CHAPITRE r

Anatomie pathologique.

À. Thrombose non inflammatoire. Les sinus cérébraux à 1 état normal ne renferment ordinairement qu’une petite quantité de sang liquide ou coagulé, quelques caillots rougeâtres ou décolorés, mous, et ne remplissant jamais qu’une partie de leur cavité : parfois ils sont complètement vides.

Dans les faits qui nous servent ici et qui sont au nombre de 35, on trouve qu’un ou plusieurs de ces vaisseaux ne s’affaissent pasi ils restent durs, tendus, souvent résistant à la pression, de telle sorte qu’avant de les ouvrir on peut déjà soupçonner la thrombose. Leur contenu les obture complètement; il se présente sous deux formes toutes différentes. Tantôt, en effet, il est uniquement con-

sii tué pa.r de la fibrine à un degré d’altération plus ou moins avancé; tantôt au contraire , et plus rarement, à cô-té du thrombus, existe une fausse Gaembrane. ;

bans le prfi^ler easi) le 'thnombus,' au début, homogène dans sa composition, d’un brun foncé, d’une consisitanee prononcée, semble constitué par des lameües superposé^:, U remplit exactement la cavité et n’pfftle pas d’adhérence avec la paroi ; plus tard il devient jaunâtre ; ses parties centrales se ramollissent et se changent en un. Ut^uide considéré par les premiers observateurs comme du pus, mais qui n’est que le résultat de la métamorphose subie par les parties céntraies du caillot fibrineux» Les partie périphériques, pour peu que le thrombus soit volumineux, conserv^ent leur fermeté et leur coloration; leur composition est celle de la fibrine eoagulée qu’on rencofitre partout;.des granulations de différents ordres et dés ie^cocythes plus ou moins altérés composent la partie centrale ramollie.

Lorsqu’il persisté assez longtemps, le thrombus contracte des adhérences qui ^ très-vraisemblablement, sont constituées par des éléments de tissu çonneclif.

Bans le second cas, à côté du bouchon fibrineux et au-devant de lui, suivant ia direction-du courant sanguin, existent des produits pseudo-membraneux, Nous lisons dans, les observatioris 19 et 14 du mémoire de.Tonnelé ^ue les deux tiers antérieurs; du sinus longitudinal supérieur sont remplis par un caillot rouge ou .noir, tandis que dans le tiers postérieur se rencontre un produit pseudo-membraneux. Celte; relation nous paraît importante et suffisante , malgré l’absence de tout; examen micnosGopique, ppur>admettre que, dans ces deux faits^ robstruction vasculaiFe reconnaissait pour cause une production; néormembraneusey une véritable membrane coBstituée par des; élément de tissu conjonctif, Nous serions moins affirmatif à regard de c^te altération, malgré, l’opinion et* l’autorité de «O» ingénieux observalenrj &i^ d’une part, 1 analogie ne nous permetcait

d’en croire la possibilité ; et si, d’autre part, nous ne savions qu’on l’a rencontrée depuis.

L’un de nos amis, M. le D' Mérenger, autrefois attaché à l’hôpital des Invalides, nous a dit dernièrement avoir fréquemment trouvé cette lésion chez les vieillards de cet hôpital. J’ai du reste, pour ma part, eu plusieurs fois l’occasion de constater son existence, et tout dernièrement encore chez un malade qui succomba à l’Hôtel-Dieu, Je suis, pour ma part, convaincu que la formation de produits néomembraneux à l’intérieur des sinus cérébraux est chose assez fréquente.

Sur 13 observations, Tonnelé signale 6 cas où il existait des néomembranes. Celles-ci existaient encore dans un fait intéressant de Ribes qui, le premier peut-être, parle de l’obstruction des sinus. ISous sommes tenté de croire enfin qu’il est question de produits analogues dans une observation d’Ammon ( Med. anat.; VllI, p. 208 ) et dans une autre qu’Abercrombie emprunte à Prichard (/oc. cit.).

