CHAPITRE VI

ITUDE DES COMPLICATIONS

Traiter, sans vouloir tout prévoir, la lésion qui menace la vie.

D' Dumaresr.

La mortalité opéraloire, quelles que soient les précaulions prises, ne peut êlre à coup sûr évitée. Les proporlons varient beaucoup d’après les statistiques : nous croyons qu'il faut surtout voir, là, la conséquence des conditions loujours différentes dans lesquelles sont entreprises les opérations. C’est ainsi que les statistiques du meilleur chirurgien peuvent changer d'une année à l’autre. La staistique que nous avons pu éludier en détail accuse, nous l’avons dit, une mortalilé opéraloire des rois premières semaines de 11°}, pour les indications pulmonaires et de 18 °/, pour les indications pleurales. La statistique mondiale que fit John Alexander en 1925 et qui porte sur un total de 1.159 observations répondant à une indication pulmonaire donne le chiffre de 12,3 °/,. Le chiffre moyen de 10°/, donné plus récemment (Oslo, 1930) par le Prof. Bull dans son rapport au Congrès international

contre la tuberculose nous paraît être le plus près de la vérité.

Quoi qu'ilen soit, et de façon générale, les accidents mortels qui surviennent pendant les (rois semaines après l'opération sont dus le plus souvent soit au collapsus cardiaque, soit à des accidents pulmonaires aigus.

Pendant les premières heures qui suivent l'opéralion, les malades présentent cet aspect impressionnant qu'ont lous les grands blessés du thorax. La résection unilatérale des côtes produit sur la mécanique respiratoire des troubles semblables à ceux que produit le pneumothorax ouvert. La différence des pressions intra-hémithoraciques fait que le médiastin, soumis à une pression négative d’un côté et positive ou plu- Lôt égale à 0 de l’autre, se déplace dans le sens de la résullante de ces deux forces opposées. D'autre part, les différences de pression qui se produisent sur la face médiastinale du côté sain, avec les mouvements respiraloires, n’élant plus compensés par des variations de pression de même sens sur la face médiastinale du côté opéré, le médiaslin se trouve atliré du côté sain à chaque inspiration et refoulé du côté malade à chaque expiration. Ainsi prennent naissance des mouvements pendulaires rylhmés par la respiralion, qui consliluent ce qu’on désigne sous le nom de « flottement du médiaslin », el qui peuvent gèner beaucoup le fonctionnement du poumon sain. Avec le médiasin se trouvent entraînés, et dans le même sens que lui, les segments costaux antérieurs du côté opéré. Ainsi la mécanique respiratoire du poumon malade

se trouve inversée, el la respiration devient « paradoxale. »

Les gros vaisseaux el le cœur subissent directement le contre-coup des déplacements du médiastin. On peut voir survenir des accidents de collapsus immédiat dans les quarante-huit heures et des accidents asystoliques plus tardifs dans les dix ou quinze premiers Jours. Nous avons déjà dit que, d’une façon générale, la mortalité opératoire était plus grande dans les thoracoplasties droites que dans les thoracoplaslies gauches. Or Sauerbruch insiste sur ce fait que les accidents cardiaques immédiats, dans les quarantehuit heures, arrivent plus souvent après les opérations gauches, tandis que les accidents d’asystolie plus tardive (10 à 15 Jours) se voient plus souvent dans les opéralions droites. Précisément nous avons, parmi trois décès dans les quarante-huit heures, deux thoracoplaslies gauches el une (horacoplastie droite, alors que trois décès dans les dix premiers jours sont survenus à l’occasion de trois thoracoplaslies droiles. (nous avons soixante el une (horacoplaslies gauches pour trente-huit droites). Du côté gauche le brusque déplacement du médiastin qui suit l'opération peut agir de façon plus directe sur le cœur gauche, pense Sauerbruch, tandis que, du côté droit, la compression et les üraillements des gros vaisseaux de la base du cœur

et notamment des veines caves à parois plus souples donnent des accidents plus tardifs d’asystolie du cœur droit par gène mécanique etstase veineuse de la petite circulation. On constate alors, avec une dyspnée de plus en plus vive, de la pâleur ou au contraire de la

cyanose du visage, un pouls rapide (140, 180) et hypotendu.

