OBSERVATION II

: Trachéotomie dans les accidents dus à l'emploi de l'êther et du chloroforme *.

Dans la salle d'opérations de l'hôpital Guy, on a pu, la semaine dernière, observer un cas très instructif qui a démontré d’une façon absolue la valeur de la trachéotomie dans le spasme de la glotte dû à l’administration d'un anesthésique. Il est certain que l'opérateur, M. Howse, sauva la vie de son malade grâce à la rapidité avec laquelle il fit la trachéotomie dès qu’il en reconnut la nécessité, Voici d’ailleurs l’observation :

J. M., âgé de irente-six ans, se rompit, il y a quatre ans, le

1 The British medical Journal, 1878, II, 642.

Put canal de l’urêtre, en tombant par une trappe, les jambes écartées, sur une boîte en fer. On le transporta d'urgence à l'hôpital métropolitain, d’où on le renvoyait, six mois après, comme guéri. Il y a dix-huit mois, il souffrait d'accidents de rétenttion.

On peut, à grand peine, faire passer une bougie du plus petit calibre, et après trois mois de traitement, on le renvoya de nouveau, la dilatation de l’urètre étant arrivée à laisser passer une sonde n° 7.

Le 27 septembre, il fut admis à l'hôpital Guy et entra dans le service de M. Howse, présentant toujours des accidents de rétention. De nombreux essais de cathétérisme, faits dans la salle même, ne purent aboutir au passage de la plus petite bougie, bien que, grâce à l'emploi de bains chauds et d’opium, le malade pût, quoique avec de grands efforts, expulser une faible quantité d'urine. Le 18 octobre, le malade fut amené à la salle d'opérations et endormi aw chloroforme.

Pendant que l’on pratiquait des essais de cathétérisme, le patient cessa tout à coup de respirer. On commença immédiatement la respiration artificielle d’après le procédé de Sylvester, mais sans résultat; l’air ne pénétrait pas dans les poumons. La face et le cou étaient fortement congestionnés et il était évident qu’on se trouvait en présence d’un obstacle au passage de l’air, ne cédant pas au moyen ordinaire consistant à tirer en avant la langue et le larynx. La vie n’était plus qu’une affaire de quelques secondes, lorsque M. Howse pratiqua la trachéotomie. La peau fut incisée, puis la trachée cet les bords de la plaie de la trachée écartées avec des pinces jusqu’à ce que la canule fût mise en place et fixée.

Dès que la trachée fut ouverte, l’air commença à passer et l’on reprit immédiatement la respiration artificielle. A cause de la congestion considérable des vaisseaux il y eut, pendant les premières minutes, une hémorragie abondante, et aux premiers mouvements de la respiration artificielle, avant que la canule ne fût en place, une certaine quantité de sang pénétra dans la trachée, que l’on dut vider par aspiration. Peu à peu la face reprit son aspect normal, l’'hémorragie s'arrêta et le spasme de la glotte

qui semblait exister, disparut. Le patient fut ramené dans son lit très rapidement,

L'opération sur l’urètre fut abandonnée pour la journée. Pour empêcher le sang d’obstruer le passage de l’air, on laissa la canule comme soupape de sûretéet on nel’enleva que six heures après l'opération. Le lendemain le patient fut remis à sa place ordinaire environ quarante heures après l'opération, respirant à l'aise par le larynx, et sans avoir l’air de souffrir de son accident.

Quatre jours après, le 22 octobre, on le ramena à la salle d’opérations et on lui administra de l’éther. La blessure trachéale était encore ouverte, et l’on jugea à propos de ne pas retarder l'opération pour pouvoir profiter de cette ouverture dans le cas où surviendrait un nouvel accident. Dès que lemalade eutaspiré quelques bouffées d'éther le spasme de la glotte se produisit de nouveau, et la plaie de la trachée fut d'une grande utilité en permettant à l'air de passer, Quelques moments après, l'air commença à entrer légèrement par laglotte, bien que le spasme empêchât complètement l’expiration et finalement le spasme disparut tout à fait, de sorte qu’en fermant l'ouverture de la trachée, l'air passait par la glotte. On mit le patient comme pour une lithotomie, et M. Howse exécuta avec succès l'opération de Cock, sectionnant la prostate et incisantl’urètre. On ne juge pasopportunde faire un essai decathété risme, l’état du malade conseillant d'attendre à un autre moment. Aujourd’hui (jeudi matin,) notre malade va très bien. Il est difficile, et même impossible de comparer l’action de ces deux anesthésiques, employés il est vrai sur le même patient, mais dans des conditions différentes. Dans notre cas, l’éther fut administré à un malade qui présentait une ouverture de la trachée, faisant l'office de soupape de sûreté, tandis que pour le chloroforme il n’y en avait pas. Mais en observant soigneusement la différence d’action des deux anesthésiques, on remarque surtout que le spasme de Ja glottese produisait, avec l’éther, avant l’anesthésie complète, et n’était pas accompagné de la paralysie des muscles de Ja respiration, tandis qu'avec le chloroforme le spasme ne survient qu’à une époque plus avancée, lorsque l’anesthésie était poussée plus loin, et qu’il était accompagné de la paralysie de la respiration,

comme si les centres nerveux étaient plus profondément impressionés. Chose à noter, la respiration était excessivement faible et semblait presque complètement éteinte. |

