ÉTUDE CLINIQUE

Nous envisagerons d’abord la forme aiguë, la plus’ fréquemment rencontrée. |

Le début se fait en général ee prémoniloire ; il est brusque, parlois brutal, marqué par un coup de poignard abdominal (Lapeyre, Bonneau, etc.)

Dans d’autres cas, le début est insidieux et c'est progressivement que la douleur s’instalie (Lagrot, Redon et Mialaret, Guibal, etc.). |

Parfois, le début est précédé de troubles digestifs comme dans le cas de Susman où le malade accusait de la flatulence et des douleurs de la fosse iliaque droite depuis 15 jours.

La malade de Simon se plaignait d’une constipation rebelle depuis 10 jours quand éclatèrent les accidents. Ce sont des vagues douleurs épigastriques durant une semaine qui ont précédé le début clinique de la torsion dans l’observation de Nixon: de même dans le cas de Reid, le malade ressentait un malaise dans la partie inférieure de l’abdomen depuis 15 jours, et le malade d'Introini a été soigné pour un « émbarras gastrique ».

-Quelquefois, dans les jours qui précèdent, le malade

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DE à ie

a été victime d'un accident (Cullen) ou a fait une chute (Syme, Hedley, Mac Whorter).

Quel que soit le mode de début, la douleur est le symptôme principal de la période d'état de la torsion de l’épiploon ; c’est sur elle que le malade attire l'attention; elle ne manque jamais et presque toujours domine le tableau clinique.

Habituellement, elle est sans caractère personnel; deux fois seulement les malades ont eu la sensation de quelque chose qui se tordait (Bazy-Calvet) d'une masse mouvante (Mullen). Elle n’a pas d'irradiation. Toujours présente, la douleur est variable dans son intensité et dans son siège.

Elle est, soit violente, excruciante, pouvant s’accompagner d'altitudes antalogiques ou même d'état syncopal (Lance) soit modérée, il ne s'agit que d’une gène abdominale, ou bien la douleur n’est pas continue; elle procède par crises paroxystiques spontanées ou déclanchées par un effort.

D’autres fois, la douleur a lallure d’une crampe ou d’une colique abdominale banale. Mais dans la règle, son acuité est telle que le malade s’alite.

D'emblée généralisée à tout l’abdomen avec maximum épigastrique, elle se localise bientôt, soit dans l’hypochondre droit soit à droite de l’ombilic, soit surtout dans la fosse iliaque droite. Dans de multiples observations, on peut retrouver cette migration de la douleur. Quand elle est nette, c’est un bon signe de torsion épiploïque. Quant à l'interprétation de cette évolution dans la localisation de la douleur, on peut pen-

ser que la douleur primitive, toute, traduit la « souffrance vasculaire » au niveau du pédicule de la torsion qui commence, et le point douloureux secondaire, iliaque dans la majeure partie des observations, la « souffrance du péritoine » au contact de la masse épiploïque volvulée (Chef).

Exceptionnellement, la douleur s’atténue pour disparaître, comme il en fut chez le malade de Cullen qui au 2° jour a vu sa douleur céder spontanément.

Ce cas mis à part, le point douloureux secondaire est celui qui est le mieux détaillé dans les observations et, -dans les 81 observations (sur 110) qui donnent des renseignements suffisants, nous avons relevé la localisation douloureuse secondaire ;

loSsSenaAqUe TOI MEN ETATS POP EEE moitié droite de l'abdomen. . . . . . 11 hypochondre droit Msn Eat ec 8 MAD CULOI EE EM es ds NT ro région ombilicale. 2

région lombaire droite . : : 2 NÉSIONBM EU CE ER M TU fosse iliaque gauche. RP Le RES ERNNONS ÉCRAN TP ECS TONER | ÉDISASITIQUE RCA TA 1 étage supérieur de l'abdomen. 1

Donc, maximum de fréquence à droite et en particulier dans la fosse iliaque droite.

Les vomissements suivent l'apparition de la douleur. Ils manquent fréquemment. On ne les trouve signalés que dans le 1/3 à peine des observations. Alimentaires, parfois bilieux, ces vomissements ne persistent pas. Le cas de Lapeyre où les vomissements furent portacés est

particulier : le malade succomba avec une périlonité. “diffuse.

On note souvent des nausées, soit seules, soit associées à des vomissements.

Le hoquet a été observé par Hochenegg ei Thevetar a)

L'arrél plus ou moins complel des matières el des gaz est. souvent constaté. Généralement c’est un état de parésie intestinale comme on en rencontre dans les états douloureux aigus de l’abdomen (coliques hépatiques, néphrétiques, autres torsions abdominales). Habituellement, il n’existe que de la constipation.

