THROMBOSE ET PAR EMBOLIE

A. Thrombose. — a. Dégénérescence athéromateuse et calcaire.

Il est une lésion des artères peu connue dans sa nature, assez fréquente cependant pour qu’on ait voulu la considérer comme un effet de l’âge et l’apanage de la vieillesse, c’est l’athérome, l’une des conditions les plus habituelles de la production de la thrombose.

Le rétrécissement vasculaire que cette lésion détermine au début et l’ulcération, effet habituel de son évolution pathologique, contribuent à ralentir le cours du sang et favorisent la coagulation de la fibrine. La dégénérescence calcaire , qui n’est souvent qu’une des phases de la dégénération athéromateuse joue le même rôle , et ces deux altérations, sur lesquelles nous ne devons pas insister ici, se rencontrent dans plusieurs de nos observations.

b. Artcrite. Exagérée d’abord , l’artérite a été niée plus tard , et aujourd’hui même, son existence ne paraît pas encore suffisamment démontrée. Quelques auteurs, se fondant sur l’absence de vaisseaux dans les tuniques interne et moyenne des artères et sur les expériences deM. INolta, qui tendent à démontrer que l'irritation de ces tuniques n’entraîne pas la sécrétion delà lymphe plastique, ont voulu limiter à la membrane externe et au tissu cellulaire ambiant le processus inflammatoire. 11 est un fait pour nous incontestable, c’est qu’on peut trouver des exsudais membraneux à la surface interne des vaisseaux artériels. Plusieurs fois (et presque toujours chez des ivrognes) (1) il nous est, arrivé d’en rencontrer à l’intérieur de l’artère pulmonaire et même entre les tuniques internes des branches de ce vaisseau.

Dans un cas, où plusieurs de ces productions membraneuses tapissaient la surface interne de plusieurs des divisions de second ordre de l’une des branches de celte artère, et formaient des cloi-

(1) Gazette méd ., 1861 ; Comptes rendus et mém. de la Société de biologie, 1862,

sons qui interrompaient le courant sanguin dans la plus grande partie du poumon , nous avons été assez heureux pour reconnaître qu’il entrait dans leur structure non-seulement des éléments de tissu conjonctif, noyaux, cellules ou fibres, mais encore des capillaires. Les parois artérielles paraissaient peu altérées, et la tunique interne était parfaitement reconnaissable au-dessous du produit organisé; souvent cependant les parois sont altérées ou épaissies au niveau de ces productions qui se retrouvent encore dans les sinus cérébraux. Dans tous les cas, ces produits d’exsudation offrent de l’analogie avec les néomembranes de la dure-mère (1) dont nous croyons devoir les rapprocher; ils sont, comme ces dernières, l’effet d’un travail morbide propre aux tissus fibreux et peu vasculaires.

Chez une femme morte de cachexie syphilitique, un produit peu différent se rencontrait dans l’artère carotide interne , ce qui nous permet de croire que l’inflammation membraneuse n’est pas particulière à l’artère pulmonaire.

L’artérile, à laquelle autrefois on eût sans aucun doute rattaché la thrombose dans plusieurs des faits qui nous servent ici, se trouve invoquée dans les quelques cas seulement de MM Gely (2), Simon (3), Peacock, et Bristowe (4). Dans deux autres cas, relatés dans les Transactions de la Société pathologique de Londres, nous sommes également tenté de croire , malgré l’opinion contraire de leur auteur, à une artérite , car il est dit que les vaisseaux doivent leur oblitération au développement d’uu tissu fibreux inséparable des parois artérielles (5).

Dans tous ces faits, les carotides cérébrales sont plus particulièrement le siège de la lésion; dans aucun, excepté celui de M. Simon, l’inflammation ne pouvait être attribuée à une cause locale.

(1) Voir sur les néomembraues de la dure-mère le travail de MM. Charcot et Yulpian, Gaz., hebdotn ., 1860.

(2) Loc. cit.

(3) Med. times and gazette , 1858, t. I , p. 631.

(4) Loc. cit.

(5) Bristowe, loc. cit.

c. Thrombus (\). Lescaratères du thrombus varient suivant qu’il est le produit de l’artérite ou le résultat de l’athérome. Dans ce dernier cas, sa forme est variable et en rapport avec l’état du vaisseau lésé; la fibrine, qui accroît peu à peu son volume, le rend bientôt conique à ses extrémités. Sa consistance et sa coloration varient avec l’âge ; brunâtre et assez ferme au début, il est de coloration grise jaunâtre, parfois très-mou et même diffïuent à son centre, dans un âge plus avancé. Stratifié et lamelleux lorsqu’il est récent, il perd plus tard celte apparence et parait plutôt homogène.

Ordinairement composé de fibrine, ses caractères microscopiques varient comme ceux de cette substance à ses diverses phases d’évolution régressive; fibrillaire au début, entièrement granuleux plus tard, il renferme toujours des corpuscules sanguins en voie d’altération.

