CONCLUSIONS

Nos observations et la lecture de nombreux auteurs nous amènent à ces conclusions:

1° Que la thrombose cardiaque est une complication assez fréquente de la diphthérie.

2° Que les coag^ulumsfîbrineux, élastiques, entortillés entre les valvules, ou qui adhèrent intimement aux parois du cœur, se forment avant la mort.

3° Qu'ils se développent souvent en dehors de rag*onie, chez les enfants qui sont loin d'être arrivés à l'extrême faiblesse ; car on les a reconnus plusieurs fois quand l'enfant paraissait en convalescence, alors que tout faisait prévoir une g-uérison prochaine. ^ti-vC' 4*^ Qu'ils donnent lieu à des svmptômes très-g-raves qui peuvent en faire soupçonner la présence.

5** Que le diag-nostic de ces concrétions a de l'importance, au double point de vue du pronostic et du traitement;, puisque d'une part, leur existence dans le cours de la diphthérie rend la terminaison fatale presque cer

taine; et que d'autre part elle rend inutile au moins dans quelques cas l'opération de la trachéotomie.

6° Que les caillots polypiformes sont fréquemment la cause prochaine de l'état très-g-rave dans lequel se trouve le malade et non le résultat de cet état lui-même.

7° Que la mort peut survenir d'une manière subite, immédiatement après le début des accidents, ou bien après un état d'anxiété, d'ang*oisse, plus ou moins long*.

Observation I.

Diphthérie laryngienne (croup). — Opération. — Mort. = Autopsie,

Le nommé Gouvenel (Louis), âgé de 2 ans 1/2, est entré à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Saint-Joseph, dans le service de M. Bergeron, le 9 avril î872, à 10 heures du soir.

10 avril matin. — L'enfant a été nourri au sein jusqu'à 15 mois ; habituellement bien portant; assez sujet cependant à des catarrhes des voies respiratoires; cédant assez vite d'ordinaire à l'emploi de l'ipéca. Il a été pris, il y a quatre jours de fièvre et de toux. Celleci est devenue croupale dans la journée du 7 avril. Avant-hier la voix s'est éteinte et les accidents de suffocation ont commencé à se produire. Il ne semble pas que jusqu'à hier soir on ait constaté rien d'anormal du côté du pharynx. L'enfant a été traité par les vomitifs coup sur coup, sans résultat appréciable. Amené hier, 9 avril, à 10 heures du soir, en état d'asphyxie commençante, il a été opéré immédiatement. Un peu d'agitation dans la nuit. Pouls 128. Coloration des joues, des lèvres et des mains légèrement violacée. R. 60. — L'enfant paraît fatigué, affaissé : pas d'engorgement ganglionnaire ; pas d'empâtement sous-maxillaire. Expansion vésiculaire très-ample, sans râles et sans souffle. Le tronc porte des macules multiples, indiquant une évolution rubéolique récente. Rougeur du pourtour de l'isthme sans exsudation. Langue humide, blanche sur le limbe; diarrhée.

Traitement. — Julep gommeux avec rhum.

Soir. P. 120; très-faible, inégal. R. 72, très-précipitée; impossible

d'ausculter l'entant à cause de son agitation extrême. La sœur raconte que, plusieurs fois dans la journée, l'enfant se serait jeté en bas de son berceau si l'infirmière n'était accourue pour l'en empêcher de le faire. A peine s'il y a eu quelques moments de tranquillité. L'enfant se découvre constamment, tourne et retourne dans son lit et paraît avoir une inquiétude des plus marquées. Il demande à boire constamment et a pris une grande quantité de lait. La respiration est silencieuse. La canule gargouille à peine. Une seule selle dans la journée. Impossible d'avoir les urines, l'enfant urina sous lui. Pas d'expectoration de fausses membranes.

Le H matin. L'enfant est complètement cyanose, froid. Pouls 162, presque insensible. R. 52. L'enfant a bu beaucoup de lait et la diarrhée a persisté (deux selles dans la nuit) ; il a accepté la potion alcoolique. L'expansion vésiculaire est un peu moins large à droite qu'à gauche ; on entend à peine quelques râles et toujours plus de rudesse au sommet droit, pas de dépression abdominale. Température 39°, I . Les extrémités sont froides, mais cela s'explique, car l'enfant se découvre à chaque instant. Revenu près de lui, une heure après la visite on le trouve avec la tête au pied de son lit, ayant jeté ses draps de côté. Il frappe le lit avec ses membres; il change continuellement de place. L'angoisse à laquelle il est en proie dure donc toujours. A l'auscultation, on trouve les battements du cœur sourds, affaiblis ; pas de souffle ni d'intermittences notables (il est vrai que l'on entend mal les bruits du cœur à cause de ses inspirations fréquentes et pour cette raison non tout à fait silencieuses). Matité précordiale évidemment augmentée en étendue. Peut-être même y'a-t-il un peu de voussure de ce côté. On ne voit pas le soulèvement de la pointe, et en palpant à la région où elle doit se trouver, on éprouve la sensation de son choc, mais d'une façon peu accentuée. Le soulèvement costal est considérable, mais la dépression au creux épigastrique reste toujours peu manifeste et les parois abdominales se soulèvent comme à l'état normal, quoique beaucoup plus fréquemment. Les urines contiennent une quantité notable d'albumine.

Soir. P. 180. R. 72. T. 40o. Visage très-pâle, au front surtout; lèvres et pommettes toujours cyanosées. Peau du tronc et des membres d'une pâleur très-grande; les extrémités des doigts et des pieds

ont une teinte un peu bleuâtre* A la percussion de la poitrine sur* tout à la région moyenne et aux deux bases en arrière, on trouve une sonorité parfaite, peut-être même exagérée. Ni râles, ni souffle. En avant, sous les clavicules, la sonorité est égale des deux côtés et n'est certainement pas diminuée. Dans les régions sous-claviculaires de chaque côté le murmure vésiculaire est ample, sans râles. Les bruits cardiaques n'ont pas varié depuis le matin, si ce n'est pour augmenter en fréquence. Ils sont toujours très-sourds, sans souffle. Le pouls, en dépit de sa très-grande fréquence et de sa petitesse, est régulier.

L'enfanta pris une grande quantité de lait dans la journée et a eu • deux selles diarrhéiques. La peaa est plus chaudeque ce matin, surtout les extrémités qu'il garde davantage sous les couvertures. A l'heure de la visite il est moins agité que pendant la journée et, quoique sans doute affaibli par ses efforts, garde encore assez de forces pour se retourner vivement et assez fréquemment dans son lit. Il est resté sans canule trois heures dans la journée. L'enfant frappe souvent ses lèvres l'une contre l'autre. La soif est très vive. Il urine abondamment sous lui. L'enfant est mort à 1 h. du matin.

Autopsie, faite le 12 avril 1872, treize heures après la mort.

Cavité thoracique. — Plèvres. — Rien dans leur cavité , quelques adhérences à gauche entre la plèvre viscérale et la plèvre costale.

Poumons. — S'insufflent facilement et en majeure partie. A l'extérieur, sous la plèvre on voit un certain nombre de petits nodules, gros comme une noisette, noirâtres, denses, résistants, disséminés dans les deux poumons. A la coupe ces nodules laissaient sortir un peu de sang foncé, évidemment extravasé. Quelques-uns étaient très-denses et allaient au fond de l'eau. Excepté ces petits nodules, les poumons étaient crépitants, s'insufflaient parfaitement et surna geaient même après une pression vigoureuse. A l'ouverture de la trachée, l'incision est bien faite. L'épiglotte est rouge, injectée sans être notablement gonflée, ni infiltrée, de même pour les replis aryténo-épiglottiques. Le larynx paraît presque normal. La muqueuse n'est que légèrement injectée, les cordes vocales sont intactes. Pas de trace de fausses membranes sur l'épiglotte, le larynx ou la trachée. A peine si l'on aperçoit quelques mucosités

trachéales. A l'ouverture des grosses bronches on trouve plus d'injection de la muqueuse et quelques petits débris de fausses membranes qui se détachent facilement. Ces fausses membranes ne se voient plus dans les petites et moyennes bronches. Il y a eu relativement une très-petite quantité de mucosités spumeuses sécrétées par la muqueuse bronchique. Ecchymoses nombreuses sous plèvre et dans le tissu cellulaire qui entourait l'oesophage et la trachée. Quelques ganglions bronchiques, volumineux, caséeux, d'autres moins gros, ramollis, violets. Le péricarde contient une trèspetite quantité de liquide citrin.

Cœur : assez bon volume, ainsi que la couleur. Caillot fibrineicx, résistant, aplati, avec prolongement du côté de l'artère pulmonaire et de l'oreillette droite, remplit le ventricule droit. Ce caillot est très-adhérent aux parois et s'en détache difficilement. Le prolongement pulmonaire est certainement beaucoup rétréci au-dessous de l'insertion des valvules sigmoïdes. Au niveau (des valvules) le caillot présente à sa surface l'impression très-nette des valvules sigmoïdes, mais il n'y a pas de prolongement fibrineux à proprement dit dans les nids valvulaires. Ce prolongement dépasse de plusieurs centimètres la division de l'artère pulmonaire. Il est rond, solide, fibrineux, occupant le centre du vaisseau. Il y a du sang noirâtre à l'état de gelée autour de lui, au niveau et au-dessus de l'orifice artériel (courant sanguin). Le prolongement du côté de l'oreillette est aplati, en grande partie fibrineux (avec quelques points teints de globules sanguins sur la partie déclive), trèsadhérent aux parois et remplissant entièrement l'auricule et une partie de l'oreillette. Pas de caillots dans la veine cave inférieure, mais il y en a de très- visibles qui s'étendent dans la veine cave supérieure, et qui vont jusque dans les veines du cou de chaque côté. Ceux-ci sont en partie cruoriques et ne remplissent pas entièrement le calibre des vaisseaux.

Cœur gauche : Le ventricule contient une très-petite quantité de sang noir à l'état de gelée fixée dans les insertions des piliers tendineux à la valvule mitrale. Dans l'oreillette gauche on trouve un caillot de moyen calibre, cruorique en grande partie, sans adhésions; il y a aussi un prolongement de petit calibre effilé du côté de l'aorte, celui-ci est recouvert d'une couche de fibrine. Les veines pulmo-

naires sont également en partie bouchées d'une façon semblable. Les veines des parois cardiaques sont gorgées de sang. Valvules cardiaques saines. Les parois vasculaires à la base du cœur n'offrent rien à signaler. Tissu cardiaque pâle à la coupe, assez friable. Les cavités ne semblent pas dilatées. Les artères coronaires ne contiennent pas de caillots.

Foie et reins résistants, très-anémiés, quelques ecchymoses à la surface du foie. Rate moyen volume, ferme. Vésicule biliaire trèsdistendue. Intestin coloré par la bile. Un peu de liquide jaunâtre dans la cavité peritonéale. Intestins énormément distendus par des gaz. Estomac contient du lait moitié digéré. Ganglions méseyitériques volumineux, caséeux, non ramollis (on a trouvé quelques tubercules miliaires dans le parenchyme pulmonaire, ainsi que dans la rate).

Examinées au microscope à l'état frais, les fibres cardiaques en présentent un certain nombre qui ont subi la dégénérescence granuleuse. Les stries sont peu nettes, même dans les fibres qui ne sont pas ainsi altérées. Les parois des vaisseaux coronaires sont saines. L'endocarde est sain. Parmi les fibres musculaires de la vie de relation quelques-unes ont perdu leurs stries, dans d'autres, les bords sont souvent sinueux ; les fibres paraissent hypertrophiées.

Observation IL

Recueillie dans le service de M. le D'' Barthez par notre excellent ami, M. Oyon.

Marie D..., âgée de 9 ans, entre le 6 mai 1872, dans le service de M. Barthez, à Sainte-Eugénie.

Tousse depuis quelques jours, aurait perdu la voix, aurait eu de l'oppression et quelques accès de suffocation depuis deux jours. N'a été soumise à aucun traitement, — a vomi spontanément plusieurs fois sans rendre de fausses^membranes; — aucun renseignement sur les maladies antérieures.