La disposition qu’affectent ces productions membraneuses est variable: tantôt elles forment de simples brides, des ponts qui vont d’une paroi à l’autre; tantôt des lambeaux membraneux plus ou moins allongés qui tapissent ou cloisonnent la cavité du sinus. Faisons remarquer que la paroi des sinus est seulement épaissie et que parfois elle paraît intacte, comme l’avait déjà observé Tonnelé et comme nous avons eu l’occasion de le voir. Cette remarque est applicable à la dure-mère et à l’artère pulmonaire, qui, maigre une intégrité apparente, sont dans quelques cas, membrane et vaisseau, tapissés de produits organisés. Ainsi, comme nous l’avons déjà dit, certains tissus fibreux et en même temps peu vasculaires peuvent engendrer des produits susceptibles de s’organiser et de vivre sans que le tissu générateur paraisse subir une modification notable. Dira-t-on que c’est là l’effet d’un processus inflammatoire ! Nous ne nous y opposons pas ; mais nous ferons remarquer que ce phénomène s’accomplit lentement, qu’il n’amène pas la fria-

bilité du tissu malade et qu’ainsi il diffère, au moins en partie, de ce que l’on désigne généralement sous le nom d'inflammation.

Ces productions néo-membraneuses, dans tous les cas, mettent obstacle au cours du sang et donnent lieu à la formation de concrétions librineuses. D’autres productions extérieures aux sinus amènent la thrombose; ce sont des tumeurs tuberculeuses comprimant les veines jugulaires ou les sinus eux-mêmes ( Tonnelé, obs. 1 et 2 ; Paletta; Stannius, loc. ch., 36) ; l’hypertrophie des glandes de Pacchioni (Forster), 11 est évident qu’un grand nombre d’autres tumeurs peuvent produire le même résultat; mais nous n’avons pas à nous en occuper jusqu’à présent.

Dans ces derniers faits , les parois du sinus sont encore la plupart du temps intactes, à part deux cas où elles étaient en grande partie détruites une fois par une tumeur tuberculeuse, une autre fois par une glande de Pacchioni hypertrophiée.

Le siège le plus habituel de la thrombose que nous étudions, c’est le sinus longitudinal supérieur; il n’y a d’exception, sous ce rapport, que dans un seul cas de Gerhard, où le sinus droit et les deux sinus latéraux étaient le siège de l’obstruction.

Du sinus longitudinal supérieur, le thrombus se continue fréquemment dans le pressoir d’Hérophyle et les sinus latéraux de l’un et de l’autre côté. Il présente ordinairement une forme et une disposition symétrique, ce qui semble indiquer déjà qu une cause plutôt générale que locale a présidé à sa formation. Dans le cas de production membraneuse, c’est encore le sinus longitudinal supérieur qui est en cause.

Cerveau. Contrairement à ce que nous verrons plus loin, le cerveau ou ses membranes sont rarement ou jamais enflammés : dans un seul cas de Forster, il-est parlé d’une méningite purulente, mais le malade avait été soumis à l’opération du trépan, et ce fut là évidemment la cause de la méningite.

1862. — Laiicereaüï.

Ordinairement, il est fait mention de la disîention des= vaisseaux veineux des méninges ou du cerveau (congestion passive), dé foyens, apoplectiques nombreux, et d’un petit volume, bien décrits par M. Cruveilbier, sous le nom à'apoplexie capillaire. Dans quelques cas on a trouvé des extravasations sanguines et même de véritables} hémorrhagies ayant pour siège la cavité de l’arachnoïde , l’espace sous-arachnoïdien et deux fois la substance cérébrale. En£n le ramoriissemeut d’une partie plus ou moins étendue du cerveau, avec ou sans infiltration sanguine, a été noté plusieurs fois.

Quoique variables, ces altérations de la substance cérébrale n’en sont pas moins la conséquence de roblitération des sinus. Leur siège le plus habituel est la partie supérieure des hémisphères ; c’est là, en effet, que se rencontrent ordinairement les extravasations sanguines, le piqueté, les petits foyers d’apoplexie capillaire, et aussi le ramollissement cérébral, quand il existe. Ge dernier, que Tonnelé regarde comme une conséquence de l’apoplexie capillaire, peut en être indépendant, puisqu’on l’a rencontré sans quHl existât de foyer hémorrhagique. Nous pensons que l’obstruction des sinUB suffit pour le produire, et nous nous demandons si ce n’est pas par le même mécanisme qui produit le ramollissement par oblitération ■ artérielle, et s’il ne tient pas au défaut de sang artériel, dont la stase veineuse ne permet plus l’arrivée. Nous avons voulu savoir si la coloration et la consistance de la substance nerveuse n’étaient pas en rapport avec la durée du ramollissement, mais la difficulté de préciser le début de la thrombose des sinus, et le peu de détails de la plupart des faits, nous interdisent toute conclusion sur ce point. Nous avorîs néanmoins remarqué que le ramollissement se rencontrait plus Fréquemment et présentait une coloratiomplus jaunâtre, dans les cas ou l’obturation du sinus paraissait avoTr une date déjà ancienne.