L'arrêt complet des matières et des gaz, un méléorisme abdominal important, des vomissements répétés ont fait poser le diagnostic d’occlusion intestinale (Tuffier, Pollidori, Albert, Gatellier et Maximin).

La diarrhée est relevée dans les observations de Malherbe, Dudgeon, Lagrot.

Enfin, quelques sujets n° OR aucun trouble gastro-intestinal.

Deux fois, l’ictère a été observé (Potherat, Lagrot).

L’étal général n’est pas alarmant. Le facies est souvent bon. Il n’est ni péritonéal, ni angoissé, ni intoxiqué. Parfois il reflète l'état douloureux abdominal (Lecuit). Quelques observations font exception : Hecker, Simon, Bubis, Urbani, Introini, Gatellier et Maximin, Potherat qui, chez un malade de 41 ans, vigoureux, a vu un élal général franchement mauvais : traits tirés, yeux enfoncés et cernés de bistre, subictère, peau terne.

La température est rarement normale (Hecker, Riedel, Kothe, Pollidori, Comstock, Magnani, Lagrot).

Move

Elle oscille habituellement entre 38-38°5, mais elle peut atteindre ou dépasser 39 :

Stewart, Cullen, Lefebvre, Bufalini, Guilleminet et Collet, Patel, Cœur 39, Hale, Koster 3925, R. Bloch 40°. L’hyperthémie s’accompagne parfois d’un frisson.

Le pouls est, dans la règle, régulier, bien frappé, légèrement accéléré à 90%. IL existe assez souvent une dissociation du pouls et de la température :

MTAlRERRE RE RE TR ST du 4112 UOTE Er LE NES NS RE 1 SORBNIOIZE EE RE MES 107002 120 ROIS als MEL CT MINE 38° — 120 POUR Um het = m4 Lu ee + 12) MacuWorler sus NE. 375 — 100 Chauvénelepn43 HSE y Et, 981 — 120 Sarroste et Reberol .… . . 375 — 120

L'examen physique de l'abdomen fait constater souvent un ventre respirant bien et plat, quelquefois un météorisme modéré.

La paroi est souple sauf au niveau d’une masse douloureuse où la main sent une certaine défense musculaire qui cède à une palpation douce, patiente et prolongée. Quelques malades présentent de la contracture vraie, parfois même généralisée (observation de Reid).

Que cette contracture soit la conséquence d’un ré-

flexe viscéro-musculaire (Mackenzie) où d’un réflexe péritonéo-musculaire (Cope et Morley) il faut remarquer qu’elle manque fréquemment. :C'est ce qui permet de trouver un signe objectif, capital, de la tor- :sior épiploïque : La: tuméfaction ‘intra-æbdominale.: Ele n’est pas aussi constante, que la douleur: Dans. les ob-

ere

servations que nous rapportons, ne tenant compte que de celles qui offrent assez de précisions, on la trouve consignée dans 53% des cas, chiffre assez différent du pourcentage de 77 donné par Chef (Alger 1934). Lorsqu’elle manque, il s’agit de sujets ayant une contracture abdominale vraie empêchant toute palpation, ou de malades obèses avec un pannicule adipeux de la paroi abdominale tellement épais qu'aucun renseignement ne peut être fourni par la palpation. Sous anesthésie, avant l'intervention, la paroi relächée permet de sentir la tuméfaction qui avait échappé et de préciser son siège quand elle a été déjà perçue.

La tumeur se trouve au siège secondaire de la douleur dans la majorité des cas. Il n’en fut pas ainsi dans les observalions de :

Siège de la douleur Siège de la tumeur

HocHENEGG. sous le rebord costal fosse iliaque droite.

SCUDDER.... flanc droit fosse iliaque droite.

RIEDEL. .... partie dr. de l’abdomen au dehors de la symphyse pubienne et dans le Douglas.

VICKRE RE PE flanc droit du bassin à l'ombilic.

HALES HE fosse iliaque droite flanc droit.

LAGROT..... » »

Son volume est variable et au travers de la paroi abdominale on l’évalue d’une orange à une tête d'enfant et plus.

À la palpation qui réveille une douleur, elle paraît superficielle et comme plaquée sous la paroi abdominale antérieure dont elle est indépendante, ce dont on peut s'assurer en faisant asseoir le malade.

