II. — Torsions sans hernie

I. — TORSIONS COEXISTANT AVEC UNE HERNIE RÉDUCTIBLE, généralement inguinale et droite.

Par suite de la situation passagère ou prolongée du grand épiploon dans le sac herniaire, la longueur du tablier s'accroît, sa forme devient plus ramassée et en permet un large étalement du grand épiploon au devant de l'intestin. L'irrilation dans le sac herniaire — souvent accentuée par le port d’un bandage mal ajusté — provoque une hypertrophie notable de la partie basse de l’épiploon, avec de gros noyaux d’épiploïte chrouique, en partie pédiculés. D'où il résulte que l'épiploon ressemble à une lanière à laquelle serait suspendu un poids, cette disposition le rendant plus sensible à toutes les influences extérieures ou internes susceptibles de le mouvoir. Tout est prêt pour la torsion, il manque l'élément mécanique actif. Il se trouve dans la motilité de l'épiploon. L'épiploon est un organe qui se déplace. Les lois de la motilité épiploïque ne sont pas totalement élucidées. On sait que le grand épiploon n’a pas de mouvements propres parce qu'il est dépourvu de fibres musculaires, qu'il n’a ni mouvements amiboïdes ni mouvements de replalion spontanée. On sait aussi que ses déplacements ne sont pas régies par les seules lois de la pesanteur. N'ayant pas de motilité propre, l’épiploon, qui se meut de façon permanente, le fait grâce à une mobilité d'emprunt qui lui vient, surtout des contractions péristaltiques du tube digestif, des mouvements du diaphragme (expériences de Héger), des mouvements de la paroi abdominale et. accessoirement des mouvements brusques du sujet, des changements rapides

ES | 0e

d’attitude dans le décubitus dorsal, des alternatives de vacuité et de replétion des viscères creux de l’abdomen.

D'autre part, l'extrémité inférieure de l’épiploon peut être plus ou moins adhérente à l'orifice herniaire interne (la fixation intra-saceulaire qui donne une hernie irréductible n’est pas de notre sujet). L’épiploon est alors tendu entre 2 points fixes, l’insertion colique en haut, l’adhérence à l'orifice en bas, entre lesquels il se balance comme un hamac (Block et Darmstadter). Ainsi « qu’un mouchoir triangulaire fixé par deux de ses angles, sa portion libre peut tourner circulairement autour de cet axe vertical » (Lejars). L’épiploon est encore comparé à un drapeau se tournant autour de sa hampe (Morestin) ou une flamme s’enroulant autour de sa drisse (Tixier et Bonnet).

IT. — LE GROUPE DES TORSIONS ÉPIPLOIÏQUES NE COEXIS- TANT PAS AVEC UNE HERNIE doit être subdivisé en 3 classes :

1° L'épiploon est adhérent à l’un des organes abdominaux: vésicule biliaire, côlon, appendice, trompe, etc, ou à la paroi abdominale. Les conditions sont les mémes qu’au cas d’adhérence à l’orifice herniaire. Cependant il faut remarquer que le pôle inférieur de lépiploon est moins fixe, disposition moins favorable à la production d’un volvulus. Il importe, aussi, d’opposer la fréquence des adhérences de l’épiploon en un point quelconque de la cavité péritonéale et la rareté relative de l’omento-volvulus: En outre, la fixation de lépi-

ploon ne saurait être que partielle ; des adhérences plus étendues empêcheraient toute mobilité.

20 L'épiploon n’est pas adhérent, mais il est atteint d’épiploïte chronique qui crée des lésions polymorphes. Là, elle épaissit et tuméfie une portion de lépiploon. Ici elle produit des bandes de sclérose, se coupant en des nœuds de rétraction. D'où formation de zones alourdies, de zones pédiculées. L’épiploïite chronique augmente le poids, détruit la morphologie etla statique de l’épiploon. Le problème du mécanisme de la torsion est alors le même qu’au cas d’épiploïte herniaire libre.

Il y a des cas où l’accroissement prodigieux du grand épiploon suffit à Jui seul à expliquer le déséquilibre de la statique. « L’épiploon est capable de s'accroître dans des proportions qui nous étonnent journellement. Il est possible d'enlever des gâteaux épiploïques pelviens ou iliaques valant 4 ou 5 fois un épiploon normal. Enflammé il peut proliférer avec une rapidité extrême » (Silhol, rapport au 36° Congrès Îr. de chirurgie).

