deuxou trois semaines plus lard, 1l préconisedesincisions indépendantes, qui permettent de ne pas avoir à tenir compile de l’état d'asepsie de la plaie en voie de cica- Lrisation : soit incision sus-scapulaire parallèle aux fibres du trapèze, située un peu plus bas que celle décrite par Mallet-Guy el Desjacques, à peu près au niveau de la deuxième côte ; soil incision sous-claviculaire antérieure, À ou 2 em. au-dessous de la clavicule, parallèle à sa direction de dehors en dedans et sur une longueur de 10 cm. environ.

Frappé par les résultats esthétiques de Roux, le D: Santy de Lyon a adopté la méthode en la modifiant légèrement à sa manière. Nous avons vu l'instrumen-

tation du D'Santy dans son service de la Croix-Rousse. Il se sert d'un crochet double maintenu à la hauteur voulue par une chaînette dont on peut fixer les différents anneaux à une tige métallique en forme de petite potence. Cette tige métallique s'adapte sur le bord de la table d'opération en avant du malade couché sur son côlé sain et à peu près à la hauteur de l’aisselle. Le double crochet, fixé sur le bord postérieur de l'omoplate, la maintient écartée par une prise solide el fixe. Le dispositif assure d’autre part la stabilité du malade maintenu en position latérale par la tige métallique qui le retient en avant ; la traction sur l’omoplate diminue la pression sur le côté sain, ce qui facilite la respiration. Le D' Santy recommande d’avoir

recours à l’anesthésie générale pour l'emploi de cette technique opératoire.

Le D' Picot de Lausanne, élève du Prof. Roux, a élé plus loin. Il cherche à ménager davantage encore la musculalure et fait une incision cutanée très bas, parallèlement à la septième ou huitième côte pour les parüelles, parallèlement à la dixième côte pour les Lotales ; incision très courte de 15 à 18 em. suivant les cas (voir les photographies fig. 31 el 32) qui cependant lui donne un jour suffisant puisqu'il nous citait l'exemple d’une résection des cinq premières côtes qu'il venail de faire par une incision de 13 em. au niveau de la 8" côte.

En trente minutes, ilréséqua par celte voie 8 em. de la première côte et 10 à 15 cm. des qualre suivantes. Dans ces condilions le résultat fonctionnel et esthétique est aussi parfait que possible puisque l'in-

LE CEE

cision presque horizontale, située plus bas que la pointe de l’omoplate, n'intéresse pas une seule fibre du trapèze et du rhomboïde. Après l’opéralion l’omoplate recouverte de muscles intacts peut jouer plus libre-

His34e Fio32 Ces deux photographies montrent l'incision du D' Picot (Elles nous ont été transmises par le Dr Picot).

ment son rôle mécanique dans l'effondrement du sommet, « sans risquer de rester fixée contre les moignons coslaux poslérieurs par la cicatrice » (Roux). Plus tard, quand elle à rempli son rôle « d'appareil provisoire idéal » (Roux) appliqué sur le squelette, elle se libère facilement dans les plans musculaires.

Era) | ‘x ] re ns 4] d ol e »

un S

1 2 he LP che LE LR ET: w. Lai