Les accidents mortels d'ordre pulmonaire surviennent dans les deux ou trois premières semaines. La fièvre reste élevée entre 38, 39 et 40° ; au bout de quelques jours, l’expectoralion augmente de nouveau, l'état général s'aggrave el, soit au niveau de la parlie saine du poumon malade (base) soit sur l’autre poumon, apparaissent les signes d'auscultation qui localisent les nouveaux accidents.

Quoi qu'en aient dit certains auteurs, 1l est possible de voir des accidents pneumoniques banaux : le malade de l'observation n° 56 présenta, après son opération faile à Lyon, des signes de condensation dans le poumon opposé qui se résolurent en dix Jours sans lusser de traces. Le plus souvent les accidents pulmonaires postopéralotres sont de nature neltemenL spécifique. Ils peuvent être du type bronchopneumonique ou granulique ; plus souvent, semble-t-1l, ils prennent le type pneumonique el se localisent soit dans la parlie saine du poumon traité, soit dans le poumon du côlé opposé.

Il s’agit parfois de réactivation d'anciens foyers stabilisés ou de lésions passées inaperçues à l'examen ; et ces accidents peuvent être alors expliqués soit par irritation bronchique due à l’anesthésie générale, soit par refroidissement, soit plus souvent par le surmenage fonctionnel demandé au poumon du côté non opéré. Il peut s'agir d'un processus inflammatoire « neuf » d'origine hémalogène ; tout comme pour les accidents aigus d'évolulion contro-latérale qui surviennent par-

fois après la création d’un pneumothorax el qu'étudiaient récemment MM. Ravina, Delarue et Douady dans un article de la Presse médicale (septembre 1931); le choc opératoire et l'augmentation de la réceptivité organique qui em résulte expliquent, ici, en parte, la nouvelle fixation des bacilles en circulation dans le sang. Nous avons dit aussi que, parfois, l'aspect clinique grave que prennent les accidents, extension el caséificalion très rapides des lésions, faisait penser à une vérilable « luberculine-réaction ». Enfin, et plus souvent peut-êlre, ces accidents sont consécutifs à des ensemencements par embolie bronchique dont la vérification anatomique à pu être faite par de nombreux auteurs (Prof. Bérard, Prof. Hauke).

Du fait de la douleur thoracique des premiers jours, le malade ne fait pas les efforts de toux nécessaires à l'évacuation régulière de ses bronches. Les produits caséeux s'accumulent dans un conduit bronchique d'autant plus facilement d'ailleurs que celui-e1 a pu être, après l’affaissement de l'hémithorax, coudé où placé en une nouvelle position parliculièrement défavorable au drainage. La lumière de la bronche peut être obstruée complètement. Tout le territoire pulmonaire qu'elle commande se trouve à ce moment soumis à l'influence du vide atélectasique. Il peut alors se produire des phénomènes de transsudation sanguine, qui, d'après Nissen, seraient précisément à l’origine de nombreux accidents pneumoniques postopératoires. De plus, si la bronche obstruée commande à la fois une parte saine et une partie malade du poumon, le vide atélectasique pourra produire dans la partie saine une

vérilable aspiralion des produits septiques accumulés derrière l'obstacle. Or nous avons dit que les grosses bronches, par suite de leur structure carülagineuse, n'élaient pas aplalies par le collapsus ; elles peuvent être coudées, déplacées, mais leur lumière reste la même. L'obstruction d’une bronche ne peul dans ces conditions se produire que par accumulalion de produils caséeux à son intérieur. C’est done contre celle accumulation qu'il faut lutter. L’oxygène, les expeclorants rendent de grands services , 1l faut aussi pouvoir changer facilement et sans douleurs la position du malade; pouvoir le mellre à volonté en posilion assise ou en posilion latérale à l'aide, par exemple, d'une goutlière 1mitée de la goutlière de Bonnet et dont nous avons déja parlé. De même, de petits moyens tels que la compression du côlé malade par un infirmier expérimenté permel de supporter plus facilement les secousses de toux ; 1l va une vérilable « technique de toux », disent les Allemands, qu'il faut connaître et qu'il faut apprendre au malade. Quant aux embolies contro-latérales, elles s'expliquent surtout par le mécanisme de la respiralion paradoxale. Quand le malade fait une inspiration, le poumon malade est comprimé en position expiratoire par les segments coslaux passifs et allirés du côlé sain : ces mouvements inverses el simultanés dans les deux hémilhorax facilitent dans d'énormes proportions le passage de parcelles sepliques, qui sont chassées du poumon malade au moment où le poumon sain peut précisément les aspirer.

