ANATOMJE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Dans ce premier chapitre, nous chercherons tout d'abord à déterminer la nature des caillots, à montrer les altérations du cœur (^flbres musculaires, vaisseaux, nerfs), de ses valvules et de son enveloppe, pour ensuite aborder l'étude des chang^ements survenus dans d'autres org-anes^ chang^ements qui nous paraissent en quelque sorte se rattacher à l'histoire des dépôts fibrineux de l'org'ane central de la circulation.

Toutes les fois, on peut l'affirmer, que le cœur est ainsi obstrué et que la mort arrive comme conséquence de l'obstacle intérieur apporté au fonctionnement de ce cette machine motrice vivante » , certains chang-ements [se produisent nécessairement dans d'au-

très org-anes. Ce sont ces derniers changements que nous croyons dig-nes d'être notés, au moins sommairement, h\di fin de ce chapitre.

§ I. — Etat du caillot.

Nous allons considérer spécialement les faits qui se rapportent directement à l'histoire des concrétions sang'uines et que nous avons observés dans nos autopsies. Nous avons pris les observations de tous les malades atteints d'angine diphthéritique ou de croup diphthéritique entrés à, l'hôpital Sainte-Eug'énie, depuis le l*"" janvier 1872 jusqu'au 1"" juin (inclusivement) de la même année dans le service de notre très-honoré maître M.Berg'eron, et les examens post mortem ont été pratiqués surtout au point de vue de ces concrétions intracardiaques. Nous mettons de suite sous les yeux du lecteur les résultats g-énéraux de ces observations.

Trente enfants ont été reçus dans le service, atteints d'ang*ine diphthéritique, de croup diphthéritique, ou porteurs de lésions diphthéritiques intéressant à la fois le larynx et le pharynx, 20 autopsies seulement ont été pratiquées.

Dans l'une, seuls le larynx et la trachée ont été ouverts. Dans deux autres cas les enfants sont morts pendant l'opération ; les notes prises ont été insuffisantes et nos souvenirs ne sont pas assez nets pour que nous puissions les relater ici.

Reste donc 17 autopsies. Nous pouvons dire avec assurance, que dans toutes ces dernières, nous avons trouvé des résultats patholog-iques tels, que, réunis aux symptômes qu'a présentés le malade pendant la vie, ils

nous permettent d'affirmer que la mort est arrivée dans le cours ou à la suite de manifestations diphtliéritiques. Dans toutes aussi nous avons trouvé des caillots dans le cœur droit, 7 ou 8 fois, c'étaient des caillots fîbrineux, plus ou moins résistants, et contenant g^énéralement une quantité minime de sérum, au moins ceux du ventricule. Ces caillots étaient contenus, en partie dans le ventricule, en partie dans l'oreillette. Sur leur partie inférieure, nous avons noté quelquefois des points cruoriques ; tels étaient les caillots g-énéralement plus g-lobuleux, plus g'ros, contenus dans l'qreillette droite. Néanmoins nous n'avons vu en aucun cas, chez ces derniers, une quantité de cruor suffisante pour pouvoir être considéréecomme en rapportnormalavec la quantité de fibrine que contenait le caillot et qui toujours était en proportion très-considérable , énormément exag^érée, si l'on considère la couenne telle qu'elle peut se montrer dans la palette de la saiguiée, dans les maladies inflammatoires.

Quant aux caillots fîbrineux ventriculaires, nous avons vu une ou deux fois,- il est vrai, du sang noir, presque liquide, déposé en dehors sur la surface du caillot tibrineux. Dans ces cas, le caillot était de moyen calibre et ne remplissait pas entièrement la cavité ventriculaire. Mais il était ferme, adhérait très-intimement aux parois cardiaques et envoyait des prolong'ements résistants, assez difficiles à arracher de toutes les infrac tuosités de la surface interne du ventricule. Trois fois ces caillots nous ont présenté une stratification évidente ; cette formation par couches ou dépôts successifs était plus nette dans l'oreillette que dans le ventricule droit. Plusieurs fois les faisceaux musculaires de l'oreillette

droite s'étaient impriiiiés de la façon la plus frappante sur la surface contig^uë du caillot. Il y avait toujours un rétrécissement ou collet au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire, et au-dessous on voyait plus ou moins distinctement l'impression de la valvule tricuspide sur le caillot lui-même.

