Lancereaux

où il n’en existait pas moins une hémiplégie, on est conduit a reconnaître qu’il n’eslpas l’organe qui préside uniquement à l’exercice des mouvements des membres. D’une autre part, lorsque nous rencontrons l’hémiplégie en même temps que l’obstruction de chacune des artères cérébrales antérieure moyenne, postérieure, et même des principales divisions de ces branches, alors que la substance médullaire sous-jacente aux circonvolutions est seulement ramollie dans une plus ou moins grande étendue, n’est-il pas évident que le centre du mouvement volontaire se trouve dans les circonvolutions^ seul organe et instrument des manifestations intellectuelles et de là* volonté en particulier? La circonstance dune paralysie ordinairement plus complète à la suite de l’oblitération de 1 artère de Sylvius et. du corps strié ne tient-elle pas à la reunion en ce point d un grand nombre des fibres motrices, qui de là vont s’épanouir dans la couche de substance grise des hémisphères?

En résumé, c’est donc aux circonvolutions cérébrales qu’appartient le privilège de mettre en action les muscles de la vie animale. Les corps striés, les couches optiques, qui peuvent être des centres d’artion, ne paraissent pas être le centre de la motilité; ils sont;.avec la substance médullaire de leur voisinage par rapport au mouvement^ l’analogue des pédoncules cérébraux ou des pyramides antérieures, c’est-à-dire des organes de conductibilité.

* Ces considérations louchant l’hémiplégie des membres s’appli^ quent évidemment à l’hémiplégie faciale qui existe dans la^ plupart de nos observations, quoique l’oblitération n’occupe pas toujours la. même branche arlénelle. Nous pourrions encore les faire servir à rexpllcation de la paralysie de la langue, qui accompagne tantôt l’occlusion de l’artère de Sylvius, tantôt.celle dè l.artèï^e cerébra postérieure , la perte de la parole notée dans quëques cas, nous paraît donc dépendre d’un désordre intellectuel, plutôt que d une paralysie proprement dite des muscles de la langue.

d. Troubles delà sensibilité. Intacte dans le plus grand nombre

des cas, la sensibilité générale est quelquefois diminuée, mais jamais elle n’est complètement anéantie. Rarement elle est exagérée ou pervertie. Le malade de Burrows ressentait des douleurs dans le côté paralysé.-Les fourmillements et les engourdissements sont rarement indiqués, et la céphalalgie est rare dans le cours de la maladie. La sensibilité paraît être surtout altérée dans les cas où l’obstruction porte sur le tronc basilaire ou ses branches.

Les sens, et plus particulièrement la vue et l’ouïe, peuvent être le siège de phénomènes pathologiques dont l’origine est plutôt dans le défaut d’excitation sanguine de ces organes que dans la lésion cérébrale concomitante. La vue est tout particulièrement le siège de ces troubles , et on le comprend facilement quand on sait que le caillot carotidien se prolonge fréquemment dans l artère ophthalmique; une seule chose nous étonne , c’est que la perte de la vision ne soit pas signalée dans quelques cas où existait cette oblitération. Nous trouvons, par contre, une amaurose des deux yeux dans un fait de Bristowe, où les deux carotides et le tronc basilaire étaient seuls obturés. Si, dans plusieurs observations, il n’est pas question de troubles visuels, «malgré l’occlusion de 1 artère ophthàlraique, la raison en est, nous pensons, dans l’état particulier des malades, qui la plupart du temps sont incapables de rendre compte de leurs sensations. Je ne sache pas qu’on ait fait l’examen ophthalmoscopique de l’œil dans les cas qui nous occupent; ce serait cependant, un moyen de plus pour arriver au diagnostic de la lésion encéphalique. En tout cas, toutes les fois qu’il sera possible de constater, chez un individu frappé d’apoplexie, la faiblesse ou l’abolition de la vue du côté opposé à la paralysie, on pourra, ce nous semble, soupçonner une obstruction de la carotide interne correspondante au côté dont la vision est troublée. Les pupilles sont ordinairement normales, plutôt dilatées que rétrécies; l’angle interne des paupières se couvre parfois d’unë sécrétion puriforme.