Le 6, soir. Fièvre, respiration lente, mais oppressée, un peu de sifflement laryngé, voix éteinte; par moments s'entend mieux, mais avec un timbre rauque. La respiration s'entend assez bien dans les deux poumons, un peu couverte par les bruits laryngés ; intervalle

prolongé entre l'inspiration et l'expiration, tout au plus 16 inspirations par minute.

Cœur. — ^Rien d'anormal; rien du côté des voies digestives; gorge rouge, amygdales grosses, plusieurs fausses membranes peu étendues ; ganglions sous-maxillaires peu volumineux, le gauche un peu plus que le droit. L'enfant a une coloration brune assez foncée, un peu maigre, bien développée pour son âge. Extrait de cubèbe^ 2 gr.

Le 7. Même état que la veille au soir, — touxrauque, sèche; voix conservée ; fausses membranes sur les amygdales. L'enfant est toujours calme; respiration un peu plus fréquente. Continuer lecubèbe, vomitif conditionnel.

Soir: oppression, respiration rapide, un peu de tirage; sifflement laryngé bien plus fort, est affaissée, fièvre plus vive; acommeacéà aller mal vers midi, on l'a fait vomir à une heure; pas d'améhoration.

Le 8. A été opérée dans la nuit, à une heure du matin, était très-asphyxiante, sans accès de suffocation, asphyxie lente, ne respirait pas mieux après l'opération, on a retiré une fausse membrane avec les pinces, a été un peu soulagée, néanmoins n'a pas été améliorée par la trachéotomJe. Ala visite du matin, oppression, ne rend rien par la canule, tousse peu et mal.

Soir, 5 h. 1/2 : oppression extrême, ne peut tousser, on a changé la canule, on a essayé vainement tous les moyens de provoquer la toux, l'expectoration; est très-mal, teinte brune plombée, lèvres violacées, cyanose de la face et des doigts, les ongles sont bleuâtres, livides, l'aspect est celui de l'asphyxie cardiaque; pouls presque insensible.

Cœur: bruits sourds, battements énergiques ; bruit laryngé (70 à 80 inspirations) et l'agitation empêchent une auscultation méthodique; pas de souffle, on n'entend guère que le premier temps trèssourd et faible, l'énergie des battements qu'on perçoit à la main n'est en rapport ni avec la faiblesse extrême du pouls, ni avec le timbre éteint du premier temps, c'est tout ce qu'on peut préciser.

Poumons: matité à droite en arrière, partie inférieure; on entend à peine la respiration de ce côté : à gauche respiration très-bruyante, fâles fins au sommet. L'enfant a évidemment sa connaissancBj elle s'assied sur son lit, s'aide elle-même, prend un verre sUr la planche

de son lit, le replace après avoir bu; se couche, se rassied, etc., elle a des allures toutes différentes de celles qu'on observe habituellement dans les derniers moments des affections pulmonaires.

Morte à 6 heures sans agonie.

Autopsie^ le 10 mai, 10 heures du matin.

Cavité thoracique. Un peu de liquide citrin dans la plèvre droite. Quelques adhérences anciennes faciles à rompre, à la face externe et antérieure du poumon droit , en avant et en arrière, à gauche. Le lobe inférieur droit et la partie supérieure du lobe sont violacés; le tissu en est ferme et non aéré au toucher. Emphysème à la face antérieure du poumon droit, très-peu à gauche. L'insufflation développe tout le poumon gauche et presque tout le droit, excepté quelques points du lobe inférieur et du supérieur en arrière. Il reste une certaine induration profonde du tissu de ces deux lobes. A la coupe, quelques points de pneumonie lobulaire en arrière, dans les lobes supérieur et inférieur. A gauche, tissu sain, sauf un point d'atélectasie sur le bord antérieur du lobe supérieur.

Larynx. L'épigloLte et la muqueuse laryngée sont presque entièrement recouvertes de fausses membranes qui ne s'étendent pas au-dessous de la plaie de la trachée. Trachée et grosses bronches d'un rouge vif. Quelques débris de fausses membranes non adhé« rentes. Dans les bronches de moyen calibre, la rougeur n'existe que par plaques ; encore quelques rares débris de fausses membranes sur quelques points.

Cœur et vaisseaux. Cœur assez gros. Pas de liquide dans le péricarde. Ventricules et surtout oreillette droite gonflés, de consistance ferme. A l'ouverture du cœur droit, on trouve un caillot presque entièrement fibrineux qui remplit le ventricule, sans dépasser les valvules sigmoïdes, se prolonge dans l'oreillette en se rétrécissant au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire ; il remplit les deux tiers de l'oreillette; l'auricule est adhérent à la paroi antérieure en s'enchevêtrant avec les faisceaux musculaires* Le calibre de la veine cave supérieure des troncs veineux brachio-céphaliques et veines jugulaires profondes sont presque entièrement remplis par un caillot fibrineux, arrondi, qui se continue sans interruption avec celui du cœur. La veine cave inférieurej les veines iliaques et

— -so -

fémorales ne contiennent que du sang liquide, noir, excepté la veine iliaque externe, dans laquelle on trouve un petit caillot. Le cœur gauche ne contient que du sang noir liquide et un petit caillot fibrineux à l'origine de l'aorte. Pas d'altération de l'endocarde ni des valvules. On trouve dans quelques petites divisions des vaisseaux pulmonaires (artères et veines) des caillots fibrineux, non adhérents (ne contenant pas de sang noir); pas de caillots dans les grosses divisions.

Encéphale. Congestion des méninges et de la substance cérébrale, d'ailleurs saine.

Cavité abdominale. Foie, reins, congestionnés, volume normal.

Rate^ intestins. Rien à noter.

Observation III.

Angine diphthéritique (croup). — Mort subite le Séjour de son entrée. — Autopsie. — Troubles cardiaques.

Le nommé Massé (Victor), âgé de 3 ,^ans et demi, est entré, le 27 février 1872, à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Saint-Joseph, dans le service de M. Bergeron.

L'enfant a un frère et une sœur, tous deux bien portants. Pas de croup dans la maison qu'il habite. Il a eu la rougeole, suivie de près par la coqueluche. A l'âge de 18 mois, l'année dernière, maux d'yeux. 11 y a huit jours, l'enfant a commencé à être souffrant; \\ avait un fort mal de tête et de la fièvre. Depuis trois jours seulement il tousse. Avant-hier, un médecin, appelé par les parents, ordonna un vomitif qui n'amena pas d'amélioration notable. Point de cautérisations. La voix a changé à partir d'avant-hier au soir : elle est devenue rauque, de même que la toux. Point d'accès d'étouffement, mais la respiration est devenue de plus en plus difficile et pénible. L'enfant a craché des fausses membranes. Depuis deux jours, il est toujours assoupi. L'appétit presque aboli depuis quelques jours; pas de diarrhée. Depuis hier matin, écoulement muqueux par les narines.

Soir. P. 132. R. 30. Visage pâle, bouffi; empâtement sousmaxillaire très-notable, lèvres roses ; fausses membranes tapissant les amygdales et la luette; voix et toux rauque encore, par inter-

valles presque éteintes, respiration bruyante, tirage sus-sternal modéré ; le murmure vésiculaire s'entend des deux côtés de la poitrine, mais avec moins d'ampleur ; pas de râles ni de souffle. L'enfant a refusé toute nourriture; anxiété considérable. On prescrit un vomitif: ipéca, 1 gr. , et 20 gr. de cubèbe (saccharure). A la suite du vomitif, l'enfant est soulagé un peu; la toux est redevenue plus vibrante.

Le 28 (matin). La toux est devenue très-fréquente pendant la nuit; elle est restée rauque ; respiration bruyante et plutôt angineuse que laryngienne. R. 20. P. 124, régulier. Visage coloré, paupières bouffies, et la région sous-maxillaire empâtée par l'adénite sous-maxillaire et par la tuméfaction du tissu cellulaire.' La dépression sous-sternale est évidente, mais non exagérée. La langue, comme les lèvres, est chargée d'enduit brunâtre. Le murmure vésiculaire s'entend partout, mais très-i'aible, et un peu moins ample à droite qu'à gauche. Pas de râles. La résonnance est normale. La dépression abdominale est peu marquée ; sous les clavicules, le murmure vésiculaire est plus faible qu'en arrière. Ecoulement nasal un peu jaunâtre. Quantité considérable d'albumine dans les urines.

Traiteme.nt . — Sulfate de cuivre, 0,50 centigr. dans une potion de 100 gr., jusqu'à quatre cuillerées; saccharure de cubèbe, 20 gr. Potion au quinquina ; rhum, 40 gr. ; lavage de la gorge avec le vin aromatique étendu, alterné avec l'eau de chaux.

Le 29 (matin). Le sulfate de cuivre a provoqué des vomissements énergiques, sans faire rejeter de nouveaux débris de fausses membranes. Le reste de la journée a été calme, la respiration paraissant plus libre. Dans la nuit, la respiration a paru s'embarrasser davantage; un accès de suffocation est survenu, et à une heure du matin l'opération a été pratiquée ; elle a été longue, pénible ; la perte de sang paraît avoir été considérable. Le reste de la nuit a été calme; peau sans chaleur ce matin. P. 148, très-petit, régulier. R. M, assez silencieuse; toux rare; gargouillement de la canule peu prononcé. Le visage est bouffi, l'empâtement sousmaxillaire plus marqué. Respiration très-ample partout, puérile et un peu plus rude au sommet droit. Un peu moins de sonorité dans les mêmes points. Ecoulement nasal rosé par les deux narines. La Robin son. 6

gauche paraît oblitérée tout à fait profondément par un produit pseudo-membraneux. L'enfant a pris son cubèbe (saccharure), et a eu la diarrhée.

Traitement. — Saccharure de cubèbe, 20 gr. Rhum, 40 gr. — Potion : extrait de quinquina, 4- gr. Sirop d'écorces d'oranges amères.

On a sondé l'enfant : pas d'urine dans la vessie; impossible d'en faire l'examen avec celle qui mouillait ses linges.

Soir. L'enfant est mort à une heure de l'après-midi. De dix heures à midi, il a eu beaucoup d'agitation. Il se jetait d'un bout à l'autre de son lit très-souvent, et changeait continuellement de place. A midi il est devenu plus calme. Le visage se cyanosait de plus en plus. Sa iin est arrivée sans convulsions et sans que les accidents notés se soient de nouveau montrés.

Autopsie faite le 1*'' mars, vingt-quatre heures après la mort.

Rigidité cadavérique très-peu marquée. Lividité {post mortem) sur toute la région postérieure du tronc et des membres. Pas' d'ecchymoses avant la mort, sous la peau.

Cavité crchiienne, arachnoïde et pie-mère. — Injection modérée des vaisseaux. Pas d'épaississement. Pas de caillots, ni dans les artères ni dans les veines.

Cerveau et cervelet. — Un peu ramolli superficiellement; à l'intérieur plus ferme. Rien dans les ventricules. Aucun produit morbide dans les lobes. (Coupes successives faites dans maintes directions.)

Cavité thoracique. — Pas de liquide dans les plèvres ; plèvres elles-mêmes saines. A travers leur épaisseur on voit plusieurs taches ecchymotiques. Ecchymoses nombreuses dans le tissu cellulaire, autour de l'œsophage et de la trachée.

Ganglions bronchiques. — Volumineux. Capsule épaissie. Structure des ganglions presque abolie; ils ont subi la dégénérescence caséeuse; ils sont encore consistants, bien que légèrement ramollis au centre. Fausses membranes grisâtres, molles, facilement déchirables et s'enlevant de la muqueuse .par de faibles tractions; elles tapissent en partie la paroi postérieure du pharynx, la base de la langue, les deux faces de Tépiglotte, les replis aryténo-épiglottiques, les ventricules du larynx et une surface assez étendue de la trachée,

au-dessous de la plaie trachéale. On en trouve quelques petits débris encore dans les grosses bronches. La muqueuse laryngienne et trachéale n'est pas ulcérée, mais elle ofTre de nombreux points ecchymotiques. L'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques sont infiltrés, épaissis. Les grosses bronches contiennent une quantité considérable de mucus grisâtre, spumeux. La rougeur et l'injection de la muqueuse sont peu vives. Pas d'épaississement ni de ramollissement notable de cette muqueuse. Plaie trachéale bien faite sur la ligne médiane au-dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde, un demi-centimètre de longueur environ. Pas d'ulcération au voisinage de la plaie. Infiltration moyenne des parties molles circonvoisines.

