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Disons, une fois pour toutes, que nous ne nous occuperons que du forceps instrument de traction, et non pas du forceps instrument de préhension. Nous laisserons donc volontairement de côté tout ce qui se rapporte à la forme du forceps, à ses courbures, au parallélisme ou au croisement de ses branches. Cette dernière question que, malgré les efforts de plusieurs accoucheurs lyonnais, Thenance, Valette et surtout Chassagny, on croyait définitivement résolue en faveur du forceps croisé, vient d’être posée de nouveau à la suite d’un intéressant mémoire de M. Demelin, accoucheur des Hôpitaux de Paris (1), lequel a fait construire un instrument ou forceps convergent, entièrement semblable au forceps de M. Chassagny; nous nous contentons de cette mention, nous réservant de discuter plus loin ce que dit M. Demelin de la traction et de l’appareil qu'il préconise.

Donc, en décrivant les divers systèmes employés jusqu'ici, nous ne nous arrêterons qu'à l'appareil de traction, négligeant ce qui concernele forceps auquel on l’applique. De même, lorsque nous parlerons des avantages de la traction parles lacs, nous supposerons ces lacs adaptés au forceps le plus généralement employé aujourd'hui, celui de Levret-Pajot.

Hubert (de Louvain) (2) estle premier qui, en 1800, eut l’idée de donner aux tractions du forceps une direction plus favorable. Frappé de ce que la

(1) DEMELIN. — Du forceps (Obstétrique, numéros de mai et de juillet 1899).

(2) Huserr. — Acad. Roy. de Belgique, 1860,

ENS forme même de l'instrument de Levret s'oppose, Surtout lorsque la tête est élevée, à ce que les tractions soient dirigées dans le sens même de l’axe du détroit supérieur, par suite de l'impossibilité de reporter sufisamment l'instrument en arrière sans léser le périnée, il modifia le forceps en se basant sur les principes suivants :

« On sait qu'on peut tirer sur une ligne sinueuse et coudée comme si elle était droite, pourvu qu'elle soit inflexible, de sorte que si, prenant la forme d'un S iliaque, le forceps saisissait la tête au détroit supérieur, puis se ramenait sous la symphyse pubienne pour se reporter ensuite sous le périnée sans rencontrer celui-ci, rien ne s’opposerait à ce que les tractions exercées d’une extrémité à l’autre de l'instrument eussent exactement la direction de l’axe du détroit supérieur. C'est cette idée que nous avons cherché à réaliser en dirigeant les crochets en arrière et en les allongeant de manière que la traction soit parallèle de la paroi antérieure du bassin ».

Depuis, Hubert a, de nouveau, modifié sonforceps en supprimant les crochets des manches et en les remplaçant par une longue tige d'acier en forme de clou, dont la tête s'engage entre les deux manches du forceps.

Le modèle d'Hubert fut peu employé, sans doute pour les raisons suivantes, que Tarnier fait bien ressortir :

10 La direction de la tige est défectieuse parce que celle-ci vient buter contre le plan vertical du

lit.

he

2° Hubert a eu tort de penser que la tige n'était utile qu'au niveau du détroit supérieur ou au-dessus, et non au-dessous.

30 Le forceps d'Hubert, dont les tractions s’exercent à l'extrémité des manches, ne laisse pas à la tête fœtale la mobilité qui lui est nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin et ne présente pas d’aiguille indicatrice qui puisse guider l’accoucheur (critique faite par T'arnier).

En 1870, Hartmann (1) fit attacher au forceps une tige analogue à celle de Hubert, seulement il la plaçait au-dessus, au niveau de l'articulation. Dix ans auparavant, Hermann, de Berne. avait eu une idée dece genre. Laïpression sur l'extrémité de la tige devait, en repoussant le forceps en arrière, maintenir la tête dans la direction des axes pelviens. C'était, en somme, réaliser avec moins de perfectionlamanœuvre aujourd’hui classique qui consiste à diriger les tractions en bas et en arrière en appuyant fortement sur l'articulation pendant qu’on tire en bas. L'invention d'Hartmann ne répondait à aucun besoin et n'eut pas de partisans.

L'année suivante, Moralès (de Lima) tenta, lui aussi, de construire un forceps tirant dans l’axe. Le modèle qu'il proposa ne présentait, ce qui le distinguait de ses devanciers, aucun appareil ajouté au forceps, mais il consistait « en une pince dont la direction de poignée des branches est en ligne droite

(1) HARTMANN. — Bemerkungen ueber die Leitung der Geburt St-Pétersbourg, 1870.

