De la tolérance des tissus pour les corps étrangers

Il semble, à première vue, que le sujet de cette thèse puisse se passer de définition et qu’il réponde à une série de faits ayant leur place nettement, marquée dans le cadre nosologique.

Il suffi t cependant d’en creuser un peu les termes pour reconnaître toute l’élasticité qu’il comporte et la généralité de faits qu’il peut embrasser. Chacune des expressions corps étrangers, tissus, tolérance, peut être interprétée de la manière la plus diverse, et suivant qu’on en étendra ou qu’on en restreindra le sens, on sera conduit à donner au sujet une portée toute différente. Il importe donc avant tout d'en définir nettement les termes, et d'examiner successivement ce que nous devons entendre par ces mots de corps étrangers, tissus, tolérance.

1° Corps étrangers. — En ce qui concerne l’expression de corps étranger, notre embarras est considérable. Les auteurs en effet sont loin d’ètre d’accord sur le sens exact qu’il faut y attacher, et à leur gré, suivant les habitudes du langage chirurgical de leur époque ou les besoins de

WEISS

leur cause, ils ont diminué ou élargi le cadre des corps étrangers.

C’est ainsi que, sans remonter bien loin dans l’histoire, nous voyons les chirurgiens du commencement de ce siècle, Léveillé (1), Breschet (2), Delpech (3) et plus tard Ferey-Demay (4) donner à ce terme une portée extrêmement vaste, et considérer comme corps étranger « tout ce qui ne peut participer à la vie commune des solides et des humeurs ». Ferey-Demay surtout avait bien développé toutes les conséquences de cette conception, et en somme donné une définition qui se rapproche beaucoup de celle que nous adoptons plus loin.

Bérard et Denonvilliers (5), au contraire, se sont élevés vivement contre cette manière de voir et, sans invoquer d’autre raison que celle de l’habitude invétérée et du langage convenu, ils n’ont décrit sous ce titre: « que les corps solides ou demi-solides qui ne participent pas à la vie commune et nuisent plutôt par leur masse, leur dureté, leurs inégalités, que par l’action chimique ou vitale qu’ils exercent sur nos tissus ».

Plus récemment Monod (6), tout en acceptant en grande partie cette définition, ne croit pas pouvoir passer complètement sous silence les corps liquides et gazeux et il leur consacre un chapitre, qui est du reste très-court.

Enfin Poulet (7) ne comprend sous ce nom que « les

(1) Nouvelle Doctrine chirurgicale, 1812, t, III, p. 361.

(2) Dict. clés Sciences médicales en 60 volumes, t. VII, p. 2.

(3) Traité des maladies chirurgicales, t. U, p. 1.

(4) Dict. des éludes médicales pratiques, 1839, t. IV, p. 259.

(5) Corn pend. Chirurgie pratique, 1845, t. I. p. 702.

(6) Dict. encycl. des Sciences mêd., art. Cours étrangers, t. XX, lre série, p. 613. 1877.

(7) Traité des corps étrangers en chirurgie, 1879. p. 3.

substances anormales, solides ou liquides, venues du dehors, qui pénètrent dans l’organisme ou se fixent à sa surface, et qui par action de présence ou mécanique modifient les conditions d'existence des parties ». Encore croit-il devoir éliminer les corps de très-petit volume tels que les poussières, et au contraire ranger dans son cadre les esquilles osseuses, bien qu’elles ne soient pas d’origine extérieure.

Eu somme on ne saisit pas la pensée générale qui a guidé ces derniers auteurs, et on ne peut trouver d’autre raison de leur définition que les exigences du langage officiel, qui, on le comprend, n’est soumis à aucune règle fixe et est susceptible de varier d’un moment à l’autre.

Aussi la définition des auteurs du commencement de ce siècle qu’inspire une idée générale nous paraît-elle beaucoup plus rationnelle nous l’eussions adoptée en propres termes, si nous n’avions eu à notre disposition celle que M. Verneuil a formulée récemment au congrès de Nantes, et qui se distingue de celle de ses devanciers par la forme précise et la base rigoureuse qu’il a su lui donner.

Envisageant à un point de vue plus élevé cette question des corps étrangers, notre excellent maître, dans sa communication intitulée : Note sur un point de traumatologie (1), a fait ressortir la notion générale qui permet de rapprocher des faits en apparence disparates, à savoir, celle des contacts anormaux. Déjà dans une note précédente, insérée dans l’article Mésologie de Bertillon (2), il avait établi que tous les éléments anatomiques

(1) Compte rendu de la 4e session de l'Association française pour l'avancement des sciences. Nantes, 1875, p. 1007.

(2) Art. Mésologis : Dict. encycl. des Sciences médicales, t. VU, 2e série.

du corps sont, contenus dans un milieu qui leur esl propre et qu’ils ne sauraient le quitter, sans qu’il en résulte un état pathologique.

