I. Un chien trachéotomisé peut respirer quelques ins

1 Compte rendu de l’Acad. des Se,, mars-avril, 1889.

tants au travers l’une colonne de 60 millimètres ; mais c’est là un chiffre extrême : l'animal se fatigue rapidement et s’asphyxie. Pour que la respiration continue et s’opère d'un rythme régulier et sans asphyxie menaçante, il faut que la colonne mercurielle n’ait pas une hauteur supépérieure à 25 ou 35 millimètres. La respiration peut alors s'établir pendant plusieurs heures : elle est, il est vrai, très laborieuse ; mais il n’y a pas de danger d'asphyxie.

2° Les choses ne se passent pas ainsi quand l’animal est soumis à l’action du chloral ou du chloroforme : alors, une pression très faible empèche la respiration. Un chien ne pourra respirer à travers une colonne mercurielle, de 10 millimètres, s’il est profondément chloralisé ; alors que chez un chien normal, la respiration serait à peine gênée — (ce qui alors sous l’action du chloral, se passe également avec le chloroforme, les deux poisons ayant donné, à forte dose, exactement les mêmes effets ; seulement le chloral employé de préférence, car il se dose et se manie plus facilement que le chloroforme.

L'expérience suivante indique bien l’influence de l’anesthésie sur la force des mouvements respiratoires: un chien profondément chloralisé, respire à l'air libre régulièrement et rythmiquement, sans la moindre menace de suffocation ; si, alors, on le fait respirer à travers une colonne de 10 millimètres de mercure, il ne franchit pas cet obstacle, et s'asphyxie. Quant les efforts spontanés de respiration ont cessé, le cœur continuant à battre, on en lève l’obstacle, et on fait la respiration artificielle. Apres une ou deux minutes, la respiration spontanée est reveaue; On rétablit alors la pression de 10 millimètres de

mercure, de nouveau, le chien s’asphyxie. — On peut ainsi recommencer avec les mêmes résultats deux ou trois fois de suite ; mais finalement, les effets du chloral se dissipant, le chien peut, à un moment donné, franchir la colonne de mercure ; et il n’y a d’asphyxie possible, avec cette faible pression, que si on lui redonne une nouvelle dose de chloral ;

: 9° Ce n’est pas l'effort respiratoire qui est paralysé par l’action toxique, mais leflort expiratoire. — En effet, même profondément anesthésiés, les animaux respirent avec une pression de 15 à 20 millimètres, parfois 25 millimètres ; tandis que 10 millimètres suffisent à arrêter l'expiration et à produire lasphyxie.

L’explication est simple, et conforme à ce que nous savons de l’action des anesthésiques et du mécanisine respiratoire. — Les mouvements d'inspiration sont toujours actifs, — l’expiration, à l’état normal, est purement passive. Due à l’élasticité pulmonaire, elle a lieu mécaniquement, quand l'effort inspiratoire a pris fin, sans aucune action musculaire. — Elle n’est active que dans le cas d’une expiration volontaire ou d’une expiration réflexe.

Or, les mouvements volontaires aussi bien que réflexes, sont abolis, paralysés par les anesthésiques. Donc, sur l’animal anesthésié, il ne peut y avoir d'expiration active: il ne reste plus qu'une expiration passive due à l'élasticité pulmonaire, laquelle n’est pas assez forte pour vaincre une colonne mercurielle de 10 millimètres, si l'inspiration persiste, c'est que tout en étant toujours un phénomène actif, elle n’est ni volontaire ni réflexe, mais automatique, due à l'excitation du bulbe, que le chloral affaiblit, il est vrai, mais n’abolit pas.

Au point de vue chirurgical, cela entraine une conséquence immédiate: c’est qu'il faut dans lanesthésie entretenir les voies respiratoires absolument libres. — L’attention des chirurgiens se porte d'ordinaire, semble-t-il, sur l’inspiration. C’est à tort; c’est l'expiration qu'il faut surveiller, et ainsi que les obstacles qui peuvent si facilement l'arrêter, oostacles dont les principaux sont, comme on lesait, la base de la langue au-dessus de l’orifice glettique. la constriction des mâchoires, les mucosités et le sang, etc.

