MONTAIGNE

Les Essais, Livre III, 13.

Nous avons donné, dans un chapitre précédent, les indications de la pleurotomie: nous savons qu'elles dominent et condilionnent toute la technique des résections coslales à entreprendre dans le traitement chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses.

La thoracoplastie indiquée d'emblée dans l'empyème de petites dimensions, pourra être une thoracoplastie parlelle, combinée où non avec la phrénicecltomie. Dans les épanchements purulents dits infectants, où une pleurotomie n'a pas élé Jugée nécessaire, et où la plastie est dirigée contre les lésions pulmonaires sous- Jacentes, une ponclion évacualrice suivie où non de lavage devra êlre faile la veille de l'opération. Il ne faut opérer que sur plèvre libre.

Dans les autres cas, nous avons dit pourquoi, la thoracoplastie sera précédée par une pleurotomie à minima suivant la lechnique de Bérard et Santy. Dans ces conditions, l'importance des résections costales à

entreprendre varie avec les dimensions de la poche pleurale à combler. Si la réexpansion pulmonaire a déjà atteint un degré appréciable, si, d'autre part, la rélraction pleurale a déjà produit un affaissement pariétal important, les conditions locales sont excellentes. La phréniceclomie peut iei aussi réduire le nombre des résections coslales. Le plus souvent une (horacoplastie paravertébrale lotale sera nécessaire pour obtenir un résultat définitif ; mais il conviendra de ne faire, vers le bas, que des résections costales peu élendues pour éviler l'orifice de pleurotomie. La fistule externe se cicatrise spontanément après ablalion du drain, quand l'écoulement du pus s'est tari.

Voici les observations de deux malades chez qui une thoracoplastie lotale fut entreprise après pleurotomie, en un temps pour l'observation n° 105, en deux temps pour l'observation n° 127.

Observation n° 127.

Mne À (35 ans) (D' Brette et Prof. Bérard).

Il s’agit d'un pneumothorax créé en mars 1925 à Hauteville par le D' Brette pour lésions ulcéreuses du lobe supérieur gauche.

Une pleurésie apparaît # mois plus tard el une ponc- Uon en septembre 1925 retire un liquide louche.

Le D' Brette abandonne le pneumothorax en février 1926 ; il n'y a plus qu'une petite poche impossible à alteindre.

En novembre 1925, apparait de Ja fièvre à 395 et une expecloralion abondante. La malade reste un mois au Jit et le 20 mai 1929 survient une vomique nelte.

Mn° À. arrive à Hauteville le 12 juin 1929 avec un

élat général très touché. La température oscille entre nyÉ le matin et 40° le soir. Elle ne s’alimente plus et d’ mA vomil su ce qu'elle essaie de prendre.

Le 2 ljuin 192€ }, pleurotomie et drainage a minima. La température tbe le Jour même. L *expectoration

Fig. 149. — Observalion n° 127. — Mme À, (Dr Brette). Radio 1, 15 juin 1929. Avant le traitement chirurgical. (Cliché remis par le Dr Brette).

est rapidement larie. L'état général devient de jour en jour meilleur et on constate à la radio une tendance très nelte à la rétraction.

Le 31 août 1929, thoracoplastie basse, 7 côtes du bas. Le 3 octobre 1929, temps complémentaire. Résection des 4 côtes supérieures.

On ne remet pas le drain pleural, mais une simple mèche laissée en place pendant 15 jours.

Le suintement se tarit complètement par la suite. La malade quitte Hauteville en décembre 1930, cliniquement quérie.

Fig. 20. — Observation No 127. — Radio 2. Après pleurotomie, puis thoracoplastie lotale en deux temps. (Cliché remis par le D' Brette).

Le résultat est maintenu actuellement. M"° A., qui ne présente plus ni {oux, ni expecloralion, nil bacilles, mène chez elle une vie normale.

Observation n° 105.

Mme de Q. 30 ans (Grand Hôtel). — Tuberculose

ulcéro-fibreuse du lobe supérieur droit, traitée par un

PNO (D: Tobé). Le. | Résultat immédiat bon qui se maintient Jusqu en

octobre 1929. Apparaît alors un épanchement pleural

Fig. 21. — Observalion n° 105. — Mme de Q. Radio 1, le 3 novembre 1930. La veille de l'opération.

purulent avec grosse réaction à 40°. Perte de poids et élal général touché.

