DURÉE

La durée des troubles morbides que nous étudions est très-variable ; la lésion peut tuer en quelques heures, comme le démontre un fait de Rühle ; elle peut amener la mort seulement apres quelques jours, quelques semaines ou quelques mois; elle durer plus longtemps, des années. Une des colonnes de notre tableau est desLée à l’étude de cette question sur laquelle nous n insisterons pas plus longuement ici.

terminaisons.

La guérison, ainsi qu’on a pu le pressentir, est difficile^ il y a même lieu de se demander si elle est possible. P™’" ^

question, il faut distinguer les cas où le “afe„-

Lompagne l’oblitération artérielle de ceux ou il n existe pas

core. Dans ces derniers cas, la guérison est cerlainement possible. Dans plusieurs faits, où l’on avait tout lieu de soupçonner l’existence d’une embolie carotidienne, des accidents apoplectiques graves ont cessé complètement au bout de quelques Jours, ou même de quelques heures. Voici un cas de ce genre que nous empruntons à' M. Von Düben :

ÜQ enfant de 16 ans fui, le 23 juillet 1855, tout à coup et sans se plaindre^ frappé d’apoplexie; sentiment, mouvement,,parole, avaient disparu. Après quelques instants et lorsqu’on lui eut jeté de l’eau au visage, il donna quelques signes de vie : d’abord flasque et mou, son corps devint roide et froid; sa vue resta obscurcie, ses idées incohérentes. On le crut presque mort, car il respirait à peine. Le soir, il revint à la connaissance, se réchauffa et put boire et dormir^ Le lendemain matin, il accusa une douleur au pied gauche et au gros orteil, puis une douleur à la jambe; il eut encore quelques spasmes, et un peu plus tard il demanda de la nourriture. Reçu à l’hôpital le 24, il est trouvé également fort des deux côtés ; pupilles et vue normales, double bruit de souffle au cœur avec propagation dans les vaisseaux ; murmure doux dans les veines du cou ; la douleur persiste dans la jambe et l’orteil; gangrène légère de ce dernier.

Le 9 septembre, l’enfant est bien; ibquitte l’hôpital.

Pour expliquer les phénomènes cérébraux et leur prompte disparition, le professeur Von Düben suppose qu’un bouchon détaché tout à coup des valvules aortiques s’est arrêté d’abord dans l aorte au niveau de l’origine de l’une des carotides ; qu’emporté ensuite par le courant sanguin, il a fini par obturer l’artère fémorale et donner lieu à la gangrène du gros orteil. Nous serions assez dispose à admeüre cette explication ingénieuse, s’il n’était difficile de concevoir une obstruction complète et brusque de la crosse de 1 aorte durant plusieurs heures. N’esl-il pas plus admissible de supposer qu’au même instant plusieurs caillots fibrineux se sont détachés des végétations cardiaques, et que l’un de ces caillots s’est arrêté dans l’une des artères carotides et a produit les accidents précités, qur ont disparu aussitôt après l’établissement de lacirculation collatéralec

, i.orsqu’ati conlralre les accidents ont plusieurs Jours de durée, et que le ramoliissesïient existe, comme il arrive habiioellement quand roblilération porte sur i’une des artères situées au delà du cercle de Willis, la guérison est très-rare, et ne paraît possible qu’auianl que la lésion est d’une petite étendue et que les individus affectés seront encore peu avancés en âge. Dans tous les cas, la guérison reste le plus souvent incomplète, comme le démontrent les faits publiés autrefois sur ce poinl par MM. Bechambre et Sims (!}, et les quelques observations données jusqu’à ce Jour comme des cas de guérison d’embolie cérébrale. Ces observations, au nombre de trois à notre connaissance, sont du reste peu probantes. jNous croyons cependant devoir enseigner ici les deux principales d’entre elles.

H...... 24 aüs; perte de connaissance subite; après piusieurs heures, paralysie

complète du mouvement à droite, difficulté des mouvements de la langue, perte de la parole. Entré à l’hôpital quatre jours plus tard : augmentation de la ehaîeur du corps, céphalée frontale, dilatation des. pupilles, déviation de la langue à droite, embarras de la parole , mouvements systoliques très-visibles dans les carotides et perceptibles à l’oreille; hypertrophie du cœur, insuffisance des valvules mitrales et aortiques, 64 pulsations ; faiblesse des membres pks grande à droite qu’à gauche. (Calomel, jalap.) Amélioration au bout de cinq jours. Sortie de l’hôpital après quatre semaines : bras droit encore faible, facultés mtellectuélles troublées, mémoire obtuse, parole peu distincte. (Oppolzer, loc. cit.)