Tous ces accidents seraient supprimés où du moins

réduits au minimum le jour où, par un artifice de technique, on arriverait à donner à l’hémithorax opéré, et immédiatement après l'opération, un solide soutien. Le rétrécissement de la cage hémithoracique n'a par luimême aucun rôle dans l’apparition des aceidents. La cause principale des accidents cardiaques c'est le déplacement el le flottement du médiastin ; la cause principale de l’accumulation des produits caséeux dans les bronches, dont dépendent les accidents pulmonaires aigus d’ensemencement bronchique, c’est la douleur à la toux. Or flottement du médiastin et douleur à la toux sont avant tout la conséquence de la mobilité postopéraloire des segments costaux. On a proposé dès les premiers essais de thoracoplastie l'emploi de corsets spéciaux pour immobiliser l'hémithorax : Sauerbruch, Saugman. En pratique 1l est très difficile d’appliquer correctement ces appareils immédiatement après l'opération, au moment précisément où les malades en auraient le plus besoin. Le D' Bonniot recommande l'emploi de bandes adhésives en écharpe et à point d'appui sur la hanche et l'épaule du côté sain. Andersen propose dans le même but, de ne pas sectionner (dans les thoracoplasties totales) la sixième côte tout d’abord, de ne la réséquer que dans un deuxième temps et seulement après qu'une consolidation déjà suffisante aura pu s'organiser au niveau des autres côtes. Mais la sixième côte non réséquée s'oppose fatalement à l’affaissement thoracique dans de telles proportions que le procédé ne semble présenter aucun intérêt pratique.

Au dernier Congrès allemand de Chirurgie, le Prof.

Kirschner proposa dans le même sens un arüfice de technique dont nous avons déjà eu l’occasion de parler. La thoracoplastie est conduite de la façon habituelle. Mais quelques côles choisies avec soin (par exemple la quatrième, la septième et la dixième) ne sont que sectionnées el non pas réséquées. Après affaissement de l'hémithorax, les fragments de ces côtes chevauchent l'un sur l'autre, le segment antérieur ou ventral passant en avant du segment postérieur ou dorsal : ils sont alors sulurés au niveau désirable, soit par un simple fil métallique, soit par une pince spéciale qui perfore l'os et y place automatiquement un rivet. De cetle façon, la continuité des côtes simplement sectionnées est de nouveau reconstiluée mais avec un cerlain raccourcissement, tandis que les autres fragments des côtes réséquées dans les conditions habituelles glissent en liberté dans les Ussus. Par ce moyen, le Prof. Kirschner a obtenu chez ses opérés (trois observalions en novembre 1931) des suites opératoires lolérées de façon remarquable. Le Prof. Kirschner a bien voulu nous l'écrire lui-même, ses dernières observations lui ont montré que l'essentiel élait avant tout « d'exercer une forte traction d'une seule côte dans la partie basse el de la suturer pour donner un solide point d'appui aux parles inférieures mobiles du thorax » ; « qu'il se contentera probablement pour ses opérations ultérieures de sulurer la huitième côte » . Effecuüivement la suture des côtes hautes empêche fatalement le collapsus vertical, et d'autre part à ce niveau l'omoplate constitue déjà un très bon appareil de soutien.