(2) MoraLës. — Journal de Bruxelles, 1871.

avec l’axe des cuillers, c’est le point essentiel de notre modification. Les cuillers, de la même forme que celles du forceps ordinaire, ont une longueur de 15 centimètres, sur une largeur de 4 centimètres et demi. Les branches se composent de deux parties, l’une droite, l'autre courbe. Celle-ci, qui se dévie brusquement de la direction des cuillers, a une longueur de 15 centimètres et une hauteur de 4 centimètres, mesurée du sommet de la courbe à l’axe de l'instrument ».

Le forceps dé Moralès réalisait un progrès incontestable ; on pouvait cependant lui reprocher:

1° De ne pas faire coïincider l’axe des cuillers avec l'axe général de l'instrument. Donc la ligne de traction s'éloigne de l’axe du bassin dès que les cuillers sont régulièrement appliquées et que leur axe coïincide avec celui de la tête fœtale.

20 La forme de sa courbure expose le périnée à de graves lésions.

30 I] ne laisse pas à la tête la mobilité qu’elle prend dans l’acouchement naturel.

Pendant que, sous les climats les plus divers, les auteurs que nous venons de citer poursuivaient la réalisation du forceps idéal, en se préoccupant surtout de tirer suivant l’axe du bassin, l'Ecole Lyonnaise, en tendant au même but, avait une autre ambition qui était de montrer toute l'importance de l'insertion de la force au point central du système formé par l’ovoide céphalique, au centre de figure et cela au moyen de cordons ou lacs.

L'initiative de cette campagne ne doit pas être

NE

contestée à Chassagny. Dès 1864, celui-ci terminait son travail, sur la rupture des symphyses, par les lignes suivantes (1) :

« Ce travail était terminé lorsque des observations très judicieuses du docteur Verrier, sur les obstacles que l'élévation du prix de mon appareil pourrait apporter à sa vulgarisation, m'ont fait penser à un moyen de rendre facile pour tous la réalisation immédiate du précepte auquel j'attache la plus grande importance (L'insertion au centre de figure).

« En attendant que j'aie établi tous les avantages de mon forceps comme instrument de préhension et de réduction,on peut, dès aujourd'hui, en faisant seulement percer deux trous à chaque cuiller d’un forceps ordinaire, l'attacher comme on le voit dans la figure 13, et, en tirant sur un petit bâton passé dans l'extrémité libre des cordons, éviter de tirer sur les manches du forceps, lui laisser toute sa liberté et réaliser les avantages de mon appareil comme instrument de traction ».

Dans ces quelques lignes se trouve indiqué, d’une façon sommaire, mais précise, le manuel opératoire de la traction manuelle sur les lacs, tel qu’on le pratique aujourd'hui à Lyon. Malheureusement, Chassagny ne vit pas ce qu'on en pouvait tirer, et il consacra une grande partie de sa carrière, en même temps qu’un incontestable talent, à mettre un excellent principe : l'insertion des lacs au centre de figure,

(1) Cité par Chassagny dans le numéro du Lyon Médical du 29 août 1375.

CAN TE NES au service d’une détestable cause : la traction mécanique.

Nous ne saurions entrer ici dans le détail de l'appareil de Chassagny, non plus que des raisons qu’il donne en faveur de ce qu'il appelle Les tractions soutenues.

Aussi bien celles-ci ne paraissent-elles plus avoir de partisan et leur usage ne semble plus relever d'autre chose que de l'histoire de l'obstétrique. Chassagny invoque surtout, en faveur des tractions mécaniques, ce fait que la continuité de l'effort, possible seulement avec une machine, augmente beaucoup son effet utile; en d’autres termes, qu’il faudra une force beaucoup moindre, partant beaucoup moins nuisible à la mère et à l'enfant, pour produire le même résultat. « Il faut tenir compte, dit-il, de la nature de cette force; la traction manuelle avec l’absence de consensus parfait entre ceux qui tirent et ceux qui leur résistent peut toujours être considérée comme agissant sur un corps brusquement surpris au repos, tandis que l'effort d’une machine faisant l'extension et la contre-extension agit sur un corps que l’on considère en mécanique comme un corps en mouvement ».

Or l'argument peut être retourné. « Il nest pas conforme, dit M. Demelin, à l’action physiologique de la force utérine de tirer d’une manière continue quand la contraction expulsive est intermittente. Il est donc préférable de garder Îles tractions manuelles ».

Bailly a fait d’autres objections à l'emploi des

tractions mécaniques dans les accouchements.

10 Les machines enlèvent à l'accoucheur le sentiment des résistances qu’il y a avantage à conserver. Elles substituent une force inconsciente à la force intelligente et sensible de la main.

20 Les machines ne tirent que dans une seule direction. Quel que soit leur point d'appui, il n’est jamais suffisamment mobile pour permettre de changer la direction de la force et d'agir suivant l’axe du bassin (ce reproche s'adresse surtout au premier tracteur de Chassagny, lequel prenait son point d'appui sur les genoux de la parturiente).

