III. Influence du siège de l'opération

Statistique. — Les statistiques nous montrent que le siège ou la nature de certaines opérations peuvent avoir une influence fatale sur son issue.

Die

Ainsi dans la statistique de Duret, qui porte sur 132 observations, en classant les décès d’après la nature des opérations, on obtient les résultats suivants :

Amputations : 22 (doigts et orteils 11 — avant-bras et coude 2 — pied 2 — jambe 3 — cuisse 3 — amputation secondaire Î — siège non indiqué 1).

Luxations : 12 (mâchoire 1 — avant-bras 1 — épaule 8 — cuisse 2).

Extractions de tumeurs : 18.

Exploration de plaies, réduction de fractures : 7.

Opérations sur les organes génito-urinaires de l’homme : 10 (5 cathétérismes — 1 castration).

Sur les organes génitaux de la femme : 4 (2 ovarioto-

mies).

Fistules et fissures anales : 7.

Hernies : 4.

Nécrose et carie : 9.

Rupture d’ankylose : 5.

Dlcères #2;

Ouvertures d’abcès, section de fistules : 10. Extirpation de dents : 7-

Opérations sur les yeux : 17.

Non indiquées : 9.

D’après une autre statistique de Perrin, nous trouvons :

Opérations sur la face: 17 (œil 4 — extraction de dents 7 — non indiquées 6).

Opérations sur les membres: 21 (cuisse: abcès 1 — cancer 1 — désarticulation ou amputation 4).

Jambe ou pied — amputation 4.

Gros orteil 2.

pes

Médius 2.

Onyxis 8.

Luxation 4.

Organes génito-urinaires : 9 (castration 4 — cathétérisme 8 — amputation de verge 1 — phimosis 1).

Polype utérin 1.

Opérations sur l’intestin et l’anus : 7 (fistules 2 — hémorroïdes 3 — kélotomie 1 — non indiquée 1).

Duret a voulu préciser les contre-indications relatives au siège et à la nature de l’opération ; et pour ce faire, il a classé les opérations suivant la zone nerveuse sur laquelle elles portent : zone des nerfs bulbaires, spinaux ou splanchniques. — Il arrive aux conclusions suivantes :

a) Opérations dans la zone des nerfs bulbarres.

Opérations sur /a face. On voit que dans la statistique de Perrin, elles apportent un contingent assez considérable d'accidents 17 cas de mort :

Le principal danger dans ces cas provient de l’entrée. du sang dans les voies respiratoires, amenant la suffocation. D’où ce précepte de Duret: |

« Dans les opérations sur la face, employer l’anesthésie dès qu’on s’est assuré suffisamment de l’économie du sang. » On obtient l’économie du sang à l’aide de divers artifices opératoires : emploi du chloroforme, vaso cons-

tricteur, de préférence à l’éther ; — du galvano ou du thermo-cautère au lieu du bistouri — tamponnement des, fosses nasales — trachéotomie préventive et tamponne-

mént de la trachée (Nussbaum).

Parmi les opérations sur la face, celles qui portent sur les yeux sont particulièrement dangereuses : 17 accidents d’après la statistique de Duret.

Cela vient de ce que les nerfs du globe oculaire viennent du bulbe, qui résiste le dernier à l’action du chloroforme, et, pour obtenir l’insensibilisation de l’œil et la résolution de ses muscles, il faut pousser l’anesthésie très loin. La cornée en effet est l’ultimum moriens des régions sensibles, et nécessite l'emploi de doses considérables de chloroforme. De là des accidents nombreux qui, pour des opérations si peu graves par elles-mêmes, font de nos: Jours préférer la cocaïne.

Il est encore une série d’opérations sur laquelle un de nos camarades, M. le D Delmas, qui nous précédait d’une année dans nos études, a appelé lattention dans son travail inaugural. Ce sont les interventions portant: sur la glande thyroïde, dans les cas de cancer et surtout de goitre.

Le développement de ces tumeurs, particulièrement de certaines d’entre elles qui n’ont pas un grand volume extérieur, mais s’accroissent en dedans, ou mieux vers la profondeur, produit la déformation de la trachee : trachée en : fourreau de sabre (Demme?) ; le ramollissement des parois trachéales par dégénérescence graisseuse des cerceaux cartilagineux : {rachée en ruban (Roseÿ, de Zurich). Ces altérations peuvent être la source d'accidents graves pendant l'opération. En effet, tant que le goitre reste en place, il sert d’attelle au tube membraneux auquel la trachée est réduite, eten permet la béance ; aussitôt enlevé,

1 De la trachéotomie et du calibrage de la trachée, dans les opérations de la glande thyroïde, thèse de Lyon, par le D' Paul- Henri-Joseph Delmas.