OBSERVATION ill.

Enfant de 16 ans; rhumatisme articulaire aigu, deux ans auparavant, sans lésion cardiaque appréciable. Entre, le 20 mars 1860, à l’hôpital Saint-Barthélemy. Le malin, affaissement, hémiplégie subite-du côté gauche, rigidité légère dans la jambe seulement, intelligence et parole normales, battements carotidiens tresforts, hypertrophie du cœur, double bruit de souffle aortique, céphalalgie intense. (Vésicatoire sur le cou, 6 sangsues derrière l’oreille; calomel.) La cepha -

(1) Voir Gazelle médicale ^ 1838.

algie disparaît, les pulsatioüs carotidieanes sont encore plus fortes. — Infusion de digitale,.

Le 26 mars, disparition de la rigidité, léger mouvement de la jambe. — Quiaqnlna, électricité.

Le avril, amélioration qui continue pendant tout le mois.

Sortie le 7 mai. Pas de changement du côté du cœur; le malade marche en trafnant la jambe; les forces ont beaucoup augmenté. (Farre, 7he Lancet, t. î, 1860.)

De tout-ce qui précède, nous croyons pouvoir conclure que la guérison des accidents consécutifs à la thrombose et à rembolie cérébrales, possible quand les gros troncs comme la carotide sont le siège de robtufation, est difficile iet toujours incomplète toutes les fois que celle-ci porte sur les branches artérielles qui naissent du cercle de Willis et lorsqu’il existe un ramollissement de la substance de l’encéphale. Depuis les. belles reckerches de MM. Philippeaux et Vulpian sur la régénération des nerfs, on peut poser la question de savoir si les fibres de l’encéphale ne peuvent, dans des circonstances données, se reproduire, et si le ramollissement cérébral ne peut guérir de cette façon. Cette question, que M. Cohn a de la tendance à résoudre par l’affirmative, en se fondant sur l’amélioration progressive observée dans quelques cas, nous parait devoir être tranchée différemment. Les conditions du ramollissement cérébral sont en. effet bien différentes de celles des nerfs séparés de leurs centres. Dans ceux-ci, le névrilème^et les vaisseaux restent intacts; dans I autre, toutes les parties privées du liquide sanguin s’altèrent : vaisseaux, fibres et cellules nerveuses, éléments de tissu conjonctif. On peut donc à peine admettre la possibilité d’une régénération des fibres nerveuses à la périphérie du foyer dans les points où se fait encore la circulation , mais aucun fait que nous connaissions ne démontre l’existence d’un travail aussi important. C’est à tort, nous pensons , qu’pn a considéré comme des cas de guérison ceux dans lesquels la matière cérébrale altérée et résorbée laissait à la surface ou à 1 intérieur du cerveau une dépression plus ou moins profonde ; la parilion d’une partie altérée ne constitue pas une guérison. Jamais

d’ailleurs, en pareil cas, on n’a noté la disparition complète des acci d'enls )paralyliqyes. La foniaiaètofn; d’aine membrane kysliqne qui aorait ponr but la >guérisQn du ramollissement cérébral na pas été sijgnalée dans les faits qui nous occupent ; et dans les cas où on J’a irencontnée,, eille ne nous panait pas avoir la signification qu’on lui prête-

La mort est le mode de terminaison qu’on observe le plus fréquemment; elle suit quelquefois de très-près l’attaque apoplectique, et le malade est coiraæîe foudroyé. autres fois il recouvre momentanément la connaissance, et semble aller mieux, mais au bout d® quelques mstaiEits ou de plusieurs jours, les accidents graves reparadssent, et la mort survint en définitif.

Dans d’autres crrcoiistances enfin, les accidents cérébraux restent dans un état stationnaire, ^ la terminaison fatale est f effet non pas du ramollissement cérébral, mais bien des altérations concomttanles, de l’affection cardiaque principalement, de la gangrené des membres ou TOême enfin des infarctus des viscères, ; d’autres fois enfin elle est déterminée par une maladie intercorrenle ou oomcidente; la pbthisie, la maladie de Bright, ou encore une pneumonie.

^ IH. __ PErâôSTtC.