Sa consistance est égale en tous les points de sa surface. É

Ses contours, rarement nets, précis, sont généralement irréguliers, mais plus aisément limitables en haut qu’en bas, en dedans qu’en dehors. Cette particularité signalée par Thouvenin et Lecuit se retrouve en partie dans une observation de Schænholzer où la masse était plus limitable sur son côté interne qu’en dehors. L'ensemble de ces contours dessine souvent une tumeur de forme allongée à grand axe vertical. Il n'existe pas d’empâtement péri-tumoral et cette tuméfaction est légèrement mobilisable en masse dans le sens transversal.

Exceptionnellement la palpation de la paroi abdominale révèle une hyperesthésie cutanée (Calvet-Bazy, Redon et Mialaret).

A la percussion, la tumeur que l’on vient de palper est mate, matité d'autant plus nette qu’il existe du météorisme. En dehors, elle est flanquée d’une zone so-

nore. On ne trouve rarement, — sans doute parce qu’on ne la recherche pas — de matité déclive dans les flancs.

En dehors de la tumeur, l'abdomen est sonore et le météorisme à un degré variable est de constatation fréquente, d'ailleurs souvent associée à une défense pariétale localisée à la zone de la tuméfaction. Le toucher rectal réveille habituellement une sensibilité à droite.

Le toucher vaginal a permis à Riedel de sentir la tuméfaction qui plongeait dans le petit bassin. Lance, a pu mobiliser la tuméfaction intra-abdominale en. mobi-

Set These

“lisant l’utérus‘auquel ‘elle ‘adhérait. Hedley a--senti à côté d’un utérus en rétroversion, une grosse masse dure paraissant en connéxion avec la trompe. D’Allaines et Rouffiac ont perçu une masse à droite, élevée,

paraissant fixée sur le fond utérin peu mobile, etc.

L'interrogaloire du malade n'apporte quelquefois aucun élément digne d'intérêt. Il n’est pas rare d’apprendre l'existence d’une ‘hernie, généralement inguinale “droite ; hernie ancienne, n'ayant été le siège d'aucun incident: C’est là un fait important et de contrôle facile, soit que l’on trouve un trajet libre, soit qu’une -cicatrice en‘ bonne place atteste qu’une cure radicale à été pratiquée. C’est un antécédent de grosse valeur étant -donné la coexistence assez fréquenteavec l’omento-vol- .vulus (30% à peine) capable d’aiguiller sur le bon Dr gnostic.

Il est courant de retrouver, dans le passé des: mala- -des, des antécédents abdominaux. Il'y a des sujets qui souffrent de l'abdomen depuis des années : le malade id? Hôchenegg souffre de l'estomac depuis 2 ans ; le sujet

‘dé Halé a présenté des douleurs abdominales il y a 20 ans, et depuis ÿ ans il souffre de l'abdomen sans crise ; ‘ChauVenet note daris son observation que sa malade ‘Souffre dans le’ ventre depuis des années, et notré mai- ‘tre'R! Buréau apprit, en interrogeant' son malade, “qu ilavait de petites crises abdominales depuis plu- “sieurs années. 15)

"Aa lecture d’autres observations, on apprend que Îdés iMalades n ‘ont commenéé à souffrir ot de quélques mois: ‘00 sup sl set

Wiener : violentes-douleurs abdominales 4 semaines auparavant. d

Schænholzer : douleurs abdominales sourdes depuis plusieurs mois.

Piquét : tiraillement dans la fosse iliaque gauche avec irradiation au creux épigastrique.

Griffith : douleurs depuis 2 mois.

Bazy-Calvet : légères douleurs abdominales sans localisation fixe.

Enfin quelques sujets ont eu des douleurs abdominales avec crises à répétition, crises analogues à celles qui ont conduit le malade au chirurgien.

Plusieurs crises abdominales à type DUPAPANRE (Fuller).

Crises à répétition souvent analogues à celles qui ont motivé l'examen (Malherbe, Riedel, Smythe, Lance, Schæfter et Keller, Thouvenin, Péribère, etc).

Si ces douleurs prédominent dans la fosse iliaque droite, elles sont étiquetées appendiculaires. Nous verrons qu'on peut des attribuer à des volvulus épiploïques avortés, et. l'on saisit, de ce fait, l'importance de l’anamnèse. AËE

«L'évolution de cette. for me aiguë se fait par étapes et l’aggravation procède par bonds avec accalmie de durée variable (Block et Darmstadter).. î

Les crises douloureuses vont en augmentant d’intensité et de fréquence comme si la torsion se complétait. Cette évolution par saccades s'oppose, disons-le:tout: de

suite, à l’'aggravation: roue fPAnes affection ‘inflam-

fa

matoire, ECC UNE SENTE PENSER PT LEL CE CPR ES ARE 332 11e