Ce procédé paraîl, a priori, suscepuible de rendre des services dans les cas où une thoracoplastie totale serait nécessaire. Avec des résultats meilleurs qu'avec une thoracoplastie en plusieurs Lemps, elle ne présenterait pas plus de dangers, mise à part la question du choc opératoire plus marqué pour une opération plus étendue.

Il faut savoir enfin que les lésions contre lesquelles on veut précisément agir, peuvent, dans certaines circonstances, subir une poussée évolutive plus ou moins importante ; nous en parlons surtout parce que, dans ces condilions, la slase sanguine qui est la conséquence du collapsus occasionne parfois des hémoptysies ; hémoptysies qui peuvent: d’ailleurs être très graves.

À côté de ces complications d'ordre cardiaque et pulmonaire, qui, on le conçoit facilement, surviennent parliculièrement dans les thoracoplasties répondant à une indicalion pulmonaire, existent de nombreuses complications qui sont d'ordre pleural :

1° La perforation de la plèvre pariétale, en cas de plèvre saine, peut n'être qu'un incident, qu'on traite par la suture immédiate. Dans le cas de plèvre infectée, la déchirure de la plèvre devient un accident très grave, dont voici une observation.

Observation n° 82.

Mme V.35 ans (Prof. Bérard, D' Dumarest)

Pneumothorax thérapeutique créé à la fin de l’année 192 9.

Une pleurésie déclenche une symphyse du sommet.

Une phréniceclomie est faile sur les indications du D' Tobé, en août 1930.

En février 1931, la température remonte (39°) el la malade se met à cracher.

La malade, vue alors par le D' Ameuille, subit un traitement aurique (sanocrysine) et arrive à Belligneux en mai 1951.

À gauche il y a un pneumothorax incomplet, un lobe supérieur symphysé et creusé d’une caverne, un fond de cavité pleurale soulevé par la phrénicectomie et recouvert d'un léger épanchement. Il y a de petits foyers nodulaires à la base droile ; ce qui décide à continuer le traitement aurique. M° V. reçoit ainsi 4 gr. de sanocrysine. ;

Les insufllations du pneumothorax g. sont reprises et le D' Dumarest, dans l'espoir d'agir sur le sommet gauche, fait deux insufflalions. Au bout de deux mois une nouvelle radiographie ful tirée. Elle montra un éclaircissement très net de la base droite, vraisemblablement attribuable aux sels d’or. Mais comme, d'autre part, la fièvre demeurait très haute, comme l'état général fléchissait, le D' Dumarest décida, à la demande expresse de la malade, une thoracoplastie, qui semblait la seule voie de salut.

Le Prof. Bérard fait le 27 juin 1931 une résection des cinq premières côles.

Le choc opératoire fut moins grand qu'on ne l'avait redouté, Et tout d'abord la malade parut retirer un bénéfice assez important de celte opération. Le moral devint meilleur. L'alimentation qui était devenue presque impossible devint plus facile. La tempéralure baissa légèrement. Malheureusement la fièvre reparut au bout de dix-huit jours. À ce moment des douleurs vives survinrent au niveau de la plaie opéraloire dont les lèvres ne s’élaient pas encore complètement réunies. Un examen radioscopique montre un afjaissement du sommet assez marqué et une diminulion nette de la cavité pulmonaire. Quant au pneumothorax abandonné depuis deux mois, il avait

disparu. Pour essayer de comprimer définitivement la lésion ulcéreuse le D' Dumarest fit une nouvelle insufflation. Deux jours plus lard, une perforation de la plèvre au niveau de la plaie opératoire devint manifeste. Il apparut des signes de pleurésie purulente avec rétention qui nécessitèrent un drainage ; mais l’état général de la malade avait été tellement éprouvé par ces divers accidents, qu'elle ne put faire les frais de cette dernière suppuration et « s'éteignit » à la fin du mois d'août.

2° L'infection pleurale préalable peut être le point de départ d’accidents infectieux ; on peut voir par exemple se former des collections purulentes, comme chez cette malade dont voici l’observation :

Observation n° 85.

Me D. 3% ans (D' Dumarest et Prof. Bérard).