D’après ce que nous venons de dire, le pronoslic est évrdenwmnt fort ^grawe tOLitesfesfoès que ies aecidents sont intenses ; lorsqu e s me disparaissenlpas dans le cours des premiers jGurs,^Me le ramo iUsemern de la suteMce eérébrak est deveau probable, a d existe des teioBS avancées itaeœur ou de* gn® vaœseaux, *s gaoreoe

des ,membres,e4e. Toutes choses égales d’aUleurs, te pr<«osUc est

uiotes gra-« .te testediviéus jeunes et robustes, ou te «roitet.oo coitetérateest facite, que vieillards et les ludividus dte

Blés, «ù le» vaîsseaux.diteteB:, rélréete, altérés, out ordmaremen perdu leur étesttcHé, en tnêcoe teiinps que le cœur mou , asq ,

grabseux, n’a conservé qu’repartie de sa force contractile.

Les obstructions des carotides internes des vertébrales et même du tronc basilaire sont moins graves que celles qui atteignent les branches cérébrales. Elles sont, en effet, parfois suivies de guérison , et cela peut-être plus fréquemment qu’on pourrait le supposer d’après les faits que nous avons rassemblés ; il est infiniment probable en effet que plusieurs fois on a confondu les troubles qui résultent de ces obstructions avec la congestion cérébrale.

§ IV. — Diagnostic.

Le di^nostic offre souvent de grandes difficultés. Dans bon nombre de cas, il est cependant possible; il se fonde principalement sur les circonsifices étiologiques et les affections concomitantes, les troubles cérébraux n’ayantn i en eux-mêmes ni dans leur mode d’enchaînement aucun caractère spécifique. Toutes les fois qu’un individu encore jeune, dans le cours d’un rhumatisme ou d’une affection cardiaque, et plus particulièrement d’une endocardite récente, est tout à coup frappé, sans phénomènes prodromiques, d’une hémiplégie subite avec ou sans perte de connaissance , il y a tout lieu de croire qu’il y a l’embolie de l’une des artères cérébrales; ce diagnostic sera plus probable encore si la rate est tuméfiée, douloureuse a la percussion, si les urines ont été ou sont encore sanguinolentes ou légèrement albumineuses ; si une partie ou la totalité d un membre est douloureuse, sans battements artériels, couverte de plaques violacées ou gangréneuses. A défaut de la réunion de toufes ces circonstances, une seule sera souvent suffisante pour conduire à un diagnostic au moins fort probable. Suivant Traube, on devrait encore penser à un ramollissement cérébral par embolie, lorsque survient une hémiplégie sans prodromes, chez un individu jeune, dont le cœur est sain , mais dont les poumons renferment des tubercules, nous nous expliquerons difficilement sur quoi le clinicien allemand base, en pareil cas, le diagnostic; c’est vraisemblablement sur l’existence fréquente des concrétions fibrineuses des

veines pulmonaires chez les individus atteints d’excavations des poumons; le jeune âge, dans tous les cas, est une circonstance importante à signaler.

L’hémorrhagie cérébrale, susceptible plus que toutes les autres afFections de l’encéphale d’être confondue avec le ramollissement par embolie, est rare avant 45 ans, tandis que ce dernier est surtout fréquent avant cet âge, ainsi qu’il résulte de nos observations. L’hémorrhagie n’est pas, comme le ramollissement, presque nécessairement accompagnée de lésions concomitantes du cœur ou des viscères ; les prodromes y sont peut-êtr^j^lus frequents ; la perte de la parole plus rare. |K

Les circonstances concomitantes les plus fa^^^^^^^r le diagnostic du ramollissement par thrombose sont l’âge avancé, l’état crétacé de l’orifice aortique et des vaisseaux artériels, la dilatation des cavités du cœur, l’altération graisseuse de ses parois, l’arcMs senilis, dû, comme l’adémontré M. Canton, à la dégénérescence graisseuse de la circonférence de la cornée; les flexuosités des artères des membres. Les accidents cérébaux sont encore ici fréquemment soudains, mais parfois cependant ils sont précédés de phénomènes, prodromiques.

L’hémiplégie est l’accident le plus constant dans les cas de thrombose, d’embolie; l’un de ses principaux caractères, c’est, comme on sait, l’amélioration qui se manifeste quelques jours après son début. Cette diminution des accidents est encore le propre de l’hémorhagie cérébrale, avec cette différence toutefois que dans cette derniere il existe ordinairement, quelques jours après l’attaque, des phénomènes réactionnels qui ne paraissent pas se rencontrer dans la plupart de nos observations.

