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lard, qui a eu l’idée de mesurer, par la radioscopie, l’incursion diaphragmatique au cours de la respiration donne, d’après ses recherches sur 40 sujets, comme maximum 3 cm. 5 pour le diaphragme gauche, 3 cm. 2 pour le diaphragme droit, et comme minimum, 0 cm. 9 pour chacun des deux diaphragmes. Il a pensé aussi à enregistrer les variations de la pression abdominale à l’aide d’une ampoule introduite dans le rectum chez l’homme, ou dans le vagin chez la femme, et mise en communication avec un tambour enregistreur; il n’a obtenu que des variations insignifiantes aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration. Par ailleurs, la physiologie nous apprend qu'un adulte sain exécute par minute 15 à 18 mouvements respiratoires, que la durée de l’inspiration est à celle de l’expiration comme 1 est à 2 ou à 3, et que le volume d’air mis en mouvement, tant au cours de la phase inspiratoire qu'au cours de la phase expiratoire est de 0 1. 500. Enfin la pression et la vitesse de l’air sont également connues. Morat et Doyon, d’une part, ont trouvé dans la trachée une dépression de 3 millimètres de mercure à l'inspiration, et une surpression de 2 millimètres de mercure à l’expiration, dans le même conduit. Zwardemaker, d'autre part, a calculé à l’aide de son aérodromomètre que les courants d’air inspiratoire et expiratoire atteignent dans la trachée des vitesses respectives de 1 m. 60 et À m. 20 par seconde.

En étudiant maintenant le mécanisme de la toux, passant ainsi du domaine de la physiologie dans celui de la pathologie, nous allons voir les analogies et les différences qui existent entre ces deux actes : la respiration normale et la toux.

Ainsi qu'on peut s’en rendre compte par l'examen des tracés obtenus par deux pneumographes de Marey, reliés à deux tambours inscripteurs, et appliqués l’un sur l’abdomen, l’autre sur le thorax, un mouvement complet de toux se compose de trois phases qui se succèdent dans l’ordre suivant : une phase d'inspiration, une phase de mise en tension, une phase d'expulsion. Etudions chacune de ces phases séparément :

1° Phase d'inspiration. — C’est la phase le plus souvent si:

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lencieuse de la toux, et à laquelle Amar a donné le nom de « période préparatoire ». Elle ressemble beaucoup à l’inspiration d’un mouvement respiratoire normal: elle n’en diffère que parce qu'elle est plus profonde et parce que le volume d'air emmagasiné est légèrement supérieur. Sa durée est de une seconde et demie. Les valeurs de la dépression intratrachéale et de la vitesse du courant aérien sont, à peu de chose près, les mêmes que celles que nous avons indiquées plus haut pour une inspiration normale. Il nous paraît utile de faire remarquer que si, pour une raison quelconque, la glotte, au lieu de s'ouvrir et de laisser pénétrer l’air dans le poumon, reste fermée, il se produira « l'aspiration thoracique » signalée pour la première fois et bien étudiée par M. le professeur Arnozan. La pression thoracique diminuant et la pression abdominale aug- mentant, les aliments qui se trouvent dans l'estomac pourront, sous l'effet de cette aspiration, passer dans l’œsophage et être rejetés à l’extérieur. Tel est le mécanisme qui a été invoqué par certains auteurs pour expliquer les vomissements provoqués par la toux dans la tuberculose pulmonaire chronique.

2° Phase de mise en tension. — L’inspiration précédente terminée, la glotte se ferme, séparant les voies aériennes en deux portions; une sus-glottique, l’autre sous-glottique. Les muscles expirateurs, grand et petit oblique, transverse et droit antérieur, petit dentelé postérieur et inférieur, grand dorsal, masse sacro-lombaire et carré des lombes, se contractent; le thorax et l'abdomen diminuent légèrement de diamètre, leur mouvement de retrait étant empêché par l'air enfermé dans le poumon. Get air se trouve comprimé et sa pression augmente brusquement. Cette phase est très courte : un quart à un cinquième de seconde.