Le calibre du caillot était g'énéralement moyen, quelquefois plutôt petit ; une seule fois les cavités cardiaques du côté droit étaient distendues d'une manière manifeste. L'adhérence aux parois du ventricule était prescjue toujours si intime , qu'il était difficile d'enlever le caillot en entier, étales efforts de traction nécessaires pour le décoller d'entre les colonnes charnues de 2** et 3" ordre qui tapissent la paroi interne du cœur, amenaient la plupart du temps sa rupture.

Deux fois, nous avons trouvé des caillots fibrineux adhérents dans le ventricule g-auche en même temps que dans le ventricule droit; une fois seulement, un petit caillot adhérent dans l'oreillette g'auche. Jamais nous n'avons reniarqué la moindre déchirure ou lésion de l'endocarde lui-même, à la suite des tractions exercées sur les caillots. Le ventricule g^auche fut trouvé vide trois fois, l'oreillette g^auche trois fois ég'alement. Presque toujours de ces caillots, partait un prolong-ement du côté de l'artère pulmonaire, quatre fois ce prolong-ement était pourvu de petits appendices, en forme de demi-lunes dans les nids de pig^eons des valvules sig'moïdes; trois fois l'examen cadavérique nous montra ces appendices entièrement fibrineux, une fois en partie cruorique; une fois présentant trois nodosités ou saillies au niveau des valvules sig-moïdes, au lieu d'appendices remplissant leur cavité; quatre fois nous

avons vu des prolong-ements fîbrineux dans les veines caves supérieures, et deux fois s'étendant jusque dans les veines jug-ulaires. Deux fois le caillot se prolong*eait du côté de la veine cave inférieure. Ces prolongements étaient arrondis, et remplissaient presque entièrement la cavité des vaisseaux où on les trouvait.

Une fois le caillot fîbrineux, arrondi, se trouvait au centre du vaisseau, et du sang* noir, ayant la consistance de la g*elée de g'roseille, était interposé entre lui et la paroi vasculaire ; dans ce cas, il nous a paru évident que le liquide sang*uin avait continué à couler pendant la vie, depuis un certain temps autour du cylindre fîbrineux central. Quant aux autres autopsies, nous n'avons observé que des caillots en partie fîbrineux, en partie cruoriques, d'autres noirs, et de consistance de g-elée de g'roseille, dont nous n'avons rien à dire. Ce sont là des dépôts sanguiins qui se forment ou bien aux derniers moments d'une ag'onie plus ou moins long^ue, et qui se voient dans presque toutes les autopsies, ou bien ils se forment tout naturellement sur le cadavre, lorsque la vie est complètement éteinte, suivant les lois qui président à la coag'ulation du sang*, dans un vase inerte. Les questions les plus importantes à résoudre, quant à ces concrétions, sont aussi celles qui se présentent le plus naturellement à l'esprit. Ces caillots ont-ils été formés dans le cœur pendant la vie, ou bien doivent-ils être reg-ardés comme le produit de la coag'ulation du sang" après la mort? Est-il possible ou probable qu'ils aient pu se former à un endroit du système vasculaire éloigné du cœur et être apportés à l'org'ane central par le courant sang"uin?

Depuis Laënnec tous les auteurs sont d'accord entre

eux que les caillots mous, noirs, ayant l'apparence de la g'elée de g-roseille se sont faits après la mort ; quant aux caillots qui ressemblent beaucoup au sang* de la saig-née reçu dans une palette ou dans une éprouvette, et qui est formé de deux couches, l'une cruorique et l'autre incolore, semblable à la couenne inflammatoire, les opinions sont différentes.

«Les concrétions les plus molles et les plus récentes, dit Laënnec, ne sont jamais tout à fait semblables à la couenne du sang* tiré de ses vaisseaux et par conséquent, il est probable qu'ils se sont formés sous Tinfluence de la vie. » M. Hardy (1) d'accord avec Laënnec, quant à l'époque de leur formation, dit que « la substance des caillots récents est formée d'une g-rande quantité de matière colorante entremêlée de fibrine ; la résistance est faible entre leurs diverses parties; le caillot cepen-. dant est moins mou, moins humide que ceux qui se forment après la mort. » Telle paraît être aussi Topinion de M. Bouillaud (2), quoique ce dernier auteur ajoute que dans certains cas oii les cavités cardiaques contenaient d'énormes quantités de sang' coag-ulé (12 onces), quelques-uns des caillots s'étaient formés après la mort. Grisolle (3) est plus affîrmatif et croit que la plupart des dépôts, formés par un mélang-e de caillots noirâtres et fîbrineux, sont formés après la mort

Richardson (4) confirme l'opinion de Grisolle et donne la position de la concrétion, dans certaines formes de

(1) Thèse d'agrégation, p. 19, 1838.