Le D' Fiolle, de Marseille, pratique une pleurotomie en janvier 1930 qui n’amène aucune rémission des

symplômes malins. Toutefois, en mars 1930, la température baisse un peu, en même {emps que diminue

la quantité du pus qui s'écoule par le drain. Ablation du drain.

Fig. 22. — Observalion n° 105. — Radio 2, le 15 novembre 1930. Dix jours après la thoracoplastie.

En juin 1930, M"° de Q. arrive à Belligneux avec une fistule pleuro-pariétale qui ne donne plus qu'un léger suintement. Mais à ce moment l'état général est mauvais, la tempéralure monte à 40°, 39 Je soir. Après

exploration de la cavité qui semble contenir un pus épais, on décide de rétablir le drainage avec un gros drain (Prof. Bérard).

Fig. 23. — Observalion n° 105. — Radio 3, le 27 avril 4931. Cinq mois après l'intervention.

En août devant la persistance des signes de rétention, le Prof. Bérard fait une large ouverture pariétale. Un pus épais s'écoule alors par deux gros drains accouplés.

L'état général s'améliore sensiblement. La malade rend 3 kilogs en 2 mois. 1

Elle entre alors à la clinique du Prof. Bérard qui, le 5 novembre, fait une thoracoplastie paravertébrale, de la 2° côte à la 10€.

La Radio (2) quiaété faite dèsles jours suivants montre un affaissement important.

Me de Q. revient au Grand Hôtel à Hauteville après deux mois.

La large fistule pleuro-pariétale continue à laisser passer du pus à travers un pelit drain (sonde Nélaton nel).

L'état général s'améliore beaucoup. La malade peut rentrer chez elle à Marseille dès le mois de mai

Nous l'avons revue à la fin de l’année 1931, complètement transformée.

Elle vit actuellement chez elle à Marseille où elle

rend régulièrement du poids.

Elle ne lousse pas, ne crache pas. Au mois de septembre 1931, la fistule s’est tarie et cicatrisée.

La guérison est apparente.

Si la cavité pleurale est reconnue d'emblée trop importante dans ses dimensions, pour être influencée suffisamment par une seule (horacoplaslie paravertébrale même lotale; si, à priori, il parait inévitable qu'on ait à recourir par la suite à des temps complémentaires pour combler une cavilé occupant presque la lotalité de l'hémithorax, le moignon pulmonaire élant rétracté au niveau du hile, la lutte à entreprendre est une lutte de longue haleine, dont les principales élapes ont élé décrites par le Dr Bonniot dans son rapport au dernier Congrès de Chirurgie (Paris, 1931).

Après phrénicectomie, il faut un désossement lotal de la paroi, comportant (rois actes opératoires :

1° Résections paravertébrales de la première à la onzième côtes.

20 Résections anléro-latérales,

3° Réseclions des côtes inférieures situées au niveau de l’orifice de pleurotomie.

1° Le premier temps paraverlébral comporte la résection d'emblée totale de la première côte suivant le procédé décrit dans le chapitre précédent, ce qui évite d’avoir à y revenir par la suite. La résection des côles inférieures (8°, 9°, 10° et 11°) est conduite de façon à rester en dehors de l'emplacement du drain.

2° Dès après cicatrisation de celte première plaie (2 ou 3 semaines dans les cas heureux), le deuxième temps antéro-latéral se fait suivant la technique de Duval et Quenu, décrite sous le nom de « Thoracoplastie extrapleurale par voie axiliaire » dans le n° de décembre 1928 du Journal de Chirurgie. L'incision est faite parallèlement au bord antérieur du grand dorsal, un peu en avant de lui. Les côtes sont sectionnées le plus près possible du sternum et dépériostées à la rugine jusqu'au niveau de la section précédente. Duval et Quenu ont fait construire par Collin des cisalles et rugines spéciales à manches courbes. Mais l'instrumentation habituelle suffit d'ordinaire (D' Guilleminet).

3° Enfin le troisième lemps comporte une incision presque horizontale, légèrement inclinée en bas et en avant, située au-dessous de l’orifice de pleurotomie, qui d'ailleurs sera excisé à la fin de l'opération. Le

drain pleural est placé dans la plèvre par la plaie opéraloire qui est laissée largement ouverte. Les malades des observations n°5 102, 104, 121 et 122 ont été opérés par le D' Bonniot suivant cette technique.

