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Paillard, sur 400 cas, signale un pourcentage de 50 à 60 %.et. il la trouve plus fréquente au début que chez les bacillaires avancés. Il signale en outre qu'elle est rare quand il n'y a pas intégrité fonctionnelle du diaphragme. Elle est très rare, presque exceptionnelle, dit-il, chez les tuberculeux , qui ont eu: une pleurésie gauche; elle est un peu plus fréquente chez ceux qui ont fait leur pleurésie du côté droit.

D’après les statistiques précédentes, il semble bien établi. que la toux émétisante se rencontre dans la moitié des cas environ de tuberculose, et qu'elle est beaucoup plus fréquente à la première période qu'à la phase terminale. D'ailleurs, -les: vomissements survenant après la toux, à la fin de la maladie, changent de caractère : ils sont pénibles et précédés de nausées; de plus, le malade présente des troubles gastriques. La gastrite terminale, qu’a signalée et étudiée Marfan, explique ces phénomènes. Au premier degré de la phtisie, au contraire, le bacillaire qui vomit en toussant ne présente aucune altération fonctionnelle de son appareil digestif. Les vomissements se produisent sans nausée, presque en fusée, comme les vomissements de la méningite. L’appétit est encore bon, et s’il ne craignait pas de voir cet accident se renouveler, le malade se remettrait à manger après avoir vomi. Voici un tableau clinique schématique de la toux émétisante. Après avoir mangé normalement, pendant et tout de suite après le repas, le malade : ne ressent aucune sensation gastrique anormale, sauf quelquefois une légère sensation de plénitude, coïncidant avec un peu de ballonnement de l’épigastre et pouvant s'accompagner d'une très faible dyspnée et d’un peu d'accélération du pouls. Au bout d'un temps, variant de cinq minutes à une demiheure, survient une quinte de toux. Dans les premières secousses elle est la même que la toux ordinaire, mais sa violence s'accroît peu à peu; elle agite douloureusement le malade, qui s’assied sur son lit, la face congestionnée, les veines du cou turgescentes, les yeux injectés et larmoyants; puis, tout d’un coup, sans qu'il y ait de nausée, le contenu gastrique est évacué soit en partie, soit en totalité. Après ce vomissement, le Fabre 3

malade éprouve une sensation de bien-être considérable; il n’a plus de dyspnée, plus de sensation de plénitude gênante; il est soulagé et la toux cesse complètement. Il est d'observation courante que la toux de Morton se produit plus volontiers après le repas du soir qu'après celui de midi, peut-être parce que la position couchée est défavorable à la digestion des tuberculeux et augmente leur essoufflement; peut-être aussi parce que, à la fin de la journée, l'organisme fatigué présente une susceptibilité nerveuse plus grande. D'ailleurs, la toux émétisante n’est pas rare après le repas de midi chez les malades qui travaillent immédiatement après avoir mangé, quitte à survenir également le soir pour la même raison que ci-dessus. Si elle n’est pas activement traitée, la toux émétisante dure pendant huit, dix jours, disparaît, puis revient à intervalles variables, offrant un véritable caractère périodique et épisodique. D'après certains auteurs, sa réapparition serait en rapport avec une poussée évolutive; pour nous, elle serait plutôt conditionnée par la fatigue, le surmenage et une alimentation exagérée.

Comme nous l’avons dit, la pathogénie de cette complication a donné lieu à des discussions interminables; nous en résumerons, brièvement, les différentes étapes et nous exposerons les conclusions qui nous semblent les plus rationnelles.

Deux théories principales, reprises et abandonnées plusieurs fois, ont tenté d'expliquer la toux émétisante.

1° THÉORIE MÉCANIQUE. — Morton et Bayle estimaient que les violentes secousses imprimées par la toux aux organes intraabdominaux suffisent pour provoquer le vomissement. En étudiant les phénomènes mécaniques du vomissement, M. le professeur Arnozan fait remarquer combien la toux quinteuse des phtisiques crée, dans l’ordre purement mécanique, des condiions favorables au vomissement. Enfin cette théorie a été reprise et défendue en 1911 par Paillard, qui, tout en admettant que la cause de la toux semble résider dans une excitation stomacale et en particulier, très fréquemment, dans un certain état de distension de l'estomac, explique le vomissement par l'aspiration thoracique étudiée par M. le professeur

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Arnozan, aspiration survenant lorsque la glotte se ferme, au lieu de s'ouvrir, pendant l'inspiration qui précède la toux.