Ceci est capital; nous verrons plus loin qu'un des grands avantages des lacs est de pouvoir diriger les tractions dans des sens très différents, de façon à remédier aux défauts de coïncidence des plans horizontaux céphaliques avec les plans du détroit supérieur, à faire de la flexion ou de la rotation. Les machines réduisent à néant cet avantage.

M. le professeur Laroyenne ne pensait pas autrement lorsqu'tdisait/ent1875 (1) "Jenna discuter ici la direction qui doit être imprimée à ces tractions portées, au début, aussi en arrière que possible ; on peut les faire varier si elles demeurent inefficaces, les exagérer ou même ne les exercer que sur un des lacs si l’on veut, par exemple, tenter d'opérer un mouvement de flexion ou d'extension de

(1) LAROYENNE. — Des avantages réalisés par un perfectionnement facile à appliquer au forceps ordinaire, destiné à permettre l'insertion des cordons de traction au centre des cuillers (Lyon Médical, 22 avril 1875),

ot

la tête, selon qu'elle se présente par le sommet ou par la face. Aucun tracteur mécanique ne pourrait offrir jusqu'ici de semblables facilités »

30 Les appareils mécaniques empêchent ou gênent l'exécution des mouvements de latéralité du forceps dont la pratique a, depuis longtemps, reconnu l’efficacacité et dont les expériences dynamométriques démontrent l'avantage (Expériences de Berne et de Delore). (Chassagny considérait les mouvements de latéralité comme très dangereux pour la tête fœtale).

49 Lesinventeurs des tracteurs mécaniques savent que les glissements des cuillers peuvent s'effectuer à l'insu de l’accoucheur, et si cet accident se produit lorsque la force de traction est portée à 60 ou 80 kilogrammes, qu'en résultera-t1l pour les parties maternelles ?

50 Lorsque la partie étroite du bassin vicié a été franchie par la tête on en est souvent averti par une secousse que le forceps transmet à la main; il est à ce moment, indiqué de modérer la traction, ce qui paraît difhicile avec les machines.

60 Il est prouvé, par les faits, que, non seulement les tractions mécaniques sont dangereuses pour la mère, mais qu'avec elles les lésions mortelles du fœtus sont plus fréquentes qu’à la suite des applications ordinaires de forceps.

Ces arguments et d’autres encore furent opposés à Chassagny, lors des discussions que ses théories provoquèrent et où, du reste,chacun se plut à reconnaître l'excellence du principe de l'insertion au centre de figure ; ce qui ne lempêcha pas d’y persé-

ie vérer et de les exposer en détail dans deux longs mémoires. Le premier est un exposé général de la doctrine (1). Nous lui ferons de fréquents emprunts lorsque nous parlerons des principes auxquels doit se conformer la traction. Dans le second (2) Chassagny s'occupe plus spécialement de décrire les modifications qu'il a fait subir à son forceps primitif pour en faire un instrument de préhension plus parfait. Disons, en passant, que c'est d’après le dernier modèle de Chassagny, qu'ont fait construire leur instrument MM. Demelin et Perret, deux représentants de l'Ecole parisienne qu’on n'avait pas accoutumé de voir aussi indulgente pour ce qui vient de province. |

Les tractions mécaniques de Chassagny eurent des imitateurs. Dans l'appareil de Chassagny, Îles cordons s’attachaient d'une part sur une barre transversale reliée au centre des cuillers, ou à deux crochets placés au même niveau, d'autre part à un appareil tracteur placé à une certaine distance de la malade et prenant son point d'appui sur une plaque emboïtant la courbure du sacrum. La tige du tracteur s'appuie sur l'extrémité de cette plaque et, au moyen d’une roue dentée,on peut, à volonté,changer la direction des tractions.

En 1867, Joulin décrivait,sous le nom d’aide-forceps un appareil où une vis,prenant son point d'appui

(1) CHassaGny. — Méthode des tractions soutenues. Paris, Masson, 1871.

(2) CHAssaGNy. — Fonctions du forceps. Paris, Delahave, 1886.

sur les ischions, tirait sur des lacs passés dans les deux fentes des cuillers.

Dans l'appareil de Pros, de la Rochelle, les lacs s'insèrent également près de l'extrémité inférieure des cuillers, en passant dans deux orifices à ce destinés. La traction se fait à l’aide d’unetige mobile en tous sens sur un cadre et qui porte un treuil où viennent s'attacher les lacs.

Poullet a également inventé un appareil dont le tracteur, une vis, s'appuie sur le bassin par 4 points. Les lacs s'insèrent ici dans les cuillers en un point voisin du centre de figure.