Cette succession de lemps opéraloires n’est pas loujours aussi schématique. En règle générale, les résections costales doivent être failes ici en commençant par le haut; et celles des côtes basses, qui correspondent à l’onifice du drainage, ne peuvent être entreprises qu'après cicatrisation suffisante des incisions précédentes.

Si l'état général du malade ne permet pas d'envisager sans danger la succession rapide de ces diverses interventions, 1l vaut mieux s'abstenir; on ferait le plus souvent du travail inutile. Car 1l importe avant tout de ne pas altendre entre les divers lemps opéra- Loires ; la formation du nouveau tissu osseux d’origine périostique, comprometlrait sûrement, et de façon décisive, le résultat final, comme d’ailleurs nous l'avons déjà dit à propos du traitement plastique des grosses cavernes tuberculeuses du poumon. Voici à ce propos l'observation n° 113.

Observation n° 113.

M. L. 26 ans (Dumarest et Roux).

Tuberculose ulcéreuse étendue à tout le lobe supérieur gauche. Hémoplysies fréquentes.

Un PNO est créé en juin 1923; il reste insuffisant malgré une seclion d’adhérence sous pleuroscopie à Leysin. Une pleurésie survient à la suile de celte intervention et des hémoplysies graves réapparaissent.

Une thoracoplastie est alors décidée après abandon

du pneumo el malgré un passé rénal chargé | (néphrite aiguë ancienne, an res el ane rappelant les crises d'albuminurie parosyslique ).

Thoracoplastie totale élargie en deux po : postérieure paravertébrale totale le 12 nov. 1923, et un mois plus lard, résection complémentaire antérieure des quatre premières côtes. Les hémoptysies sont arrê-

Fig. 24. Prot25 Observation n° 1 al. Observation n° 113. — Schéma 2. Après la première intervention Après la dernière intervention de novembre et décembre 1922. de déc. 1927.

tées définitivement, mais en août 1924 apparaissent de petites vomiques répétées après perforation.

En septembre 1924, thoracoplastie complémentaire inférieure.

Le 1e avril 1925; nouvelle résection en arrière et en haut.

Enfin cinquième intervention en décembre 1927, destinée à compléter le collapsus du sommet et de la partie moyenne.

Par ces trois dernières opérations faites à un an d'intervalle, le Prof. Roux de Lausanne essaya sans succès d’ near un affaissement complet de la cavité Pa Il ne parvint pas à en combler la partie supé-

eure {voir le schéma); le malade continua à avoir temps en temps de petites vomiques ; l’élat général déclina peu à peu et il finit par mourir en 1930 dans la cachexie.

On voit quelles difficultés on peut éprouver à affaisser une cavilé pleurale, quand le poumon rétracté au niveau du hile n’a plus aucune tendance à la réexpansion. Le désossement ne peut produire dans ces cas un résultat définitif que si les divers temps opératoires nécessaires peuvent êlre entrepris rapidement les uns après les autres.

À ce propos, el contrairement à la technique que décrit le D' Bonniot, nous voulons encore insister sur un point que nous avons déjà précisé dans le chapitre des indications pleurales : il faut toujours, après la pleurotomie et avant d'entreprendre le traitement plaslique, mettre le malade en observalion dans un sanatorium, de façon à être sûr d’avoir oblenu la dernière limile possible de réexpansion pulmonaire et de rétraclion pariélale. Sans doute, il est dangereux de lemporiser indéfiniment; cependant l'indication du désossement lotal ne peut se poser qu'après un temps plus ou moins long de cure, au cours de laquelle on pourra recommander dans cerlains cas, suivant la proposilion de Nissen, des exercices respiratoires, pour essayer de provoquer une réexpansion spontanée du moignon pulmonaire.

Malgré toutes les précautions prises, plusieurs opéralions successives peuvent ne pas réussir à affaisser les parois d’une cavilé pleurale, quand une grosse pachypleurite les a transformées en une coque dure ‘et résistante. La résection complémentaire des apophyses transverses et de la portion juxta-vertébrale des côtes, suivant la proposition faite par MM. Proust et Maurer à la Séance du 28 octobre 1931 de la Société

de Chirurgie, n'est pas, croyons-nous, à retenir dans ce cas. Comme le ditle Prof. Bérard, 1l faut avoir vu à l’aulopsie ou à l'intervention les parois de ces empyèmes pour comprendre que les méthodes indirectes ne peuvent plus donner ici aucun effet. Il faut entreprendre un traitement direct, soit la pleurothoraceclomie, soit ce que les Allemands appellent la « Plasie musculaire » (Nissen, Kirschner).