Ce ramollissement se distingue de rencéphalo-raalacie par ena*bolie des vaisseaux artériels, comme nous l’avons déjà dit*, à la fois par son siège et son étendue. Il est en effet ordinairement symétrique, occupant les parties moyennes et superficielles des hémisphè-

l?es, la substance grise de préférence à la substance blanche ; parfois les parties médianes, le septum médian (Tonnelé, obs. 11 ). Outre jg&s altérations, les ventricules latéraux, la cavité arachnoïdienne, et l’espace sous-arachnoïdien , renferment une plus grande quantité de sérosité qu’à l’état normal. En résumé donc cougestion, hémorrhagie ou hydropisie des méninges; congestion, apoplexie et ramollissement de la substance cérébrale ; tels sontles désordres qui paraissent résulter de de la thrombose des sinus. C’est évridemment au siége de robstructlon , à la rapidité plus ou moins grande avec laquelle elle s’accomplit, et à l’état particulier des vaisseaux, suivant l’âge des individus, qu’on doit en attribuer les différentes variétés.

hes altérations concomitantes sont ordinairement des affections ïcbroniques qui ont amené la cachexie et le marasme, troublé l’hémalQSB et géné la circulation, et surtout des altérations du poumon et plus pailliculièrement des tubercules; des péritonites enfin ou des lésions de l’intestin. Il est à remarquer que Virchow mentionne plusieurs cas de thrombose de l’artère pulmonaire, coïncidant avec des sinus de la dure-mère. Dans les cas où la thrombose est due à une production néo-membraneuse ou à la compression déterminée par une tumeur, celte Goïncidence n’existe pas, ainsi que nous le verrons. 11 semble résulter de là, que robslruction de l’artère pulmonaire favorise plus tard la coagulation spontanée du sang à l’inté- Tieur des sinus , ou bien que, sous une même influence, la coagulation s’opère à la fois dans rartère pulmonaire et dans les sinus.

B. Thrombose inflammatoire. Les faits qui rentrent dans la. seconde catégorie sont au nombre de 39. Dans tous les cas, la thrombose est consécutive et liée à une altération du cuir chevelu ou des m dela tête , carie, plaies ou blessures. 30 fois sur 39 U y a carie des os du crâne, 24 fois le temporal est affecté par suite d’une otite interne, et touj-ours c’est le sinus correspondant qui est le siège de la^thrornhose. Dans un cas observé par Stannius, le sinus caverneux

était atteint d’une suppuration qui se continuait dans la veine oph^ lhalmique et ses branches. Rarement les deux sinus latéraux sont en même temps affectés de thrombose ; rarement aussi le sinus longitudinal supérieur en est atteint, contrairement à ce qui existait dans les fait,s précédents.

Les thrombus, du reste, ne sont plus uniquement constitués par de la fibrine; la plupart d’entre eux sont dans un état de suppuration. On trouve à l’intérieur du sinus un mélange de fibrine, de pus et parfois de fausses membranes. Dans quatre cas seulement la suppuration n’existe pas.

Les parois des sinus sont souvent altérées; leur coloration est brunâtre ou jaunâtre ; elles sont épaissies, friables, parfois détruites,, et le sinus perforé communique avec la portion d’os carié. (Heusinger, Virchoivs Ârchiv, XI, 92, Hooper, Lebert, /oc. cit., 419 et 421. ) Le thrombus qui, dans ces cas, existe parfois avant la perforation, comme le démontre l’observation de Heusinger, peut, prévenir l’hémorrhagie.

La dure-mère est généralement grisâtre ou noirâtre, épaissie, adhérente à l’arachnoïde et couverte de fausses membranes ou de pus. Dans le cerveau, on rencontre souvent du pus, en outre de la méningite purulente; on trouve souvent, en effet, un ou plusieurs abcès dans la substance cérébrale. Ces derniers, ordinairement situés au voisinage rfe la lésion osseuse, en sont parfois éloignés et indépendants. Le cerveau, dans quelques cas rares, était seulement décoloré, ramolli au point de contact de la lésion osseuse, ou bien il était légèrement congestionné ou même normal. La pie-mere est œdémateuse ou hyperémiée; les ventricules latéraux renfermen une plus grande quantité de sérosité et parfois une exsudation pu-

. t fré-

Les épanchements sanguins sont aussi rares ici qu ils etaien quents dans les faits de la première catégorie. Une seule fois il exis e des extravasations sanguines dans le cerveau et deux fois dans apte mère (Lebert et Abercrombie). Cette différence tiendrait, suivant

Von Dusch, au siège primitif de la thrombose. Dans le premier groupe, la thrombose se formant tout d’abord dans les sinus, et principalement dans le sinus longitudinal supérieur, les heniorrhagies tiennent à ce que la circulation collatérale n’est pas endore préparée. Dans le second groupe, au contraire, la thrombose, débutant par les veines qui proviennent du foyer inflammatoire, gagne le sinus lorsque déjà les voies sont disposées pour la circulation.