Eafin Tarnier lui-même est l’auteur d’un appareil à tractions mécaniques. Il n’avait pas encore, à ce moment,est-1l besoin de ledire, imaginé le forceps qui porte son nom. Constatant que les tractions manuelles diffèrent, non seulement avec la force mus culaire de chaque individu, mais varient d’un instant à l’autre, il admettait que les tractions mécaniques sont progressives et peuvent être réglées à volonté par le dynamomètre. Malheureusement les tractions sont toujours invariables.

Aussi essaya-t-il de remédier à cet inconvénient en employant le simple moufle tirant sur des lacs passés dans les fenêtres du forceps ordinaire. On gradue les tractions à volonté à l’aide d’un dynamomètre interposé et on en modifie le sens en dirigeant Île faisceau des cordes.

Quels que soient les progrès de détail réalisés par ces divers appareils, ils n’en restaient pas moins passibles des objections adressées aux tractions

No 2e mécaniques en général. De plus, la plupart en conservant les lacs, avaient perdu le bénéfice de leur insertion au niveau du centre de figure, assurant la complète mobilité de la tête. Ceux de Pros, de Tarnier, de Joulin sont tout à fait défectueux à cet égard.

La fortune de ce principe allait-elle rester attachée à la mauvaise application que Chassagny en avait fait e?

Ce fut précisément l’œuvre de M. le professeur Laroyenne (1) de montrer comment une modification d'apparence insignifiante, peut faire bénéficier un forceps quelconque (2) et latraction manuelle du principe fondamental de Chassagny. Cette modification consiste à faire passer le bord antérieur et postérieur de chaque cuiller dans une ouverture correspondant au centre de la tête saisie par le forceps.C’est le forceps ainsi modifié par le professeur Laroyenne qui est à peu près seul employé dans les services d’accouchement de Lyon et spécialement à la clinique obstétricale. [1 marque donc le terme de l’évolution suivie par les lacs mis au service de Îa traction. Nous n’y insisterons pas davantage, nous réservant de parler plus longuement, dans le chapitre suivant, deslacs, de leurs avantages et de leurs inconvénients.

Il nous reste, pour en avoir fini avec la partie historique de cette étude, à parler du tracteur de Tarnier

-et de ses succédanés, ceux de Perret et de Demelin.

TFarnier, tout en reconnaissant l'importance de

(1) LAROYENNE. — Loc. cit.

(2) Nous avons vu comment cette idée avait déjà été émise par Chassagny, puis abandonnée par lui,

la découverte de Chassagny concernant l'importance de l'insertion des lacs au centre de figure, prétendit, non sans raison, que la traction n'était pas dirigée dans le sens des axes du bassin. Il se préoccupa de construire un instrument qui pût réaliser ce desideratum. On sait qu'après bien des tàtonnements (il décrivit jusqu'à 30 modèles différents), Tarnier s arrêta à un instrument qui est, en somme, le forceps ordinaire auquel sont adaptées des tiges de traction adaptées à la partie inférieure des cuillers au dessous du centre de figure. Aux tiges s'attache une poignée recourbée, située dans la direction de l'axe des cuillers et, par conséquent du bassin, et sur laquelle on exerce des tractions. Les tiges sont mobiles sur les cuillers seulement dans le sens vertical. Les manches constituent une aiguille indicatrice indiquant le sens dans lequel doivent être exercées les tractions (1). Demelin et Perret n ont apporté à l'appareil de Tarnier que des modifications de détail concernant le mode d’articulation des tiges et de la poignée et la forme de celle-ci. Notons, cependant, que les tiges sont insinuées plus près de l’axe des cuillers, près de leur bord postérieur et que leur articulation est mobile dans tous les sens.

Il nous est facile, maintenant, de résumer les ten-

dances générales des accoucheurs cherchant à perfectionner les tractions sur le forceps.

Les uns, plus spécialement désireux de tirer dans

(1) Plus tard reconnaissant le bien fondé des critiques de M, le professeur Fochier, Tarnier se préoccupe d'assurer à son tracteur, plus de mobilité.

SORTE l'axe du bassin, ont, ou bien modifiéla formedes manches (Moralès),ou bien adjoint à instrument un tracteur (Hubert, Hartmann, Tarnier, Demelin). Le modèle le plus parfait de ce genre d'instruments est l'instrument du professeur Tarnier, très connu à l'étranger, recommandé et employé par une grande partie de l’École parisienne.

Les autres, voulant, avant tout, laisser à la tèteune mobilité plus complète tirent sur le forcepsau moyen decordonsinsérés auniveaudu centre defigure. Dégagée d’une fâcheuse compromission avec les tractions mécaniques, l'insertion au centre defiguretrouveson application la plus simple dans le forceps ordinaire modifié par le professeur Laroyennne pour permettre l’adjonction des lacs. Ce forceps est à peu près exclusivement employé à Lyon.

La traction sur les lacs réalise-t-elle les qualités fondamentales d'une traction bien faite ? Est-elle inférieure ou supérieure, à ce point de vue, à l'instrument de Tarnier ? Ne présente-elle pas certainsavantages peu ou mal connus jusqu'à ce jour ?