Donc, le rôle de la trachéotonie est bien net. Elle compense cette perte de force due à l’anesthésie des muscles de la respiration (le diaphragme continuant en effet presque seul à fonctionner et suppléant à l’action moindre des autres muscles): elle abaisse la somme de travail qu'ils ont à fournir en réduisant au minimum la longueur du canal à parcourir par la colonne d’air qu’ils mettent en mouvement.

Expérimentalement, c’est une colonne de mercure qui constitue l'obstacle. Dans la pratique chirurgicale, cet obstacle à l’entrée de l'air, qui peut devenir infranchissable, à certain moment, sera la constriction des mâchoires, la chute de la base de la langue sur l’épiglotte, le spasme de la glotte, les mucosités dans Parrière-gorge. (Nous avons vu que l’agent anesthésique accroît Les sécrétions) Ge sera encore dans les opérations sur la face, le sang, qui ne peut être craché par le sujet endormi et incapable de mouvements volontaires, les aliments vomis tombant dans l’arrière-gorge, pénétrant dans l'arbre aérien, à la faveur d’une inspiration, etc.

Evidemment, quelques-uns de ces accidents pourront

être évités ou combattus. On pourra écarter les mâchoires, pincer la langue et l’attirer au dehors; avec le doigt et un linge, ‘aller débarrasser l’arrière-gorge du sang ou des mucosités. Mais comment vaincre le spasme de la glotte ? Comment aller chercher le sang ou les mucosités qui ont pénétré trop profondément dans le larynx ? Cela est impossible. IL faudra donc se croiser les bras et avouer son impuissance? Evidemment non. Et dans ces cas où aucun autretraitement n’est efficace, la trachéotomie apporte le salut par la voie ouverte à l’air, au-dessous de l'obstacle qui l’empêchait de progresser.

Tel est certainement le mécanisme principal et habituel par lequel agit si utilement la trachéolomie. C’est dire qu’elle est utile quand Ïa respiration fait défaut la première, et que le cœur continue à battre, comme cela se produit en général avec l’éther. Elle réussira dans les accidents primaires et secondaires de l’anesthésie, se manifestant sous forme d’apnée. Elle échouera au contraire dans les accidents tertiaires, qui sont, nous lavons vu, non des phénomènes réflexes, des phénomènes de choc, mais des phénomènes d'intoxication bulbaire.

Restent les accidents primaires et secondaires, se produisant sous forme de syncope, ce qui est rare avec l’éther, est beaucoup plus fréquent avec le chloroforme. Est-ce que pour ceux-là, la trachéotomie ne pourra rien remplir? Evidemment si on ne lui concède qu’un rôle mécanique, celui que nous avons étudié dans les pages précédentes, la syncope ne pourra être combattue en rien par le procédé de M. le professeur Poncet; mais nous sommes per suadé qu’il faut accorder à la trachéotomie une puissance beaucoup plus considérable. Qui empêche de croire que

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cette opération, portant sur une région richement innervée ne peut, par action réflexe, réveiller la respiration et le cœur? Dans le procédé de M. Laborde, on exerce simplement quelques tractions sur la base de la langue. Elles suftisent, les preuves sont maintenart indéniables, pour ramener la respiration. Celle-ci est bientôt elle-même le point de départ d’un nouveau réflexe portant sur le cœur et qui rétablit la circulation. Voilà, nous semble-t-il, toute une série de phénomènes que peut parfaitement produire la trachéotomie. L’incision, couche par couche jusques et y compris la trachée, la mise en place de la canule, qui reste dans la plaie trachéale comme corps étranger, irritant, par conséquent, du moins au début, pourraient parfaitement exercer la même action que ces tractions rythmées de la langue. L'arrivée brusque de l'air venant directement de l’extérieur, froil par conséquent, ou du moins, non dégourdi par son passage à travers les fosses nasales ou l'arrière gorge, impressionnant fortement la trachée, peut très bien agir dans le même sens, c’està-dire, ranimer par action réflexe la respiration. Celle-ci fait ensuite, étant données les relations étroites qui V’unissent à l’hématose, cesser la syncope par réflexe cardiaque.