Poumon droit. — Lobes supérieur et moyen crépitant, de consistance naturelle. Pas d'emphysème. Lobe inférieur congestionné ; quelques points disséminés, de peu d'étendue, plus foncés, ecchymotiques, colorés par un peu de sang extravasé. (Cette congestion paraît être, en grande partie, un effet cadavérique.) Le lobe inférieur surnage dans l'eau ; il crépite. A la coupe, et par une légère compression, on fait sortir des bronches et des vaisseaux un liquide spumeux coloré par du sang foncé.

Poumon gauche. — Les deux lobes présentent, suivant leur bord postérieur et à la base du poumon, la même congestion, mais à (m degré, moindre que celui qu'on a noté dans le lobe inférieur du côté droit. Ecchymoses sous-pléurales à la base du poumon gauche. Rien de semblable à droite. Le tissu cellulaire qui recouvre le péricarde offre quelques taches ecchymotiques.

Péricarde. — Le péricarde contient une petite quantité de liquide citrin.

Cœur. — De volume et de consistance à peu près normales à l'extérieur. Couleur un peu pâle.

Cœur droit. — A la coupe, un peu flasque.

Cœur gauche. — Plus ferme. Quelques caillots noirâtres à l'état de gelée dans le ventricule gauche. Rien dans l'oreillette gauche. Valvules aortiques et auriculo-ventric. gauches de couleur rosée, autrement saines. Endocarde normal. A un point seulement du ventricule gauche un des muscles papillaires qui donne attache à un

cordon tendineux présente une petite tache ovale, noirâtre, donnant a la coupe l'évidence d'un léger épanchement sanguin. Origine de l'aorte élastique : Pas de traces d'athérome. Cœur droit. — Parois flasques, minces, pâles. Les cavités du ventricule et de l'oreillette contiennent un caillot fîbrineux. 11 est d'une moyenne grosseur dans le ventricule, mais adhère assez fortement aux parois. Il envoie des prolongements jusqu'à l'apex du ventricule. Ces prolongements entrent dans toutes les dépressions qui séparent les colonnes charnues de troisième ordre. On les arrache difficilement. La valvule auriculo-ventriculaire, les cordons tendineux et les colonnes charnues auxquelles ils s'attachent sont entourés et enchevêtrés étroitement par ce caillot. Il envoie deux prolongements en haut, l'un du côté de l'artère pulmonaire, l'autre dans l'oreillette droite : celui qui va dans l'artère se partage en deux au niveau de la division du tronc artériel, et envoie dans chaque artère pulmonaire (droite et gauche) un prolongement fibrineux d'au moins 1 centimètre de longueur. Tout le caillot fîbrineux dans l'artère pulmonaire est rubané, aplati , consistant , sans adhésions aux parois artérielles. Le caillot qui se prolonge du côté de l'oreillette, également fîbrineux, est rétréci à l'orifice valvulaire. L'empreinte de la valvule auriculo-ventric. sur cette partie du caillot est très-évidente. L'auricule droit est complètement oblitéré par un caillot fîbrineux, aplati, formé très-nettement de deux à trois couches de fibrine, de coloration et de consistance distinctes. La couche avoisinante de la paroi de l'auricule semble la plus ancienne. L'adhésion ici est très intime entre l'auricule et le caillot. Après quelques assez fortes tractions, on l'enlève tout entier. On ne remarque pas de lésion de l'endocarde qui tapisse l'auricule. Ce caillot, contenu dans l'auricule en partie, et s'étendant dans l'oreillette, est large, assez épais et aplati. La cavité de l'oreillette droite ,n'est remplie qu'en partie. L'endocarde du cœur droit est très-sain. Les valvules artérielles et auriculo-ventric. de ce côté sont minces, de couleur rosée toutes deux. Le bord libre de la valvule auriculoventric. présente peut-être le chapelet plus dessiné qu'on ne le voit d'habitude dans les cœurs parfaitement sains, au niveau des attaches des cordons tendineux. Pas de prolongements fîbrineux dans les veines caves. Veines et artères du cou, ainsi que les veines :;aYes, vaisseaux iliaques, ne contiennent q-ue du sang liquide. L

sang présente une légère teinte brunâtre jus de pruneaux. Les fibres musculaires du cœur, examinées au microscope, immédiatement après l'autopsie, présentent quelques fibres infiltrés de petites granulations réfringentes au centre, avec un contour foncé. Ces granulations, vraisemblablement graisseuses, suivaient la gaîne des fibres. Dans beaucoup de fibres, on peut à peine distinguer les stries, et dans certains points on ne les aperçoit même pas ; mais h leur place on trouve des granulations moléculaires sans grande réfringence, et qui ne paraissent pas être des grani lations graisseuses. Par l'emploi de l'acide acétique au 1/100% on en fait disparaître un grand nombre. L'état des vaisseaux n'a pas été noté dans cet examen. L'examen des muscles de la vie de relation permet de constater qu'ils sont très-sains en apparence.

Cavité abdominale : estomac. — Cavité remplie de lait caillé ; muqueuse ecchymosée.

Intestin grêle. — Contient une petite quantité de matières jaunes, liquides. Plaques de Peyer et follicules clos très-visibles. Pas la moindre injection.

Rate — Petite, très-ferme.

Foie. — Congestion et consistance très-moyennes. — Volume normal.

Reins. — Capsule s'enlève assez facilement. Volume normal. Consistance ne paraît pas diminuée. Tissu pâle. Pas d'état granuleux de la surface.

Ganglions mésentériques. — Sains.

. Observation IV.

Cro'-ip, angine diphthéritique. — Opération. - Mort.

Le nommé 'Socot (Georges), âgé de 3 ans 1/2, est entré à l'hôpital Sainte-Engénie, salle Saint-Joseph, le il mai 187-2, dans le service de M. Bergeron.

Petite vérole à b mois. Il a commencé à être malade ilyaSjours: mal de tête, fièvre. ï.e lendemain l'enfant est resté couché jusqu'à midi. Dans l'après-midi il a joué comme d'habitude. La voix est devenue plus affaiblie il y a 3 jours, sans être enrouée. Avant-hier l'enfant a commencé à tousser. La voix s'est enrouée et l'appétit a

diminué. La mère a donné du sirop d'ipéca. Vomissements peu abondants. Avant-hier la nuit a été mauvaise. Hier matin l'enfant est devenu de plus en plus maussade et n'a pas voulu manger du tout hier. Un vomissement bilieux hier soir. La voix était presque éteinte, toux comme l'aboiement d'un petit chien. Pas d'accès d'étoulTement. Un médecin, appelé hier soir, prescrit: émétique 0,05 centigrammes. Pas de vomissement, pas de selles. Nouveau vomitif avec sirop d'ipéca 'ce matin. Vomissements abondants. Deux ou trois accès d'étoufïement ce matin. Il tousse très-fréquemment. Pas de croup dans la maison. Pas de cautérisations

Soir: L'enfant ayant eu un ou deux accès de suffocation depuis son entrée et s'asphyxiant dans les intervalles des accès de plus en plus, on l'opère à 2 heures de l'après-midi. L'opération a parfaitement réussi. Soulagement immédiat, ensuite rejet de deux débris assez considérables de fausses membranes, minces, blanchâtres. Celui qu'on a pu conserver semble provenir des bronches, R. 60, P. iM, peau modérément chaude; l'enfant a été très-tranquille depuis l'opération; la respiration ce soir est assez silencieuse, quoique très-fréquente, murmure vésiculaire ample des deux côtés en arrière ; écoulement muqueux par les deux narines, très-abondant, empâtement sous-maxillaire à peine marqué, pas de selles depuis son entrée, a pris une quantité abondante de lait.

Le 18. Agitation extrême dans la nuit; ce matin, visage pâle. P. 184, R. 64. Expansion vésiculaire suffisante; râles sous-crépitants très -abondants, pas d'empâtement sous-maxillaire, mais un peu d'engorgement ganglionnaire, surtout à gauche. Un peu d'albumine dans les urines. Quinquina. Alimentation.

Le 19. Au moment de la visite du soir, l'enfant ne paraissait pas plus oppressé que le matin; assis sur son lit, sans agitation et ayant pris quelques aliments dans la journée; à partir de 5 heures du soir l'enfant a commencé à s'agiter, semblant chercher une position plus commode pour respirer ou dormir, puis la canule a cessé de gargouiller, et peu à peu l'enfant s'est éteint. Il a succombé à 5 heures du matin.

Autopsie^ faite le 20 mai 1872, à 9 heures du matin, 29 heures après la mort.

Cavité crânienne. — Rien à signaler, si ce n'est l'état congestionné

dss veines de la pie-mère. Uexamen de la masse encéphalique a été fait avec soin, sans rien révéler d'anormal. Pas de caillots dans les vaisseaux cérébraux, ni dans les sinus de la dure-mère.

Cavité thoracique. — En rabattant de chaque côté les parties charnues qui recouvrent la paroi thoracique antérieure, on découvre un petit épanchement sanguin dans le tissu cellulaire sous-cutané, on trouve de même du sang épanché en plusieurs endroits dans le tissu cellulaire in ter-mu seul aire à la région cervica^e de chaque côté du larynx. La face postérieure de l'épiglotte, le larynx et une trèspetite surface de la trachée sont recouverts d'une fausse membrane grisâtre, peu adhérente. On trouve à peine des débris de fausses membranes dans le reste de l'arbre respiratoire. La trachée et les bronches sont d'un rouge plutôt foncé que rouge vif, et contiennent très-peu de mucosités.

Les deux poumons s'insufflent facilement et dans toute leur étendue, excepté un noyau gros comme une noix au sommet du poumon gauche. Dans ce dernier endroit seulement le poumon gauche est consolidé, partout ailleurs il est crépitant. Le poumon droit est très sain et crépitant partout, à peine s'il y a un peu de congestion suivant le bord postérieur (cadavérique). Les plèvres ne contiennent pas de liquide, pas d'adhérence. Les ganglions bronchiques sont rouges, injectés, peu volumineux.

Cœur, — Volume normal, un peu moins consistant que d'habitude, couleur pâle. Le ventricule droit contient un caillot fibrineux de moyen calibre, assez adhérent aux parois cardiaques par des expansions fibrineuses et enveloppé en grande partie par du sang noir, presque liquide. (Ce dernier nous paraissait être du sang qui avait continué à couler jusqu'au dernier moment de la vie autour et à côté de la concrétion fîbrineuse plus ancienne, On voit une disposition analogue dans les prolongements vasculaires) . Il y a un prolongement considérable presque entièrement fibrineux du côté de l'oreillette droi te ; ce dernier continue, par un prolongement fibrineux arrondi, dans la veine cave supérieure et les troncs brachio-céphaliques veineux. Le caillot dans l'oreillette présente au moins deux couches de fibrine , très-facilement séparables ; l'une située en dehors, directement en contact avec les parois de l'oreillette, est mince, membraneuse; l'autre à l'intérieur de la cavité de l'oreillette

est globuleuse, semble être solidifiée en masse; du moins on n'y distingue pas de couches à proprement dire. Pourtant cette dernière portion contient relativement peu de sérosité. Les faisceaux musculaires de l'oreillette sont très-distinctement dessinés sur la surface du caillot contenu dans celle-ci. Il contient quelques points limités cruoriques sur sa face inférieure, mais les 9/10 au moins du caillot ne sont que de la fibrine. Le prolongement du côté de l'artère pulmonaire n'offre que trois saillies au niveau des valvules sigmoïdes et un rétrécissement bien évident au-dessous d'elles. Pas de prolongement semilunai?'es dans les nids valvulaires. Rien dans le ventricule gauche, petit caillot en majeure partie fibrineux dans l'oreillette gauche, petit prolongement fibrineux à l'origine de l'aorte.