Enfin ses défectuosités, au point de vuedes principes généraux de traction, ne peuvent-elles pas être utilisées dans certains cas?

Tels sont les problèmes que nous allons maintenant essayer de résoudre ? -

GHAPTERE" II

De la traction par les lacs dans la‘progression en coïncidence (ou synclitique) (1) et considérée indépendamment des mouvements de rotation de la tête autour de différents

axes,

Les détails donnés au chapitre précédent nous permettent d'être bref sur ce qui concerne la disposition des cordons ou lacs adaptés au forceps, suivant le procédé indiqué par M. le professeur Laroyenne. Ces jacs sont généralement en toile, larges de 1 cent., longs de 1 mètre ou plus et introduits, dûment stérilisés, dans deux orifices percés à la partie moyenne des cuillers. Ils sont ensuite ramenés à double, le long des manches du forceps et les deux extrémités de chaque lacs nouées ensemble. Les cuillers du forceps une fois en place, lestractions sont exercées

(1) Nous substituerons, dans le cours de ce travail, surle conseil de M. le Professeur Fochier, les mots coïncidence et inclinaison ou présentation des pariétaux, à ceux beaucoup moins compréhen-

sibles, de synclitisme et asynclitisme,

Poe Se soit sur un seul lacs (traction unilatérale), soit sur Les deux, de préférence à l’aide d'une tige rigide introduite dans les deux boucles.

Nous savons que les deux orifices destinés aux lacs peuvent être pratiqués dans les cuillers de toute espèce de forceps. A Lyon on nese sert guère que du forceps croisé. Maloré les efforts de Chassagny, malgré ceux plus récents, de Demelin pour faire adopter un instrument à branches parallèles ou convergentes, M. le professeur Fochier ne croit pas que cette sorte d'instrument soit très utile. En effet, l'invention géniale de Chamberlen consiste précisément à ailer saisir la tête par un diamètre plus petit et plus profondément situé que celui qu'il s'agit d'engager. Tout instrument qui réalise cette condition, est unJforcepsr} sera créas Da trie mérite pas ce nom. Donc, en supposant qu'uninstrument à branches parallèles ou convergentes aille saisir la tête de la façon ci-dessus énoncée, nous ne voyons pas en quoi il diffère du forceps croisé lequel prend précisément son point d'appui audelà de la grande circonférence delatête,etenquoiilnemérite paslesmêmesreprochesquelui.Sicetinstrumentcherche à augmenter sa zone d'appui en se rapprochant de l’extrémité inférieure de la tête, il n'est plus seument un forceps,ildevient unappareiïl de réduction de la tête et de réduction du diamètre saisi. Cette réduction, donnée, par Chassagny et Demelin,comme un des grandsavantages de leur instrument, est, au contraire, considérée, comme tout fait défectueuse par M. le professeur Fochier. Au surplus, prenant une

Ron Er

partie de son appui au voisinage du grand diamètre ou au-dessous, le forceps parallèle aura une tendance évidente à déraper. Il ya doncintérèêt à conserver le forceps croisé.

Ces préliminaires posés, voyons quelles conditions mécaniques vont réaliser les lacs insérés au niveau du centre de la tête, c'est-à-dire le.plus près possible de la circonférence sur laquelle va s'exercer la plus grande somme de résistances.

Nous savons comment les auteurs qui se sont occupés de créer des appareils de traction se sont tous inspirés, en sacrifiant plus ou moins à l’un ou à l’autre des deux principes suivants : 19 La traction dans l'axe ; 2° L'insertion de la force de façon à laisser à la tête, saisie par l'instrument, le plus de mobilité possible.

Il semblerait donc qu'on püt formuler ainsi, avec Demelin, les qualités nécessaires à un forceps bon agent de traction.

Il est essentiel : 10 De tirer dans l’axe du bassin;

20 De laisser à la tête, saisie par l'instrument, le plus de mobilité possible.

Mais la question n’est pas aussi simple. M. le professeur Fochier pense que la vérité de ces deux principes n'est pas absolue, et qu'il faut se demander dans quelles limites il est opportun de chercher à les réaliser.

Nous devons donc nous demander d'abord quel sens il convient d’attacher à cette proposition; puis, ce point établi, quels sont les avantages et les inconvénients des lacs dans ces cas où la valeur des prin-

Lio cipes énoncés plus haut est incontestable ; enfin comment on peut tirer parti des lacs ou, au contraire, rejeter leur emploi lorsque ces principes sont en défaut.

Paragraphe I. — De la traction dans l'axe. Des lacs au point de vue de la traction dans l'axe. Avantages et inconvénients.

Et, d'abord, faut-il tirer dans l’axe ?

