OBSERVATIONS
Obs. 1. — (Dr RoBerr Bureau, inédite).
M. X.., âgé de 27 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Nantes le 17 juillet 1934 à 21 heures, pour de violentes douleurs abdominales.
Le début des accidents remonte à plus de 24 heures. La veille, dans l’après-midi, le malade a été pris, brusquement, de douleurs diffuses et sourdes dans tout l’abdomen. Par la suite, les douleurs se sont accrues progressivement pour atteindre leur maximum au bout de 3 à 4 heures. Elles ont persisté depuis, entrecoupées de quelques crises paroxystiques. Pas de vomissements, mais état nauséeux. Pas d'émission de matières, ni de gaz.
A l'examen, on est en présence d’un sujet robuste et légèrement obèse. L’'abdomen est fort et légèrement adipeux.
Il existe une volumineuse hernie inguinale gauche, réductible et non douloureuse, qui ne peut être la cause des accidents.
La respiration abdominale est diminuée, mais il n'y a aucune asymétrie.
La palpation de l'abdomen est partout douloureuse, mais surtout dans la moitié gauche, avec un maximum dans la région para-ombilicale gauche où l’on réveille nettement une contracture de défense à la palpation profonde. L'adipose sous-cutanée empèche de tirer aucun renseignement de la percussion.
L'on ne perçoit par le palper aucune masse, auëune tumeur abdominale. à
Il n'existe pas de troubles urinaires.
Les autres appareils sont normaux.
Température rectale : 38°. Pouls : 90.
A l'interrogatoire, on apprend que le malade, porteur - d'une hernie inguinale depuis de longues années, n'a aueun passé gastrique ou intestinal.
Il a présenté, cependant, de temps à autre, depuis plusieurs années, de petites crises douloureuses abdominales, toujours passagères.
On ne peut poser un diagnostic précis.
On émet deux hypothèses : perforation d'ulcère de l'estomac ou torsion épiploïque, l'absence de moœælena faisant rejeter le diagnostic d'infarctus intestinal.
Intervention d'urgence. Anesthésie générale au mélange de Schleich. Laparotomie médiane sus-ombilicale.
Dès l'ouverture du péritoine, on trouve l’épiploon congestionné, noirâtre. œdémateux, violacé.
On extériorise assez facilement de la moitié gauche de l'abdomen le tablier épiploïque el, au cours de cette manœuvre on ne sectionne aucune bride la fixant au sac herniaire.
L'épiploon extériorisé, on constate qu’il a subi trois {ours de torsion dans le sens des aiguilles d'une montre, au niveau d'un pédicule rétraclé, siégeant au bord inférieur du côlon transverse. .
Le volvulus réduit, la zone de torsion constitue un segment rétréci large comme quatre travers de doigt avec une zone blanchâtre scléreuse d’épiploïle chronique. La zone d'implantation répond à la moitié gauche du côlon transverse et on découvre facilement, à droite, l'origine de la portion droite du grand épiploon. Cette séparation du grand épiploon en deux segments se poursuit jusqu'au côlon trans: verse.
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Section du pédicule après avoir placé en zone saine deux ligalures en chaîne. Le segment épiploïque extirpé atteint le volume d’une tête de nouveau né.
L'épiploite chronique, marquée par 4 bandes verticales blanchâtres, est localisée au pédicule ; la portion de l'épiploon sous-jacent est indemne de lésions chroniques.
Pas de liquide épanché dans la cavité péritonéale.
Fermeture de la paroi en 3 plans avec un drain.
Suites opératoires troublées les deux premiers jours par un gros ballonnement abdominal avec état nauséeux, puis suites opératoires normales.
Le malade quitte l'Hôtel-Dieu, le 1e août 1934, en parfait état.
Revu le 19 août 1934, il ne souffre plus de l'abdomen et jouit d'un excellent état général.
Obs. 2 (Résumée). — (G. Errez, New-York, Med. Record, 20 mai 1899).
Homme de 44 ans porteur d’une ascite déjà ponctionnée 2 fois. |
Douleurs abdominales au niveau d'une zone fréquemment contusionnée par un fardeau qu'il porte habituellemet.
Laparotomie. Grand épiploon tordu aux veines gorgées de Sang.
L'épiploon est détordu et étalé devant la masse intestinale.
Fermeture du ventre.
Guérison.
Obs. 3 {Résumée). — (Prck, Med. Record, février 1900).
Antécédents : hernie inguinale droite réductible, vieille de 12 ans
Femme de 37 ans qui cinq jours avant son entrée à l’hôpital a ressenti des douleurs dans la fosse iliaque droite avec vomissements et élévation de température.
EPA SERA
Examen : masse distincte dans la partie droite de l'abdomen. "
Température 381. Diagnostic : tumeur abdominale.
