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pendant la nuit, dans les cavernes pulmonaires, de pus, de produits de sécrétion et de débris de poumon. La toux cesse quand les cavernes sont vidées. =

La présence des cavernes donnent à la toux un timbre spécial « caverneux », creux et métallique, dû au retentissement par répercussion des ondes sonores dans une cavité dont les parois sont vibrantes. Quand il existe de très grandes cavernes remplies d'air, complètement vidées, la toux prend un timbre métallique dit « amphorique ». Louis a remarqué qu'elle est souvent provoquée par les changements de position du malade et plus particulièrement par le décubitus du côté de la principale excavation. Il explique ce phénomène en disant que les liquides contenus dans les spélonques viennent irriter, à ce moment, des filets nerveux, avec lesquels ils n'étaient pas en contact.

A cette dernière période, une complication fréquente et

tardive de la phtisie, la tuberculose laryngée, imprime à la toux des caractères tout à fait particuliers. Cette dernière devient rauque et stridente, rauque parce que les cordes vocales sont inégalement rapprochées par suite de leur tuméfaction irrégulière, et stridente parce que les muscles de la glotte, 1rrités sans cesse, se trouvent dans un état de contraction tétanique. Trousseau et Belloc ont signalé une variété plus rare, qu'ils ont. dénommée toux éructante, parce qu'elle ressemble à une éructation étoullée. Gette modalité de toux ne s observerait qu'aux périodes très avancées et elle s’expliquerait ainsi: l'orifice glottique étant mal clos par suite de l’ulcération du bord libre des cordes vocales, celles-ci ne vibrent plus comme à l’état normal, ce qui fait que l’air sort avec un bruit sourd et étoulfé.

« Enfin, dans les dernières semaines de la maladie, la toux devient voilée et éteinte, par suite de l'étendue des lésions pulmonaires, de l’emphysème considérable qui souvent accompagne ces lésions; par suite aussi des ravages du larynx et de l’asthénie profonde du malade.

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Il. — Complications de la toux au cours de la tuberculose pulmonaire chronique.

Symptôme banal quand-elle est brève, rare et se produit sans effort, la toux peut devenir, par sa répétition et par sa violence, une véritable complication. Ce caractère de fréquence mérite, à notre avis, d'être retenu, car on l’observe assez souvent. Il atteint chez des malades des proportions vraiment fanlastiques : certains bacillaires arrivent à tousser 8 fois par minute d’après Amar, 316 fois en 4 h. 35, 204 fois en 1 h. 15, plus de 1.000 fois en 24 heures d’après P. Chaussé et H. Magne. D’autres, pour expulser une quantité minime de crachats, ont des quintes qui durent une demi-heure, trois quarts d'heure même, au dire d’un de nos malades qui, après de telles secousses, retombe sur son oreiller complètement épuisé.

La toux peut d’autre part devenir un facteur de fatigue et de surmenage nerveux et musculaire. Nous avons vu que, chez les tuberculeux, elle avait tendance à se produire surtout le soir, pendant le premier sommeil, et à se prolonger plus ou moins pendant la nuit, empêchant ainsi le malade de prendre un repos qui lui est nécessaire et provoquant parfois une insomnie complète. Dès que le malade commence à s'endormir il est réveillé par une secousse de toux. Elle reprend le matin, au réveil, au moment où le malade serait désireux de quelques instants de calme pour réparer les fatigues de la nuit.

Outre cette sorte de fatigue indirecte, le phtisique qui tousse se fatigue directement, comme un portefaix, a dit Peter. Cette fatigue musculaire rend illusoire la «cure de repos » qu'aura instituée le médecin. Le docteur Weiss a voulu préciser en ‘chiffres cette dépense d'énergie : il a calculé l'effort que fait ur malade toussant tous les quarts d heure, pendant 10 heures. Il estime que l'énergie déployée est égale à 250 calories. C’est à peu près la valeur alimentaire de trois œufs ou de deux verres de lait, qui, pris par le malade comme suralimentation, sont ainsi annihilés. Dans la production de la fatigue, deux fac-

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leurs principaux interviennent : la vitesse considérable à laquelle l'air est chassé du poumon, et la viscosité des crachats. Quand le tuberculeux a terminé sa quinte, il reste brisé, sans force, sur sa chaise ou dans son lit. Cette fatigue est une source de dépense de forces. Or, nous savons qu'il ne suffit pas de réparer les forces des tuberculeux par la suralimentation, mais qu'il faut surtout chez eux diminuer les dépenses. Il faudra donc combattre la toux quand elle deviendra par trop violente.

Sous l'influence de cette fatigue occasionnée par la toux et de l’insomnie qui en résulte, on voit les malades maigrir (Piéry), leur état névropathique s’accentuer et leur température, malgré la cure de repos prescrite, osciller tous les soirs entre 38° et 38°5. De ce fait la maladie s'aggrave.