Les altérations des autres organes sont ici fréquentes; elles existent environ dans les deux tiers des cas : ce sont, en général, les lésions que nous attribuons à l’infection purulente : abcès métastatiques , infarctus hémorrhagiques ou purulents des poumons, pleurésies, péricardites suppurées ; on constate encore ordinairement l’augmentation du volume de la rate et du foie et le ramollissement de ces organes.

Le siège ordinaire des abcès métastatiques est dans les poumons. Leur absence dans les autres tfrganes, et particulièrement dans le foie, est remarquable, comme le fait observer Von Dush. Faut-il penser, avec cet observateur, que ce résultat tient à un oubli, de la part des auteurs, ou y a-t-il une relation particulière entre la thrombose des sinus et les abcès métastatiques des poumons? C’est la une question que nous avons déjà posée et qu’il ne nous est pas possible de résoudre pour le moment ; en tout cas, le fait est intéressant et mérite d'être signalé.

CSiAPITRE II.

Symptômes et diagnostic.

Les symptômes qui se lient à la thrombose des sinus varient autant que les altérations que nous venons d étudier.

A. Dans les faits du premier groupe, ils sont uniquement es

effets de l’obstruction des sinus et de la lésion cérébrale ou ménin* gienne correspondante.

L’épistaxis, mentionné par Von Dusch dans un cas où le ^inus longitudinal supérieur était le siège du mal, l’inégale dislentioüi des jugulaires externes, mais seulement chez les enfants, dans la tbronibose de l’un des sinus latéraux, comme l’a observé Gerhard, et enfin, dans quelques cas rares, le gonflement des veines frontales ou temporales, tels sont les symptômes assez douteux propres à l’obstruction des sinus.

Ceux qui appartiennent aux désordres cérébraux consécutifs ne sont pas beaucoup plus positifs ; ils indiquent, pour la plupart, une compression du cerveau, une congestion passive de cet organe; parfois une lésion plus profonde, comme un ramollissement. Ce sont la morosité, l’abattement, la somnolence, la dilatation des pupilles, et le coma; puis encore des étourdissements, des défaillances et même des vomissements. Souvent, au début, la fixité du regard, la céphalalgie, du strabisme, des grincements de dents, de la contracture et des convulsions. Ce dernier phénomène surtout, fréquent chez les enfants, se retrouve, dans quelques cas, chez l’adulte. Nous le voyons mentionné dans plusieurs observations intéressantes sous le nom dû épilepsie.

Le malade de Ribes ressentait des douleurs profondes et continuelles à la partie supérieure de la tête ; il était en proie à des attaques d’épilepsie, tantôt éloignées, tantôt rapprochées. La femme qui fait le sujet de l’observation de Prichard était épileptique depuis deux ans; elle succomba dans un accès. Une malade de M. Cruveilhier offrit des convulsions épileptiformes dans le côté droit du corps. Le petit malade de Gintrac était au contraire sujet à des attaques de suspension momentanée du mouvement volontaire depuis son enfance.

11 y aurait lieu de se demander ici si le contact du sang veineux ou encore le défaut de sang artériel ne sont pas la cause des convulsions; mais, si on considère que ce phénomène est loin d’être

eaûstanl et qu’il €st[ pj’esque. spécial aux. eufanla ,. on esi peu tenté d’admettre cette explication.

La paralysie et. l’kémipiégie nutéeSi dans qiœlques observations B’apparaissenl' ordinairement que peu de tempsaîvant la mort. Leur débuÉ, en Uatfit ®as, n’est Jainais; brusque ou; rapide, cornnïe nous l’avon-s vuv èn étudiant les eÜets de Li oblitération des artères céré^brales.

Il est encore d’autres phénomènes plus incertains que nous croyons inutile; de rappeler ici. Bemarquons seulement que la variété et l’inienn^janee des tiro»hle& ftMiet«nete ea rapport avec la thrombose dessinas n’a rien, de surprenant, quand on sait que les lésions encéphaliques varient! avec te;siège, l’étendue, la rapidité de formation dû tîbDombus, l’état desi vaisseaux de rencéphate, et d’autres conditions propresî à chaque individu.