1° Pleurothoracectomie. — Après résection coslale, on peul se contenter d'inciser la plèvre (incision en croix ou incision longiludinale) comme le faisait autrefois Beckel de Strasbourg, comme aussi l’a fail récemment le D' Picot de Lausanne (Revue Médicale de la Suisse romande, 2 nov. 1928). Le plus souvent, 1l faut réséquer, avec les côtes et les muscles inlercosaux, toule la plèvre pariétale qui limite lempyème en dehors (opération de Scheede). Le foyer purulent est mis à nu, nelloyé, poursuivi dans lous ses diverlicules ; un gros drain est placé sur la surface de la plèvre viscérale et la paroi est reconstituée en appliquant directement sur elle les muscles pariélaux et la peau. L'opération se fait, d'après la technique exposée dans le livre de Dumarest, Guilleminet et Rougy, par une incision en U à ouverture supérieure dont la branche antérieure descend un peu en avant de la ligne axiliaire antérieure, et la ligne postérieure un peu en arrière de la ligne axiliaire postérieure. Si les circonstances le permettent, les côtes sont coupées une à une, puis un ciseau introduit dans l’orifice de la fistule pleurale découpe un large lambeau de la plèvre pariétale el mel ainsi à nu la cavité pleurale dans toute son élen-

due. Mais la réparation osseuse, qui a suivi les opératons précédentes, ne permet pas le plus souvent une opéralion aussi bien réglée, aussi anatomique, et le chirurgien doit allaquer à la cisaille la paroi osseuse et la plèvre pariélale en bloc. Le D' Fruchaud recommande de loujours compléter l’opéralion par un tamponnement de la cavité « Lant pour arrêter un suinlement sanguin en nappe, qui se produit sur la tranche de seclion de la coque pleurale épaissie et de la paroi musculaire souvent lardacée, que pour parer à des accidents infectieux graves au niveau de celte large cavilé cruentée ».

Voici deux observalions de malades opérés de pleurothoracecitomie à la Scheede, par le Prof. Bérard.

Observation n° 131.

M'e R. 37 ans (Sanalorium Mangini).

M'° R. na pas d'antécédents héréditaires à signaler. Directrice d'un lycée, elle eu ten 1916 (donc 13 ans avant l'opération) une « bronchite » assez grave dont elle se remit bien par la suite.

En 1923, puis en 1925, elle eut de petites hémoptysies qui l’obligèrent à se reposer et, en 1927, l'état de son poumon semblant empirer, on fit un pneumothorax thérapeutique droit.

Le résultat immédiat est bon. Malheureusement, survient bientôt un épanchement et en février 1928 une perforalion pleuro-bronchique. L'état général s'agurave très vile, la Llempérature monte à 40° ets y maintient pendant un mois. Une pleurotomie avec section de deux côtes est faite en mars. Il s'écoule pendant les premières semaines une grosse quantité de pus.

L'état général s'améliore un peu. Mie R. vient alors à Lyon se faire soigner par le Prof. Bérard qui fait une pr emière réseclion costale de la dixième côte à la cinquième e le 13 juillet 1928. Le 15 septembre de cette même année, le Prof. Bérard fait une nouvelle résecion portant sur les mêmes côtes inférieures (et intéressant la 4° côte), en même temps que la plèvre pariétale est réséquée et la poche purulente pleurale netloyée.

Le 19 février 1929, la malade entre au sanatorium Mangini: les AE se sont cicalrisées en haut, mais 1l persiste dans la partie basse une fistule large par laquelle s'écoule un peu de pus; celte fistule s'ouvre dans une cavilé encore vaste (on peut y faire pénétrer une pince de Kocher entière ï La parte inférieure de la paroi thoracique présente des mouvements respiratoires de type inverse très larges. L'élat général de la malade se remonte progressivement et on pratique le 18 août 1929 une phrénicectomie qui sur la table d'opération même supprime les « mouvements de volet » paradoxaux de la paroi thoracique. En même temps, le Prof. Bérard fait la résection des lrois côtes restées intacles au sommet.