L’.ouije est.pl us rarement altérée que la vue. C’est à peine si quelques faits parlent du trouble de cette fonction, qui • lorsqu’on la ren-

contrée, accompagnait piutôt l’obturation du tronc basilaire. C’est de ce dernier en effet que l’oreille interne reçoit ses vaisseaux, tandis que les carotides ne fournissent, comme on sait, qu’à l'oreille externe et à l’oreille moyenne. Dans quelques cas, par conséquent, le trouble de l’audition sera un signe diagnostic important de l’obstruction du tronc basilaire. Les autres sens n’ont pas paru troublés dans leurs fonctions; il y aurait lieu toutefois d’examiner avec soin, à l’avenir, le sens de l’olfaction.

e. Troubles des facultés intellectuelles, La perte de connaissance,, dont Todd a signalé la rareté dans des faits analogues à ceux qui nous occupent, existe cependant dans un bon nombre des cas, que nous avons réunis, dans cas au moins. Son intensité et sa durée sont variables. Tantôt le malade, privé de toutes ses facultés, tombe dans une espèce de coma et succombe au bout de quelques heures ou de quelques jours; tantôt au contraire et le plus ordinairement, cet accident n’est que passager ou incomplet ; sa durée alors ne dépasse pasune ou deux heures ; souvent elle est au plus d’une demi-heure, et parfois les trois grandes facultés sont en parties conservées. En général, la perte de connaissance est ici beaucoup plus courte et beaucoup plus légère que dans les cas OÙ elle dépend d’une hémorrhagie cérébrale. Elle résulte, suivant-nous, de la suppression subite, dans une plus ou moins grande partie de l’encéphale, du courant sanguin. Elle nous paraît être surtout un effet de l’anémie. Dans plusieurs cas, cet accident na pas existé, et l’hémiplégie a été le premier symptôme observe, dans quelques-autres cas, il n’en est pas fait mention. Les facultes^ intellectuelles d’ailleurs sont plus rarement altérées et moins gravement atteintes que ne l’est le mouvement; ci rconstance q ue nous ^ ^ croyons devoir attribuer à l’intégrité de la subslarice^Tiic^le dans beaucoup de cas.

Toutes les fois que le coma ne vient pas s’ajouter à la perte de connaissance, le malade recouvre son intelligence, mais non toujours

d’une façon complète; ses facultés restent plus ou moins émoussées ou obtuses; il y a de l’hébétude, de la stupeur, quelquefois de la somnolence; la mémoire et les conceptions sont lentes; le cacaraclère bizarre, et toujours un examen attentif permet de découvrir un désordre intellectuel, si léger qu’il soit. Rarement il existe du délire, car ce phénomène n’est mentionné qu’une fois, et encore dans ce, cas il peut être rattache au deliviuïïi ivetïiens. Dans deux cas , qui très-probablement se ratlacbeot à la thrombose, on a signalé un état de démence. ^

L’embarras ou la perte de la parole ont ele notes fréquemment. Le premier de ces phénomènes paraît tenir à la paralysie des muscles de la langue ; le second semble devoir être attribué en grande partie à iin désordre injellectuel. L’embarras de la parole existe dans le plus grand nombre des cas : la perte de la parole est indiquée dix fois.’En général, nous trouvons trop peu de détails concernant ces phénomènes pour pouvoir en tirer des conséquences cliniques ou physiologiques. Une chose en tout cas digne d’être remarquée c’est la fréquence de ces accidents. La perte de la parole, comme l’a dit avec raison M. Bouiliaud, paraît tenir à des altérations de. siège différent; nous voyons ce phénomène coïncider tantôt avec l’occlusion de l’artère de Sylvius et le ramollissement du lobe antérieur ou même du lobe moyen, tantôt avec l’obturaÜoD de la cérébrale postérieure et le ramollissement de la corne d’Ammon. Dans deux observations qui nous sont personnelles, et ou cette derniere lésion existait, il y avait paralysie de la langue; dans d’autres cas où les artères de Sylvius ou cérébrale antérieure étaient obsturees, la langue a paru avoir conservé en grande partie ses mouvements, et la perte de la parole devait être rattachée au désordre intellectuel. Nous sommes ainsi conduits à admettre, avec le savant professeur de la Charité, qu’il existe un organe de formation et un organe de production de la parole.