2° THÉORIE RÉFLEXE. — La théorie de Morton, trop simpliste d'apparence, fut abandonnée pour des théories plus complexes où l'intervention du système nerveux joue le rôle principal. En 1852, Bourdon émet l’idée qu'une irritation du pneumogastrique, partie de ses filets pulmonaires, serait à la base des troubles fonctionnels de l'estomac. Hérard et Cornil (1854) invoquent aussi l’irritation du vague dans la genèse des vomissements. Potain, Guéneau de Mussy et Barety admettent cette théorie et expliquent l'irritation du pneumogastrique par la compression due à l’adénopathie trachéo-bronchique. Mais les lésions trouvées à l’autopsie par Potain semblent fort peu concluantes. Pour Peter, l’origine de la toux serait l’hyperexcitabilité pathologique de lestomac. Marfan accepte cette hypothèse et l'explique dans les lignes suivantes : « Si l’on veut tenter une théorie rationnelle de la toux gastrique et du vomissement qui la suit, il faut se souvenir qu'avant tout, le fait initial est la présence des aliments dans l'estomac, c’est-à-dire, sans théorie aucune, l'excitation par leur contact des fibres du pneumogastrique stomacal. Or, sur un estomac normal, le simple contact des aliments est impuissant à provoquer une excitation de ce genre; c’est parce que l'estomac est malade que ce contact alimentaire a des effets anormaux d’excitation. Ce point établi, on peut comprendre aisément la filiation des phénomènes : le vague à sur son trajet deux organes qui souffrent, le poumon et l'estomac; le vague traduit la souffrance du premier par la toux, la souffrance du second par le vomissement. Quand une cause viendra agir sur un point irritable, comme le contact des aliments sur la muqueuse gastrique, il y a mise en branle de la totalité du pneumogastrique et, parce qu'il a mangé, le malade tousse, puis vomit. » Peter avait également insisté sur les palpitations et la tachycardie qui se surajoutent parfois aux deux symptômes précédents; les trois territoires du phsimosasteique, poumon, estomac, cœur, répondraient donc à la fois. Enfin, dans sa thèse soutenue récemment, le docteur Marsal

prétend que la toux serait déclanchée, au moment de la déglutition des aliments, par la surexcitation des riches terminaisons æsophagiennes du pneumogastrique, déjà imprégnées par les toxines tuberculiniques. Cette impression périphérique produirait alors un spasme de la glotte et une contraction brusque du diaphragme par l'intermédiaire du phrénique, qui serait ainsi la voie centrifuge du réflexe. À ce moment surviendrait la toux, et, la glotte étant fermée, il se produirait l'aspiration thoracique qui provoque le rejet des aliments. Cette ingénieuse explication semblerait confirmée dans un de ces points par l'observation récente de MM. Hamant, Cornil et Vial, qui, ne pouvant pratiquer un pneumothorax artificiel chez une malade atteinte de tuberculose cavitaire unilatérale de la base droite et présentant de la toux émétisante, se décidèrent, pour mettre le poumon droit au repos, à pratiquer une phrénicectomie du côté malade. Après l'opération, les quintes et partant la toux émétisante disparurent et l’état de la malade s’améliora.

Toutes les théories que nous venons de passer en revue et qui résument presque tous les travaux publiés sur cette question ont, à notre avis, le grave défaut de vouloir être trop absolues. La plupart sont en outre incomplètes.

Comme Marfan, nous pensons qu'il faut attacher une grande importance au fait que la toux précède toujours le vomissement et qu'elle survient toujours aussi après l’ingestion d'’aliments. De cette observation clinique, il résulte, avec une certitude presque absolue, que ce sont ces derniers qui déclanchent la toux. Ils traversent en ellet des conduits innervés par le pneumogastrique ou par des nerfs présentant des anastogoses avec le vague. D'autre part, la physiologie nous a appris que sur tout ce parcours il existe des zones tussigènes nombreuses, normales où anormalement développées. De ce fait, il est très difficile de préciser de quel niveau part l'impression périphérique. Est-ce de l’estomac, comme le voulaient Peter et Marfan; est-ce de la muqueuse œsophagienne, comme le voudrait le docteur Marsal ? N'est-ce pas de la base de la langue,

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d'un point quelconque du pharynx ? Suivant les malades, n'est-ce pas de l’une ou de l’autre de ces régions ? Nous ne le savons pas encore. Mais ce qui est presque sûr, c’est que la toux est due à l'excitation d’un de ces divers points par le passage du bol alimentaire. La toux une fois déclanchée, nous pensons que, par action réflexe, il se produit une constriction de la glotte, et qu'alors entre en jeu le phénomène de « l'aspiration thoracique » qui provoque le rejet des aliments à l'extérieur. De là découle, à notre avis, une première indication thérapeutique : il faut calmer, avant le repas, l’excitabilité réflexe de toute la partie du tube digestif qui va être irritée par le passage des aliments. Ces divers conduits étant innervés par le vague, 1} est tout indiqué de s'adresser à la belladone ou mieux à son alcaloïde, l’atropine.

D'un autre côté, il faut faire, dans la pathogénie de la toux émétisante, une assez large part à la névropathie spéciale des tuberculeux, si accentuée au début de la maladie, et à ces états de dystonie neuro-végélative, que nous avons déjà signalés et qui sont si fréquents au cours de la phtisie. De cette constatation, résulte la nécessité de remédier à ce déséquilibre entre le sympathique d’une part, et le parasympathique d’autre part. Là encore l’atropine fait merveille. Il y aura aussi avantage à calmer l’excitabilité des centres bulbaires. Pour remplir ces deux conditions, il nous paraît logique de s'adresser à l’association opium-atropine.

La toux émétisante est d’un pronostic grave. Elle retentit sur l’état général, par la dénutrition rapide qu'elle ne tarde pas à provoquer; elle retentit aussi sur le psychisme du malade. Le tuberculeux qui vomit est démoralisé : il sait qu'il ne guérira que par une bonne alimentation et même par une surali-

mentation bien conduite. Le vomissement, lorsqu'il se répète, fait perdre tout optimisme au malade. IT faut donc lutter avec énergie contre cette redoutable complication.