C’est là une vue de Pesprit que les faits semblent cepen dant bien justifier. Dans notre observation I, l’accident primitif fut nettement une syncope produite par la mauvaise position (on l'assit au lieu de la coucher) donnée à l'opérée par les infirmiers.

Cette syncope dura une heure et demie. Aussitôt la trachéotomie faite, la respiration réapparaît la première, peu à peu, par accès, pour ainsi dire; et en dernier lieu,

ni es

sous son influence, le cœur reprend ses battements. C’est là, nous paraît-il, absolument l’application de la théorie que nous émettions plus haut sur la double action réflexe de la trachéotomie. Il ne s'agit pas évidemment là d’asphyxie par obstacle mécanique à la respiration, car la malade, après avoir été rappelée de si loin à la vie, mourut le lendemain matin, malgré la parfaite perméabilité de ses voies respiratoires dont on s’est assuré à plusieurs reprises « on essaya d’ailleurs à plusieurs reprises de boucher la canule pour voir si la respiration s’effectuerait moins péniblement. En agissant ainsi, on ne réussissait qu’à accentuer l'angoisse respiratoire ».

Si d’ailleurs la trachéotomie n'avait pas une action à part, dans un cas comme celui-ci, où l’asphyxie n’est pas due à un obstacle des voies respiratoires supérieures, elle ferait double emploi avec la simple application de la respiration artificielle. C’est d’ailleurs en la considérant seu lement à ce point de vue que MM. Maurice Perrin et Lallemand on est arrivé à la déconseiller catégoriquement, mettant bien au-dessus d’elle l’insufflation trachéale par les voies naturelles.

Nous espérots avoir prouvé que la trachéotomie a une portée plus grande.

La trachéotomie, pratiquée dans le but que nous li assignons, doit être considérée comme une opération innocente.

Elle est d’ailleurs temporaire, devant porter remède à ds troubles également temporaires. Par là même, il nous faut la considérer comme indépendante de toute compli-

1 Anesthésie chirurgicale, p. 52.

cation à venir. Nous n’avons pas en effet à parler ici des cas où, dans les opérations sur des tumeurs de la glande thyroïde, cancer ou goitre, on tombe sur une trachée ramollie, en ruban qui s’aplatit sous la pression atmosphérique et amène des accidents de suffocation. La trachéotomie les combat fort utilement, il est vrai, mais de plus, la trachée n'ayant plus sa consistance normale par suite de la dégénérescence de ses cerceaux cartilagineux, ne peut la récupérer du jour au lendemain, et la canule trachéale, posée d’urgence, pour combattre les accidents aussitôt leur apparition, ne peut être enlevée, sous peine de les voir réapparaître, et doit être laissée en place dans la suite, pour reudre à la trachée la rigidité qu’elle n’a plus, et qu'à l’aide de son appui, elle pourra retrouver peu à peu. Ce sont là des cas absolument à part, nous le dirons ailleurs. Un de nos camarades d'école, M. le D" Delmas les a remarquablement mis en lumière dans son travail inaugural en 1894. Nous ne voulons plus y revenir.

Dans les autres cas, les seuls qui doivent nous occuper, la canule trachéale, mise en place au moment des accidents doit être enlevée aussitôt après leur disparition. Par conséquent, une fois la respiration rétablie, la canule retirée, la plaie trachéale doit être considérée comme une plaie simple et traitée comme telle.

Nous ne pouvons enfin considérer comme une contradiction les difficultés opératoires de la trachéotomie. Elles ne se rencontrent guère d’ailleurs, que dans le cas de tumeur de la glande thyroïde recouvrant la trachée, elles ne peuvent constituer une contradiction d’une opération, surtout lorsqu'il s’agit d’une opération d'urgence.