Frappés la plupart du temps par la nouveauté des phénomènes pathologkpies, les auteurs de nos observations donnent généralement

fort peu de détails sur les symptômes, et jusqu’à présent il n’est pas possible d’avoir de ces faits tout le profit qu’on pourra en tirer un jour pour la connaissance du siège des différentes fonctions de l’encéphale. Chaque cas particulier est pour ainsi dire une expérience tentée par la nature, et destinée à nous faire connaître la fonction qu’est appelée à remplir la portion de substance céré)3rale qui correspond aux branches ou aux divisions artérielles oblitérées.

[. Lorsqu’ils ne sont pas mortels dès le début, les troubles cérébraux que nous venons de passer en revue influent généralement assez peu sur les autres fonctions. Le pouls est normal ou plutôt augmenté de fréquence ; il bat de 80 à 100 fois par minute. Le ralentissement qui accompagne parfois certaines affections cérébrales, notamment les tumeurs et surtout la méningite, n’a pas été constatée. C’est là une circonstance qui nous paraît trouver son explication dans le défaut d’irritation des parties restées saines au voisinage du foyer ramolli, et qui vient, soit dit en passant, à l’appui de notre manière de voir concernant la nature du ramollissement cérébral par oblitération artérielle; c’est en effet à l’irritation déterminée par un caillot sanguin, une tumeur ou un foyer d’inflammation, qu’il faut rattacher le ralentissement du cœur et la fréquence de la respiration observés dans certains cas. La fièvre, quand elle existe, est plutôt l’effet delà maladie concomitante que de la lésion cérébrale elle-même. Aussi la température du corps n’est-elle généralement pas accrue. Nous avons constaté à plusieurs reprises, et dans l’observation 7 en particulier, une élévation de température d’un demi-degré environ, du côté paralysé.

Les troubles de la respiration existent au commencement ou la fin de la maladie quand elle se termine par la mort. U en est rarement question, excepté dans quelques cas où la respiration slertoreuse se trouve mentionnée. Très-souvent ces troubles paraissent dépendre de complications ou de l’affection concomitante du cœur.

Les fonctions digestives sont ordinairement peu troublées; ü

existe cependant dans quelques cas, tantôt au début, tantôt à là fin, de la^ difficulté de la déglutition , une légère paralysie du pharynx.

Dans d’autres faits plus nombreux, des vomissements sont survenus durant l’attaque apoplectique^ et quelquefois ont persisté dans le cours de la maladie; il est a remarquer que dans tous ces cas, le tronc basilaire oa ses branches étaient plus particulièrement affectés;'c’est là, ce nous semble, une confirmation dés belles rechercbes de notre savant maître, M. Hillairet.

F. Symptômes emicomitants. Ces symptômes dépendent des nombreuses lésions qui, nous l’avons vu, accompagnent fréquemment lè ramollissement cérébral par oblitération artérielle.

a. Du côté dü cœur et dès gros vaisseaux, orna noté tantôt les différents désordres qui caractérisent l’endôcardlte aiguë, le rétrécissementou rinsuffisance des orifices , les aliératibns valvulaires , les concrétions fibrineuses, les anévrysmes ; tantôt et plus rarement des phénomènes vagues qui indiquaient plutôt Fhypertrophie, la dilatation ou railéralion graisseuse de eet organe, comme des flexoosités artérielles, Varcus senilis, etc;

Inutile de nous arrêter sur les différents symptômes qui appaTtieDnent-à chacune dé cès affections cardiaques; il esl éïident qu’ds n’offrent iden de spécial. Nous n’insisterons pas davantage sur lew signiBcalibn bien connue de tous; nous préférons accorderplus^de détails aux phénomènes morbides qui signalent' l’existence des mfarctus viscéraux. L’obliléralibn de l’une dès artères coronaires s est

rencontrée une seule fois, mais sans phénomène bien appréciable.