Il s’agit d'un pneumothorax droit incomplet avec réaclion pleurale légère (épanchement bien toléré). La base esl comprimée seule; le sommet maintenu par une large adhérence présente des signes de ramollissement, qui expliquent une température à 38°, 3802 le soir ; la malade présente une expectoration bacillifère importante.

Le 11 juin 1931, le Prof. Bérard fait une thoracoplastie supérieure de cinq côles pour oblenir l’affaissement du sommet symphysé et où évolue une grosse caverne. Une ponclion préalable retire 150 cc. de liquide pleural louche.

Après des suites immédiates normales, Mme D? voit sa température remonter et se maintenir aux environs de 39°, en même temps qu'elle continue à souffrir dans son côté droit; la plaie reste ouverte en bas et une suppuration chronique s'installe à ce niveau.

Le Prof. Bérard fait alors entrer la malade à sa clinique et en septembre ouvre la plaie opératoire. Il trouve sous l'omoplale une collection purulente qui remonte jusqu'au creux axiliaire. L’abcès est draîné et les deux côtes sous-jacentes (6° et 7°) sont réséquées pour compléter le collapsus. Quelques semaines plus tard, la malade revient à Hauleville où elle stabilise peu à peu sa température.

On voit encore actuellement une petite cavité à la radiographie. La malade va très bien, elle a repris son poids normal, crache encore un peu, mais n'a plus de bacilles; elle part chez elle en mars 1932 complètement transformée.

Cette observation suggère une remarque : la collection purulente formée sous l'omoplate à la suite de la première intervention se serait sans doute locahisée plus superficiellement si l'os avait pu être plaqué dès le début sur les plans profonds; visible très précocement, elle aurait pu alors être évacuée tout de suite par simple désunion de la plaie.

Le D' Bonniot eut une complication exactement semblable chez la malade du n° 104.

3° On peut voir survenir après thoracoplastie, chez les malades qui ont eu des accidents pleuraux et qui semblaient avoir obtenu un bon résultat, des reprises évolutives brusques d’empyème, avec ou sans perforation pleuro-bronchique. Le D' Rougy en signalaitrécemment trois cas à la Société des Médecins d'Hauteville, que nous avons pu suivre et que nous avons classés dans nos observations aux n°° 124, 125 et 126. A ces trois observalions qui ont été publiées dans le Journal Médical d'Hauteville, nous voulons ajouter l’observa-

ion n° 110, observation plus ancienne et qui contient tout un enseignement sur l’importance de la combinaison Judicieuse de la pleurotomie avec la thoracoplastie.

Observation n° 110.

Mie Ch. 23 ans (D' Dumarest. Prof. Bérard).

Tuberculose fibro-caséeuse bronchopneumonique gauche, d'évolution aiguë.

Pneumothorax thérapeutique gauche en octobre 1920 (Dumarest).

Epanchement en décembre 1921.

Plusieurs ponctions. Liquide citrin.

Perforation pleuro-bronchique en janvier 23.

Thoraco gauche totale en février 1923. Prof. Bérard. 11 côtes — 96 cm.

Pas de pleurotomie préalable.

La malade revient le mois suivant au sanatorium où on constate la présence d’un épanchement qui ne se draîne pas sur les bronches. Des ponctions successives sont pratiquées avec injection d'huile goménolée.

Le # mai, une nouvelle perforation pulmonaire survient, alors que la malade avait échappé à la surveillance médicale et s'accompagne de phénomènes généraux extrêmement graves ; la mort survient le 11 mal 1923.

Si la malade avait eu une pleurotomie, au moins après l'opération et dès l'apparition de l’épanchement, une perforation pleuro-bronchique postopératoire n’aurait pas pu avoir des conséquences aussi graves et rapides. Le drainage externe met le malade à l'abri de ces complications avant, pendant et après l'opération.

4 Indépendamment des accidents par perforations pleurobronchiques, quand une thoracoplastie est entreprise sur une plèvre libre, surtoutune plèvre précédemment soumise à un pneumothorax thérapeutique, on peut voir se produire des infections pleurales graves sans effraclion pleurale. Nous en avons rencontré un cas très net dans l’observation n° #0.