Des déformations du côlon transverse en U. ou V. peuvent aider au déplacement du centre de gravité du tablier omental.

Une torsion partielle peut s'expliquer par le fait qu’un noyau d’épiploïte chronique ou des adhérences vers la partie moyenne du grand épiploon, ramasse à cet endroit le rideau épiploïque comme une tenture dans une cordelière et déterminant un axe pour une rotation éventuelle (Magnani).

3° L'épiploon est sain ou d'apparence saine. C'est le

domaine des hypothèses. De tout ce qui à été écrit à ce

sujet il faut retenir que l’épiploon, trame vasculaire, à larges mailles chargées de graisse, est « viscère passif au milieu d'organes actifs » qui le font participer à leurs mouvements.

Jaboulay a noté la {endance constante à l'enroulement. L'anatomie explique la possibilité de cet enroulement par :

1° La disposition du grand épiploon en 2 feuillets antérieur et postérieur, qui glissent l’un sur l’autre.

2° La direction des vaisseaux, surtout des veines, (Descomps, Descomps et de Lalaubie, Haller, Arnaud, Lorin) qui dans chacun des 2 feuillets du grand épiploon suivent des trajets obliques les uns par rapport aux autres, semblantamorcer un mouvement de retournement. Des évolutions normales de l’épiploon constituent ane amorce à la rotation de l’épiploon : fenestration, surcharge graisseuse prédominant sur le bord libre, travées en massues flottantes d’Aimes, pédiculisation de l’épiploon souvent congénitale (Mac Whorter). |

De plus, on sait qu’à la moindre irritation péritonéale, le grand épiploon, grâce à sa riche vascularisation, réagit immédiatement, réalisant une « épiploïte congeslive » et une « sécrétion agglutinante ».Cette sécrétion englue l’épiploon et les anses grêles voisines ; sans constituer d’adhérences vraies, elle gêne et entrave leur mobilité et il est vraisemblable d'admettre qu’eHe empêcherait la détorsion au cas d’une amorce de volvulus (Péribère).Cet épiploon congestionné, agglutinant, se dégage mal des anses intestinales qui, par les mou-

Al —

vements péristaltiques, le brassent sans cesse. Les tabliers épiploïiques s’accolent entre eux, la torsion s’amorce, d’où gêne de la circulation de retour (veines à paroi mince et délicate, artères à paroi rigide) et stase veineuse qui fixe la torsion, aidé en cela par les mouvements péristaltiques qui continuent leur action dans le même sens. L'arrivée du sang par les artères continuant accroît la stase. « Dans chaque torsion en évolution il y a apport sanguin artériel sans possibilité de voie de retour veineuse » (Hartmann) et la tumeur épiploïque s’accroit d’autant plus qu’elle se tord et réciproquement. L'augmentation de la tumeur étant tour à tour cause et effet. Ce rôle de la {urgescence vasculaire a été mis en évidence par Payr qui, devant l'insuffisance des renseignements fournis par l’étude des faits anatomo-cliniques, s’est adressé à l’expérimentation.

Dans une première série d'expériences, il enveloppa dans l’épiploon (chien. lapin) de petites boules de magnésium, de façon à constituer de petits amas retenus par un pédicule étroit. Le magnésium, au contact des humeurs de l'organisme, devait libérer de l'hydrogène et donner de la magnésie. Payr pensait que lhydrogène se dégageant à un pôle de la tumeur exercerait sur elle un effort comparable à la force ascensionnelle d’un ballon captif et l'inciterait à tourner sur elle-même. Les prévisions de Payr se réalisèrent et souvent, il trouva à l’autopsie de ses animaux un petit kyste gazeux appendu à un pédicule tordu plusieurs fois sur elle-même.

Dans une seconde série d'expériences, concernant le

Mer

rôle des modifications de pression dans les vaisseaux épiploïques, Payr chercha à contrôler les données fournies par la mécanique. On sait qu’un appareil composé d’un tube rigide et d’un tube souple d’égale longueur, réunis à leur partie supérieure à une pompe foulante et fixés en bas à un disque mobile, subit des modifications quand on augmente sa pression dans les tubes : le tube élastique s’allonge et s’enroule autour du conduit rigide entraînant avec lui le disque. Pour réaliser in vivo la torsion de l’épiploon par une mécanique analogue, il pratiqua la ligature chez l’animal de la plupart des veines tributaires d’un segment d’épiploon, réduit par une série de sutures et de ligatures en masse lui donnant une allure vaguement arrondie.