Appliquant cette idée aux traumatismes, il a pu montrer que dans toute plaie il y avait production de contacts anormaux, variables dans leur durée et leur nature, et que les tissus diérésés se trouvaient ainsi en rapport avec des milieux nouveaux qui constituaient pour eux autant de corps étrangers.

Pour M. Yerneuil, « ainsi qu’un homme devient un étranger, dès qu’il a franchi le seuil d’une demeure qui n’est pas la sienne ou cette ligne fictive qu’on appelle frontière, on doit réputer étranger tout corps venu du dehors et pénétrant en des points de notre organisme qui lui sont physiologiquement interdits, et aussi tout principe immédiat, élément anatomique, tissu ou organe en état d’eclopie, c’est-à-dire ayant quitté sa place pour pénétrer en intrus dans un milieu organique qui n’est pas le sien (1). »

Celte définition est séduisante par sa netteté, sa précision et sa généralité. Nous l’adoptons en principe, mais en y faisant une légère modification qui nous paraîL commandée par la nature de certains phénomènes, dont cette définition prise à la lettre ne tient pas un compte suffisant.

Il peut arriver, en effet, que des éléments anatomiques, tissus ou organes, sans quitter la place normale qu’ils occupent dans l’organisme, n’en deviennent pas moins étrangers au milieu qui les entoure, en cessant de participer à

(1) Loc. cil., p. 1013.

la vio commune. Un os nécrosé, un tissu gangrène nous paraît constituer, aussi bien qu’un organe à l'état d’ectopie, un véritable corps étranger.

Nous croyons donc répondre à 1 idée môme qui sert de base à cette définition, en la modifiant de la façon suivante:

Est réputé étranger tout corps venu du dehors et pénétrant en des points de notre organisme gui lui sont physiologiquement interdits , et aussi tout, principe immédiat, élément anatomique, tissu ou organe qui se trouve en état d’ectopie, ou qui sans avoir quitté sa place a cessé de participer à la vie commune.

D’après cette conception, on peut éliminer du cadre des corps étrangers les corps qui, nés sur place aux dépens des éléments préexistants, continuent à vivre, grâce à leurs communications vasculaires avec le tissu ambiant, c’est-à-dire les tumeurs (excepté celles qui ont une origine parasitaire ou une tendance à se pédiculiser); les produits de sécrétion et d’excrétion, tant qu’ils sont contenus dans leurs canaux et leurs réservoirs naturels et qu’ils n’ont pas pénétré en nature dans les interstices organiques voisins, le fœtus renfermé dans la cavité utérine, son milieu naturel, etc. Le champ des corps étrangers n’en reste pas moins vaste, et leurs caractères se présentent encore sous les dehors les plus variés; mais toujours nous retrouvons cette idée générale, celle des contacts anormaux, qui permet de les grouper logiquement dans un môme cadre.

Nous ne voidons pas ici faire une énumération monotone de tous les corps étrangers qu’il est possible de rencontrer dans l’économie, d’autant plus que, d’une part,cer-

tains d’entre eux qui ne sont jamais tolérés par l’organisme, les virus, les venins, les poisons, par exemple, ne devront pas nous occuper, et que, d’autre part, dans une question aussi vaste que celle qui nous est imposée, nous ne pouvons que tracer les grandes lignes en négligeant bien des cas particuliers.

Aussi nous paraît-il utile de prévenir dès l’instant le lecteur, que nous aurons surtout en vue dans ce travail les corps étrangers pouvant présenter un intérêt chirurgical et que, même parmi ces derniers, il devra s’attendre à des lacunes que le peu de temps qui nous est laissé ne ne nous a pas permis de combler.

Pour établir quelque ordre dans ce travail et pouvoir plus tard étudier d’une façon méthodique la tolérance des tissus pour les divers corps étrangers, nous avons adopté la classification la plus généralement acceptée par les auteurs et divisé ces corps en gazeux, liquides et solides.

Parmi les premiers, nous aurons surtout à nous occuper de l'air, qui, s’il ne constitue pas un corps étranger pour notre épiderme et quelques-uns de nos épithéliums, le devient pour la surface des plaies, dans l’emphysème traumatique, et quand, dans une opération chirurgicale, il s’introduit dans les veines.

En traitant des corps liquides nous aurons surtout à faire 1 étude du sang, de l’urine, de la bile et de quelques autres liquides, qui, une fois hors de leurs canaux ou de leurs réservoirs naturels, constituent autant de corps étrangers pour les tissus au milieu desquels ils ont fait effraction.

Quant aux corps étrangers solides, qui sont les plus nombreux, nous ne pourrons pas davantage les envisager tous, mais nous choisirons une série de substances qui

constitueront autant de types auxquels on pourra rappor-, ter celles que nous aurons à dessein laissées de côté.