Il est enfin des complications d'ordre plus général.

1° D'abord la suppuration de la plaie opératoire. Elle peut être consécutive à un hématome simple, elle oblige à désunir précocement la plaie et peut relarder la cicatrisation plusieurs semaines et même plusieurs mois. Parfois cette suppuration peut être entretenue par un point d’ostéite, au niveau des sections osseuses. Il convient alors de réséquer la portion costale qui entretient la suppuration. Parfois encore, la plaie peut prendre l'aspect atone, blafard d'une véritable ulcération tuberculeuse ; le plus souvent 1l s'agit de malades dont l'état général est très touché et qui meurent après quelques mois dans la cachexie (observation n° 22).

2° Nous avons eu l’occasion de voir deux complicalions d'ordre vasculaire dont voici les deux observalions :

La première concerne un malade du D' Brette (présenté à la Séance de janvier 1931 de la Société des Médecins d'Hauteville) « qui, à la suite d’une phrénicectomie et d'une thoracoplastie des sept premières côles, eut un résultat parfait. Cicatrisation normale. Brusquement point de côté et enflure au niveau de la cicatrice. Enflure très rapide, dont on

pouvait suivre les progrès. En même temps, pâleur, vertiges, pelitesse du pouls. On fait un pansement compressif. Le lendemain, le gonflement paraissait s'être arrêté, mais il était de la grosseur de deux oranges. La cicatrice cutanée était distendue et violette. Le diagnostic d'hématome pariétal paraissait bien probable. La poche ne présentait pas de battement. Le malade fut envoyé d'urgence à Lyon. On tomba sur un volumineux hématome qui fut épluché, mais on ne vit pas le vaisseau qui saignait. Le lendemain, même accident. On réopéra, on tamponna la plaie, mais toujours sans trouver, dans l'épaisseur du muscle, le vaisseau cause de l'hématome. Depuis, l'incident ne s'est pas reproduit.

Le Prof. Bérard n'avait jamais vu cet accident. Il pensa qu'il était dû à la formation lente d’un anévrisme sur une artère intercostale blessée au cours de l'opération. Quatre mois après la thoraco, cet anévrisme se serait rompu, et sa rupture aurait provoqué à la fois le gonflement rapide de la paroi et les signes d'hémorragie interne. » (D' Brette)

La deuxième observation concerne une malade de 27 ans (observation n° 84) qui subit une thoracoplastie supérieure de 4 côtes le 30 avril 1931, pour compléter l'action d'un pneumothorax gauche avec symphyse du sommet et caverne évolutive dans le moignon pulmonaire. Le pneumothorax datait d’environ À an. La température resta entre 38° et 39° pendant plusieurs semaines. Le vingtième Jour la suppuration de la plaie amène la désunion des plans superficiels puis des plans profonds.

Une radiographie faite au mois de juin montre que le collapsus de la caverne est incomplet ; la partie supérieure seule est collabée. Le pneumothorax subsiste latéralement et on continue les insufflations.

L'expectoration disparaît mais la température se maintient à près de 38°. La malade se remonte lentement ; la plaie continue à suppurer. Brusquement le 5 août survient une hémorragie profuse à travers les lèvres de la plaie. Aussitôt bandage, application d’hémostatique ; l’hémorragie en nappe se reproduit deux jours plus tard. La malade est envoyée à Lyon à la clinique du Prof. Bérard, où le D' Desjacques désunit l’incision et trouve à la partie haute de la plaie un gros caillot et l’origine de l’hémorragie en nappe qui est tamponnée. Une dizaine de jours plus tard, une nouvelle hémorragie foudroyante cause la mort de la malade pendant la nuit. Sans doute une artère intercostale élait-elle en cause (D' Desjacques).