? Wurtemberger medizin. Zeitschrift, 1861, t. II.

3 Correspond. Blatt für Schweizer Aertze, 1877.

one

en totalité ou en partie, sous l'influence de l'effort inspiratoire ou de la pression atmosphérique, la trachée s’aplatit: d’où asphyxie. Il faut encore noter comme cause de mort, l’arrêt, aux points rétrécis de la trachée sténosée, de mucosités dues à lexagération des sécrétions que le chloroforme détermine dans les voies respiratoires.

On peut observer aussi une dyspnée très vive avec imminence d’asphyxie, lorque le nerf récurrent est pincé par erreur, ou enserré dans une ligature, paralysé par blessure; — lors de la blessure du pneumogastrique.

b) Opérations dans la zone des nerfs spinaux. Ce sont les plus nombreuses, les nerfs spinaux commandant à la plus grande partie du corps. Elles sont aussi par conséquent d'ordre fort divers; or l’expérience a appris que certaines étaient plus périlleuses que d’autres : la réducton des luxations, la rupture des ankyloses et les amputations des extrémités.

1° Réduction des luxations.

La réduction des luxations est sans contredit un des points de pratique qui fournit les plus belles et les plus nombreuses applications de la méthode anesthésique. De tout temps, la contraction des muscles a été considérée comme le plus puissant obstacle à la réduction.

Pour la vaincre, on avait recours aux tractions violentes, la douleur était intolérable et, cercle vicieux dont on ne pouvait sortir, redoublait énergie des contractions. Il fallait recourir à un déploiement de force considérable, donnant lieu à de graves complications, contusions, déchirures culanées, ruptures musculaires, nerveuses, vasculaires ou même osseuses. On avait cherché par tous les moyens à diminuer la contraction musculaire : distrac-

SCROBES

tion morale, ingestion de spiritueux, la saignée, le froid, etc. La méthode anesthésique laissa loin derrière elle toutes ces tentatives isolées, le plus souvent infructueuses, en mettant à la disposition de l'opérateur un agent capable d’aréantir la douleur, de provoquer et d’entretenir la paralysie du système musculaire. Malheureusement la médaille a son revers. M. Marchand‘, dans sa thèse d’agrégation, a relevé 17 cas de mort dans la réduction de luxations dont 11 de l’épaule.

Le tableau de Duret en constitue 12,dont 8 pour l'épaule.

La cause en est dans la tendance à la syncope, que présentent souvent ces malades atteints de luxation, de l’épaule surtout, probablement par suite du tiraillement que le déplacement des os a fait subir aux nerfs de la région. Quant à la plus grande fréquence de ces accidents avec les lésions de l’épaule, elle viendrait de ce que la distance des troncs nerveux à la moelle est courte, et le rétiexe syncopal en serait d'autant plus prononcé.

2° La rupture d’anhyloses est également au nombre des opérations dangereuses. Le malade dort paisiblement ; au moment de l’extension forcée de sa jointure, il pâlit,

.le cœur s'arrête. La syncope est favorisée ici par la nécessité d’une narcose poussée tres loin pour l’anesthésie des parties profondes ; par l’irritabilité réflexe spéciale des terminaisons nerveuses au contact de l’article malade.

3 Les amputalions présentent de remarquable la moyenne plus considérable d'accidents observés dans les opérations qui portent sur les doigts ou les orteils. Duret en compte douze sur vingt-deux cas. Il l'explique par ce fait que l’on endort incomplètement le malade pour ces petites opérations, très douloureuses pourtant par la

= PN) — richesse nerveuse de la région, d’où production facile de choc traumatique.

€) Opérations dans la zone des nerfs splanchniques.

Elles font courir des risques assez sérieux : en effet, l'excitation expérimentale des nerfs de la vie de relation, provoque un arrêt du cœur en diastole (Goltz, Brown- Séquard, Vulpian). En second lieu, la narcose doit être poussée fort loin pour exercer une action dépressive suftisante sur l’activité des nerfs viscéraux. L'opération produira donc d’autant plus facilement le choc traumatique, cause de la syncope cardiaque.

Les réductions de hernie paraissent particulièrement devoir être incriminées. M. Duret formule la proposition suivante : « Chez tout hernieux dont l’intestin est étranglé depuis quelque temps, tous les viscères sont en état de congestion intense, tous les organes dans un état semiasphyxique très favorable aux accidents ».

Les opérations de la marge de l’anus (fissures, fislules) sont parmi celles qui ont fréquemment déterminé des syncopes mortelles de nature réflexe.