Par la suite, la cavité pleurale se comble progressivement avec l’aide de l'héliothérapie. L'état général est en progrè s constant; malheureusement, le poumon gauche n’est plus Hi et on trouve dans la fosse susépineuse de petits ràles secs. Il y a encore quelques bacilles dans les crachats.

À son départ du sanatorium, le 12 oct. 29, l’état général est bien amélioré, la cavité pleurale très réduite n’a plus que 6 cm. en hauleur sur #4 em. de profondeur.

Elle continue par la suile la cure sanaloriale à Hauteville.

La fistule pleurale est actuellement fermée. Il persiste au niveau de la partie supérieure de la cicatrice

une pelite fistule qui est entretenue par la suppuralion d'un point d’ostéite de la première côle.

Observation n° 132.

M'° G. 22 ans (Bérard et Dumarest).

Ancien pneumothorax. Pleurésie purulente.

M'e G. a eu une bonne santé jusqu’ en 1923, époque où, à l’âge de 18 ans, elle vient à Paris pour mener la vie faligante de ne de Music-Hall. Après une période de amaigrissement et d’asthénie, brusquement, le & décembre 1924 survient une hémopty sie avec tempéralure à 38°. Le D" Jaquelin crée un pneumothorax gauche quinze jours plus tard. Mais après deux ou He insufflauions, il faut abandonner le pneumothorax à cause d’une pleurésie avec poussée fébrile à 40.

Elle entre alors au sanatorium de Durtol, où, malgré sa pleurésie, son élat général s'améliore à " point qu'elle part en 1925 à Dane pour reprendre sa profession de den Elle avait toujours du liquide.

Deux ans plus lard, en mars 1927, survient un épisode aigu avec 200 de température et plusieurs vomiques. Perte pulmonaire. Son médecin l’envoie alors au Prof. Bérard, qui, le 7 mai, fait une phrénicec{tomie etun drainage de la plèvre par trocart laissé à demeure.

Pen10 mare 1927; thoracoplastie paravertébrale. 10 côtes supérieures, 75 em. Anesthésie au Kélène.

29 mai 1927, à l’anesthésie légère à l’éther, 1l fait une résection antéro-latérale (après avoir décollé un grand lambeau cutanéo-musculaire) des segments costaux, 60 cm.

1 plèvre très épaissie est ouverte, elle est lavée à l'eau oxygénée, 1l y place enfin un gros drain sur lequel est safe le lambeau cutanéo- en eines

La suppuralion persiste.

UE

Le 20 décembre 1927 {éther goutte à goutte) par la méme incision el après une large exposilion du foyer, on s'allaque à la paroi ere de l’empyème el aux deux berges osseuses qui la bordent. A sa partie inférieure, celle paroi externe peut élre réséquée facilement, mais sa parlie supérieure esl beaucoup plus épaisse el les berges osseuses sont consliltuées par un plastron presque ae qu’on a la plus g crande peine à abattre. On parvient cependant à meltre convenablement à plal toute la cavilé qui est lamponnée et drainée Protebérard:

Le 19 février 1928, Mi G. entre au sanatorium Mangini, où elle prend régulièrement du poids. La plaie se cicatrise peu à peu, mas 1l persiste dans la cicatrice deux pelites fistules d'origine osseuse. L'expecloralion à complètement disparu. A droite, la respiralion est normale. A pe il y a encore de gros râles humides hilaires el pecloraux.

Fe GSumtist Me G. répond à une enquête du sanalorium Mangini par une leltre où elle dit ne plus avoir trace de fistules, n1 de luberculose pulmonaire. Elle mène une vie normale. Elle est revue en janvier 1932. Résultat maintenu.

Pour cette deuxième malade, on peut parler de guérison. Quant à la première, si elle a élé netlement améliorée, le pronostic reste réservé à cause de la persistance d’une pelile suppuration.

Suivant l'expression du Prof. Bérard, 1l s’agit bien là d'une « opéralion héroïque » dont les indications sont limitées, d'abord à cause du choc postopéraloire, ensuile parce qu'une guérison définilive ne peut se produire qu'après de longs mois de suppuralion. Le foie et les reins doivent êlre capables de faire les frais

d’une longue réparation. Il faut savoir enfin que l'opération de Scheede ne peut être entreprise avec chance de succès que sur une poche pleurale de pelites dimensions, réduite le plus souvent après plusieurs opérations exlrapleurales préalables.

