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On peut parler de guérison, ici, où depuis un minimum de deux ans, les deux poumons ne donnant aucun signe d'évolution, l'épanchement purulent a été complètement tari et la fistule consécutive au drainage externe, cicalrisée. Dans la règle, pour oblenir

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un tel résultat, 1l faut que la cavité pleurale ait été comblée ; mais la chose n’est pas loujours indispensable, et nous avons au moins deux cas où la fistule externe s'est cicatrisée après assèchement d’une cavilé pleurale non collabée et où, d'ailleurs, le pneumothorax a pu être entretenu par la suile comme avant les accidents (observations n° 111 et 115). Le résultatest bon, quand, malgré la persistance d’une petite cavité pleurale et d'une légère suppuration, l'amélioration a été telle qu’elle à permis au malade de reprendre une vie à peu près normale. Dans les cas heureux celle amélioralion peut devenir par la suile une guérison. Le plus souvent une intervention complémentaire est nécessaire. Quant aux résullats assez bons, ce sont ceux qui, malgré une amélioration certaine, restent très incomplets. Ce que nous avons dit dans le chapitre de la technique opératoire et dans celui des indications, suflil à faire comprendre que, là, 1l sera nécessaire le plus souvent pour obtenir la guérison d’'entreprendre des opérations étendues et parfois une pleurothoracectomie à la Scheede.

À ce propos, nous lenons à signaler une remarque sur laquelle le D' Brette a attiré tout spécialement notre attention. Les difficullés qu'on éprouve pour combler chirurgicalement une cavité pleurale, quand le poumon rétracté complètement vers le hile n'a plus aucune leudance à la réexpansion, sont en pratique tellement grandes qu'il convient d'essayer avant tout d'éviter celle rétraction. A cet effel, si une pleurésie même bénigne se déclare au cours de l’entrelien d'un pneumothorax artificiel, il convient de s'ingénier, par

une pratique Jjudicieuse des insufflations, à ne laisser dans la plèvre que des pressions négalives : réaliser un pneumolhorax électif, mais en évitant un autre danger, celui de la symphyse pleurale. La technique est délicate ; mais la pratique inverse qui consiste précisément à faire des pressions fortement positives pour éviler cette symphyse est bien autrement dangereuse. Si la plèvre s'épaissit, se durcit par infiltration fibreuse, el si, à ce moment, survient une pleurésie grave (par perforation le plus souvent) l'intervention chirurgicale sera rendue très difficile; elle restera souvent ineficace.

armi les 33 malades de notre statistique (malades opérés entre 1922 et 1932), actuellement 11 sont morts, 1 peuvent êlre considérés comme définitivement guéris et 2 ont été perdus de vue. Parmi les 13 qui continuent à se soigner, 6 vont bien, et même, l’un d’entre eux a pu reprendre ses occupalions malgré la persistance d’une légère suppuration.

2° Suiles normales. Chez les malades qu'on opère pour indications pleurales, le médiastinse trouvefixé par une organisalion fibreuse le plus souvent considérable ; d'autre part le poumon est déjà plus ou moins collabé et les transformations circulaloires et respiratoires nécessaires à ce nouvel état sont depuis longtemps réalisées. Le collapsus brulal que provoque la thoracoplastie n’a alors que peu de répercussion sur les organes de la cage thoracique déjà adaptés. Il y a là un élément de pronostic immédiat qui doit entrer en ligne de compte au moment de poser l'indication opéraloire (D' Dumaresl).

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Les seuls dangers à craindre sont ceux du choc opératoire proprement dit; d'autant plus que souvent les réseclions costales doivent être, ici, plus étendues que dans les indications pulmonaires. Lessuites opératoires restent le plus souvent très simples. Si la température élait normale depuis la pleurotomie, elle monte toujours et au-dessus de 38° les premiers jours après l'opération, mais elle redescend très vite, à moins, naturellement, que ne survienne une complication. Les malades n'ont pas de dyspnée, pas de toux, pas d’expectoration ; ils ne présentent pas cet aspect alarmant qu'a, les premiers jours, l’opéré pour indications pulmonaires, sauf, toutefois, ces cas de perforation pleurobronchique où la pleurotomie préalable n’a pas élé faite el ceux où elle n’a pas réussi à supprimer les vomiques (fistules bas situées). Les précautions doivent êlre alors les mêmes que chez les malades opérés pour lésions pulmonaires.

Entre les indications pleurales et les indications pulmonaires nous aurions pu classer des indicalions mixtes où la thoracoplastie est faite à la fois pour assurer le collapsus de lésions pulmonaires etsupprimerune cavité pleurale suppurante. Les observations des malades opérés dans de Lelles conditions ont été en grande majorité classées dans les indications pleurales ; mais nous avons dû classer dans les indications pulmonaires celles où l'acte chirurgical était surtout dirigé contre des lésions du poumon et où les complications pleurales pouvaient être considérées comme épiphénomènes.

Nous voulons signaler enfin une petite particularité qui a peut-êlre son importance : les opérés pour lésions

pleurales nous ont donné l'impression de souffrir davantage et plus longtemps que les opérés pour lésions pulmonaires. Peut-être y a-t-1l là un élément névralgique pleural.