2° Tissus. — Il peut sembler étrange que nous nous arrêtions à. définir ce que nous entendons par le mot de tissus, et cependant nous n'avons pas laissé que d’être fort embarrassé au sujet de la portée que nous devions lui attribuer. Assurément les corps étrangers situés dans l'épaisseur même des divers tissus élémentaires, ceux des organes, qui ne sont, somme toute, que des tissus complexes, rentraient naturellement dans notre cadre; mais en était-il de même pour les corps étrangers situés dans les cavités muqueuses, digestive, respiratoire, génito-urinaire. Après mûres réflexions, nous n’avons pas cru pouvoir les éliminer entièrement, parce qu’ils constituent un contact anormal pour le tissu épithélial qui revêt les muqueuses, et que dès lors nous ne pouvions en faire abstraction.

Seulement ce n’est que leur action sur les tissus que nous avons à envisager, et non le rôle qu’ils peuvent jouer en tant que corps étrangers cavitaires.

Il y a là une distinction que les termes mêmes de notre sujet nous autorisent à établir à bon droit, et on en comprendra bien mieux la portée plus loin.

3° Tolérance. — Que devons-nous maintenant comprendre par ce mot de tolérance des tissus pour les corps étrangers. C’est encore là un point beaucoup plus délicat que l’on ne pourrait le croire au premier abord.

Delpech (I), étudiant le sort des corps étrangers introduits dans l'économie, admet qu’ils peuvent être organisés, absorbés, éliminés ou enkystés.

Laissons pour l’instant de côté l’organisation des corps étrangers que nous discuterons en temps et lieu, et voyons ce que représentent pour lui les trois autres termes de cette proposition. Partant de ce point de vue, qu’il est peu de corps étrangers dont la nature souffre patiemment la présence, Delpech admet que l’absorption d’une part, l’élimination de l’autre, sont les deux moyens qu’elle emploie pour s’en débarrasser; dans quelques cas seulement « ils sont, dit-il (1 ), supportés par les tissus à la faveur d’une condition spéciale, à savoir la formation d’un kyste capable de les contenir». Ainsi pour lui enkystement et tolérance sont synonymes; et par conséquent, en suivant les mêmes errements, nous n’aurions à parler ni des corps absorbés, ni des corps éliminés.

11 nous semble que c’est restreindre un peu trop la signification du mot tolérance, et nous croyons qu’il y a tout avantage à lui attribuer une portée plus grande. Qu’à la rigueur on ne parle pas de corps toléré, quand il s’agit de quelques bulles de gaz qui sont rapidement absorbées par les tissus, on peut le comprendre; mais lorsqu’on a affaire à l’un de ces emphysèmes considérables et persistants, si bien supportés par le tissu conjonctif, peut-on, dans le sens usuel du mot, en séparer l’idée de tolérance? N’est-ce pas là, au contraire, la tolérance idéale, puisqu'il ne résulte de ce contact anormal aucune modification appréciable dans la structure des éléments anatomiques? D’un autre côté il est toute une classe de corps étrangers, dits migrateurs, dont l’organisme tend à se débarrasser après un temps variable et qui néanmoins sont tolérés pendant toute la durée de leurs pérégrinations, parfois

(1 ) Loc. cil., p. 10.

même au moment de s’échapper au dehors. Niera-t-on qu’ils aient été supportés par les tissus, et cependant il ne s’agit pas là d’un ehkystement véritable. Que deviennent enfin, d’après cette proposition de Delpech, les corps étrangers fixés à la surface du corps, ceux que les cavités muqueuses tolèrent sans les absorber, les éliminer, ni les enkyster?

La conclusion nécessaire qui se dégage des considérations précédentes, c’est qu’il faut donner au mot de tolérance un sens beaucoup plus vaste que ne le faisait Delpech, et admettre que la tolérance des tissus présente une durée très- variable, qu’elle peut être courte, prolongée ou indéfinie suivant certaines conditions que nous aurons à déterminer. Car, quelle que soit sa durée, elle se caractérise toujours anatomiquement par l’absence de tout phénomène inflammatoire ou par une inflammation modérée restant à la période plastique, cliniqiiement par l’absence d’accident local ou général. Telle est, en effet, la définition que nous croyons pouvoir en donner, avec cette restriction, qu’il faut avoir soin de ne pas en séparer les deux termes.

Il existe un certain nombre de corps étrangers, ceux des nerfs entre autres, qui ne déterminent autour d’eux qu’une inflammation modérée, et qui amènent cependant au point de vue clinique des phénomènes d’intolérance trèsmanifestes, dont la structure même du tissu nerveux rend un compte suffisant.