Difficile à distinguer du ramollissement par embolie cerebrale, l’hémorrhagie, dont la cause habituelle est la .dégénérescence graisseuse des capillaires, se confond plus facilement avec le ramdissement par thrombose, où nous ne pouvons plus nousappuyer, comme dans le cas d’embolie, sur la différence d’âge, la coexistence de de-

1862.— Laricereaux.

sordres cardiaques. Les seuls caractères différentiels qu’on puisse invoquer en pareil cas, sont la moins grande fréquence des phénomènes prodromiques et des troubles intellectuels dans l’hémorrhagio cérébrale. Suivant Todd (l)i le ramollissement.lié à l’occlusion des artères encéphaliques diffère de l’hémorrhagie du cerveau par l’absence ou le peu de durée de la perte de connaissance et le relâchement plus complet des muscles paralysés.

Il ne sera pas sans importance, dans les cas difficiles, de tenir compte du faciès, de l’habitude extérieure du malade, de ses antécédents héréditaire^^t souvent goutteux, de l’affection hémorrhoï^ daire, et des migr§iines dont il aura pu etre atteint, de ses habitudes d’ivrqgnerieV'toules ces circonstances étant plutôt liées à l’hémorrhagie'^cérébrale. Disons encore que la pâleur de la face et le froid des extrémités ont été regardés comme se rattachant plutô^t ,au ramollissement cérébral par oblitération qu’à l’hémorrhagie cérébrale.

L’encéphalite se distinguera par la réaction fébrile qui 1 accompagne, l’agitation du début, le délire, les phénomènes d’hyperesthésie des sens et de la surface cutanée. ‘

Les deux dernières espèces de ramollissement que nous ayons admises, à savoir : le ramollissement par exsudât et le ramollisseinenf qui dépend de l’existence d’une tumeur cérébrale , ne revêtent f as habituellement, comme celui qui résulte de l’oblitération des artères cérébrales, la forme apoplectique, leur début n’est ni aussi brusque ni aussi instantané; les accidents n’arrivent pas immédiatement a leur maximum d’intensité ; ils ne suivent pas la même marche, et, en outre , ils sont souvent accompagnés de contracture et e convulsions , phénomènes excessivement rares dans I encépha orna iacie par oblitération artérielle. Us sont par conséquent beauco ^ plus faciles à distinguer de celle-ci que ne lest 1 hémorrhagie rébrale.

‘ (1) Loc. cit.

L’hémorrhagie méningée n’offrira pas de plus grandes difficultés: !e début insidieux et la marche peu régulière des accidents cérébraux dans celte affection; les convulsions et la contracture qui l’accompagnent habituellement pourront, en particulier, conduire au diagnostic. Les autres affections de l’encéphale s’éloignent trop de celles que nous étudions pour que nous ayons à y insister.

Déjà, dans le cours de ce travail, nous avons donné une grande partie des caractères qui différencient la thrombose de l’embolie cérébrale, nous n’avons plus à y revenir; le tableau suivant, qui les résume , nous dispensera d’ailleurs d’entrer à ce sujet dans de plus longs développements.

Embolie cérébrale.

Age géaéralemeut peu avancé.

Absence de troubles cérébraux antérieurs.

Invasion brusque.

Influence fâcheuse des émotions morales et des fatigues corporelles.

Hémiplégie de la face et des extrémités fréquentes.

Diminution habituelle de la paralysie, à moins d’une nouvelle attaque.

Endocardite fréquente; altération du cœur et plus particulièrement des orifices et des valvules.

Occlusions artérielles plus ou moins nombreuses ; infarctus des viscères, gangrène des extrémités fréquente, le plus souvent sans ossification artérielle.

Thrombose cérébrale.

Age généralement très-avancé.

Troubles cérébraux antérieurs.

Invasion quelquefois graduelle.

Émotions morales et fatigues corporelles sans influence.

Hémip'^égie relativement moins fréquente.

Quelquefois légère augmentation de la paralysie.

Endocarditeetlésions valvulaires rares.

Altération graisseuse du cœur, arc sénile.

Épaississement des artères radiales dans quelques cas; gangrène et infarctus rares et toujours avec ossification des artères.

En résumé , la thrombose et l’embolie cérébrales pourront être distinguées l’une de l’autre dans un certain nombre de cas. Ces deux affections seront assez facilement distinguées de l’encéphalite, de

l’hémorrhagie méningée, et même des différentes espèces de ramollissement qui ne sont pas l’effet d’une oblitération artérielle. L’hémorrhagie cérébrale est la seule affection avec laquelle il sera souvent difficile, sinon impossible, de ne pas les confondre; cependant il est permis de croire qu’à mesure que leur étude clinique, encore récente et à peine ébauchée, sera plus complète, le diagnostic deviendra moins difficile.