TRAITEMENT

Le traitement de la torsion intra abdominale ne peut être que chirurgical et l'opération donne d'excellents résultats. tué

Il faut opérer vite. « On nese repentira jamais d’avoir opéré tôt et les lésions que l’on trouvera une fois le ventre ouvert, dépasseront toujours les prévisions » (Lejars).

Après ouverture de l'abdomen par incision de la fosse iliaque droite, soit à cause du diagnostic d’appendicite, soit que l’ouverture de la cavité abdominale se fasse sur la tumeur, plusieurs cas sont à envisager :

I. — Le volvulus se présente immédiatement dans l’incision. La masse tordue, violacée, noirâtre, ne peut être confondue qu'avec un infarctus embolique quise rencontre chez un sujet taré et surtout atteint d’une affection cardiaque (au cas de lésion avancée, un examen histologique ultérieur trancherait toute hésitation). Signalons une autre possibilité d'erreur, c’est l’étranglement intra-abdominal du grand épiploon par bride; un examen attentif de l’épiploon, surtout de la partie supérieure de la portion malade, fera reconnaitre cette

lésion. :

Eve

Le volvulus identifié, on s’attachera à préciser le nombre de tours de torsion, le sens de la rotation ainsi que la portion malade de l’épiploon, les rapports de cette masse avec les organes abdominaux et les parois abdominales. On explorera l’épiploon en entier jusqu’à son insertion supérieure. Si la masse n’est pas libre, il faut la détacher avec douceur et méthode des viscères voisins, en général des anses grêles, auxquels elle est unie par des adhérences molles.

Il ne reste plus qu’à en faire l’ablation. Pour ce faire, on attire suffisamment l'épiploon sain pour établir des ligatures soignées en plusieurs pédicules. La section porte sur l’épiploon indemne.

On a recommandé de détordre le volvulus avant de pratiquer les ligatures en tissu sain. Si cette manœuvre déplisse et étale l’épiploon sus-jacent au pédicule, elle

n’est peut-être pas théoriquement sans inconvénient, la mobilisation de la masse tordue étant susceptible de libérer et de mettre en circulation des caillots détachés des veines thrombosées (?). La ligature et la section au niveau du foyer de torsion ne feraient qu’un pédicule, outre que celui-ci constituerait un gros moignon, l’exérèse de la partie malade ne serait pas complète.

La nécessité de pratiquer la ligature et la section de l'épiploon en tissu sain s'impose d'elle-même et, s’il le fallait, l'observation d'Hausen illustrerait les dangers de la résection au niveau du pédicule. Hausen fit, dans un ças de lorsion libre avec signes prononcés d’épiploïte, une résection de l'épiploon au niveau du pédicule. Quatorze jours plus tard, apparurent des nausées,

des vomissements, des douleurs épigastriques. Dans les urines, présence d'urobiline qui ne disparut qu’au bout de plusieurs semaines. Hausen interprète ces accidents comme la traduction de petites nécroses hépatiques, liées à des thromboses minimes, au niveau de petites branches de la veine Porte, lésions dont le point de départ serait dans le pédicule dont l’ablation complète n’a pas été faite, ce qui est en rapport avec le début tardif des accidents. L'auteur tire de son observation ia nécessité de faire l’exérèse en tissu sain.

Si la torsion est lotale, on désinsère le grand épiploon au ras du côlon transverse, la résection {otale serait sans conséquences fâcheuses. Cependant, en cas de torsion partielle, on fait seulement la résection du tablier volvulé. A moins de lésions nettes, il est préférable de laisser dans la cavité péritonéale un moyen de défense précieux contre le milieu intestinal. Rappelons aussi que des hémorragies gastro-intestinales ont été vues après l’ablation totale du grand épiploon. Tout ceci doit faire préférer une résection économique.

On terminera l'intervention par l’appendicectomie et on fera un examen rapide des organes afin de découvrir, éventuellement, une lésion associée ou causale.

Le plus souvent, la fermeture complète de la paroi abdominale a été pratiquée sans laisser aucun drainage. Quelques opérateurs ont jugé préférable de placer un petit drain qui est enlevé dans les premiers jours.

En ce qui concerne la hernie inguinale que l’on peut rencontrer, quelques opérateurs ont fait l’oblitération

de l’orifice interne par voie abdominale, mais il semble prudent de-remettre à un temps ultérieur la cure radicale. |

Pour mémoire, notons qu’exceptionnellement le volvulus a été seulement détordu et l’épiploon étaié devant la masse intestinale ; cette simple manœuvre à été suivie de guérison (Eitel-Lamas cité par Corachau). Cette pratique, qui ne pourrait être suivie qu’au Cas de lésions peu avancées, ne mêt pas le malade à labri d’une récidive possible ; elle doit être absolument proscrite.

IL. — Intervenant avec le diagnostic d’appendicite. L’appendice est d'apparence saine et n’explique pas les symptômes observés. Il faut chercher ailleurs. Après avoir agrandi l’incision vers le haut, on se dirige vers la vésicule biliaire. C’est alors que souvent on aperçoit l’épiploon noir, violacé.

IT. — Opérant sur le diagnostic d’appendicite. A l’ouverture du péritoine, il s'écoule une sérosité rougeûtre. Même si l’appendice paraît congestionné, il faut aller accrocher le côlon transverse, l’amener à la ‘plaie opératoire et avec lui le grand épiploon.

Le volvulus reconnu, l’incision latérale paraissant insuffisante à cause de l’adiposité de la paroi, Chauvenet, après fermeture rapide, fait une incision médiane.

La possibilité d’une torsion parcellaire du grand épiploon doit faire explorer l’épiploon en entier.

IV, — Au cours d’une laparotomie de recherche, si

la lésion n'apparaît pas, il faudra chercher à voir l’épiploon.

Parfois en explorant au doigt la cavité abdominale, on sentira une masse grenue qu’il faudra dissocier doucement puis extérioriser ; on aura parfois la surprise d'être en présence d’un volvulus.

En résumé, l'intervention pour torsion intra-abdominale comporte 3 temps :

1° découverte du volvulus et de l’épiploon ;

2° résection de la masse tordue en tissu sain ;

3° traitement des lésions associées, le cas échéant.

Les résultats de cette opération, faite à temps, sont des plus satisfaisants.