Ainsi donc la tolérance se présente relativement à sa durée avec une physionomie très-différente suivant les cas, et que vient encore modifier l’époque variable à laquelle elle s’établit.

En effet, au lieu de se montrer d’emblée et de persister indéfiniment, elle peut ne se produire que tardivement

après une série d’accidents plus ou moins graves, cesser au bout de quelques heures, de quelques jours, pour reparaître de nouveau plus tard, ou ne plus s’établir que d’une façon intermittente; ailleurs enfin, faire place à une intolérance totale, qui ne cède que devant l’extraction du corps étranger.

Ce qui vient encore compliquer les choses, c’est qu’entre une intolérance complète et une tolérance absolue, il y a place pour une série de degrés intermédiaires, caractérisés par des accidents de plus en plus atténués et absolument hors de proportion avec la gravité des lésions primitives; ce n'est plus l’une et ce n’est pas encore l’autre; mais on peut sans inconvénient ranger sous la bannière de la tolérance les accidents qui se caractérisent par leur bénignité, et qui sont compatibles avec une prolongation extraordinaire de la vie et la conservation de la santé générale.

Pour nous résumer, nous pouvons dire que la tolérance des tissus est tantôt temporaire, tantôt au contraire durable; qu’elle peut être primitive ou secondaire, continue ou intermittente, absolue ou relative; et nous n’avons en aucune façon besoin de le démontrer.

Ce n’est pas là le but que nous croyons devoir assigner à ce travail.

Qui ne connaît ces faits de balles enkystées depuis de longues années dans les organes sans avoir déterminé aucune réaction locale ou générale? qui ne sait que le péritoine supporte souvent avec patience le contact des substances les plus irritantes? les modalités cliniques de la tolérance que nous venons de signaler ne sont-elles pas d une connaissance vulgaire et ont-elles besoin de démonstration ?

Non certes, mais ce que nous savons moins bien, ce sont les conditions mêmes qui favorisent ou empêchent celte tolérance des tissus. Pourquoi s’établit-elle dans tel cas et non pas dans tel autre? Cela dépend-il du corps étranger, du tissu, de l’individu, de toute autre condition extérieure? Quels sont les moyens que la nature emploie pour produire ainsi le silence autour d'un corps étranger et les modifications que celui-ci éprouve pendant son séjour dans l’organisme? Tels sont les points qui, pensonsnous, doivent principalement attirer notre attention, et que les idées exprimées dans une de ses leçons cliniques par notre maître M. Verneuil nous engagent à traiter plus spécialement.

Après avoir ainsi montré comment nous comprenions notre sujet, il nous reste à indiquer le plan que nous comptons suivre.

Nous avons dû nécessairement, pour procéder avec ordre, envisager dans trois chapitres différents la tolérance des tissus pour les corps étrangers gazeux, pour les corps liquides et pour les corps solides, tout en nous rendant compte qu’en réalité les choses ne se passent pas toujours avec une pareille simplicité.

Suivant la remarque de M. Verneuil les contacts anormaux sont le plus souvent et d’emblée multiples, et par conséquent cette division ne permet pas, dans l’appréciation de la tolérance des tissus, de tenir un compte suffisant de ces faits complexes, où plusieurs corps étrangers de nature différente pénètrent à la fois dans l’organisme. Nous l’adoptons néanmoins, parce que nous croyons que dans une étude purement doctrinale nous devons rechercher avant tout la clarté et que, grâce à la elassifien-

lion précédente, nous pouvons choisir les cas les plus simples el mettre en lumière le rôle du corps étranger dont l'influence est prépondérante.

Quant à la manière de procéder dans cette exposition, nous avons le choix entre deux partis, qui nous permettent de traiter également bien la question, 1° prendre les corps étrangers pour point de départ et étudier à propos de chacun d’eux la tolérance de chaque tissu, 2° au contraire partir du tissu pour envisager la réaction qu’il présente en présence des divers corps étrangers. Nous avons adopté alternativement et suivant la commodité de la description l’un ou l’autre de ces plans, de façon à éviter autant que possible les divisions trop multipliées, qui eussent pu enlever de sa netteté à notre travail. Ainsi, pour les corps gazeux et liquides qui sont très-peu nombreux, nous avons eu recours à la première méthode, qui nous permettait de grouper dons un même chapitre tous les faits relatifs au sang ou à l’air alhmosphérique. Au contraire, pour les corps solides, qui sont extrêmement nombreux, nous avons préféré choisir la seconde, grâce à laquelle il nous a été possible d’éviter l’écueil des subdivisions trop répétées.

Encore une fois, nous n’avons pas la prétention d’avoir fait un travail complet; nous avons dû négliger bien des détails importants, laisser dans l’ombre plus d’un point intéressant, mais l’on nous pardonnera ces défauts, si l’on songe à la portée si vaste et à la nouveauté de notre sujet.