3° Enfin, on a souvent signalé des complications névralgiques du côté du plexus brachial : il y a des phénomènes douloureux passagers, dus au tiraillement des nerfs du plexus brachial lors de l'opération. Mais il y a aussi des accidents plus graves, dus à la compression d’un tronc nerveux par les segments costaux supérieurs, qui dans certaines circonstances commanderaient une résection curatrice. Nous avons trouvé dans nos observations un seul cas où des phénomènes douloureux persistèrent dans le domaine du plexus brachial (observation n° 54).

Toutes ces complications n’ont pas la même importance : en pratique, dans les indications pleurales de

la thoracoplastie comme dans les indications pulmonaires, si, après les premiers jours, le pouls reste rapide, hypotendu, le teint subcyanosé, la dyspnée vive, l’asystolie droite est à craindre ; si vers le quatrième jour la température ne commence pas sa défervescence, 1l faut se méfier et examiner avec soin le malade ; des accidents graves peuvent survenir : complications infectieuses de la plèvre ou de la paroi, surtout accidents pulmonaires aigus.

CONCLUSIONS

Le principe de la thoracoplaslie n’est pas contesté. Nous nous proposons d'apporter, dans le présent traval, une contribution à l'étude de ses indications, de sa technique et de ses résultats chez les tuberculeux. Nous distinguons, avec le Professeur Bérard et le Docteur Dumarest, la thoracectomie d'indication pulmonaire et la thoracectomie d'indication pleurale : dans le premier cas, 1l s’agit d'obtenir le collapsus de lésions ou de cavités pulmonaires; dans le second cas de réduire ou de supprimer une cavité pleurale suppurante. Ces deux objectifs peuvent être poursuivis par la même intervention, qui consiste essentiellement à diminuer le volume de l’hémithorax malade par effondrement de sa paroi.

IT

Le but est de réduire l’obstacle costal dans la mesure où 1l s'oppose à la guérison nalurelle de lésions du poumon et de la plèvre.

Les meilleures indications sont réalisées :

a) Pour le traitement des lésions pulmonaires quand, avec une symphyse pleurale constituée ou en (rain de se constituer, les lésions présentent une tendance spontanée au travail de construction et de rétraction fibreuse.

b) Pour le traitement des lésions pleurales, quand la rétraction pariétale et la réexpansion du poumon ont déjà réduit dans une certaine mesure les dimensions de la cavité pleurale à combler, le poumon ne présentant aucun signe d'évolution tuberculeuse.

L'étude de la technique suggère les remarques suivanles :

a) Dans les indications pulmonaires :

1° La thoracoplastie supérieure de sept côtes, combinée avec la phrénicectomie, telle qu'elle est employée par le Prof. Bérard et le D' Dumarest, répond pratiquement à la plupart des indications. L'omoplate joue dans ces conditions un rôle mécanique important dans l'effondrement de l'hémithorax.

2° La phrénicectomie est faile comme opération indépendante. |

3° Si des lésions très étendues, avec cavernes suppurantes de la partie haute du poumon, posent d'emblée l'indication d’une thoracoplastie totale où même totale élargie, l'opération est faite en plusieurs temps, en commençant par les côtes inférieures.

4° Une thoracoplastie partielle haute de qualre à cinq côtes, comportant, après apicolyse, la résection totale de la première côle el presque totale de la deuxième, réalise un collapsus complet et électif d'une caverne isolée de l’apex.

b) Dans les indications pleurales :

1° Il convient d'utiliser au maximum la pleurotomie préalable.

2° La thoracoplastie partielle haute de sept côtes après phrénicectomie peut exceplionnellement suffire à la guérison d'un empyème partiel.

3° Le plus souvent des résections costales plus étendues sont nécessaires.

49 La thoracoplastie totale peut être faite en un temps.

5° Si l’indicalion se pose d’un désossement complet de l'hémithorax, on procède par plusieurs temps successifs en commençant par les côtes supérieures.

60 Certaines cavités résiduelles à parois épaisses ne peuvent plus être influencées par de simples résections costales. Seules peuvent alors agir utilement la pleurothoracectomie à la Scheede ou certaines plasties musculaires.

c) D'une façon générale, pour que la thoracoplastie produise un effet maximum, on peut donner les régles suivantes :

1° L'incision postérieure, type Sauerbruch modifié, demeure l’incision de choix.