Les valvules auriculo-ventriculaires, toutes deux étaient rosées, . boursouflées et chagrinées suivant leur bord libi^e^ plus qu'à l'état normal. A ce niveau, un peu d'épaississement très-net de chaque côté ; valvules aortiques et pulmonaires rosées, mais non épaissies. L'endocarde qui tapisse les oreillettes, ainsi que les cavités ventriculaires, ailleurs que sur les valvules, est parfaitement sain.

Parois vasculaires saines, pas trace d'athérome.

Le péricarde contient une légère quantité de liquide citrin.

Rate: volumineuse, très-ramollie, presque diffluente, d'une couleur, pâle, boueuse, pas de caillots dans les vaisseaux de l'abdomen ni dans ceux de la racine des membres.

Foie: congestionné, présentant par places quelques points apparemment dépourvus de sang, anémiés.

Reins fermes, modérément congestionnés.

Péritoine, Rien.

Estomac. Intestin. Sains.

Ganglions mésenteriques rosés, volume normal.

Vessie: presque vide.

Plaie de la trachée^ sur la ligne médiane, un peu longue ; autrement rien à en dire.

Observation V.

Croup. — Opération. — Mort.

Le nommé Goudolot, âgé de 6 ans, est entré dans le service de M. Bergeron, à l'hôpital Sainte -Eugénie, le IJ avril i872. Il occupe

le lit no 10 de la salle Saint-Joseph (salle des aiguës). Cet enfant a été vacciné et allaité au sein par sa mère dans sa première enfance. Pas de maladies antérieures. L'enfant a toujours été bien portant. Il y a cinq jours, il a commencé à tousser; mais il était sans fièvre et n'avait pas de perte d'appétit. Deux jours après, il est apparu une éruption rubéolique dont il porte encore les traces. La toux a persisté et la voix de l'enfant a commencé à changer, mais il y a deux jours environ, et en même temps la toux est devenue rauque. On a administré, les 10 et 11 avril, du sirop d'ipéca à plusieurs reprises. Avant-hier au soir, la voix s'est tout à fait éteinte, et l'enfant depuis ce moment seulement a cessé de manger. Toute la nuit l'enfant a été debout dans son lit, la main à la gorge et dans un état de grande anxiété. La gêne respiratoire continuant à augmenter, le père l'amena à l'hôpital.

Soir : Au moment de son entrée, l'enfant est à la deuxième période. A l'examen de la gorge, il n'y avait pas de fausses membranes sur l'isthme. L'auscultation ne permet de constater qu'un murmure vésiculaire très-affaibli, couvert en grande partie par le bruit laryngo-trachéal. La dépression sus-sternale est considérable, le soulèvement abdominal augmenté en étendue. L'anxiété est intense, les lèvres et les pommettes cyanosées, la voix et la tou\ complètement éteintes. On opère l'enfant immédiatement après avoir examiné son état. L'opération a bien réussi, sans accidi nt aucun. La journée a été bonne; l'enfant a bien mangé; il n'a pas eu de diarrhée; il a dormi paisiblement plusieurs heures. Le soir, le pouls est l?^. Peau sans chaleur à la main, moite. T. 38,6. Langue saburrale. Pas d'engorgement ganglionnaire. Respiration très-silencieuse, 36. Sonorité de la poitrine parfaite. Pas de râle ni souffle. Murmure vésiculaire très-ample. Battements du cœur normaux. Pas d'expectoration de fausses membranes, ni pendant l'altération, ni depuis. La canule ne gargouille pas, et, sans être sèche, donne issue aune très- petite quantité de mucosités.

Le 14, matin. Après une nuit calme, l'enfant a été pris ce malin de dyspnée et a rejeté au bout de peu de temps, par la canule, de longs tubes pseudo-membraneux, dont un présente une bifurcation. Depuis ce moment, la respiration est devenue facile. Peau brûlante à la main. P. 148, R. 36. Expansion vésiculaire très-

ample, très-large, sans sibilance ni bruit de drapeau. La canule gargouille peu, excepté dans les efforts de toux, et donne issue à du mucus jaunâtre et à des débris de fausses membranes. Saccharure de cubèbe, 20 gr. (dissous dans du rhum). T. 41°. Pas d'albumine dans les urines.

Le 15. L'enfant a pu rester hier un quart heure sans canule, s'est alimenté suffisamment de lait et de bouillon, a pris sans résistance son sacoharure. Nuit agitée. Peau moins brûlante ce matin. P. 128, R. Ai. Sans canule. N'a rejeté depuis hier qu'un petit fragment de fausse membrane déchiquetée. Expression vésiculaire beaucoup moins ample qu'hier, surtout à droite; bulles humides disséminées. Continuer le saccharure (20 gr.). On provoque l'expulsion d'une fausse membrane pendant la visite. Pas d'albumine dans l'urine. T. 40,-4.

Soir. R. ÂA, égales, profondes; P. 160. Légère irrégularité dans la force et dans le rhythme des pulsations. L'enfant a été agité dans la journée. Au moment de la visite, il dort tranquillement dans le décubitus dorsal. Il est resté 2 heures sans canule ce matin; une selle moulée dans la journée; a mangé suffisainment. L'enfant ne veut pas laisser prendre sa température.

Le 16. Nuit agitée. Reste toujours assis sur son lit. Physionomie assez calme ce matin. P. 128, R. 40. Température de la peau bonne. Expansion vésiculaire incomplète des deux côtés. Râles souscrépitants Jà la base droite. Sans canule depuis une demi-heure; 'enfant expulse péniblement quelques produits pseudo-membraneux, La plaie a bon aspect; pas de rougeur. L'enfanta pris le saccharure. Alimentation médiocre. Pas de diarrhée.

L'enfant est resté sans canule jusqu'à 3 heures de l'après-rnidi, s'est alimenté passablement de lait et de bouillon, et a continué à accepter la potion au saccharure; toux moins fréquente; la canule gargouille médiocrement ; il n'a pas expulsé de nouvelles fausses membranes. P. 120. Peau brûlante à la main. R. 32. L'expansion vésiculaire est plus douce à l'oreille qu'hier. A la région moyenne droite, on découvre quelques râles sous-crépitants et le bruit d'expiration un peu plus marqué dans les fosses sus et sous-épineuses du même côté. A gauche, de temps en temps, on entend éclater quelques râles. Pas de rougeur des bords de la plaie, mais le fond

est grisâtre, sans apparence de réparation ; elle est d'ailleurs salie par le chocolat qui, aujourd'hui comme hier, passe en partie par la trachée. Pas d'albumine dans l'urine.

Le 18. Resté jusqu'à 11 heures du soir sans canule, s'est alimenté de potage et de lait, a pris le tiers environ de la potion au cubèbe alcoolisé. P. 432, R. 52. Expansion vésiculaire ample, large des deux côtés, à peine quelques bulbes disséminées. La canule n'est point noircie; toux peu fréquente; pas de nouveaux débris de fausses membranes; les aliments liquides ressortent moins par la plaie; les bords de la plaie sont moins nettement tranchés, avec tendance à se renverser en dedans; fond toujours blafard; on y voit quelques petits bourgeons. Le larynx commence à devenir perméable. Pas d'albumine dans les urines. Les premiers battements du pouls sont assez forts, mais ils deviennent vite beaucoup plus faibles, inégaux. Battements du cœur sourds, éloignés. Pas de redoublement de bruit. Côté gauche de la poitrine en arrière nons paraît d'une sonorité exagérée. En avant, sous les clavicules, la sonorité est bonne des deux côtés; mais elle n'est pas augmentée. L'enfant est toujours grimaud, désagréable. Impossible de prendre sa température, à cause de sa résistance.

Soir : L'enfant a été sans canule toute la journée. Il allait assez bien jusqu'à 4 heures. A -4 heures de l'après-midi, il a commencé à pâlir, et, depuis ce moment, paraît très-inquiet. Il a bu abondamment de lait dans la journée, mais a montré une répugnance très-évidente pour les aliments plus solides. Le soir, on le trouve assis clans son lit, respirant sans grand bruit et sans gargouillement de la plaie. La plaie est devenue plus sèche depuis quelques heures. Les respirations sont régulières, mais un peu plus fréquentes que ce matin. On en trouve 00 à la minute. P. 140. Notables inégalités. La force des pulsations successives diffère d'une manière très-manifeste. Quelques intermittences éloignées. La matité précordiale n'est pas augmentée. On sent le choc du cœur sous la main, en l'appliquant sur la région précordiale. A l'auscultation, bruits du cœur faibles, sourds. On n'entend pas de bruits anormaux. Pas d'intermittences bien apparentes; mais, là-dessus, on ne peut se prononcer d'une manière absolue, puisque l'enfant repousse la tête avec ses mains et offre une résistance

énergique qui rend l'auscultation du cœur presque impossible. Sonorité sous les clavicules parfaite. En arrière, on trouve la respiration très -suffi santé et une sonorité de la poitrine de haut en bas très-naturelle, et on ne se rend pas compte de l'inquiétude de l'enfant. Le front, le nez, le pourtour de la bouche, le menton sont très- pâles. La surface entière du corps nous paraît d'une pâleur excessive. Les lèvres sont encore assez rosées et les pommettes à peine cyanosées. Les extrémités des doigts de pied et des mains sont violacées. Pas de diarrhée dans la journée (2 selles moulées).

Le 19, matin. L'enfant est mort ce matin à Â heures. D'après le récit de la sœur de la salle, la nuit a été mauvaise au plus haut point, l'agitation extrême. Jusqu'à la fin, il n'a pas cessé de se retourner et changer de place dans son lit. A aucun moment, il paraît, il n'a été cyanose. Au contraire, le visage et le corps sont restés d'une pâleur excessive, de plus en plus frappante pendant les dernières heures de la vie, si cela était possible. Il est mort sans convulsions et en pleine connaissance. Quoique dans cet état d'angoisse extrême depuis plusieurs heures déjà, il faisait connaître, par des signes, dans quelle région il souffrait, lorsqu'on le lui demandait.

Autopsie faite le 19 avril, à 5 heures du soir (13 heures après la mort).

- Le cadavre présente des ecchymoses diffuses (cadavériques) sur une grande étendue de la partie déclive du tronc et des membres. A l'ouverture du corps, on trouve le sang et les viscères encore chauds. La trachée, ouverte, j>résente une rougeur modérée, La plaie trachéale un peu étendue sur la ligne médiane. Pas de fausses membranes dans le larynx. Quelques débris, qui se détachent facilement, sont disséminés sur la muqueuse des grosses et quelquesunes des moyennes bronches. Quantité de liquide spumeux peu considérable contenu dans l'arbre bronchique. Lobes supérieurs des deux poumons sains, crépitants sans injection. Le lobe inférieur du poumon droit présente, à travers la plèvre viscérale normale, quelques endroits limités, d'une coloration foncée bleu-noirâtre. A la coupe de ce lobe, au milieu d'une substance pulmonaire injectée modérément, on trouve quelques lobules plus denses, moins crépitants que le tissu pulmonaire avoisinant. Les lobules se trouvent

près de la surface, comme dans l'intérieur du lobe. Ils sont gros comme une petite noix et sont moins colorés au milieu que sur les limites, où ils sont hyperémiés, d'aspect bleu-noirâtre, comme s'il y avait du sang infiltré en petite quantité. A la pression, on en fait sortir une légère quantité de sang mêlé de mucus. En poursuivant l'artère pulmonaire et quelques-unes de ses divisions, le plus loin possible, avec des ciseaux, nous n'avons pu reconnaître une embolie. Le poamon gauche s'insufflait presque partout, et nous n'avons pu reconnaître qu'une ou deux des petites masses consolidées que nous avons notées dans le poumon droit. Des coupes faites dans divers endroits des deux lobes (toujours exceptant quelquesuns des globules consolidés) surnagent parfaitement dans l'eau, et sont très-crépitants à la pression. Les lobes supérieurs des deux poumons nous ont apparu mêmeemphysémateux, avant d'être insufflés. Ce fait était manifeste, surtout du coté gauche, où on faisait déplacer de l'air sous la plèvre viscérale, par une pression légère. Les ganglions bronchiques sont ramollis, mais peu augmentés de volume.