3° Phase d'expulsion. — Contrairement à ce qui se passe dans la respiration normale, cette phase est essentiellement active. Quand la pression intrapulmonaire atteint une valeur sulfisante, la glotte s'ouvre brusquement et, chassé par la contraction des muscles expirateurs, l'air, enfermé dans le poumon et les voies trachéo-bronchiques, entre en vibration et

sort avec rapidité à travers la glotte tendue et resserrée, en produisant un son caractéristique. La paroi thoracique ne pouvant guère subir une rétraction plus accentuée que celle de la respiration normale, c’est surtout la paroi de l’abdomen qui se contracte sur les viscères abdominaux, refoulant le diaphragme en haut. Aussi Paillard a-t-il pu dire que la toux est un acte essentiellement abdominal. Il l’a prouvé en mesurant chez des tousseurs la pression abdominale, qui est considérablement augmentée, et l’incursion diaphragmatique, qui varie, suivant les sujets, de À em. 1 à 7 cm. 8 pour le diaphragme droit, et de 4 cm. 8 à 10 cm. 4 pour le diaphragme gauche. De cette contraction violente des muscles de la sangle abdominale dans les efforts de toux, la clinique nous fournit aussi des preuves : on sait d’une part qu'il est de règle, dans l'examen d’une hernie, de rechercher l'impulsion à la toux; et d'autre part que les malades atteints d’affections péritonéales ou abdominales douloureuses toussent avec hésitation et peu d'éclat. Pendant cette phase d'expulsion, l'air, dans la portion sous-glottique des voies respiratoires, est soumis à des pressions variant, d’après P. Chaussé et H. Magne, entre 60 et 110 millimètres de mercure, et il acquiert, toujours d’après ces auteurs, des vitesses de 20 à 22 mètres par seconde pour les toux moyennes et de 25 à 30 mètres par seconde pour les toux les plus fortes. Le volume de l’air expulsé est de 1 litre à 1 1. 500, soit deux à trois fois la valeur du volume gazeux mis en mouvement dans une respiration ordinaire. Enfin cette phase d'expulsion a une durée de 6 à 7 secondes, c’est-à-dire beaucoup plus courte que celle de la phase inspiratoire. Tels sont les phénomènes quand la toux est petite; mais dans la toux moyenne ou forte, des muscles expirateurs font, à ce moment, un effort pour augmenter le volume de l'air expulsé; on a alors deux secousses expiratoires sonores au lieu d’une. La toux peut devenir quinteuse par la succession rapide de nombreuses saccades expulsives. Dans la coqueluche, elle prend un caractère particulier, à cause de l'intensité et de l'amplitude de l'inspiration qui vient, de temps en temps, s’intercaler entre les secousses expi-

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ratoires, en produisant un sifflement caractéristique; c’est la reprise inspiratoire.

L'ensemble des mouvements laryngés et abdomino-thoraciques qui concourent à effectuer ce mode d'expiration brusque et bruyante qu'est la toux sont déclanchés, le plus souvent, par une impression périphérique. La toux est en effet un réflexe. C’est en tant que réflexe que nous allons maintenant l’étudier.

Et d’abord, il convient de se demander si la toux est un acte de pur automatisme, un réflexe comparable au hoquet qui, lui, échappe entièrement à l'empire de la volonté. Dans la très grande majorité des cas, le cerveau garde, à notre avis, sur la toux une domination plus ou moins complète, soit pour la produire, soit pour la modérer. Dans un premier ordre de faits, la toux peut s’accomplir du plein gré du sujet, sans intervention d'aucune sollicitation extérieure : nous pouvons tousser quand il nous plaît; 1l est également courant, au cours de l’auscultation, d’ordonner au malade de tousser. Ceci, c’est la toux sans cause, celle qui n’exprime aucun état morbide. Mais la toux pathologique, celle qui est provoquée par une sensation partie de la périphérie, est-elle un acte purement involontaire ? Il importe de distinguer deux cas :

1° La sensation perçue par le cerveau aboutit à une toux volontaire, comme dans le cas de tout à l'heure, mais différant de celle-ci par l'existence d’une excitation sensitive originelle.

2° L'incitation première se transforme dans le bulbe, sans que le cerveau prenne nécessairement part à l’accomplissement de l’acte moteur. C’est la toux bulbaire et proprement réflexe. Toutefois, même dans ce cas, une partie de l'excitation centripète parvient jusqu'au cerveau et assure ainsi un certain ‘contrôle sur l’acte moteur parti du bulbe. Sauf dans les quintes de coqueluche et dans les grands accès de tuberculose, il est rare que la toux ne conserve pas, dans une certaine mesure, son caractère de phénomène volontaire et devienne un acte absolument incoercible. |

Il y a donc, dans la production de la toux, une part très iné-