Le diagnoslâc n’est, donc pMsifete qu’a-utant qu’il est permis de réunir on ensemble de circonsfianees et de symptômes en faveur de l’exmteîïce de cette affection, ûtest eiiis’appuyanl sur rexislence anterieuire d’une diarrhée profuse, d’une débilitation de l organismei, suivie de symptômes cérébraux, de dépression des fontanelles, de fimb!icaUoii d^^ ots du! cr^e, et de l inégale distension; des veines Jugaiteires exteraes,,que le diagnostic, comme l’a démontré Gerhard, peut-avoir quelque probabUité- chez l enfant. La thrombose siège

alors duriMi^ne; cèté que las veiae: distendue.

L’abseace ide ees phéflomènea n’exciuauit e;o= rien la possibilité de la lîhirombose du sinus longitudinal ou; des deux sinus latéraux., surto^Bt chez l’adaite, un diagaftoslie .exact est alors à peM près, impossible,. et il; ite faufeîs’attendre qusà des probabilités ; toutefok il sera peut.-étre' permis da^as quelques, cas, d’arriver par vœe drexd.as3®n;à iaicQîÊinaissâifflce du mal; Â.tek k cadbexie et le marasme, ta forme des accidewîis vcérébra%m,y rarement-Mnaatérate, comme daæs la thromfo0.^:a3îbéiî3elte, poBimaialauffite ;a: dâsüngjeî^ ces deux états. La méningite aiguë ne pourrait être confondue qu’au début ; la méniagk'Ê tobeBCUsleuse pîiésenle une évalulion de symptômes., une

marche, qui doivent servir à faire disparaître l’erreur, si toutefois elle avait lieu.

L’hémorrhagie méningée avec ses phénomènes un peu vagues est peut-être plus difficile à différencier; mais, dans cette dernière affection, les accidents sont moins continus et consistent surtout dans des convulsions et delà contracture. Les phénomènes décompression cérébrale sont beaucoup plus rares.

B. Les troubles fonctionnels qui se rattachent aux faits du second groupe sont différents des précédents et ne peuvent être confondus avec eux. Ainsi les affections qui produisent ordinairement l’inflammation des sinus de la dure-mère mettront le plus souvent sur la voie du diagnostic : ce sont l’otite interne, les contusions, les plaies récentes ou anciennes du cuir chevelu ou des os du crâne.

Les signes de la thrombose elle-même sont ceux que nous avons déjà signalés, c’est-à-dire la distention des veines, et plus particulièrement des veines frontales; mais ce phénomène, mentionné par Heusinger, est rare, et n’a qu’une faible valeur diagnostique.

Les symptômes cérébraux, différents de ceux qui viennent de nous occuper, sont peut-être encore plus variés; ils appartiennent moins directement aux désordres circulatoires, et sont souvent liés tantôt à des lésions encéphaliques, provenant directement de l’altération des os crâniens, tantôt à l’infection purulente qui en est ordinairement la conséquence; ce sont, au début, plus particulièrement des phénomènes d’excitation, tels que céphalalgie, délire, convulsions ou contracture; puis, plus tard, la dépression des facultés intellectuelles, parfois la paralysie des nerfs moteurs ou sensitifs, la stupeur et le coma. Dans quelques circonstances, et dans un cas de Heusinger entre autres, il n’y avait pas de trouble fonctionnel apparent, malgré l’existence de deux abcès dans le cerveau.

11 est encore d’autres phénomènes qui appartiennent à des organes

secondairement affectés, et plus particulièrement aux poumons, siège habituel des abcès métastatiques.

C’est ainsi que, dans plus de la moitié des cas, on a pu constater des douleurs dans les côtés de la poitrine, de la toux, de la dyspnée, et souvent de la diarrhée; parfois de l’ictère, avec ou sans tuméfaction du foie, du gonflement de la rate, des douleurs dans l’abdomen, dans les membres , et de préférence dans les articulations , etc.

Ces symptômes se rattachent, pour la plupart, à l’infection purulente, et diffèrent notablement de ceux qui se lient à la thrombose indépendante d’une lésion osseuse. Si dans quelques cas ils ne suffisent pas pour faire reconnaître directement l’obstruction des sinus, iis ont néanmoins des caractères assez tranchés pour n’être pas confondus avec la plupart des affections encéphaliques.