Cœur. Les veines des parois, à l'extérieur, sont très-congestionnées. Ventricule droit ferme, ventricule gauche très-flasque. A l'ouverture, on trouve des caillots dans toutes les cavités. Dans les deux ventricules, ces caillots sont fibrineux en totalité, résistants, fortement adhérents à l'endocarde. On les en sépare difficilement, surtout du côté droit, où le caillot est manifestement plus ancien. Les deux pourtant présentent une stratification évidente. Adroite, nous avons pu facilement retrouver plusieurs courbes dans le caillot. Le caillot, dans le ventricule droit, envoyait des prolongements volumineux dans l'artère pulmonaire et dans l'oreillette droite. Le prolongement fibrineux dans l'artère pulmonaire présentait deux petites nodosités au niveau des valvules sigmoïdes. Mais nous n'avons pu reconnaître des prolongements fibrineux en forme de lune dans les nids des valvules. L'oreillette droite contenait un caillot fibrineux volumineux; mais il nous a paru moins résistant que celui du ventricule du même côté. Du reste, ni l'un ni l'autre ne permettaient qu'on y enfonce complètement l'extrémité des doigts par une vigoureuse pression. On les déchirait en morceaux, au contraire, par une traction modérée. L'oreillette gauche ne renfermait qu'un caillot moitié fibrineux, moitié cruorique, à peine adhérent aux

parois. Le tissu cardiaque est très-pâle, anémié, très-f'rialjle. Les cavités nous ont semblé distendues, surtout à droite. De ce côté, le caillot était volumineux dans le ventricule et dans l'oreillette. Les parois du cœur droit sont excessivement minces, affaiblies. Les valvules auriculo-ventriculaires et artérielles, dans les deux cœurs, sont absolument saines, transparentes. A peine de l'infiltration sanguine dans les valvules, même dans les sigmoïdes. Parois aortiques et pulmonaires très-élastiques; quelques petites traces d'adhérence seulement à l'origine de l'aorte, au-dessus, des valvules sigmoïdes; mais la membrane interne est très-lisse, intacte, sans la moindre inégalité de surface. L'intestin, modérément distendu, contient des matières jaunes, liquides.

Estomac: Contient une quantité notable de bouillie alimentaire. Muqueuse saine.

Foie : Normal, pas d'infarctus.

Rate: Volumineuse; consistance légèrement diminuée; laissant écouler à la coupe une assez grande quantité de sang noir.

Reins : Volumineux, congestionnés, de consistance normale. Le péritoine contient une certaine quantité de liquide citrin. Pas la moindre évidence d'inflammation. A ce propos, nous avons oublié de mentionner qu'il y avait une petite quantité de sérosité dans les deux cavités pleurales, mais pas d'adhérence, pas de fausses membranes. Le péricarde ne contenait pas de liquide, contrairement à ce que nous avons trouvé déjà dans plusieurs cas de diphthérie qui se sont terminés d'une façon analogue à celui-ci. Ganglions mésentériques roses.

Qang : Chez ce malade, très-liquide, sans caillots dans les gros vaisseaux. Nous avons examiné spécialement les vaisseaux du cou, à la racine des membres, dans l'abdomen et dans le bassin, et partout le sang nous a paru très-diffluent. Nous n'avons pas noté de coloration spéciale.

Examen microscopique. Cet examen a été fait cinq jours après l'autopsie, dans le laboratoire de M. G. Pouchet, rue du Jardinet. Le cœur et les nerfs pneumogastriques avaient été conservés dans le liquide de Mûller. Voici ce que M. Pouchet et moi, nous avons pu constater par cet examen :

Nerfs pneumogastriques : Névrilème abondant, n'offrant rien de

particulier à signaler. Le contenu d'une des gaines du périnèvre ayant été examiné, nous l'avons trouvé rempli de tubes nerveux normaux de petit diamètre, mesurant environ 5 millimètres. Ces tubes n'offrent aucune apparence d'altération; leurs bords sont parallèles. L'intérieur de la gaîne de Schwann est complètement rempli par la myéline, réduite à l'état de fines granulations, et seulement de place en place les intersections linéaires perpendiculaires à l'axe qu'on trouve habituellement.

Nerfs du cœur. On a cherché un nerf du cœur au voisinage des vaisseaux, sous le péricarde; ce nerf, qui était volumineux, avait un tiers de millimètre environ. Lorsque nous l'avons dissocié, il a présenté des faisceaux de fibres de Remak, où les noyaux étaient très-peu distincts. Mais, en traitant la préparation par le picrocarminate d'ammoniaque, ceux-ci apparurent avec leurs caractères finement granuleux, sans contours nettement accusés et sans nucléoles.

Fibres cardiaques. Leurs stries transversales sont espacées, nettement visibles; mais seulement sur quelques points, les fibres présentent un aspect granuleux mal défini, sans les grosses granulations réfringentes qu'on trouve dans certaines maladies.

Observation VL

Croup consécutif à une rougeole. — Trachéotomie. — Mort. — Endocardite à l'autopsie. — (Due à l'obligeance de mon excellent collègue et ami M. Rendu, interne à l'hôpital des Enfants-Malades, dans le service de M. H. Roger.)

Paul Spicher, 3 ans, entre à l'hôpital, salle Saint-Louis, n* 4, le 18 juin 1872.

Rougeole quinze jours auparavant. Pendant la période de croissance de l'éruption, accidents laryngés assez intenses, qui avaient cédé complètement depuis et n'avaient pas aggravé la marche de la maladie. Trois jours avant son entrée à l'hôpital, il est repris d'accidents laryngés graves et de symptômes de croup. Il n'a pas eu d'angine couenneuse auparavant. La veille, accès de suffocation.

A son entrée, le 18 juin, on le trouve dans un état d'asphyxie commençante, même assez avancée. Cependant le tirage n'est pas

excessif. L'ausculLaLion donne peu de bruit vésiculaire et des râles. L'opération est faite le soir, vers huit heures : hcmorrhagie assez abondante pendant l'opération, due au degré assez avancé de la période asphyxique. Après l'opération, réaction assez lente h s'établir : dyspnée persistante. Cependant, une demi-heure environ après la trachéotomie, le mieux se fait sentir et l'enfant s'endort, respirant tranquillement.

i9 juin. On le trouve avec beaucoup de fièvre (P. 140, R. M]. On entend dans la poitrine de gros râles muqueux, un véritable gargouillement canulaire. De plus, l'enfant, fatigué des vomitifs donnés en ville, vomit encore et a de la diarrhée. — Riz vineux, potion avec 0,23 de cubôbe.

Soir. — Expectoration purulente, sanieuse, peu épaisse. Dyspnée extrême (72 respirations). La diarrhée, loin de céder, augmente. L'auscultation révèle une grande quantité de râles : celle du cœur (pratiquée du reste assez légèrement) fait entendre seulement des battements rapides et tumultueux. — Lavement amidonné.

Le 20. Apparence meilleure, mais persistance des symptômes graves (P. 160, R. 60,. On change la canule, qui est retirée non souillée. Vomissements et diarrhée persistants. On s'aperçoit ce matin d'une plaque de diphthérie sur la lèvre inférieure. — Potion avec 4 gr. chlorate de potasse, 10 gr. sp. digitale). Bismuth et riz vineux.

Soir. - Pas de nouveaux vomissements, mais diarrhée colliquative ; inappétence; dyspnée moindre; expectoration sanieuse.

Le 21. Apparence meilleure, peu de dyspnée; fièvre évidemment tombée : gros râles dans la poitrine. Diphthérie de la plaie et de la bouche. On enlève la canule sans que l'enfant soit pris de suffocation. Même état du reste; vomissements et diarrhée persistants. — Riz vineux, poUon de Rivière; potion avec 10 gr. d'eau-de-vie, café, quinquina. Pas de changement pendant le reste de la journée; le soir, fièvre forte, dyspnée modérée, mais adynamie profondj; pouls petit et ondulant. (Le cœur n'a pas été ausculté, mais les battements étaient évidemment très-faibles.) P. 160. R. 30.

Le 22. Affaissement, cyanose ; l'enfant s'asphyxie petit à petit par paralysie des bronches et impossibilité d'évacuer les mucosités.

L'ausculLatioii fait entendre surtout de la faiblesse du murmure respiratoire; pas de matité ni de souffle appréciable; quelques gros râles à la racine du poumon. Encore un vomissement. (P. 160.) — Potion avec 15 gr. d'eau-de-vie; café froid.

Le soir. — Cyanose, râle trachéal, pouls imperceptible. Mort le lendemain matin.

Autopsie. Larynx rempli de mucosités sanieuses" et purulentes : on trouve h la face interne des ventricules de petites érosions, se détachant sur un fond de rougeur diffuse.

La plaie trachéale est grisâtre , gangreneuse , recouverte de couennes épaisses. Les bords sont ulcérés sur une étendue de 1 centimètre environ. Il existe, à -4 centimètres au-dessous de la plaie trachéale, une ulcération semi-lunaire, à direction transversale, produite par le frottement sur la muqueuse de l'extrémité de la canule. Au-dessous de ce point, la muqueuse trachéale est uniformément rouge, et cette rougeur augmente d'intensité jusqu'à l'extrémité des petites bronches. Celles-ci sont complètement remplies et distendues par des mucosités sanieuses puro-sanguinolentes.

Poumons. Ils paraissent sains dans leur partie antérieure, bien qne l'on y découvre de nombreuses marbrures. En arrière, au contraire, et vers la base, ils sont d'une couleur violacée, et il existe une congestion hypostatique évidente. Sous la plèvre existent des ecchymoses lenticulaires nombreuses, surtoufmarquées dans la scissure interlobulaire et à la partie postéro-ex terne du lobe inférieur.

Poumon droit. Infiltration pseudo-lobaire diffuse, étendue à presque toute la partie postérieure du poumon : le tissu de cet organe est splénisé et mollasse : il ne s'insuffle que difficilement. Sur de nombreux points existent des grains vésiculeux et des points purulents de pneumonie lobulaire. Les mêmes lésions se retrouvent plus disséminées et surtout plus limitées, au niveau de la languette et du lobe supérieur du poumon.

Poumon gauche. Mêmes lésions étendues également à la languette antérieure. Broncho-pneumonie disséminée au lobe supérieur.

Le cœur présente quelques lésions intéressantes. Son volume Robinson. 7

n'est pas augmenté, et il a une consistance assez ferme : mais, en ouvrant ses cavités, on voit que les bords de la valvule mi traie, au voisinage de l'insertion des tendons des muscles papillaires, présentent de la rougeur et un boursouflement très-notable. Il y a de l'endocardite végétante, surtout marquée à la valve antérieure. Rien à la valvule tricuspide et aux valvules sigmoïdes.

Il existait des caillots assez volumineux, fibrineux, abondants dans le ventricule droit. Ils étaient étranglés au niveau de la valvule tricuspide, comme par un lien circulaire, et se prolongeaient du côté de l'artère pulmonaire.

D'autres caillots, plus nious et plus noirs , occupaient l'oreillette droite et se prolongeaient du côté des veines jugulaires et des troncs brachio-céphaîiques , qui étaient distendus presque jusqu'au tiers supérieur de leur trajet cervical. Les autres organes n'ont présenté aucune altération apparente.

Observation VIL

(Due à l'obligeance de notre excellent ami M. Seuvre, alors interne provisoire du service.)

Degoix (Amélie), âgée de 4 ans, née à Paris, entrée à l'hôpital Sainte-Eugénie, salb Sainte-Marguerite, 5, service de M. Triboulet.

Enfant bien constituée. Pas de maladie antérieure. Son frère est

1 mort la veille à la suite d'oreillons (renseignement fourni par les parents) : le diagnostic porté par le chef de service (M. Barthez)

" fut : angine diphthéritique.