C’est la seconde fois depuis deux ans, que M. Howse sauve la vie de son malade en faisant rapidement la trachéotomie, et il est certain que par ce procédé on pourrait éviter une certa' ne quantité de morts. On ne peut pas affirmer qu'on pourrait rappeler à la vie des malades dont le cœur a cessé de battre, mais on peut toujours l'essayer, et dans ce cas, il ne se produirait pas d'hémorragie. Une chose importante à remarquer, c'est l’arrêt subit de l’hémorragie dans les vaisseaux béants, de sorte que, dans les cas de spasme subit de la glotte, c’est un secours très important pour la respiration artificielle ; car, dans l’émoi causé par une alerte due à un accident d’anesthésie, sic, la vie n’est qu’une question de quelques secondes, et il est très difficile de distinguer, si la vie n’est pas éteinte, la distance qui sépare la mort apparentede la mort réelle, étant bien vite franchie,

OBsERVATION III

Trachéotomie par asphyxie pendant l’éthérisation. — Rappel à la vie. (Observation recueillie dans le service M. le professeur Poncet.)

Il s’agit d’une fillette de quatorze ans, entrée le 30 avril 1888, salle Saint-Paul, n° 92, dans le service de M. le professeur Poncet

Cet enfant est entrée à l’Hôtel-Dieu pour une synovite fongueuse du genou gauche, dont le point de départ fut une chute sur le genou il y a dix mois environ. Elle est pâle, un peu amaigrie, mais l'état général est encore relativement bon. |

Je 2 mai, M. Poncet fit éthériser la petite malade pour pratiquer des cautérisations intra-articulaires, et immobiliser l’articulation dans un bandage silicaté. L'opération était terminée, et on procédait à l'application du bandage, lorsque la respiration devint stertoreuse, la face cyanosée,

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On supprima immédiatement l’anesthésie, la langue fut tirée au dehors et on se hâta de pratiquer la respiration artificielle. Malgré tous ces moyens la face blémissait de plus en plus, les pupilles étaient largement dilatées, et l’on ne sentait plus le pouls, qui avait du reste disparu dès le début des accidents respiratoires. Pendant quatre à cinq minutes, on lutta ainsi avec les moyens classiques, contre une asphyxie rapidement progressive, et alors que tout signe vie avait disparu. Voyant l’inutilité de tous ces efforts combinés et des mucosités paraissant encombrer l’arrièregorge, M. Poncet se hâta de pratiquer la trachéotomie, pendant que l’on continuait systématiquement la respiration artificielle. Quelques instants après, deux ou trois minutes au maximum. Quelques petits mouvements inspiratoires spontanés se produisaient

des réflexes apparaissaient, la malade était sauvée !

‘: La canule fut enlevée le surlendemain de l'opération.

A côté de ces observations d’accidents très graves, et qui paraissent devoir être promptement mortels, accidents survenant du seul fait de l’anesthésie, nous pourrions citer plusieurs autres observations, quelques-unes, entre autres, empruntées à la clinique de M. le professeur Poncet, et dans lesquelles au cours d’une anesthésie chirurgicale compliquée, les anesthésiés ont été rappelés à la vie. Mais il s’agit de faits un peu dissemblables que nous ne voulons point envisager dans cette étude; car, si l’anesthésie a été la cause occasionnelle déterminante des accidents, le terrain y était en quelque sorte préparé. Nous voulons parler de ces cas dans lesquels des lésions du côté du larynx, des compressions, des déformations de la trachée rendaient l’anesthésie particulièrement périlleuse. C’est ainsi que dans les opérations de thyroïdectomie, de strumectomie, d’exothyropexie, etc., nécessitées par des goitres suffocants, on a pu se trouver maintes fois

dans la nécessité, au cours de l'opération, de recourir à la trachéotomie.

Quelquefois même, après l’opération du goitre, cette dernière s’est imposée, par suite du ramollissement de la trachée, et de l’impérieuse nécessité dans laquelle on se trouvait de lui maintenir son calibre. Dans la thèse d’un de nos camarades, M. Delmas‘, inspirée par M. le professeur Poncet, nous trouvons plusieurs observations de ce genre. Dans ces cas, il ne saurait y avoir d’hésitation, et l'opinion des chirurgiens sur la conduite à tenir nous paraît unanime. Aussi n’avons-nous pas cru utile de faire figurer daus notre thèse ces faits, dont nous avions certainement rencontré de nombreux exemples dans la littérature chirurgicale.