A l'ouverture de l'abdomen : à droite tumeur solide constituée par l'épiploon qui est tordu avec un pédicule serré siégeant à deux pouces du côlon transverse. L'épiploon est enroulé autour de son axe vertical.
Sac herniaire vide, aucune adhérence épiploïque à cet endroit. Quelques adhérences à la trompe et à l'ovaire droits.
Pas de tumeur dans la masse épiploïque.
Guérison rapide.
Obs. 4 (Résumée). — (HocneneGG, Société Impériale et Royale de Médecine de Vienne, 23 février 1900).
Homme de 41 ans pris subitement de douleurs abdominales intenses, vomissements et frisson. Le lendemain, le malade rend quelques gaz. Pouls rapide.
Antécédents : depuis 2 ans, souffre de l'estomac, au niveau duquel il éprouve de la pesanteur.
Porteur depuis l'enfance d'une hernie inguino-scrotale droite, réductible et retenue par un bandage, et c’est précisément après avoir réduit lui-même cette hernie qu'ont débuté les accidents abdominaux.
Examen : Etat de dépression profonde du sujet. Pouls petit, accéléré. Respiration superficielle avec polypnée. Température 3805.
Cuisse droite légèrement fléchie et le malade l'étend difficilement.
Ventre ballonné et tendu. Sac herniaire vide et anneau inguinal perméable à 2 doigts. On pense à un étranglement herniaire réduit en masse.
A l'exploration du ventre, dans la fosse iliaque droite, masse rénitente et légèrement molle à la percussion, très sensible à la palpation.
Diagnostic : appendicite.
Le lendemain de l’examen (3° jour), température : 3609, pouls petit à 96. |
Ballonnement abdominal plus marqué. Masse tumorale paraît avoir grossi. Le point le plus douloureux siège sous le rebord costal droit. Le sac herniaire s’est rempli de liquide que l’on peut refouler dans la cavité abdominale.
Intervention. Incision para-médiane droite.
A l'ouverture du péritoine, il s'écoule environ 2 litres de liquide sanguinolent et on aperçoit une tumeur de coloration bleuâtre, sillonnée de grosses veines dilatées, occupant tout le côté droit de l’abdomen et ayant le volume d'une tête d'enfant, libre d’adhérences, entièrement constituée par l'épiploon. Il s’agit d’une torsion d'une partie de l'épiploon avec 3 tours de torsion au niveau du pédicule.
Section et ligature en tissu sain.
Guérison sans incident et disparition des troubles digestifs.
Obs. 5 (Résumée). — CRETE Annals of Surgery, Philadelphie, avril 4900).
Homme de 79 ans, présentant une hernie inguinale droite vieille de 30 ans, sans histoire clinique.
Il y a 4 semaines, sans cause apparente : violentes douleurs dans la fosse iliaque droite, sédation au bout de 24 heures.
Quatre jours avant l'opération : nouvelle crise douloureuse ayant les caractères d’une crampe. Pas de fièvre ni de vomissements.
Douleur continue par intervalles.
Selles régulières.
Envoyé à l'hôpital pour abcès appendiculaire.
Examen : vieillard vigoureux malgré un emphysème avec une bronchite et myocardite.
Foie, rate, ncrmaux.
Abdomen souple et non tympanique.
RE CRUr
A mi-chemin entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le rebord costal, masse d'un volume d'une orange, de Consistance mollasse et mate à la percussion.
Le reste de l'abdomen est indolore. Sac herniaire vide.
Température 3805 Pouls 100.
Diagnostic : abcès intra-abdominal.
Intervention :
lancision verticale de la tumeur. Masse épiploïque large comme la paume de la main, infectée, bleu noir.
La portion distale était adhérente au côlon ascendant près de l’angle hépatique par une bride épiploïque. La portion proximale était en pédicule tordu 5 ou 6 fois Légères adhérences à la paroi.
Adhérences rompues et liées.
Résection de la portion étranglée.
Suture avec drainage.
Guérison.
Obs. 6 (Résumée). — Lesans, Société de Chirurgie, Paris (9 mai 1900).
Homme de 4% ans envoyé à l'hôpital pour appendicite. Il en avait tous les signes et présentait une grosse masse remplissant la fosse iliaque.
Hernie inguinale droite, ancienne réduite.
Incision iliaque. Enorme masse épiploïque.
Jancision agrandie jusqu'aux fausses côtes.
Pédicule épiploïque gros comme les deux poings, tordu 3 ou 4 fois, immédiatement au-dessous du côlon transverse.
Résection de l’épiploon.
Mort au 3 jour d’une attaque de delirium tremens.
Obs. 7 (Résumée). — { G. OELwein, X. K. Gesellschaft der Aertzte in Wien, 8 mars).
Homme de 5! ans, porteur d’une hernie inguinale droite, vieille de 30 ans,
Douleurs abdominales subitement à droite avec fièvre et vomissements.
Défense pariétale dans la région iléo-cæcale.