La réponse à cette question ne saurait être douteuse, si l’on considère une tête descendant ou progressant normalement dans l’excavation, depuis le détroit supérieur inclusivement (engagement), jusqu’au détroit inférieur exclusivement (descente proprement dite).

Il faut donc tirer dans l'axe, parce que cette traction supprime les efforts exercés excentriquement sur une des parois du bassin;en d'autres termes, chaque coupe transversale du corps engagé dans le canal doit rester parailèle aux plans de ce canal, sous peine de répartir inégalement les pressions, de les exagérer en les accumulant sur des surfaces limitées, et d'engager un diamètre majeur au lieu d’un diamètre mineur. IT va de soi, au surplus, que la tête soit poussée par les contractions utérines ou qu’elle soit tirée par un forceps, qu’elle ne peut traverser la filière du bassin qu'en exerçant contre ses parois des pressions excentriques proportionnées à l’intensité de la résistance ; or, à quelque point de vue que l'on se place, il est évident qu’il ne saurait y avoir de bonne direction en dehors de celle qui répartit égale-

LT ee ment cette pression sur tous les points du bassin avec lesquels la tête est en contact |

Si l'on se conforme aux règles de mécanique élémentaire ci-dessus énoncées, qu'arrivera-t-il ?

1° On réduira au minimum l'effort nécessaire.

2° On évitera à la tête du fœtus et au bassin de la mère des compressions inutiles et dangereuses En pratique, les tractions sont presque toujours dirigées trop en avant, à cause de la direction du bassin.

Donc, si l’on s’en tient à l'hypothèse simpliste d'une tête progressant normalement dans un bassin normal (hypothèse paradoxale puisque, dans ce cas, il y a toutes chances pourque l'accouchement se termine spontanément), il faut tirer dans l’axe jusqu’au détroit inférieur exciusivement, nous le répétons.

Mais pour tirer dans l’axe du bassin, il faut savoir quel est cet axe?

Longtemps on a cru que l’axe pratique du pelvis (qu'il ne faut pas confondre avec l'axe anatomique), c’est-à-dire la ligne pelvienne directrice suivie par le centre de figure de la tête dans sa descente, qui est connu, disons-nous, était constitué par une ligne courbe :

a) Ligne circulaire de Carus, de Chouland ou Bang (admise par Joulin, Barnes) ayant pour centre Île point d’intersection des diamètres antéro-postérieurs des détroits, et pour rayon la distance de ce point au milieu de l’un des deux diamètres.

b) Ligne parabolique de Nœgelé, admise par l'immense majorité des accoucheurs (Tarnier et

Chassagny, en particulier). On l'obtient en menant à travers l’excavation ce qu'on nomme les plans du bassin, c’est-à-dire des plans partant en avant du point d’intersection des diamètres sacro-suspubien et coccy-souspubien prolongés et divergeant en arrière où ils coupent la surface sacrée.

Cette formule,excellente au point de vue théorique pour fixer l'axe anatomique du détroit supérieur, l'est-elle aussi en pratique?

Après avoir apprécié et critiqué le nouveau forceps de Tarnier, M. le professeur Fochier écrivait, en 1877 (1) : « Ce mouvement sera peut-être le signal de de la reprise d'études incomplètes jusqu'ici, malgré les grandes autorités qui Les ont abordées.On reviendra expérimentalement à l'étude des axes du bassin et je pourrais fournir déjà de nombreux documents sur ces points. On soccupera un peu plus à Paris des travaux étrangers, on ne continuera pas às'immobiliser dans la contemplation de l'œuvre de Dubois ».

Peu après paraissait la remarquable thèse de Sabatier (1). 11 y était démontré, conformément aux travaux de Fabbr1 (de Bologne):

19 Que l'axe de l'excavation est une ligne droite ;

20 Que cette ligne droite se confond avec l'axer prolongé du détroit supérieur, et rencontre le fond du cylindre constitué par l’excavation du niveau de l'extrémité supérieure du coccyx, en un point situé à

(1) Focnrer. — Lyon Méd., 1897,14. XXV,=».366. SABATIER. — Etude sur la descente dans les bassins normaux Sabatier, Th. de Lyon, 1880).

égale distance du promontoire et du bord supérieur de la symphyse pubienne ;

30 Que l'axe du détroit inférieur coupe la ligne précédente, suivant un angle semblablement voisin de l’angle droit.

Sabatier appuie ses observations sur les arguments suivants dont nous ne pouvons donner ici que la substance renvoyant, pour plus de détails, au travail original.

19 Les moules de l’excavation prouvent que cette cavité est un cylindre droit;

20 La mensuration des lignes coccy-sacrées et coccy-pubiennes montre que le coccyx est également éloigné d2 l'axe sacré et du pubis, donc est bien le fond de l’excavation;

3° La paroi pelvienne existe vraiment latéralement à la symphyse et n’est pas constituée seulement par celle-ci.