9 mars 1872, — La sœur, entrée dans notre salle le 9 mars au matin, offre un engorgement, une tuméfaction à l'angle des mâchoires, qui pourrait, à un examen superficiel, faire penser aux oreillons; mais il s'agit d'un engorgement des ganglions sousmaxillaires. Nous trouvons l'enfant en pleine attaque convulsive, qui a débuté deux heures avant la visite (8 heures du matin) ; opisthotonos, trismus, contractures cloniques et raideur des quatre membres, respiration anxieuse et stertoreuse. Sous nos yeux, et pendant la convulsion, expuition de matières alimentaires. — La veille, l'enfant se portait parfaitement bien. Douleur à la pression

à la région lombaire droite. Le ventre n'est ni tendu ni douloureux. L'inspiration chloroformique, faite pendant quelques minutes, atténue les mouvements convulsifs, et il ne reste que par moments un petit mouvement convulsif des lèvres et une respiration bruyante et stertoreuse. Pas de déviation des traits. Yeux fixes et pupilles dilatées. Pouls régulier, petit, fréquent. Cataplasmes, laudan.l^^ lavement. Potion au chloral. Des mouvements convulsifs partiels persistent jusque vers une heure et demie de l'après-midi. L'enfant s'assoupit, s'endort. Température vers cinq heures, 39° 3. Deux garde-robes laissées sous elle dans la soirée. Nuit tranquille.

10 mars. — Le point douloureux de la région lombaire droite persiste. Ni contracture, ni paralysie. L'enfant est grognon ; il a conscience de ce qui se passe autour de lui. Il boit et mange un peu. Rien à l'auscultation de la poitrine. Pas de fièvre dans la matinée, 112 puis. L'après-midi, l'enfant est abattu, somnolent, 39° 7. — L'examen des urines ne décèle pas la présence d'albumine.

11 mars. — Langue très-chargée sur un fond rouge. Diphthérie de l'arrière-gorge et des narines. Lèvre inférieure croûteuse ; la lèvre supérieure et l'ouverture des narines sont rouges et gonflées. Mucosités verdâtres, purulentes, d'une odeur fétide, sortant des narines. — Engorgement sous-maxillaire plus accusé. Fièvre; peau chaude, 130 puis. L'après-midi, T. 40° 3. Assoupissement. Trait, garg. au chlorate de potasse/' Insu ffl. de poudre de camphre dans les narines. Sinapismes autour du cou. Tartre stibié, 0 gr. 03.

12 mars. — L'émétique a produit son effet (vomissements et selles). Haleine fétide. Le nez coule abondamment (mucosités purulentes); excoriations de la lèvre supérieure. Ecoulement séro-purulent peu abondant par l'oreille gauche. L'enfant boit assez facilement. Voix non altérée. Rien à l'auscultation de la poitrine. P. 112, T. 39° 2.

13 mars. — L'enfant est abattu, mais ne se plaint pas. Le nez et l'oreille continuent à couler. L'enfant boit, parle, respire facileniônt. P. 108, T. 39° 1. Traitement, nouvelle administration de tartre stibié.

1-4 mars. — L'abattement persiste, mais pas de fièvre appré^ ciable. Narines excoriées et saignant facilement. Ganglions sous-

maxillaires et tissus cellul. environnants engorges et douloureux à la pression. Le teint, qui était resté, les jours précédents, assez frais et rose, devient pâle et mat. Enduit grisâtre sur la langue. Peau modérément chaude. P. 116, T. 39'' 3. Les pupilles paraissent dilatées. Aucun symptôme paralytique. Pas de difTiculté pour avaler,

15 mars. — Môme état que la veille. Les lésions diphthéritiques restent limitées aux fosses nasales et à la partie supérieure du pharynx. Murmure vésiculaire normal dans toute la poitrine. P. 116, ï. 39ol.

16 mars. — Aucun phénomène spécial ne s'est présenté la veille ni dans le courant de la nuit. Ce matin, vers 8 heures, la religieuse répond au désir de l'enfant qui demande à boire. Aussitôt après, l'enfant devient d'une pâleur de cire, s'affaisse et retombe dans le décubitus dorsal. — Appelé en toute hâte, nous assistons à l'agonie de l'enfant : aucune lutte, aucun phénomène convulsif; quelques battements de cœur faibles et éloignés, quelques inspirations incomplètes, et la vie s'éteint. L'électrisafion (un des pôles sur le trajet du phrénique au cou, l'autre au niveau des insert, costales du diaphragme) a déterminé quelques inspirations, mais sans un réel succès.

17 mars. — Autopsie. — Faite vingt-six heures après la mort. Il ■ s'écoule des gros vaisseaux un sang diffluent, mais ne tachant pas

pas les doigts et n'ayant pas la teinte sépia. Les veines paraissent détendues (azygos, intercostales, v. cave inférieure et iliaque). Pas d'épanchement, ni dans les plèvres ni dans le péricarde. Les poumons sont d'une teinte violacée à leur partie postérieure ; ils ne sont ni hépatisés ni à l'état fœtal. Quelques taches ecchymotiques à la surface, sons la plèvre. Ils s'insufflent parfaitement dans toute leur étendue. A la. coupe, pas de points indurés ou ramollis. Les bronches (grosses, moyennes et petites) sont un peu injectées, mais ne renferment ni muco-pus ni concrétions fibrineuses ou caséeuses. Trachée saine. Partie inférieure du larynx intacte. La partie super, jusqu'aux cordes vocales super, inclusivement est recouverte d'un détritus gélatineux albuminoïde, qui recouvre une muqueuse épaissie et injectée. L'ouverture de la glotte n'est pas obstruée. Le pharynx est recouvert également d'une couche granuleuse et gékr

tineuse ; sa muqueuse est injectée et épaissie. L'estomac et l'intestin sont sains. Le foie est turgide, gorgé do sang; la rate .nous paraît aussi congestionnée. Les reins, d'une consistance normale, présentent à la coupe une teinte violacée de la substance corticale. Le cœur renferme, dans le ventricule gauche, plusieurs caillots petits, noirs, mous et fragiles; dans le ventricule droit, un caillot grisâtre, fîbrineux, assez consistant, mais s'écrasant cependant facilement sous la pression des doigts. L'endocarde paraît sain, mais les fibres muscul. du cœur ont une teinte cireuse. Pas de liquide en excès dans la cavité sous-arachnoïdienne. Vaisseaux de la pie-mère dilatés. Aucun épaississement, aucune opacité de la pie-mère ; aucun exsudât inflammatoire. A la coupe des lobes cérébraux, piqueté vasculaire, surtout dans le lobe postérieur; piqueté vasculaire à la coupe des corps striés et des couches optiques. Le cervelet, la protubérance, le bulbe, ne présentent pas d'altération appréciable. Pas d'épanchement dans les ventricules.

Continuation de V autopsie de M. Seuvre, faite par nous.

Cœur. — De volume normal, il est flasque, sans consistance et très-pâle à l'extérieur. En l'ouvrant, on s'aperçoit que le tissu musculaire a une teinte jaunâtre générale. Cette teinte est plus manifeste par places^ à travers l'endocarde. Les parois ventriculaires sont au-dessous de la normale, quant à leur épaisseur; le ventricule et l'oriiillette droits surtout sont d'une minceur extrême. Le tissu musculaire se déchire facilement avec fracture courte et surface • très-inégale. Il suffit d'une très-légère pression pour que les doigts y pénètrent. Les valvules auriculoventriculaires sont rouges, sans épaississement notable, avec un chapelet assez développé suivant leur bord libre. Les valvules artérielles sont rosées, apparemment parfaitement saines. L'aorte est élastique. Pas d'athérome.

A l'examen microscopique, fait à l'état frais et dans l'eau distillée, on trouve les fibres musculaires infiltrées de petits globules graisseux. Ces globules sont très- réfringents, à bords foncés, et ne disparaissent point lorsqu'ils sont soumis à l'action de l'acide acétique dilué. On les trou\ 3 à l'intérieur des fibres, ainsi que suivant jeu i^Dord longitudinal. Ils sont en grand nombru, et après plu-

sieurs examens faits dans différents points du cœur, aussi bien dans les oreillettes que dans les ventricules, à droite comme à gauche, on peut affirmer que la lésion est assez générale. Par l'emploi des substances colorantes, telles que la solution de carmin neutre et la solution au i/lOO® du picro-carminate d'ammoniaque, l'état morbide de la fibre cardiaque est rendu encore plus évident. Il y a des points pourtant où le cœur est moins malade, et où l'infiltration est plutôt granuleuse que graisseuse. La striation néanmoins a généralement disparu, et dans certains points seulement on reconnaît les stries d'une manière toujours assez obscure. Les tîbres primitives souvent se confondent ensemble et ne conservent pas leur bord distinctement limité par leur gaîne. Elles paraissent alors comme une surface amorphe ou finement granuleuse. Généralement leur calibre nous a para atrophié, plus petit qu'à l'état normal. Les noyaux des fibres sont généralement granuleux (constaté par l'action de l'acide acétique au 1/100'').

M. Ranvier, qui a bien voulu examiner le cœur décrit, nous a affirmé qu'il ne pouvait y avoir aucun doute, que c'était bien un cas de cœur morbide, par suite d'une dégénérescence graisseuse.

Plusieurs coupes des vaisseaux artériels et veineux ont été faites et examinées avec les réactifs et matières colorantes ci-dessus indiqués ; elles ont été reconnues très-saines. On fait une coupe transversale de l'endocarde, après durcissement dans l'alcool ; on emploie une solution de carmin neutre, une solution d'acide acétique au IjlOO" et la glycérine, on trouve l'endocarde normal.

Observation VIIL

(Due à l'obligeance de notre collègue et ami M. Fioupe, interne du service.")

Le 10 mai 1872 entrait, dans le service de M. Triboulet, à la salle Sainte-Marguerite n° 9, la nommée Bréant (Marie), âgée de 6 ans, née à Paris, fille d'un serrurier.

Cette enfant a toujours joui d'une parfaite santé jusqu'à il y a deux jours, époque à laquelle elle a été prise de toux. Son appétit cependant était conservé, hier matin, est survenue une oppression

assez considérable. Un médecin appelé a ordonné un vomitif qui a paru améliorer l'état de l'enfant. Actuellement on note : eni'ant de taille petite pour son âge, présentant de l'embonpoint, mais avec des chairs molles et flasques. Teint légèrement coloré aux pommettes. Elle est couchée sur le côté avec une respiration bruyante aux deux temps et s'entendant- à distance. Les narines sont humides, rouges, excoriées, pas d'odeur fétide. Toux rauque et sèche; voix presque éteinte. Le murmure respiratoire s'entend bien partout. Fausses membranes blanchâtres tapissant toute l'arrière-gorge sans trop de gonflement; les ganglions ne sont nullement engorgés à la région sous-maxillaire. Déglutition facile; la langue ne présente rien de particulier; pas de fausses membranes dans la bouche. Selle diarrhéique cette nuit. Peau chaude; 165 pulsations par minute, petites, faibles, mais régulières ; les battements du cœur sont bien frappés; la circulation paraît se faire .bien; pas d'oedème. Rien du côté du système nerveux. On ordonne: tartre stibié Ogr. 05 cenLig. à prendre en 2 fois, à 1/2 heure d'intervalle, dans un peu d'eau tiède. Potion: chlorate de potasse 4 grammes; teinture de digitale 20 gouttes. Sinapismes entre les deux épaules. Cravate ouatée. Inhalation de vapeur.

Le H, soir. 130 pulsations, 32 respirations, 39°, 7. La voix est complètement éteinte.

Le 12, soir. La respiration est toujours bruyante; dans la journée elle a eu deux accès de suffocation. L'interne de garde se demande un instant s'il ne doit pas l'opérer; mais le tirage n'existant presque pas, la sensibilité cutanée n'étant pas abolie, il juge plus prudent d'attendre. 150 pulsations, 36 respirations, M° (température, rectale).