20 La résection de la première côle est poussée aussi loin que possible vers l'articulation sterno-costale.

ou

3° La résection postérieure des côtes est faite au ras des apophyses transverses et parfois les apophyses transverses elles-mêmes devront êlre réséquées.

4° Quand plusieurs temps opératoires sont nécessaires, ils sont entrepris dans un intervalle de temps aussi court que possible, quinze à vingt Jours dans les cas heureux.

1° Avec les données de la température, ce qui révèle le bienfait de l'opération c'est, avant tout, dans les indications pulmonaires, la diminution progressive de l’expectoration et dans les indications pleurales, la diminution progressive de l'écoulement purulent de la plèvre.

2° Notre staistique, établie à Hauteville avec les observalions de 132 malades opérés entre 1913 et 1931, fournit les résultats généraux suivants :

a) Indications pulmonaires :

Guérisons maintenues depuis au moins deux ans 24°/, Ensemble/des résultats positis 2e Gays Mortaliléeopérafoinet ER ASE

b) Indications pleurales :

Guérisons maintenues depuis au moins deux ans 21°/, Ensemblefdes/résultatsipositits PORC SOURIS Mortalié fe pémiore ER IS

3° Dans les interventions répondant à une indicaton pleurale, le travail d'organisation fibreuse a le plus souvent fixé le médiastin en une paroi rigide ; les dangers de déplacement et de flottement du médiastin

sont écartés. Le poumon, déjà collabé, est à l'abri du traumalisme opératoire proprement dit. Le malade est déjà adapté au point de vue respiratoire el circulaloire. Les risques opératoires sont donc moindres.

Cependant notre statistique accuse préciséme ent une mortalité opératoire plus élevée dans les indications pleurales et, dans l'ensemble, des résultats moins favorables. C’est qu’en réalité, le plus souvent, l'indicaüon est mixte; elle n'est pas seulement pleurale, elle est aussi pulmonaire. En même temps qu’une cavité pleurale à combler, il y à à assurer le collapsus du poumon, soit pour lutter contre des lésions évolutives de l'organe, soit pour fermer une fistule pleuro-bronchique, quand la pleurotomie préalable n’a pas produit un effet immédiat suffisant. La (horacoplastie peut être entreprise alors comme opéralion curatrice à chaud. Ces circonstances ajoutent à l'acte opératoire un élément de gravilé avec lequel 1l faut savoir compter.

4° Nous croyons que ces différences dans les résultats d'ensemble ne présentent pas une signification absolue, et nous avons gardé l'impression que si les indications sont également bien posées et la technique opératoire également bien adaptée, les risques et les chances de réussite sont dans les deux cas sensiblement égaux.

La condition première du succès nous parait êlre la collaboration intelligente du médecin et du chirurglen. Il faut que le chirurgien puisse adapter sa tech-

nique aux lésions que, pour sa part, le médecin a la charge d'évaluer et de localiser. Ce dernier doit toujours garder Finiliaüive dans la conduite du traitement ; tous deux conservent leur part de responsabilité dans l'échec : la réussite les récompense tous les deux.

Certains médecins ont été à lel point frappés par les difficullés d’une collaboration aussi étroite et aussi indispensable qu'ils ont envisagé, à l'exemple de Saugman, de faire eux-mêmes leurs opéralions, comme d'autres l’avaient proposé pour la chirurgie urinaire, la chirurgie nerveuse. Sera-ce la solution de l'Avenir? Nous ne le croyons pas, el, comme le disait le Prof. Sauerbruch dans une publication récente, nous eslimons que le médecin aura toujours intérêt à confier ses malades à un chirurgien de métier; la chirurgie pulmonaire chez les tuberculeux ne peut qu'y gagner.

LE PRÉSIDENT DE LA Thèse, LÉéox BERARD.

Vu Le DoÿEex, JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 3 mars 1932.

Le Recreur, Présibexr bu Conseil DE L'UNIVERSITÉ,

A. LIRONDELLE.