(2) Traité des maladies du cœur, t. K, p. 711.

(3) Loc. cit, p. 74.

(4) On Fibrinous déposition in the Heart, p, 38 ; Lundon, 1860.

- IG séparation de la fibrine, comme preuve absolue de formation post-mortem des caillots. Ce sont les cas oià la fd^rine forme une mince coucbe reposant sur la surface supérieure d'un coag'ulum roug-e. Toute cliose indique ici que la fibrine s'est séparée du sang*, pendant que celui-ci était dans un état de repos. Pour lui, il ne saurait admettre d'autre explication de cette forme de concrétion. Perroud (1) considère aussi de tels caillots comme purement cadavériques. Après ces diverses citations, à quelie conclusion arriverons-nous?

Nous sommes d'avis avec M. Bucquoy (2), qu'il faudrait rapprocher les coag^ulations, qui se forment dans les derniers moments de la vie, des concrétions complètement cadavériques. Leurs caractères tels qu'ils nous sont fournis par les auteurs, nous paraissent si bien les mêmes, leur mode de production, en effet, diffère si peu, que nous serons forcés bien des fois, selon nous, de recourir aux signes, malheureusement si souvent douteux, fournis par les malades pendant la vie pour arriver à une conviction dans chaque cas particulier. Mais si nous nous sommes aussi longuement étendus sur ces divers faits, c'est pour faire ressortir d'une manière plus évidente les différences qu'ils présentent avec ceux que nous avons décrits au commencement de ce chapitre. Pour nous les caillots fîbriiieux décrits dans ce travail, n'étaient pas cadavériques, et n'avaient pas commencé à se former du moins dans cinq cas, que nous rapporterons à la fin de cette thèse, pendant le laps de temps qu peut être considéré comme la période de l'agonie. C'est évidemment à tort que certaines per-

(1) Congrès médical de Lyon, 1864.

(."2) Thèse d'agrégation, 1863.

sonnes attribuent la formation de ces caillots purement fîbrineux à l'influence directe de l'ag-onie. L'ag'onie est surtout'caractérisée par l'asphyxie, et l'asphyxie, selon Claude Bernard et d'autres physiolog'istes illustres, est une des conditions le moins favorables à la formation des caillots cardiaques. Bien loin de la favoriser, dit Perroud, (1) elle l'entrave, et plus loin, il parle ainsi : « l'ag'onie peut se définir en deux mots, une asphyxie lente ; pendant cette dernière période de la vie, le sangs'hématose d'une manière de plus en plus incomplète et acquiert dès lors des propriétés qui le rendent de moins en moins apte à four^nir des coag'ulations librineuses; c'est pour cette raison que nous considérons l'ag'onie comme défavorable à la formation de caillots dans le cœur. »

Les caillots dont nous avons rapporté le siég*e, le calibre, les adhérences, etc., etc., présentaient bien des caractères que les auteurs ont reconnus comme suffisants, pour pouvoir affirmer qu'un caillot est formé quelque temps avant la mort. Ils étaient blanchâtres, avaient une apparence fibreuse dans le ventricule droit, et ne se laissaient pas pénétrer facilement par le doigt. Ils étaient en outre un peu élastiques, et plus secs que les caillots moitié fibrineux, moitié cruoriques; c'est-àdire qu'ils contenaient moins de sérum. Quoique résistants à la pression, on les déchirait facilement. Plusieurs fois ils étaient évidemment constitués par l'accolement d'un certain nombre de feuillets fibrineux disposés en couches concentriques. Nous avons vu cette conformation dans l'oreillette droite. Ajoutons à ces sig'nes,

(l)Loc. cit.