Dans l’artérite, le thrombus est généralement plus compliqué, sa forme moins régulière. Il peut être en grande partie composé défibriné, mais on y trouved’autres éléments. MM. PeacocketBristowe signalent des globules qui ne sont ni des globules de pus ni des globules blancs du sang ; enfin on y rencontrerait des éléments de tissu conjonctif plus ou moins altérés, et parfois il serait constitué par un cordon fibreux, un exsudât membraneux : il est alors toujours adhérent et confondu avec la paroi, ce qui n’arrive pas ordinairement dans l’athérome. Voici ce que nous lisons dans les notes relatives à l’un des cas que nous avons indiqué pins haut. «A partir du sinus caverneux, l’artère carotide interne gauche est oblitérée par un caillot qui se termine insensiblement en pointe et adhère à la paroi du vaisseau ; il a sur quelques points une coloration jaunâtre un peu rouillée, tenant aux granules nombreux d’hématine et aux cristaux d’hématoïdine qu’il renferme. Des fibres de tissu conjonctif, quelques cel-

(1) Les caillots qui se forment au moment de l’agonie ou après la mort n’obtureul qu’imparfaitement le vaisseau ; ils sont allongés, jaunâtres, non adhérents et très-mous. La fibrine qui dans les cas où ils renferment des globules sauguius, oc cupe les parties les moins déclives, est toujours fibrillaire et noueucoregrauuleuse.

Iules et de rares noyaux, des granulations graisseuses et de la fibrine en voie d’altération à son extrémité terminale, tels sont les autres éléments qui entrent dans sa composition.»

Le thrombus, variable quant à son siège, se rencontre à peu près également dans toutes les artères de l’encéphale.

B. Embolie. Les parois artérielles, contrairement à ce que nous venons devoir, sont souvent intactes dans les cas d’embolie, plusieurs observateurs font mention de celte intégrité, et cela même lorsque la mort n’a pas été rapide.

JM . Walther, seize jours après l’attaque apoplectique, signale l’état normal des parois artérielles; M. Lebert , après dix-neuf jours, y constate une augmentation notable des corpuscules de tissu conjonctif, des noyaux en voie de division et d’augmentation ; M. Schutzenberger, après vingt-trois jours ; d’autres, après un espace de temps plus long, parlent de l’intégrité des tuniques vasculaires. Mais il faut bien savoir que, dans la plupart des cas, celui de Lebert excepté, on s’est contenté de l’examen à l’œil nu, et qu’un examen plus minutieux aurait peut-être révélé des altérations analogues à celles que décrit M. Lebert.

Plusieurs fois il est question de l’épaississement des tuniques et de leur adhérence avec l embolus. C’est un fait que nous avons pu vérifier dans un cas qui provient du service de M. le professeur Grisolle. Un corpuscule calcaire arrêté dans l’artère cérébrale moyenne amena, consécutivement à l’irritation de ce vaisseau, un enkystement tel qu’au premier abord, on pouvait supposer qu’il avait pris naissance dans la paroi elle-même. Ainsi il parait démontré qu’après plusieurs jours, la paroi artérielle irritée par la présence du caillot embolique, est susceptible de s’enflammer et de contracter des adhérences ; seulement dans ces cas, l’inflammation n’est plus primitive, mais bien secondaire. Suivant quelques auteurs, l’irritation produite par l’embolus pourrait même gagner les parties voisines et les enflammer. C’est là une opinion qui ne parait pas suffisamment démontrée et

que nous ne pouvons guère partager, comme on le verra plus tard.

Les caillots ou bouchons trouvés à l’intérieur des artères obturées ont des caractères et une composition souvent très-variables ; généralement fusiformes ou arrondis, ils sont décolorés et blanchâtres, parfois de coloration grise ou brunâtre, mais toujours durs, secs, et plus ou moins résistants à la pression. Leur volume a été comparé dans quelques cas à celui d’un grain de blé ou de cheoevis. Ordinairement fibrineux, ils sont, dans d’autres circonstances, formés de deux parties distinctes : l’une centrale, calcaire, athéromateuse ou même fibrineuse; l’autre périphérique et toujours fibrineuse. Celte dernière est parfois très-étendue. Dans plusieurs circonstances où l’examen microscopique a pu être fait, on a reconnu une différence complète dans la composition de ces deux parties. Ailleurs enfin ce sont de véritables corpuscules calcaires, des concrétions verruqueuses, des fragments de valvules, qui, revêtus ou non de fibrine, constituent l’occlusion artérielle.

Parfois adhérents avec la paroi, ils sont souvent entièrement libres; Kirkes, Rühle, Sibley, Burrows, Gibbon, Cohn, et beaucoup d’autres, sont très-affirmatifs à cet égard. Dans quelques-unes des observations qui nous sont personnelles on retrouve cette même condition qui nous semble d’un grand poids en faveur de la théorie de l’embolie ; c’est généralement quand la mort est rapide que l’on constate son existence.

Toutes les artères cérébrales peuvent être le siège de l’embolus; cependant c’est aux artères carotides internes et cérébrales moyennes qu'appartient le triste privilège de le renfermer le plus ordinairement. Voici le résumé de notre tableau à cet égard :

Carotide iut. gauche et ses Carotide int. droite et ses bran-

branches, 14 fois. cites, 2 fois.

Cérébrale moyenne gauche , 12 fois. Cérébrale moyenne droite, 12 fois.

Art. de la pie-mère, 1 fois.

Art. verlébr., tronc basilaire

et ses branches,

3 fois.

Bamberger cl Hasse ont rencontré des cas dans lesquels l’embolus leur a paru avoir complètement disparu; cela n’a rien d’inipossible lorsqu’il est constitué par de la fibrine et quand on connaît les métamorphoses de cette substance.

§ 11. — Des altérations de l’encéphale consécutives a la