La toux exerce aussi une action traumatisante sur le larynx et les lésions pulmonaires. Or on connaît l’action favorisante du traumatisme sur l’évolution de la localisation de certaines infections et particulièrement de la tuberculose. Au niveau du larynx, les cordes vocales deviennent rouges et luisantes; elles présentent un aspect catarrhal très marqué, qui ne relève en rien de la tuberculose. Cette irritation, si souvent répétée, peut être la cause de la localisation secondaire du bacille de Koch à ce niveau : telle serait, pour certains auteurs, la pathogénie ce la tuberculose laryngée. Du côté des poumons, Raugé avait signalé, dès 1891, dans la « toux nerveuse », des lésions secondaires fréquentes, entrevues par Lasègue, se traduisant par une altération du murmure vésiculaire, qui devient obscur, indistnct, et prend un caractère plus ou moins rude. En parsil cas, il faut exclure toute idée d'infiltration pulmonaire, com : dans la phtisie, mais n'y voir qu'un certain degré de collapsus et d'atélectasie des vésicules brutalement dilatées et comme forcées, surtout dans les régions de moindre résistance comme les sommets. Dans la tuberculose pulmonaire, les quintes de toux produisent ces lésions d'autant plus rapidement et d’une manière plus intense qu'on se trouve en présence de sujets touchés, dont les lésions antérieures, spécifiques, sont une cause d'appel pour ces congestions mécaniques. On se trouve. en-

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fermé dans un véritable cercle vicieux, car ces congestions prêtent à leur tour la main au processus tuberculeux, sont facteurs d'extension des lésions, appellent l’éclosion ou la fixation de nouveaux bacilles, grâce aux traumatismes répétés que produisent les quintes.

Ces quintes sont parfois la cause de points thoraciques douloureux, qu'Hutinel attribuait à des névrites causées par la fatigue musculaire, qu'occasionnent les secousses répétées de toux. De plus elles exagèrent les douleurs provenant de points de côté, dus à la pleurite sèche, ayant amené des adhérences pleurales qui enserrent des filets terminaux du pneumogastrique. Pendant les efforts de toux, ces adhérences sont tiraillées et la violence du point de côté augmente.

Piéry mentionne que le pneumothorax, grave complication de la tuberculose pulmonaire, peut se produire à l’occasion d’une forte quinte de toux. Cette opinion est très vraisemblable. Lorsqu'il existe un bouchon de tissu mortifié, de faibles dimensions, dans une lésion pulmonaire avoisinant la plèvre, et lorsque ce bouchon est le seul obstacle, qui empêche la communication des bronches et de la cavité pleurale, il est évident qu’une toux violente peut ébranler ce bouchon de tissu mortfié, le détacher du tissu malade environnant et réaliser le pneumothorax avec ou sans soupape. En l'absence de la toux, une inflammation adhésive de la plèvre aurait pu empêcher cette complication. Ce mécanisme d’ailleurs n’est pas toujours la cause du pneumothorax; parfois, c’est par usure, ulcération progressive, que se fait la porte d'entrée de l'air.

La toux joue aussi un rôle assez considérable dans la production et la persistance des hémoptysies. On sait que le repos est une des conditions essentielles pour la disparition des crache-

ments de sang. Le tuberculeux qui tousse fréquemment ébranle

ses poumons et amène le déplacement du caillot obturateur. Le sang est visible dans ses crachats d'une façon continue. Certains malades ne constatent d’hémoptysies qu'à la suite de quintes de toux. En obtenant la diminution ou la disparition de cette dernière, les hémoptysies tendent à disparaître,

Pour mémoire nous ne ferons que signaler, parce que n'étant pas propres à la phtisie, les accidents suivants que peut encore provoquer la toux : ruptures vasculaires (telles qu'hémorragie cérébrale, épistaxis, ecchymoses sous-conjonctivales, rupture d'un anévrisme), ulcérations du frein de la langue, hernies, emphysème. |

Mais à coup sûr, parmi les complications que nous étudions, l4 plus grave, peut-être aussi la plus fréquente et la plus spéciale à la tuberculose pulmonaire chronique, est le vomissement alimentaire qui apparaît après la toux et qui semble provoqué par elle. La fréquence de cette complication chez les bacillaires a, depuis très longtemps. frappé les praticiens. Dès 1737, elle a été signalée pour la première fois par Morton, qui disait, avec peut-être quelque exagération : « La disposition à vomir, jointe à la toux, est un des signes pathognomoniques les plus certains de la toux phtisique. » Depuis, cette toux particulière porte le nom de toux de Morton. Pidoux, en 1873, Pa bien caractérisée en la dénommant «toux émétisante ».

Il ne rentre pas dans notre pensée de faire une étude complète de la toux émétisante qui, depuis Morton, a donné lieu à des discussions nombreuses et à des explications pathogéniques variées, soutenues tour à tour par les plus illustres des médecins français. Nous nous attacherons surtout à faire ressortir les points confirmés par la clinique et qui peuvent être utiles pour servir de base à un traitement.

Et d’abord qu'est-ce que la toux émétisante ? La meilleure définition, la plus simple, celle qui ne présume en rien d’une explication pathogénique, est la suivante : La toux émétisante est une toux suivie de vomissement. Elle doit être distinguée de la toux gastrique qui, elle, survient à la suite d’une excitation stomacale et ne s'accompagne pas de vomissement.

Morton, qui a signalé le premier ce symptôme, insistait sur sa valeur pathognomonique pour le diagnostic de la phtisie: Pour Hanot, elle constituerait un symptôme constant de la pé: riode de début. Marfan, sur 23 cas de tuberculose au début, Pa rencontrée 15 lois; 11 la croit plus rare à la période terminale;