Sur 8 animaux en expérience, un succomba et chez les autres, sacrifiés une semaine plus tard, Payr constata que les pelotons épiploïques s'étaient tordus sur eux-mêmes.

Litthauer réédita les expériences de Payr et constata que la ligature de veines du pédicule n’était pas indispensable pour obtenir une torsion ; la constitution d’amas et d’un pédicule sont, pour lui, les facteurs principaux. Il obtient de même, dans 6 expériences, des volvulus en faisant adhérer le pôle inférieur de l’épiploon à des trajets herniaires artificiellement créés dans la paroi.

Morestin croyait au «rôle prépondérant » de la stase sanguine, de l’étranglement veineux dans le déterminisme des torsions de l’épiploon. « Pour ce qui est de l’épiploon, il est très vraisemblable qu’à tout instant il

doit se tordre et se détordre et que les accidents n’éclatent que dans les seuls cas où la torsion a eu pour conséquence l'engouement veineux bientôt suivi de l'interruption dé la circulation de retour ».

Cétte théorie vasculaire trouve des confirmations dans les travaux expérimentaux de Pollart et de Bryant- Schutz. Pour le premier, il existe une mobilité passive de l’épiploon due surtout au péristaltisme intestinal et une mobilité activé liée aux réactions hyperémiques ; il se passerait quelque chose d’analogue à une érectilité locale, au éoursdes épiploïtes aiguës ou chroniques. Bryant-Schutz pense que la migration de l’épiploon serait déterminée et causée par la migration des arières épiploiques. La migration des artères épiploïques se fait dans la direction de leur courant sanguin et se trouve causée par l’exagération de la force sanguine locale consécutive à l’'hyperémie des artères épiploïques. Bryant-Schutz note également la ressemblance entre le tissu érectile.

Nous avons déjà vu l'importance du péristaltisme du tube digestif. Après P. Bazy, de nombreux l'invoquent et en particulier Descomps qui pense que «2 éléments sont nécessaires et suffisants pour analyser très simplement le mécanisme de la {orsion :

Le 1° élément est un élément primitif et passif, c’est la pédiculisation du viscère, disposition qui rend :possible l'éenroulement sur ce pédicule comme axe.

Le second élément est un élément secondaire et actif, c’est la mobilisation du viscère qui va réaliser l’enroulement; dans l’abdomen, l'agent de cette mobilisation

est presque toujours Îe péristaltismé intestinal physiologique dont l’épiploon est en quelque sorte un des organes les plus importants puisqu'il constitue, au point de vue mécanique, une sorte de coussinet d’articulation de l'intestin avec la paroi et les viscères voisins ».

Dans les observations de Bufalini, Introïni, Griffith, le rôle du péristaltisme intestinal est mis en lumière, ces auteurs ayant constaté une torsion épiploiïque après l'administration d’un purgatif.

Enfin, ce même péristaltisme permet d'expliquer la migration de la masse volvulée. Primitivement médiane, elle est progressivement refoulée et entraînée entre la paroi abdominale antérieure et la masse intestinale par les contractions péristaltiques vers le cæcum, donc à droite, dans la fosse iliaque droite. Cette migration de la masse tordue peut recevoir une autre explication, car on sait que tout corps qui tourne autour d’un pédicule, joint à sa torsion un mouvement de translation grâce auquel il progresse. |

Il ne faut pas se dissimuler la relativité de certaines de ces explications. Peut-être faudra-t-il tenir compte des facteurs récemment découverts, tels par exemple les phénomènes d'ordre électrostatique. En effet, Cantacuzène et Soru, dans une série d'expériences remarquables, ont découvert que l’accolement sélectif de l’épiploon aux points lésés de la cavité péritonéale (mouvements intelligents de Cornil) s’accomplit en vertu de forces d'ordre électrostatique : la différence de potentiel électrique qui existe entre l’épiploon et une lésion du revêtement péritonéal explique, selon les au-

AN Te

teurs, l'orientation de la membrane séreusé et la propriété qu’elle possède d’adhérer rapidement à une plaie intestinale.

Malgré cela, on peut adopter les conclusions de P. Bazy :

«Quant au mécanisme de la torsion, il ne me paraît pas avoir une grande importance, puisqu'il n’a aucun intérêt au point de vue de la thérapeutique ni de la prévention des accidents » (P. Bazy, Soc. de Chirurgie de Paris, 1907).