HISTORIQUE

Nous eschelons ainsi de degrés en degrés et advient de là que le plus haut monté a souvent plus d'honneur que de mérite, car il n'est monté que d’un grain sur les épaules du pénultième.

MONTAIGNE. — Les Essais, II, 13.

La pratique de la thoracoplastie a pris depuis ces toutes dernières années un essor décisif. Les indications mieux connues ont élé posées de façon plus précise, plus heureuse ; les résultats meilleurs ont donné l'assurance aux médecins, la confiance aux malades. Par la souplesse d’une technique opératoire adaptée à chaque cas les chirurgiens en ont fait une arme précieuse pour la lutte contre la tuberculose pulmonaire.

L'opinion médicale et, en particulier, l'opinion médicale française, fut longtemps indifférente, sinon ouvertement opposée. Le Prof. Bérard, dans un article de la Presse médicale, déplorait encore en 1925 cet ctat d'esprit et parlait d’un mouvement d'opinion à créer. La réussite fut le meilleur plaidoyer et l'on peut dire qu'aujourd'hui la thoracoplastie a acquis en France « droit de cité ».

Depuis les travaux de Morgagni vers la fin du xvu® siècle, l'importance qu'avait prise l'anatomie pathologique dans l'étude des maladies fut l’origine du développement rapide des méthodes chirurgicales dans le traitement des affections de la cavité abdominale {appendicite, lithiase biliaire) puis de la cavité thoracique {[abeès du poumon, pleurésies purulentes). De même, l'étude anatomique plus approfondie des lésions tuberculeuses du poumon (Laennec, Virchow, Grancher) dirigea la pensée du phtsiologue vers la recherche de méthodes chirurgicales dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.

On avait réalisé plusieurs fois déja et dès le xvurt siècle l'ouverture des cavernes tuberculeuses par ponclions à l’aide de lancelles ou de trocarts (Pouteau el David, Barry el Sharp). Mosler, en 1875, fit des injechions médicamenteuses dans le parenchyme pulmonaire ; plus lard 1l essaya d’aspirer à travers la paroi thoracique le contenu des cavernes et de le remplacer par des anliseptiques. Vers la fin du siècle dernier, le drainage chirurgical des cavernes praliqué sur une plus grande échelle, en France {Tuffier), en Allemagne (Runeberg et Sonnenburg), en Angleterre (Lovelace), donna des résultats désastreux :

Slalstique de Tuffier : sur 27 cas une seule guérison.

Slaüstique de Runeberg : 19 décès bientôt après l'opéralion.

On essaya encore, vers la même époque, des résecons partielles du poumon, soit pelites réseclions, soit vérilables lobectomies. Malgré les succès isolés de

re

Tuflier, de Doyen, de Macewen, la méthode parut vile trop dangereuse (Block, Rugei, Reclus et Roux). Elle ne pouvait d'ailleurs donner le plus souvent que des résullals 1llusoires ; car l’envahissement précoce du système Iymphalique et du territoire avoisinant la lésion primilive, ne permet pas de préciser les limiles entre le tissu sain et le issu malade. On comprit alors qu'il fallait ici Lenir compte avant tout de la conslitution anatomique du poumon el de sa fonction physiologique, nolions complexes et difficiles à définir. Vers le milieu du xix° siècle, Freund proposait la résection du premier carlilage costal dans le but de supprimer le resserrement du poumon au sommet qu'il considérait comme la cause de l’éclosion de la maladie à ce niveau. Par une méthode indirecte, 1l cherchait pour la première fois, non plus à s'attaquer aux lésions elles-mêmes, mais à influencer les conditions de leur évolution. Quelques années plus lard, des nolions plus exactes d'anatomie et de physiologie pathologiques firent comprendre plus justement les causes du développement de la tuberculose dans le poumon : el ce fut le point de départ d'idées nouvelles qui devaient lransformer l'avenir de la phüsiologie.

Les cliniciens connaissaient depuis longtemps, le rôle vraiment « providentiel » que pouvaient jouer sur les lésions tuberculeuses du poumon certains pneumothorax spontanés et cerlains épanchements pleuraux. Et depuis qu'en 1882 Forlanimi, après avoir exposé de façon claire, calégorique les avantages de la mise au repos du poumon malade, avail posé la question du traitement de la phüsie par le pneumotho-

rax arlificiel, l'idée de la «collapsothérapie » était « dans l'air ». Elle fut d’abord chirurgicale. C'est en 1885 que de Cerenville de Lausanne tenta la première réseclion coslale au niveau d'une grosse caverne tuberculeuse du poumon, et en publia l'observation d'ailleurs malheureuse dans la « Revue Médicale de la Suisse romande ». Trois ans plus tard, Quincke et Spengler, ayant compris comment la guérison de vieilles cavernes tuberculeuses était entravée par la rigidité des anneaux costaux, posaient les principes du traitement dei tuberculose pulmonaire par réseclion coslale et le mot de « Thoracoplaslie extrapleurale » entrail dans le vocabulaire médical.

Quincke écrivait notamment en 1888 :

« Une caverne persiste surtout en raison du fait qu'elle est maintenue élirée ; pour qu'elle s'oblitère 1l faut que la tension à laquelle elle est soumise soit supprimée...» Ailleurs, 1l dit d'une façon encore plus calégorique : « Nous pouvons affirmer que la rigidité de l'arc osseux constituant la parlie supérieure de l'hémi- (thorax est la condilion nécessaire de la formation des cavernes el que, sans elle, la tuberculose des sommets pulmonaires aboulirait comme dans les autres organes uniquement à la constitution de formations fibreuses avec, à l'intérieur, des foyers caséeux el des abcès sinueux. Nous sommes en droit de présumer que c’est précisément ce facteur analomique qui, en rendant l'encapsulement (— enkystement) plus difficile, fait que les lésions tuberculeuses se développent mieux dans les poumons que dans tout autre organe. Selon loute vraisemblance agissent également d'une façon favori-

sante, en plus de la possibilité d'extension dans les voies respiratoires, les modificalions de forme des perles de substances des lissus el les changements de calibre des vaisseaux lymphatiques, phénomènes provoqués sans arrêt par les mouvements respiraloires. Comme conséquence de celle manière de voir on pourrait même êlre lenté de traiter également par la résection coslale les formes non caverneuses de la tuberculose localisée des sommets. Beaucoup plus important que l'ouverture de la cavité est en réalité le fait de rendre possible la mobilisation de ses parois par une résec- Uon suffisante des côles sus-Jacentes. Je voudrais démontrer qu'en lout cas celte réseclion costlale est le procédé de choix à employer, à la fois parce qu'il est le moins dangereux el parce qu'il réalise les condilions mêmes qui entrent en considération pour la guérison spontanée de la tuberculose des sommets. Le problème n'est que rarement l'amélioration du drainage, mais plus souvent la favorisation de la rétraction naturelle el de la transformation fibreuse du foyer malade, donc avant tout la mobilisation de la paroi thoracique par résection costale, et seulement d’une façon exceplionnelle l'ouverture des cavilés purulentes. » (Traduction lillérale.)

Carl Spengler exposa deux ans plus lard des idées semblables sans avoir eu connaissance des travaux de Quincke. Tous deux:ont ainsi neltement vu limportance des facteurs mécaniques dans la formation des cavernes tubereuleuses et compris les conditions nécessaires à leur cicatrisalion environ à l’époque, où, après les essais isolés de Caylay et Polain, Forlanini com-