C’est, là cependant' une cause fréquente dè ramollissement du nssu

du coeur eède replure de cet organe qu’il finitcqnnaitre et prévoir dans'dès cas analbgnes. Etiè'donne nécessairement lieu a des symptômes différentsdè'Cenx qui appartiennent à la lésion valvulaire, et ainsi les désordres cardiaques qui accompagnent le ramollissement cérébral pourront; dàns certaines circonstances, avoir une trip

gine : la première serait sous rinfluence de !a diathèse rhumatismale , la deuxième serait liée aux accidents cérébraux, la troisième tiendrait à l’embolie de l’artère coronaire.

Il est facile de comprendre les difficultés qui surgissent dans des cas aussi complexes et l’habileté qu’il faut déployer pour arriver à rapporter chaque phénomène à sa cause originelle.

Les symptômes en rapport avec les infarctus des poumons sont rarement bien manifestes ; aussi dans nos observations sont-ils la plupart du temps confondus avec l’apoplexie ou la pneumonie lobulaire, lis sont même souvent méconnus; ils se rapprochent des phénomènes de l’apoplexie en ce sens, qu’ils ne sont pas accompagnés de fièvre.

La rate peut être tuméfiée, comme nous le voyons dans quelques cas, et la région splénique douloureuse. Ces deux symptômes, qui paraissent avoir échappé à plusieurs observateurs, pour n’être pas suffisamment connus, ont une importance qu’on ne saurait méconnaître, car ils peuvent suffire, en l’absence de l’intoxication palustre, pour diagnostiquer les infarctus de la rate. M. Charcot nous a dit avoir reconnu plusieurs fois cette lésion durant la vie, en se fondant sur la coexistence de ces deux phénomènes avec une endocardite.

Les urines sont sanguinolentes dans plusieurs cas, et dans celui de MM. Peacock et Bristowe en particulier, ce phénomène existe en même temps qu’une douleur à la région rénale. Traube a pu dia-. gnostiquer les infarctus des reins, en se basant sur l’existence simultanée de ces symptômes et d’une endocardite. A ces phénomènes que nous avons rencontrés plusieurs fois, il faut ajouter l’albuminurie. Dans trois cas, l’existence passagère d’une faible quantité d’albumine dans les urines ne paraissait pas avoir d’autre cause que les infarctus des reins. Toutefois, comme ce phénomène, dans d’autres circonstances était manifestement lié à une maladie de Bright, nous ne le donnons qu’avec réserve.

Le foie offre sans doute, lorsque l’artère hépatique ou l’une de ses

branches vient à s’obturer, des phénomènes analogues à ceux dont la rate est le siège; à savoir : un certain degré de tuméfaction et de ia douleur dans l’hypochondre droit; mais Jusqu’ici l’attention des observateurs n’a guère été dirigée de ce côté, et. c’est là encore à l’étude.

L’estomac et l’intestin sont encore le siège de désordres variés. Nous croyons que certains phénomènes assez vaguement signalés, quelques diarrhées sanguinolentes rapportées à une dysentérie concomitante doivent se rattacher dans certains cas à robstruction de l’une des artères mésentériques. L’ulcération, dernier terme des altérations dans ces cas , peut envahir la tunique mtestinale tout entière, et amener la perforation de l’estomac ou de l’intestin.

Les membres enfin ont offert a plusi-eurs reprises oes taches analogues à celles du seorbiii, des plaques gangréneuses, et parfois une gangrène complète occupant une. plus ou moins grande étendue du pied ou de la Jambe. Dans quelques cas on a constaté i’abseoce du pouls dans les artères des membres.

Ces différents phénomènes peuvent faire défaut ou se rencontrer isolément, .il est rare qu’ils manquent absolument dans, les cas où le ramollissement cérébral dépend de l'embolie ; ils.concourent ainsi -puissamment à éclaircir le diagnostic. Dans quelques circonstances, à la vérité exceptionnelles, on a pu noter la réunion du plu» grand nombre d’entre eux.