TRAITEMENT

Y a-t-il moyen d'empêcher la formation de ces concrétions fîbrineuses dans le cœur, pendant le cours de la diphthérie? Peut-on ag^ir efficacement contre elles pour les faire dissoudre ou les faire disparaître une fois qu'elles sont produites? Ce sont là les deux questions importantes qu'il s'ag-it à présent de résoudre.

D'une manière g-énérale on sait que les alcalins, les boissons mucilag-ineuses et délayantes, les saig-nées même, ont été préconisés dans les temps passés parla plupart des auteurs classiques, contre les maladies fébriles, accompag'nées d'une trop g*rande plasticité du sang*, due, a-t-on dit, à un excès de fibrine dans sa composition. Parti de cette idée de la plasticité du sang* qu'on croyait être la cause de ces dépôts fîbrineux cardiaques, lorsqu'ils avaient lieu dans la pneumonie, la pleurésie et les autres maladies inflammatoires, qu'en outre les moyens ci-dessus nommés, joints aux révulsifs, aux dérivatifs, etc., étaient les remèdes spécialement indiqués pour les g'uérir, on conçoit combien était fréquent leur emploi. Mais aujourd'hui que les doctrines physiolog-iques ont avancé, en chang-eant quelquefois entièrement d'aspect, elles ont chang-é, au point de vue du traitement, les opinions jusqu'alors admises. Les uns disent faiblement que peut- être il y aurait raison de continuer le traitement par les déplétifs, les spoliateurs, Robinson. 5

— eC) — tels que la saig^née, dans l'espoir d'éviter ainsi cette fâcheuse complication d'une maladie inflammatoire; d'autres n'ont jamais obtenus plus de résultats avec cette médication antiphlog'istique qu'avec d'autres (Grisolle) ; un troisième g-roupe affirme que la saig^née est une cause directe, prochaine, pour amener un état inverse de celui qu'on désire: c'est-à dire le dépôt de fibrine dans le cœur^ et rejette ce mode de traitement delà façon la plus formelle (Richardson); d'autres encore abandonnent presque l'idée de toute espèce de traitement, croyant apparemment à son iniîtilité absolue (Bucquoy). Voilà pour le traitement dans les cas oii les caillots fîbrineux compliquent un état inflammatoire nettement dessiné. Mais comment ag'ir dans le cas de diphthérie toxique, où le sang' a une tendance à passer à l'état de sang* dissous, comme dirait Hiïxham, ou d'autre part dans certains cas, à se figer dans le cœur avant la mort et à produire les accidents que nous avons sig-nalés?

Evidemment, à cause de l'état g'énéral du malade, à cause du besoin qu'il a, à un si haut degTé, de g*arder les forces qui lui restent, il ne faudrait pas recourir à la saig-née, quelles que soient les idéesdu praticien sur l'efficacité de son usag-e dans d'autres circonstances. Pourrait-on alors employer les alcalins comme ag^ents prophylactiques contre la fâcheuse coïncidence que nous craig^nons? Mais d'abord dans quels cas se montre-t-elle? Quel est le g-enre, quels sont les caractères spéciaux de l'afl'ection diphthéritique qui peuvent la faire deviner et qui permettront d'ag'ir contre? Nous savons seulement que c'est un accident grave, déplorable, qui peut surg-ir a une époque quelconque de la durée de la maladie. Mais cet accident n'a pas toujours lieu ; il est, au con-

traire, relativement assez rare par rapport à d'autres oompiications g-ravesde ladiphthérie, telles que la broncho-pneumonie ou Talbuminurie.

Est-il donc permis d'employer le traitement prophylactique dans tousles cas, parce qu'on alieu dans quelques casde craindre qu'un caillot fibrineux ne se forme dans le cœur et n'amène presque fatalement la morl?Oui si le mode de traitement n'avait pas d'inconvénients sérieux à d'autres points de vue, si en somme il pouvait entrer raisonnablement dans le traitement d'autres symptômes communs de la maladie. Mais nos connaissances actuelles nous montrent qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que dans certains cas le traitement par les alcalins peut être nuisible. Voici une médication antiplastique par excellence, il est vrai; mais aussi nullement fortifiante, une médication qui déprime et appauvrit l'org-anisme, h un deg-ré marqué, lorsqu'on la prescrit à des doses véritablement actives pendant quelque temps, et on voudrait l'appliquer au traitemen de la diphlhérie! C'est complètement contre-indiqué à notre sens. Les enfants en effet qui sont g-ravement atteints de cette affection terrible ont besoin de stimulants, de toniques, d'un rég'ime reconstituant, réparateur.