Le 13, matin. Respiration lente et calme , Thématose paraît se faire normalement. Quelques sibilances dans les deux côtés en arrière de la poitrine; trachée sensible. Écoulement puriforme par les narines; crachats muco-purulents; 120 puis., 32 respir. Potion: kermès 0 gr. 15 centig., teinture de digitale, 10 gouttes; sinapismes entre les épaules. Cravate ouatée; 20gr. d'huile de ricin pour demain matin.

Le 13, soir. Écoulement par les narines d'un liquide muco-puruent mélangé à des- filets de sang; déglutition facile, la respirat'on

n'est plus bruyante. Le côté droit respire cependant moins bien que le {gauche. 120 pulsations, 26 respirations, 39°.

Le lA, matin. 112 pulsations régulières; voix toujours éteinte; narines toujours rouges et excoriées; respiration sans bruit, lente, sans effort; sibilances dans la moitié supérieure et postérieure du côté droit; pas d'engorgement ganglionnaire. L'enfant prend trèspeu d'aliments; déglutition facile; pas de vomissement; ventre souple et indolore. On prescrit : limonade magnésienne, 1 verre tous les 2 jours ; nt supra pour le reste.

Le 14., soir. 400 pulsations, 20 respirations, 39". L'enfant n'a rien voulu prendre ce soir; elle dit souffrir de la gorge; érosion des lèvres.

Le 15, matin. A vomi ce matin le verre de limonade magnésienne. Rien autre de particulier.

Le 15, soir. 126 pulsations, 32 respirations, 38,9. L'enfant respire bien. Elle rend des crachats muco-purulents, non aérés, collant au fond du vase ; narines toujours croûteuses. Herpès aux deux commissures labiales.

Le 16, matin. Langue un peu chargée; ventre dur et douloureux à la pression : toux éteinte. Tisane de lichen ; 1 cuillerée, matin soir, de sirop de térébenthine.

Le 16, soir. 100 pulsations, 38 respirations, 38%2. Quelques sibilances H gauche.

Le 17, matin. Pas d'accès de suffocation; l'herpès se dessèche; voix et toux toujours éteintes; crachats muco-purulents en petite quantité ; langueun peu dépouillée de son épithélium; ventre d'une sensibilité assez vive à la pression, surtout dans la région de l'hypochondre gauche.

Le 17, soir. 104 pulsations, 34 respirations, 38", 3.

Le 18, matin. Rien de nouveau. On prescrit: inhalations de goudron.

Le 18, soir. 98 pulsations, 36 respirations, 38", 7. A vomi aujourd'hui ses aliments.

Le 19, matin. Vomit son chocolat; insufflation de poudre de camphre dans les narines.

Le 19, soir. Quelques rhonchus dans le côté droit. 92 pulsations, 54 respirations, 38o.6.

— iOS -

Le 20, matin. On prescrit: à prendre dans un peu de café noir extrait de quinquina, Ogr. 00 centig.; sulfate de quinine, Ogr. 40 cent.

Le 20, soir. 112 pulsalions, 56 respirations 38,5. Raies sibilants et ronflants dans les deux côtés et en arrière.

Le 21, matin. Cette enfant pâlit d'une façon alarmante. Elle ne mange pas; et pourtant rien de pathologique ne se révèle dans un organe quelconque; langue tremblotante. Elle grogne constamment, ventre douloureux à la pression ; pas de diarrhée.

Le 21, soir. Elle meurt presque subitement, sans aucun phénomène convulsif. Une heure avant la mort, pouls petit, filiforme; bruits du cœur sourds; pâleur extrême de tout le corps. Respiration assez fréquente, mais pas suspirieuse, ni bruyante.

Autopsie. — (43 heures après la mort). Ce qui frappe tout d'abord : c'est la congestion intense de tous les viscères; cerveau, poumon, foie, rate, reins, etc. Le cerveau paraît sain, il est peut-être un peu plus mou que d'habitude; mais cette mollesse s'explique assez facilement par l'engorgement considérable dos vaisseaux et le laps de temps assez considérable qui nous sépare de l'époque de la mort. Le larynx présente au niveau des cordes vocales ou sur la face inférieure de l'épiglotte, une mince couche de fausses membranes d'un gris blanchâtre. Au niveau de l'ouverture ventriculaire du larynx, et de chaque côté, la fausse membrasse passe comme un pont. Cette couche s'enlève assez facilement et laisse au-dessous d'elle une muqueuse très-rouge avec arborisations vasculairestrès-développées. Ces arborisations vasculaires se continuent dans tout l'arbre aérien jusque dans les plus petites branches. Mais au-dessous du larynx il n'existe pas de fausses membranes. Les poumons s'insufflent bien, excepté le lobe moyen du poumon droit qui est complètement hépatisé. On trouve çà et là dans les deux poumons des noyaux tuberculeux de couleur grisâtre, du volume d'un noyau de cerise. Les ganglions bronchiques sont hypertrophiés. Dans la masse, il en existe un assez volumineux et dont la coupe nous montre l'état caséeux. Rien dans le péricarde; dans le cœur gauche, caillot noirâtre occupant toute la cavité du ventricule et de l'oreillette, caillot sans consistance, plutôt sous forme de bouillie que sous celle de caillot. Dans le creux droit, caillot s'étendant de l'oreillette dans le ventricule qu'il ne remplit pourtant pas complètement, caillot d'un

noir rougeâtre, cruoriqûeàla partie regardant la face postérieure du ventricule; blanchâtre et fibrineux à la partie regardant la face antérieure. Rien de particulier dans les autres organes, si ce n'est, comme je Tai déjà dit, qu'ils présentent une coloration rouge veineuse.

Observation IX.

Croup. «— Opération. — Guérison. — (Recueillie dans le service de M. Bergeron.)

Le nommé Gadaud (Eugène) âgé de 3 ans, est entré le r"" juin i87l, à la salle Saint-Joseph, dans le service de M. Bergeron. Cet enfant est malade depuis quatre jours. Vers cette époque, il a commencé à tousser. Depuis avant-hier la toux est devenue rauque. Le médecin appelé l'a fait vomir avec l'émétique. Pas d'amélioration. Deux vomitifs avec l'ipéca ont été donnés ce matin : pointd'efTet utile. L'enfant a eu des accès de suffocation chez lui et dans la salle avant l'opération. Pas de fausses membranes rejetées. Pas de cautérisation. Pas de croup à la maison. L'enfant était asphyxiant lorsqu'on l'a opéré à 3 heures 1/2 de l'après-midi.

Soir. P. 132,R. 48. L'opération a été faite rapidement, sans accident. Perte de sang peu considérable. Deux petites fausses membranes rendues après l'ouverture de la trachée. Soulagement immédiat. Pas de diarrhée. L'enfant a vomi l'ipéca pris avant l'opération. Inspirations régulières, silencieuses. Chaleur de la peau modérée. Pas d'écoulement nasal. Pas d'engorgementganglionnaire. Rien sur l'isihme, ni sur les amygdales. Ventre souple. Pas d'éruption sur le corps. Quelques traces de rachitisme. Rien aux poumons ni au cœur.

Le 2 juin. P. 134. Peau modérément chaude, respiration tout à fait calme. R. 42. Toux rare, nuit bonne, gargouillement dans les efforts de toux. Pourtour de l'isthme sans rougeur et sans exsudation, et dans les efforts provoqués par l'examen de la gorge, l'enfant a émis un son glotlique. Respiration très-ample et trèspure. Pas d'albumine dans les urines. Saccharure de cubèbe, 10 gr. Lait.

Le 3. P. 136. R. 48. La journée et la nuit ont été bonnes. Ce nutin l'enfant est dans im état parfait, mais sans gaieté. La plaie a

bon aspect, à part une petite teinte grisâtre, tout à fait en bas. Le pourtour de la plaie est un peu tuméfié. L'expansion vesiculaire est très-ample. L'enfant a refusé le saccharure, on le supprime.

Le 4. La matinée avait été calme, vers une heure l'enfant a été pris d'une quinte de toux très- violente, et au moment où on a mis la canule, il a rejeté un tube membraneux de 2 centimètres de long; il a été calme ensuite et a sommeillé. P. L24. R. 52, très-irrégulières. Râles disséminés des deux côtés, pas de différence de sonorité. Expansion vesiculaire assez large. Le pourtour de la plaie est tuméfié et est marqué d'une teinte érythémateuse. Le fond de la plaie est grisâtre et la suppuration abondante. La fausse membrane qui recouvre l'amygdale droite s'est en partie détachée, et il ne s'en est pas formé sur d'autres.

Le 5. P. 124. R. 48, très-irrégulières. Resté hier jusqu'à trois heures sans canule; il l'a gardée depuis jusqu'à ce matin ; il n'a point rendu de fausses membranes. Alimentation suffisante. Les râles de bronchite persistent des deux côtés, plus à gauche qu'à droite; mais indépendamment des râles muqueux, on entend par moments un bruit moins humide qui rappelle le bruit de drapeau. La rougeur du pourtour de la plaie n'a point chongé, elle est tout h fait indolore ; il s'est formé au-dessous de la plaie une petite éruption. Le fond de la plaie est grisâtre et cet état anatomique explique très bien la coloration noire de l'extrémité antérieure de la canule ; pas d'albumine dans les urines. Sirop de quinquina.

Le 6. R. 44. Les mêmes phénomènes d'asphyxie se sont produits hier dans l'après-midi et ont nécessité la réintroduction de la canule. La sonorité reste normale et dans le poumon droit l'expansion vesiculaire est assez pure. A gauche la transmission du bruit de gargouillement est un peu plus éclatante dans le tiers supérieur que dans les autres points de la poitrine. L'éruption vésico-pustuleuse du thorax s'est encore étendue. La plaie donne issue à un pus foncé, et sur plusieurs parties de la plaie on trouve des [points grisâtres évidemment mortifiés. La canule est complètement noire. Le chocolat a passé un peu par la plaie. Potion avec sirop de quinquina, eau : âS 60 gr., rhum .30 gr.

Le 7. P. 116. Température de la peau bonne. Resté sans canule jusqu'à 7 heures du soir. Nuit bonne; alimentation suffisante. La

respiration est assez ample; quelques râles humides. Au sommet droit, la Iransmission du bruit trachéal est un peu plus bruyante que du côté gauche. L'aspect de la plaie est plus satisfaisant, le pourtour est moins rouge; les bords de la plaie tendent à se renverser en dedans; n'est blanche aujourd'hui que par plaques dont une paraît être le résultat de la cautérisation d'hier. Cautérisation au nitrate d'argent.

Le 8. P. 112. Le visage a pâli depuis hier matin, cependant l'alimentation a été suffisante. L'enfant est resté sans canule jusqu'au soir, remise par prudence. Ce matin la plaie gargouille et donne un mucus moins purulent qu'hier et malheureusement mélangé de chocolat. Les plaques grisâtres de la plaie ont encore diminué. La résonnance est bonne partout, excepté au sommet droit en arrière, où la transmission du bruit trachéal est moins marquée que partout ailleurs.

Le 9. P. 132. R. 77. Le visage a sensiblement pâli depuis hier, physionomie souffreteuse. A la percussion, on trouve une légère diminution du sou au sommet droit, néanmoins on trouve aux deux sommets une transmission presque soufflante du bruit trachéal. La plaie s'évase, mais les plaques grisâtres ne sont pas renouvelées, et en effet la canule était à peine noircie; la canule n'a été remise hier qu'à minuit; il est sans canule depuis 6 heures ce matin. Sirop d'ipéca 20 gr.; poudre d'ipéca 30 ccntigr.; noix voniiqueOacentigr. en 5 paquets.

Le 10. P. 140. R. 68. Visage très-pâle; resté sans canule depuis 24 heures. L'obscurité relative du son au sommet droit persiste, et le bruit respiratoire est masqué par la transmission du bruit trachéal; quelques râles disséminés dans la poitrine. Le gargouillement est toujours très-abondant. Le fond de la plaie est très-pâle, mais sans plaques grisâtres. Continuer les0,0ocentigr. de noix vomique.

Le 11. P. 132. Le visage est moins pâle. R. 60. La journée a été bonne, mais le fait à signaler est la fréquence de la toux et le passage des liquides dans la trachée.