1 De la éruchéotomie et du calibrage de la trachée, dans les opération thyroïdes, par le D' Paul-Henri-Joseph Delmas, Lyon,

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CONGLUSIONS

I. Les accidents graves de l’anesthésie chirurgicale — -éthérisation, chloroformisation, etc. — peuvent résister à l’emploi des moyens bien connus et généralement conseillés : flagellatiou de la face, traction de la langue au dehors, respiration artificielle, etc.

La trachéotomie est alors une opération qui s'impose, et sur l'utilité de laquelle il est permis de compter. Notre thèse repose en effet sur trois observations; deux de M. le professeur Poncet et une de Howse, de Guy’s Hospital, dans lesquelles les anesthésiés seraient certainement morts, malgré toutes les manœuvres de rappel à la vie auxquelles on avait eu méthodiquement et pendant longtemps recours, si l’on n’avait pratiqué la trachéotomie.

Ces faits sont particulièrement instructifs : dans une observation, entre autres (obs. 1), due à M. le professeur Poncet, plus d’une heure après la disparition de tout signe de vie, la malade put être ranimée, grâce à la trachéotomie. -

Dans une anesthésie compliquée, nous sommes loin de rejeter les manœuvres journellement employées, parmi lesquelles se place au premier rang la respiration artificielle, et qui ont été si souvent couronnées de succès ; mais il est telles circonstances, où elles sont impuissantes, où ellles échouent, et dans lesquelles, par cela même, la trachéotomie s’impose.

IT. A quel moment faut-il trachéotomiser ?

Ilest difficile de répondre nettement à une telle question. — C’est naturellement affaire de gravité des accidents, de coup d’œii chirurgical, etc. — Mais 1l va sans dire qu'on ne saurait trop se hâter, quoique nous trouvions dans nos observations, des trachéotomies vraiment tardives (cas de M. Poncet, rappel à la vie par trachéotomie plus d’une heure après un état de mort apparente com- “plète.) À priori, l'opération doit avoir naturellement d'autant plus de chances de succès, qu’elle est pratiquée à un moment plus rapproché de la cessation de tout phé-

nomène vital apparent. i

Des observations que nous publions, il est dans tous les cas permis de conclure, que l’on ne doit abandonner un sujet anesthésié et en état de mort apparente, qu'après ‘avoir eu recours à cette opération, suivie, cela va de soi, des manœuvres prolongées de la respiration artificielle.

IT. a) Cette opération facilite l'entrée de l'air dans lès voies respiratoires inférieures : elle permet son passagé, rendu difficile, parfois impossible, par le trajet relative ment long des voies respiratoires supérieures, plus ou moins encombrées de mucosités, et aussi par le retrait de la langue, la constriction des mâchoires, etc., qui rendent : lorifice glottique plus ou moins imperméable.

b) Nous croyons de plus que, en outre de cette action mécanique, la trachéotomie doit dans certains cas de syncope primaire ou secondaire, due à l'agent anesthésique, provoquer par irritation trachéale, un réflexe res piratoire ; point de départ lui-même du réflexe cardiaqüe qui fait cesser la syncope. Ce mécanisme serait tout à fait analogue à celui suivant lequel agit le procédé de la langue. . | à

Les ‘conclusions que nous formulons, relativement à l’indication formelle urgente de la trachéotomie à un moment donné d’une anesthésie compliquée, peuvent aussi s'appliquer, nous le pensons, à toute asphyxie, quelle qu’en soit la cause, à certains états de mort apparente par l'électrisation, l’empoisonnement dû à des vapeurs toxiques, etc.

IV. L’opération que nous présentons comme wl{ima ratio des accidents graves de l’anesthésie générale doit être considérée comme innocente. Elle est pratiquée en effet sur des voies respiratoires saines, et l’anesthésié une fois rappelé à la vie, la canule peut être plus ou moins rapidement enlevée puisqu'il n'existe aucun obstacle permanent du côté de l'arbre respiratoire.

V. Notre thèse peut se résumer en quelques mots dans cet aphorisme que nous avons entendu émettre par M. le professeur Poncet : Dans une anesthésie générale avec mort apparente, la trachéotomie peut s'imposer à un moment plus ou moins rapproché de la disparition de la respiration, des batlements du cœur. Elle est une ressource de premier ordre sur laquelle le chirurgien a droit de compter et à laquelle 1l doit toujours savoir recourir, lorsque les autres moyens ont échoué.

: Une anesthésie ne doit être pratiquée qu’en tenant vompte de cette éventualité, C’est dire que le chirurgien doit toujours avoir sous la main, dans une opération quelconque exigeant une anesthésie générale, les instruments nécessaires pour une trachéotomie.

Vu, bon à imprimer : LE PRIS DENT DE LA THÈSE,