Robinson. 2

que l'impression de la paroi de l'oreillette sur la concrétion a été dans ces cas très- distincte, et [l'adhérence intime du caillot dans les anfractuosités de l'endocarde indiquait encore que la contraction musculaire s'est exercée sur lui. Le poids de la concrétion, sig-ne donné par Richardson, nous a paru, en plusieurs cas, une preuve directe de la formation ante- mortem du dépôt fîbrineux. Enfin nous avons noté dans quatre cas, mais non dans tous, l'existence de prolong'ements sous forme de demi-lunes dans les nids de pig'con des valvules sig-moïdes de Fartère pulmonaire. Ces prolong'ements, joints aux rétrécissements qu'on trouve au-dessous d'eux, sont considérés par Pouilet (1), comme étant un signe irrécusable de la formation des concrétions avant la mort, de même que l'espèce de rétrécissement au collet que nous avons pu remarquer entre le caillot du ventricule et celui de l'oreillette. C'est sur celui-ci que s'imprime d'une façon plus ou moins accentuée la valvule auriculo-ventriculaire. Pouilet considère tous les autres sig'nes notés par les auteurs et caractérisant pour eux les concrétions sang^uines formées plus ou moins long^temps avant la mort, comme ayant beaucoup moins de valeur au point de vue du diag^nostic que la conformation, que nous venons de passer en revue. Il croit pouvoir dire même d'après ses expériences faites sur des chevaux vivants, c[ue les caractères qu'il donne sont absolument pathog'nomoniques et constants. M. Pouilet attribue la formation des prolong^ements sig'moïdes aux efforts que font les valvules contre le prolong^ement artériel du caillot, chaque fois qu'elles

(1) Thèse de Montpellier, 4866.

s'abaissent pour fermer la lumière du vaisseau. Selon lui ces prolong^ements ne peuvent être expliqués par un autre mécanisme. M. Raynaucl (1) croit que les faits expérimentaux annoncés par Poulîet, suffisent toujours pour disting'uer le caillot ante mortem du caillot post mortem, et admet que les prolong'ements sig-moïdes ne peuvent se former après la mort; mais d'un autre côté il ne veut pas voir en eux un moyen de reconnaître d'une manière positive le caillot, suite d'une long'ue ag-onie, de celui qui serait formé longtemps avant le terme final de la vie.

Pour nous, quoique nous ne puissions apporter ici aucune preuve expérimentale pour démontrer d'une façon concluante notre manière de voir, nous nous permettons cependant, d'après quelques observations recueillies avec le plus g^and soin, de mettre en doute la constance des sig^nes donnés par Poullet.

Nous avons vu plus d'une fois des caillots qui, réunissant tous les caractères déjà mentionnés par nous, étaient clairement un résultat ante mortem, et n'avaient pu être ni le produit d'une ag'onie très'-courte, ni de formation post mortem; qui néanmoins manquaient absolument de prolong'ements sig^moïdes; d'autres fois encore au niveau des valvules, il n'y avait que trois bosselures ou saillies, avortement en quelque sorte des prolong'ements qui selon Poullet devraient s'y trouver. Il nous est arrivé une fois même de rencontrer des prolong'ements sig-moïdes, où la fibrine et les g-lobules étaient mêlés ensemîjle en proportions en apparence à peu près ég-ales et qui, pour nous, s'étaient formés après la mort.

(1) Art. Cœur, Nouv. Dict. pratique, p. S68.

Nous nous sommes expliqué ce fait, tout d'abord sing-ulier, de la manière suivante : Sur un cœur, placé dans la position qu'il occupe dans la poitrine d'un individu couché sur le dos, nous voyons qu'une seule des valvules sig-moïdes à l'orig'ine de l'aorte et de l'ai^tère pulmonaire se trouve en arrière et en bas ; les deux autres sont placées en avant et un peu sur les côtés. Selon nous, après la dernière contraction des ventricules et au moment même de la mort, voici ce qui se passe. Le sang* est chassé dans les artères avec peu d'énerg-ie comme cela est probable; les valvules tendent à se rabattre et à fermer la lumière du vaisseau, g-râce d'une part, au reflux du liquide, d'autre part à l'influence qu'exerce la pesanteur sur les deux valvules les plus élevées par rapport à la position du cadavre et c'est ainsi que pour les nids depig"eon, supérieurs du moins, se trouvent préparées deux cavités dans lesquelles vient se coag"uler le sang*. Quant au prolong^ement inférieur* , en admettant même que les lois de la pesanteur ne suffisent pas à en expliquer la formation, nous croyons pouvoir l'interpréter de la façon suivante: si l'on regarde à leur orig*ine la conformation des artères sortant de la base du cœur, nous verrons qu'il y a au-dessus des valvules sig-moïdes une espèce d'enfoncement dans lequel peut très-bien se former un coag*ulum, qui aurait plus ou moins la forme des caillots formés dans les nids valvulaires eux-mêmes. En dernier lieu, n'est-il pas possible que le sang* devenu moins fluide au dernier moment de la vie exerce un certain pouvoir d'accolement sur les valvules sig-moïdes, les tenant en partie éloig-nées des parois artérielles et ainsi permettant la formation des prolong'ements sig-moïdes après la mort? Nous ne nous