2° Plastie musculaire. — Enfin, même après pleurothoracectomie, peut persister une petite cavité pleurale résiduelle qui ne peut plus être influencée que par des moyens tels que les plasties musculaires proposées par Kirschner et Nissen.

a) Kirschner propose pour affaisser une cavité pleurale résiduelle du sommet, el de silualion antérieure, l'utilisation du muscle pectoral, dont l'extrémité distale est coupée le plus loin possible vers son attache brachiale puis enroulée et fixée contre la cavilé, après résection des côles sus-jacentes.

b) La scoliose à concavilé tournée du côté sain, qui se produit après thoracoplastie, et de façon d'autant plus accusée que les résections costales ont été plus étendues, peut donner naissance à une variété de cavilé pleurale résiduelle formée aux dépens de l’hémithorax sain. Comme le décrit Nissen, la plèvre médiastine se tend {voir fig. 26) de haut en bas entre les deux points À et B, d'autant plus fortement que le travail de sclérose rétractile est lui-même plus marqué, « comme une corde sur son arc », l'arc étant conslilué par la colonne dorsale. Il en résulte la formaüon d’une niche, dont la figure 27, en coupe horizontale du thorax au niveau du milieu de la courbe scoliotique, donne les limites. Il est facile de comprendre qu'on ne peut plus agir sur une telle cavité par un

désossement cosial du côté malade. De nombreux procédés ont élé préconisés pour combler ces cavilés résiduelles par plastie des parties molles, entre autres celui de Melchior et de Brunzel qui utilisèrent la plèvre pariélale épaissie. Nissen proposail récemment d'employer de préférence, à cet effet, les muscles des

Fig. 26. — Le médiastin M Fig. 27. — Coupehorizontale,au se tend entre les deux points milieu de la courbe scolio- A et B, comme une corde sur tique, suivant la ligne a et b son arc (Schéma de Nissen). (Schéma de Nissen).

gouluères verlébrales. Au niveau de la cavité à combler, on conslilue un « lambeau » cutané et musculaire (fig. 28), dont l’atlache supérieure se trouve à deux ou trois travers de doigts du bord supérieur de la savilé, et dont les dimensions sont plus où moins grandes suivant l'étendue de celte cavité. On procède en plusieurs lemps de façon à éviter des troubles de nulrihion du lambeau. Ilest constitué dans un premier temps par décollement profond de la museulature

qui reste en contact avec la peau; entre les muscles et les plans profonds, on place des compresses de gaze de Bilroth et on évite la rétraction de la peau par quelques points de suture provisoires. Dans une seconde séance, on seclionne l’atlache basse du lambeau. La peau est séparée du musele et du issu cel-

CRE Fig. 28. Fig.29.— Lesmus- Fig. 30. — Le lam- Constitulion du lam- cles et le tissu cel- beau musculaire est beau (Nissen). lulaire sous-cutané enroulé et enfoncé sont détachés de la dans le thorax peau (Nissen). (Nissen).

lulure sous-culané (fig. 29) jusqu'à la hauteur de la cavilé à combler et l’on enroule de bas en haut (fig. 30) muscle el issu cellulaire sous-culané en une sorte de « bourse de lissu » (Nissen) qui est comprimée dans la cavité et fixée par quelques points de suture profonds. Nissen a obtenu avec ce procédé deux beaux résultats chez deux malades qui avaient élé opérés jusqu’à huit fois, et chez lesquels finalement avait persislé une « cavité ininfluençable » dans le terriloire pleuro-médiastinal postérieur; 1l s'agissait dans les

deux cas d'empyème avec fistule pleuro-bronchique. Et Nissen fait remarquer que les cavités pleurales résiduelles de cette forme se produisent presque uniquement dans ces cas où une fistule bronchique permanente débouche dans la plèvre.

En résumé, dans le traitement chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses, la pleurotomie préalable permet le plus souvent de réduire dans des proportions importantes les réseclions costales nécessaires pour obtenir une guérison définitive. Mais, quand le poumon rétracté au niveau du hile n'a aucune lendance à la réexpansion, ces résections costales doivent être très larges et nous ajoulerons qu’elles doivent être larges précocement si on veut guérir les malades sans être obligé par la suite d'utiliser les moyens « héroïques » que nous venons de décrire.