Donc, nous écartons le traitement alcalin à titre de prophylactique, d'autant plus que, dans le traitement de la diphthérie, nous ne pouvons agir contre la cause intime de l'inopexie, car nous ne la connaissons pas. Que faire alors? Dans la croyance que la dég*énérescence du cœur survient quelquefois, ou en supposant qu'il existe une lésion fonctionnelle ou org-anique du pneumog'astrique, ne doit-on essayer de combattre ces lésions, qui sont évidemment des causes prédisposantes de la

thrombose cardiaque. Aiiii derég^ulariserla circulation, de réveiller, de fortifier la contractilité cardiaque; quel meilleur moyen y a-t-il que la dig*itale? Afin de stimuler les nerfs du cœur, d'empêcher ainsi l'état syncopal, les paralysies qu'on a toujours à redouter, afin de donner de l'appétit, de prévenir les vomissements et la diarrhée, nous conseillons avec Jenner la poudre de noix vomique, ou la strychnine sous une autre forme. Nous croyons, d'après quelques faits observés attentivement, parmi lesquels se trouvaient deux g"uérisons, dont l'un est sorti il y a déjà quelques semaines (obs. 9), et dont l'autre se trouve encore dans nos salles, mais dont laplaieest presque fermée (25^ jour de l'opération), quecesmédicaments, employés à propos, pourraient être vraiment utiles.

Naturellement, il faut en outre, dès qu'un enfant est atteint de diphthérie, employer tous les moyens hyg-iéniques et autres qui paraissent pouvoir amener à bonne fin la maladie g'énérale et aussi dans le plus court espace de temps possible. Ces moyens sont indiqués dans les ouvrag"es récents.

Abordons la question du traitement curatif des concrétions fibrineuses. Ici encore nous ne voulons pas de saig*nées, pour les motifs déjà mentionnés. Nous ne croyons pas non plus l'utilité, dans la majeure partie des cas, du traitement alcalin; car même en admettant son influence lorsqu'il a été mis en usage assez lonfitemps avant le début des accidents, comment croire à son efficacité lorsque les accidents de la thrombose cardiaque ont commencé? Ce serait trop tard, et presque fatalement la mort arriverait avant que les médicaments eussent pu être de quelque service réel. Dans les cas exceptionnels seulement, oii le traitement alcalin aurait eule temps

d'ag"!!' contre le dépôt fîbrineux, on pourrait en espérer peut-être une action bienfaisante. Mais, en fin décompte, ce traitement par les alcalins n'ag'it que contre l'état patholog*ique du sang* , et nullement contre les autres conditions, presque aussi puissantes à produire des concrétions fibrineuses dans la diphthérie.

Que dire en dernier lieu du traitement chirurg'ical? Richardson a indiqué un moyen pour terminer expéditivement les accidents dus au caillot. Il propose, dans les cas désespérés, d'introduire un crochet par une ouverture faite à la veine jug^ulaire externe droite, jusque dans l'oreillette droite et qu'on retire ensuite par le même chemin une partie ou tout le caillot. Nous ne nous refusons pas à croire quecemode d'opération puisse, en pareil cas, avoir de bons résultats chez les animaux. Mais, chez de petits enfants, nous croyons que l'opération est telle qu'on pourrait sans doute la tenter, mais seulement dans les cas où on est absolument sûr du diag-nostic et même alors il faudrait que la mort semblât bien proche pour qu'on se décidât à la pratiquer. Supposons encore le cas d'un enfant qui présente des sig'nes réellement dus à l'existence d'un caillot fibrineux dans le cœur, et non pas à l'obstruction de la griotte ou de la trachée, faut-il recourir à l'opération de la trachéotomie? Non, car en pareil cas elle serait plus qu'inutile^ elle serait dang-ereuse; elle ne peut rien, en effet, contre l'arrêt circulatoire et ne ferait qu'empirer l'état du malade, déjà si g-rave, et hâter en quelque sorte sa mort prochaine.