L'obscurité du son dans le tiers supérieur droit persiste, et la transmission soufflante du bruit trachéal est plus nette. Dansle reste de la poitrine on trouve quelques râles discrets et une expansion vésiculaire incomplète. Les bords de la plaie sont toujours

évasés, mais la surface est plus rose, le travail de dissection semble arrêté. L'appétit s'est maintenu. Continuer la noix vomique et l'alcool.

Le 12. P. i-iO. R. 36. L'enfant a pâli et maigri depuis hier. Statu quo.

Le 13. P. 13:2. La physionomie ne s'est pas améliorée, l'enfant est toujours pâle. La nuit a été agitée par la toux. La plaie, qui est complètement détergée, est rosée ce matin. Les signes physiques n'ont pas changé. Continuer le traitement.

Le a. P. R. 4-2. L'expansion vésiculaire est très-incomplète ce matin, surtout à gauche ; quelques bulles de râles muqueux à la base gauche et toujours vers le sommet droit le bruit de transmission trachéale plus marqué. La plaie s'est comblée à la partie antérieure ; elle donne toujours un muco-pus abondant. L'enfant continue à s'étrangler. Continuer !e traitement.

Le 'J3. P. iAi. L'enfant ne prend que les aliments solides et la noix vomique, La plaie s'est comblée surtout dans le fond, et les bords se sont rapprochés. Supprimer la potion alcoolique.

Le 16. P. 14i. L'enfant a parlé un peu à plusieurs reprises, La plaie a très-bon aspect. Le mieux continue.

Le 17. P. 136. Température normale de la peau. Un peu d'agitation cette nuit (chaleur ambiante excessive). La plaie est restée stationnaire.

Le 18. P. 112. L'enfant est levé et très-gai.

Le 20. P. 120. L'enfant continue à bien manger, et on peut le considérer comme convalescent. On trouve toujours de l'obscurité du son dans la fosse sous-épineuse droite. Il importe de noter aujourd'hui que la toux est incomplète et telle qu'on l'observe chez les enfants qui vont se paralyser. L'air ne passe pas par la plaie qui n'est pas complètement fermée. Continuer 2a noix vomique. Extrait de quinquina, 2 gr.

Le 21 . P. 12-4. Toute la journée hier l'enfant a été en proie à une toux quinteuse, physionomie mauvaise ce matin. On a à la base gauche, avec une légère diminution de son, de la rudesse dans l'inspiration avec un peu de souffle à l'expiration. La toux est des plus énergiques aujourd'hui. Continuer le traitement.

Le 22. La toux quinteuse de la veille ne s'estpas continuée. On ne

— IIO —

trouve pas ce matin à la base gauche ]a respiration soufflante constatée hier. La plaie s'est encore retrécie et est marquée par une petite croûte.

Le 23. Sorti guéri.

Observation X.

Croup diphthéritique. —Trachéotomie. — Guérison, — (Recueillie dans le service de Al. Bergeron.)

Le nommé Berger (Paul), âgé de sept ans et demi, est entré à la salle Saint-Joseph, dans le service de M. Bergeron, le 2! juin 1872. Cet enfant a toujours été faible, délicat; mais jamais il n'a été assez souffrant pour garder le lit. Il y a huit jours, les parents ont remarqué que l'enfant toussait et avait de la fièvre. Inquiets, ils ont appelé un médecin, qui a prescrit un vomitif. Pas d'amélioration sensible. Deux jours après l'administration du vomitif, la voix a changé de ton; elle est devenue rauque. L'enfant a eu quelques accès de suffocation pendant qu'il était encore à la maison. Hier soir, il a rendu de fausses membranes dans une quinte de toux. On conseille au père, ce matin, d'amener son enfant à l'hôpital.

Soir. P. H4, R. M. L'enfant a été transporté à l'hôpital vers 9 heures 1/4. Il était à la troisième période. On l'a opéré de suite. L'opération a été très-longue, très-pénible. L'incision a été faite sur le côté de la trachée. L'enfant a perdu beaucoup de sang. Une fois la canule entrée dans la trachée, l'hémorrhagie s'est arrêtée, le soulagement a été manifeste. L'enfant a rendu plusieurs fausses membranes pendant l'opération; pas de rejet depuis. Il a pris du potage avec plaisir cette après-midi et a sommeillé assez tranquillement. Pas de diarrhée. La peau est très-chaude. La canule gargouille moyennement. Pas de fausses membranes sur les amygdales, langue saburrale. Léger empâtement sous-maxillaire, accompagné d'endolorisstment du côté droit. Pas d'engorgement ganglionnaire bien notable. Pas d'écoulement nasal. Emphysème assez étendu, surtout du côlé de la joue droite. A l'auscultation de la poitrinOj le murmure vésiculaire est ample, enroué aux deux bases.

Le 22. Pi i36. La nuit a été três-calme, l'enfallt est sans canule depuis cinq quarts d'heure. Il parle d'ailleurs très-clairement. La

résonnance est un peu obscure partout, et le murmure vésiculaire est partout masqué par un rhonchus trachéal. Seulement on le perçoit un peu plus à droite qu'à gauche-. L'emphysème sous-cutané a disparu au visage et n'existe plus qu'aux régions sous-clavicu = laires. L'appétit est excellent.

Le 23. P. 140. Peau brûlante. Vers midi et demi, hier, la respiration s'est embarrassée et la canule a été réintroduite. R. 46. La toux est assez fréquente, très-catarrhale; la canule gargouille et donne issue h une quantité considérable de pus. A droite, le bruit d'inspiration est ample; à gauche, il est rude; la résonnance est normale des deux côtés. La canule est fortement noircie, la plaie est grisâtre, cpelques points même violacés. L'emphysème souscutané est un peu plus marqué à la région cervicale, mais moins à la région sous-claviculaire. L'alimentation a été suffisante. Pas de diarrhée.

Le 2-4. P. IS'â. La canule a été remise deux heures après la visite, par précaution, et n'a été retirée que ce matin. La peau est brûlante. R. 28. L'appétit se maintient; la déglutition se fait sans difficulté et sans rejet par la plaie. Le son est obscur à la base gauche, et en ce même point on entend un peu de respiration soufflante aux deux temps. Dans le reste du poumon, l'air pénètre assez librement et produit quelques râles humides et quelques rhonchus. La canule est encore noircie, seulement à la partie antérieure et dans une étendue moindre qu'hier. La plaie est en effet moins grise. (4 ventouses sèches à la base gauche, en arrière; macération, 10 centigr. de poudre de digitale.)

Le 25. P. 456. R. 40. Depuis 24 heures sans canule. L'appétit s'est maintenu ; mais il a eu 5 selles diarrhéiques. La submatité occupe tout le côté gauche, et le souffle, que l'on trouvait encore peu accusé à la base gauche, est aujourd'hui remonté dans le lobe supérieur du même côté ; beaucoup plus accusé, il a disparu à la base. La plaie a un aspect déplorable; toute la surface est grisâtre et comme pultacée; mais, lorsqu'on passe le pinceau à sa surface, on enlève facilement le pus, et on trouve au-dessous une surface pâle et rosée. (5 ventouses. On continue la noix vomique et supprime la digitale. Décoction blanche de Sydenham. Potion alcoolique. OEuis, potages.)

— ll^J —

Le 26. P. 116, R. 33. A gauche, la matité da sommet persisLe. A la région moyemie, on trouve un peu de résonnance ; puis la matité se retrouve en bas moins accusée qu'au sommet. Du haut en bas, on trouve le souffle beaucoup plus accusé qu'au sommet; en bas, le souffle est lampe et doux. Dans les efforts de toux, on entend profondément de grosses bulles humides. Les vibrations thoraciques manquent complètement à la base gauche; elles sont, au contraire, exagérées dans la partie supérieure. Il est vrai qu'à la base droite on ne les perçoit pas non plus, et que dans la partie supérieure du poumon droit elles sont beaucoup plus faibles que du côté gauche. L'appétit s'est maintenu, mais les selles diarrhéiques ont persisté. La plaie se comble; elle a une teinte rosée, moins pâle qu'hier. On retrouve encore un peu d'emphysème cervical. Continuer le traitement.

Le 27. La peau est brûlante. P. 116, R. 36. La matité et le souffle persistent au sommet droit, et le bruit d'expiration devient soufflant. La plaie se comble peu à peu. La teinte reste rose. Continuer la noix vomique.

Le 28. P. 13i. Peau sèche et brûlante ce matin. Persistance absolue des signes physiques. La plaie est plus brûlante qu'hier; le travail de réparation est évidemment arrêté. La suppuration est abondante, et on retrouve sur la compresse encore un débris pseudo-membraneux. (Poudre d'ipéca, 50 centigr., en deux prises; macération de digitale, vésicatoire.)

Le 29. P. 12-4. Peau très-chaude. L'obscurité du son est trèsmarquée h droite. Continuer la digitale, la noix vomique, le lait.

Le 30. P. 100. Peau beaucoup moins chaude. La résonnance est la même, très-attcnuée à gauche, mais moins obscure au sommet droit, où le souffle a presque entièrement disparu. On trouve surtout l'expiration soufflante. A gauche, il a notablement diminué d'intensité au sommet, mais il reste très- aigre dans les deux tiers inférieurs. Alimentation légère, diarrhée moins fréquente. L'enfant est très-pâle ce matin et a l'air souffreteux. La plaie reste stationnaire et donne toujours issue à une quantité considérable de muco-pus. Continuer la digitale et la noix vomique.

Le i*"" juillet. P. 112. La plaie s'est rétrécie sensiblement et a donné ce matin moins de muco-pus. Les signes physiques n'ont pas

varié depuis hier : c'esL-à-dire que le poumon droit respire bien, excepté au sommet, et qu'à gauche on constate l'absence de vibrations thoraciques. Ce signe, ajouté au caractère du souffle, à la persistance de la matité, atteste la présence d'une, couche de liquide.

Le 2. P. 100. Température de la peau beaucoup plus basse qu'hier. L'obscurité du son à gauche est moins complète, le souffle moins marqué. R. 32. La diarrhée persiste; l'appétit se soutient. (10 centigr. seulement de digitale (macération); noix vomique.

Le 3. P. 96. Le souffle s'entend de plus en plus faiblement. La diarrhée persiste. (Noix vomique. Badigeonner la poitrine avec la teinture d'iode. Eau albumineuse. Supprimer la digitale.)

Le 4. P. 96. La peau a une bonne température. A l'auscultation, à gauche, on trouve encore un peu de souffle, mais moins marqué. Dans les inspirations, le fait le plus marqué est de l'obscurité à gauche. La plaie tend toujours à se refermer; mais dans les efforts de toux, l'air sort toujours et amène du mucus légèrement teint de jaune.

Le 5. P. 96. Respiration lente. Pas de changement dans la plaie depuis hier. Supprimer la digitale et continuer la noix vomique.

Le 6. P. 108. Peau assez chaude. La face moins pâle. Pas de selles dans la journée. Deux selles diarrhéiques dans la nuit. La plaie a diminué en hauteur. Pas de changements dans les signes stéthoscopiques.

Le 7. P. ■10i2. La respiration est très-bonne à droite; à gauche, dans les respirations simples, on n'entend un peu de souffle qu'à la région moyenne. Murmure vésiculaire toujours extrêmement obscur à la base. Le travail de cicatrisation n'a pas fait de progrès depuis hier. L'air passe encore. La diarrhée persiste, malgré la suppression de la digitale.

Le 8. p4 idO. La plaie s'est notablement rétrécie depuis avanthier. Mais l'air passe encore. La diarrhée persiste. 5 à 6 selles hier< Décoction blanche de Sydenham. Noix vomique, 25 milligr.

Le 9. p. 100. (L'enfant s'est levé, ce qui peut encore influer sur le pouls). L'enfant n'a eu aue i2 selles hier. Nojx vtmique, 25 mill»

Le 16. L'enfant est en pleine convalescence; Ja diarrhée a disparu; la plaie est presque complètement cicatrjsée, et on peut même constater un certain degré d'embonpoint.

Puils, A. Parent, imprimeur de la Faculté de Mài^eine, rue Af-le-Prince, U,

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