4° En tirant sur une tête qui descend de l’excavation au moyen de lacs, il faut moins de force si l'on tire dans le prolongement du détroit supérieur que dans toute autre direction. |

Enfin, il faut admettre que,dans les bassins normaux, l'engagement et la descente se font suivant des ellipses variables avec la présentation. I n'y a donc point seulement une pratique du bassin, mais plusieurs, ce qui ne change rien à leur direction qui reste rectiligne.

Ceci posé, comment, à l'aide d’un forceps,pourronsnous tirer dans la direction de cet axe rectiligne ?

Disons immédiatement qu'il n'y a pas de procédé qui permette de tirer d’une façon absolue et partaite dans l’axe du bassin.

Il y a, par contre, plusieurs façons de tirer approximativement suivant l'axe :

A) A l’aide du forceps ordinaire ; B) A l'aide du tracteur de Tarnier-Demelin ; C) A l'aide des lacs.

A) Forceps ordinaire. — L'emploi des appareils de traction a été rejeté par un très grand nombre d'accoucheurs qui préfèrent se servir du forceps simple. Or, le forceps étant construit de telle façon que l'axe des cuillers coïncide avec l'axe du bassin, et les cuillers faisant un angle plus ou moins prononcé avec le manche, on ne pourra tirer dans le sens du manché, sans tirer dans une direction très divergente de l'axe de l'excavation.

Il faut donc exercer les tractions de telle façon que leur résultante soit dirigée à peu près dans le sens de la ligne pelvienne directrice.

Les auteurs qui admettent un axe pelvien courbe disent : € Il faut tirer le plus possible en bas et en arrière lorsque la tête est au niveau du détroit supérieur ou dans la partie supérieure de l’excavation; lorsqu'elle est dans la partie inférieure, relever les tractions en faisant décrire à la tête à peu près la courbe de la ligne parabolique de Nœgelé ».

Pour Chailly on doit placer une main aux crochets, une main à l’entablure et toutes deux tirent

PÈRE en bas en confondant sur le centre de figure leur direction respective.

Joulin pense que les tractions doivent être faites directement en bas, mais non pas aussi en arrière que possible, pour éviter la bascule des cuillers en avant et leur pression contre le pubis. Si Joulin réussit mieux ainsi, cela ne tient pas à ce qu'il empèche le mouvement de bascule en avant, mais à ce que,ne tirant pas très en arrière, il agit parallèlement à l’axe du détroit supérieur (Sabatier) (1).

Tarnier recommande, au contraire, au détroit supérieur de tirer aussi en arrière que possible. La manœuvre de Tarnier consiste à s'appliquer à l’entablure et aux crochets d'un forceps convergeant au centre de figure du système à mobiliser ; pour que leur résultante se rapproche le plus possible de l'axe du détroit supérieur, il refoule en arrière la commissure postérieure dans Îles limites permises.

Nœpgelé et Grenser s'expriment ainsi : « L’accoucheutisasitrlelorcepsh en placant l'index xetile médius d’une main sur les saillies latérales et l’autre main à l'extrémité inférieure des manches ».

J. Hubert est d'avis qu'il est facile de tirer suivant l'axe lorsque la tête est dans l’excavation. Lorsqu'elle est au détroit supérieur, il conseille de saisir le forceps aussi près que possible de la vulve, ou bien de placer un lacs au-dessus où autour du pivot etdetirer ainsi sur l'entablure, pendant qu'on soutient les crochets en leur imprimant de temps en temps quelques petits mouvements latéraux.

(4) SaBarTier. — Loc. cit. p. 94.

NT pe

Schrœder n'a pas de principes spéciaux. « Si la tète est encore élevée, dit-il, la traction doit être fortement dirigée en bas, plus elle se rapproche du point où elle se dégage, plus il faut relever les manches ».

Pajot, enfin, qui est l'adversaire irréductible des appareils de traction et a défendu Îles tractions manuelles avec la verve que l’on sait, s'exprime ainsi (1):

« La cause principale de la mauvaise direction des tractions par des accoucheurs d’ailleurs instruits, m'a toujours paru résider dans une équivoque propagée inconsciemment par nos meilleurs auteurs.

« Tous ont conseillé de tirer en bas et en arrière, et le précepte semble excellent.

«Il l'est, mais à condition d'expliquer l'équivoque qu'il renferme.

« Tirer en bas ne veut pas dire, comme presque tous les médecins le croient, tirer surtout le forceps en bas, en se pendant aux crochets.

« Cela veut dire tirer de façon que l'extrémité supérieure des cuillers descende en bas et en arrière; Gest la tête quil uttirenien bas etren arriere, manœuvre impossible à effectuer en attirant directement les crochets dans cette direction, car alors l'extrémité des cuillers qui devait suivre la voie bas et arrière bascule en bas et en avant.