Supposons maintenant le cas d'un enfant qui porte en même temps une diphthérie et un caillot fîbrineux dans le cœur droit. La diphthérie a déjà fait un dépôt

de fausses membranes dans la trachée et dans Je larynx, et ce dépôt peut ajouter momentanément à la dyspnée, à l'anxiété manifestées par l'enfant. Dans un cas semblable faut-il opérer? Le cas est difficile; évidemment si on ouvre une voie libre à l'entrée de l'air dans les poumons, on enlève du coup l'embarras qui vient de l'état du larynx, mais sera-ce suffisant pour sauver l'enfant? Non, car le cœur est plein d'un dépôt fibrineux et c'est l'existence de ce dernier qui amènera presque fatalement la mort. Mais, dira-t-on, notre cas est une hypothèse, elle ne s'observe pas. Si, elle existe, notre observation 2 le démontre d'une manière évidente et en voici encore la preuve. « On m'a appelé, dit M. Smith (1), pour un enfant âg^é de 6 ans, qui souffrait du croup et était malade depuis trois jours.

«La respiration était très -laborieuse, l'enfant faisait de g'rands efforts pour avoir de, l'air et ne parvenait pas à mouvoir le thorax; le visag'e était pourtant trèspâle et les lèvres n'étaient pas bleues. Le pouls était extrêmement rapide et petit. On a demandé mon avis à propos de la trachéotomie. Je n'ai pas trouvé le cas favorable. L'opération n'a pas été faite, et l'enfant est mort une heure après. A l'autopsie, voici ce qu'on a trouvé; on voyait s'étendre entre l'oreillette droite et le ventricule droit un dépôt ferme ; un autre caillot fibrineux se trouvait à l'entrée de l'aorte. Les poumons étaient sains, mais le larynx était tapissé d'une fausse membrane, ainsi que la trachée. Le larynx était rétréci notablement. »

Faisant ses réflexions sur cette observation, M. Smith

(l) Médical Times, t. II, p. 617.

dit qu'il lui a semblé que, si la trachéotomie avait été faite dans ce cas, l'existence du coag*ulum dans le cœur aurait empêché la g'uérison, même dans le cas où l'obstruction du côté de la trachée aurait été supprimée. On voit qu'il est bon d'être familier avec ces exemples, car d'une part, au point de vue du pronostic, ils nous empêcheront d'avoir dans certains cas un espoir trompeur, d'autre part, au point de vue du traitement, de croire chez certains enfants atteints de croup, en même temps que de caillots fîbrineux, que la trachéotomie puisse être le véritable moyen de sauver la vie.

Malheureusement dans des cas semblables, elle doit sûrement manquer d'efïet, car il y a d'autres influences fatales qui travaillent alors, que le bistouri ne peut atteindre, et que la respiration la plus parfaite ne peut éloig-ner. La connaissance de l'existence des concrétions fîbrineuses dans le cœur peut donc nous empêcher quelquefois, espérons-le, de recourir à une pratique inutile et partant nuisible.

Ces caillots fîbrineux peuvent-ils g^uérir? Oui, car Leg-roux, Bouillaud, Barth, Rog-er, Racle ont cité des cas de g-uérison. Armand (1) en cite un autre, Meig-s y croit et mentionne une autopsie, oii la disposition du caillot montrait déjà un commencement de désag-rég^ation de sa substance. L'opinion de Virchow est que les g-ros thrombi, tels que l'on les rencontre dans l'artère pulmonaire, peuvent se ramollir et que les petites molécules sont transportées au loin dans les petites artères. Là elles causent divers accidents, tels que les inflammations métastatiques et les suppurations. Mais Meig-s se

(1; Des concrétions polypeuses du coeur. Paris, 1857.

demande s'ils ne peuvent pas être résorbés, après avoir subi la dég^énérescence g^raisseuse sans passer par les chang*ements inflammatoires, nécessaires, décrits par M. Virchow et qu'on suppose être la source des accidents métastatiques. Quant aux caillots cardiaques, Virchow ne dit pas s'ils subissent ce travail de désag'rég'ation ou de résorption, et d'après les observations que nous avons pu lire, nous croyons que c'est là un moyen deg-uérison possible, mais malheureusement tout à fait exceptionnel.