arrêterons qu'un instant pour réfuter l'idée que les concrétions cardiaques sig^nalées chez nos malades atteints de diphthérie auraient pu être dues à un caillot mig-rateur formé dans une des g-rosses veines des membres par exemple et ensuite transporté par le torrent sang"uin dans le cœur droit oii il se serait arrêté. Cette hypothèse n'est pas soulenable, car nos malades n'avaient, jamais présenté le moindre symptôme d'arrêt circulatoire du côté desg"rosses veines des extrémités, et d'un autre côté, les caillots eux-mêmes n'ont dans aucun cas présenté les caractères propres des caillots mig'rateurs sig-nalés par les auteurs contemporains. Du reste on sait que les caillots mig'rateurs s'arrêtent rarement dans le cœur droit et que « l'existence de caillots portés par embolie dans le cœur lui-même n'est jusqu'ici démontrée par aucun fait absolument probant. » (1)

En supposant, ce qui est possible, que jusqu'à présent on n'aitpu trouver à l'autopsieun seulsig*ne visible qui nous permît dans tous les cas d'affirmer l'époque à laquelle tel ou tel caillot est formé, n'est-iipas déplorable pour le médecin, d'avouer qu'il lui faut une vérification à l'amphithéâtre pour affirmer qu'il y a eu formation de polypes avant la mort, chez un malade qu'il aurait à soig'uer? N'est-ce pas dans les symptômes qui ont précédé le terme fatal qu'il doit avant tout puiser les éléments du diag'nostic et les indications thérapeutiques/

Pour nous, les symptômes que nous avons observés et que nous exposerons dans un des parag-raphes suivants démontrent la véritable époque de la formation de ces funestes produits qui, provenant sans doute d'une mo-

(1) Thè^e d'agrégation, 1863,

diBcation patholog-ique du sang* aug^mentent par l'addition successive de nouvelles couches et répondent assez exactement aux troubles circulatoires et respiratoires que nous avons observés plusieurs fois.

§ 2. — Etat du cœur.

Nous entrerons d'autant plus volontiers dans les détails qui se rapportent au cœur, que cet org-ane nous paraît sing-ulièrement délaissé par les auteurs qui parlent de la diphthérie. L'explication de cette nég'lig'ence se trouve sans doute dans ce fait, que les accidents les plus redoutables ont paru être plus particulièrement le résultat de l'état inflammatoire du poumon ou bien des bronches, indépendamment des fausses membranes et de l'infection g-énérale qui, très-naturellement ont été là le point de départ de si nombreuses et de si diverses théories.

Le cœur conserve le plus souvent son état normal, disent MM. Lorain et Lépine. Notre propre observation ne conûrme pas complètement cette manière de voir. Cet org^ane est souvent pâle, assez flasque, surtout dans les diphthéries g^raves. Nous avons vu la paroi ventriculaire droite et l'oreillette du même côté d'une minceur extrême. Dans un cas (obs. 7) où la mort a été instantanée, les parois cardiaques avaient une teinte cireuse, et M. Ranvier qui a eu la bonté d'en confirmer l'examen fait par nous-même a trouvé leurs fibres évidemment dég^énérées. Plus d'une fois depuis et dans des cas oii la mort nous a semblé provenir de l'affaiblissement ou de la paralysie de l'action cardiaque, les coupes faites dans certains endroits des muscles papillaires, ainsi que dans