Diagnostic : appendicite aiguë. |
Laparotomie ; épiploon 4 fois tordu sur son axe au-dessous du côlon transverse. L’extrémité inférieure est incluse à l’orifice du sac herniaire.
Résection de l’épiploon.
Guérison.
Obs. 8 (Résuinée). — (Turrier, Société de Chirurgie, 1901, Bulletin et Mémoires, t. XX VII, p. 545), discussion du rapport de Broca sur 2 observations de Frælich d'occlusion par vice de position de l'intestin).
Homme de 48 ans, gros et gras.
Hernie inguinale gauche maintenue par un bandage.
I! présentait tous les signes d’une occlusion intestinale et une tumeur siégeant à la partie interne de la fosse iliaque gauche. Tumeur allongée, verticale mate à la percussion superficielle, sonore à la percussion profonde.
Intervention. Incision iliaque gauche.
Légère ascite.
Tumeur du volume de l'’avant-bras, absolument noire, adhérente à l'intestin distendu.
Libération des adhérences.
Torsion à double tour de spire de l'épiploon à sa naissance au-dessous de l'estomac et niveau de l’âänneau inguinal.
Résection de la masse gangrenée.
Guérison.
Obs. 9 (Résumée). — (Hecker rapporté-par J.-F. Baldwin, Ann. of Surgery, 1902, p. 940).
Homme de 47 ans, de santé excellente. Douleurs dans la fosse illiaque droite sans nausées, ni vomissements. Une purgation n'amène aucun soulagement, Pas de tumeur pal-
pable. Sensibilité et rigidité pariétale au-dessus de la région de Mc-Burney. Pas de hernie.
Pouls et température normaux.
Diagnostic : Appendicite.
Intervention. Appendice oblitéré à son extrémité. Appendicectomie subtotale et enfouissement du moignon restant. Une portion du grand épiploon est pelotonnée sur elle-
même et appendue à pédicule grêle à '8 tours de spire. La torsion a le volume d'une grosse figue.
Ablation.
Guérison sans incidents.
Obs. 10 (Résumée). — (Syme, Inter. Coll. Med. Journal Australia, 1902 p. 44%. Résumé par Fuller Surg. Gyn. Obst. 1908).
Femme de 27 ans, présentant un syndrome abdominal aigu.
Antécédents : Une chute.
Intervention : Epiploon tordu en masse et adhérent aux intestins.
Résection.
Guérison.
Obs. 11 (Résumée). — (MALHERBE, publiée par Vignard et Giraudeau. Archives provinciales de Chirurgie, avril 1903).
Homme de 28 ans, hospitalisé parce qu'il souffre atrocement de coliques depuis deux jours presque sans rémission avec nausées sans vomissements et température.
Hernie inguinale droite datant de 6 ans et réductible.
Six crises douloureuses abdominalés analogues à celle qui a motivé l'admission à l'hôpital, depuis 3 ans.
Examen : Facies pâle mais nuilement inquiétant.
Langue saburrale. Température axillaire : 3702, Pouls:
A gauche, ventre souple et non douloureux.
RANQAEE
A droite, résistance pariétale et douleurs vives à la palpation profonde de la fosse iliaque et surtout au point de Mc Burney.
Ala percussion : Zone de matité elliptique, à grand axe vertical, située plus près de l'épine iliaque que de l'ombi-
Diagnostic : Appendicite. Le soir: Température : 3892; pouls: 118. Le lesdemain pouls : 112. Température : 3798.
Intervention : Incision de 12 cm. sur le bord extérieur du grand droit. La tranche des muscles sectionnés et le tissu cellulaire inter-musculaire sont infiltrés d'une sérosité légèrement jaunâtre, louche.
Après ouverture du péritoine, masse fixée à la paroi par de faibles adhérences.
Incision agrandie et extériorisation d'une masse volumineuse, violacée, noirâtre par places, correspondant à une grande partie de l’épiploon en imminence de sphacèle. Son pédicule tordu au moins de trois tours de gauche à droite, siège à l'union du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen.
Ligature en zone saine.
Résection.
Appendice légèrement congestionné, ablation,
Guérison. Quitte l'hôpital au 14° jour.
La masse épiploïque enlevée pèse 295 gr., mesure 28 cm. de longueur, 10 cm. de largeur et 15 cm. de circonférence
Obs.12 (Résumée). — (F. TRÉMOLIÈRES, Société Anat. Paris, juillet 1903, Bulletins, 6° série t. V., p 693).
Homme de 50 ans. Entré à l'hôpital avec symptômes de péritonite chronique. Ventre considérablement ballonné. Dans la région épigastrique, empâtement étendu et résistant. Un peu d'ascite. Jambes œdématiées.
Allernatives très nettes de constipation et de diarrhée.
Dans les antécédents aucun phénomène d'étranglement herniaire.