€ Mais si la main gauche saisit vigoureusement l'instrument près de la vulve, et si les crochets sont

(1) Pasor. — La première sur le forceps à a'guilles (Annales de gynécclogie, 1877).

fée an portés par l’autre main d’abord en bas et un peu en avant, puis, à mesure de la descente, de plus en plus en haut, la main gauche seule tendant à abaisser les cuillers jusqu'au moment où les deux mains peuvent se reporter près des manches ettirer alors en relevant peu à peu l'instrument en dehors ».

En somme, Pajot conseille de forcer les crochets et d'appliquer la force le plus près possible de la tète.

Le procédé classique consiste, on le voit, à placer une main à l'entablure, l’autre aux crochets et à tirer en bas et en arrière, le long d’une résultante se rapprochant le plus possible de l'axe de l'excavation.

On peut lui reprocher :

10 De diriger toujours la tête trop en avant et de la comprimer contre le pubis, la résultante ainsi obtenue étant presque forcément oblique en avant.

20 De méconnaître la rectitude de Ia ligne pelvienne directrice et. d'entraîner la tête suivant une courbe en l’éloignant de plus en plus de la région périnéale postérieure, dont Sabatier a montré toute l'utilité dans l'achèvement régulier du travail.

Nous devons donc, autant que possible, faire suivre au centre de figure de la présentation la direction de l’axe du détroit supérieur prolongé, et la résultante des tractions devra être dirigée en bas et en arrière jusqu'à ce que la tête repose sur le périnéeelle doit être, par conséquent, dirigée sur le coccyx.

On peut atteindre ce but en se servant des forceps à trois courbures construits par Hubert, Moralès,

Hermann, Tarnier, en modifiant les préceptes de leurs inventeurs et en maintenant constamment Îa traction dans l'axe du détroit supérieur.

On peut aussi chercher à modifier le procédé classique de traction par le forceps de Levret, en continuant de tirer pendant la descente comme on tirait au moment de l'engagement (Procédés de Chailly, Hubert, Pajot).

On peut ainsi transformer la courbe à court rayon des applications classiques en une courbe à long rayon sensiblement voisine de la ligne droite, et ce, en immobilisant les crochets et en tirant au voisinage de l’entablure. Notons que l’immobilité des crochets n'a trait qu'à l'effort constant imprimé par la traction d’arrière en avant, car ils doivent décrire un mouvement de bas en haut, à mesure que les cuillers descendent en sens inverse dans le pelvis.

Enfin, Sabatier,en se demandant par quels moyens on pourrait réaliser une descente en ligne droite en employant le forceps ordinaire, s'exprime ainsi « La solution théorique serait que les mains placées l’une aux crochets, l’autre au pivot, agissent toutes deux en bas et en arrière, parallèlement à la direction de l'axe du détroit supérieur prolongé; mais en pratique cette manœuvre est difficile, et les mains sont gênées dans son accomplissement. Un procédé plus commode est le suivant : la femme supposée couchée sur un plan horizontal, il consiste à tirer de la main fixée à l’entablure en bas et en arrière, et au contraire, avec celle placée aux crochets en bas et en avant, de façon à obtenir par la composition de

More ces deux forces, une résultante parallèle à la prolongation de l'axe du détroit supérieur ».

Ces diverses façons d'agir sont forcément un peu théoriques ; il est difficile, chez une parturiente, de fixer, d'une manière précise, la direction de l'axe du détroit supérieur, partant de tirer dans cette direction. Les tractions seront donc dirigées presque toujours obliquement en avant du coccyx.

Bien que cette approximation soit souvent suffsante en pratique, et que bien des accoucheurs s’en soit servis et s’en servent encore avec succès, on peut reprocher à ces diverses méthodes de traction à l’aide du forceps ordinaire :

HADeSnemGi er anla téte lancune espece de mobilité.

20 De développer une force de constriction de Îa tête directement proportionnelle à la force de traction.

30 De transformer toutes, plus ou moins, le rorceps en levier et, par conséquent, d'amener des pressions dangereuses pour la tête et le bassin, et ce par les mécanismes que nous allons indiquer :

a) Si l'on dirige les manches du forceps en arrière, les cuillers se dirigent en avant et la tête vient archbouter contre les pubis.

b) Même en évitant cet écueil, la force n'est jamais appliquée dans la direction de l’axe, mais seulement parallèle à l'axe ; elle agit donc sur un bras du levier représenté par la partie du forceps située

ROUE entre l'entablure et les cuillers. La tête tend encore à venir presser contre les pubis.

c) Enfin, lorsqu'on immobilise Îes manches en tirant sur l'entablure, l'instrument devient ün levier dontle point d'appui,immobilisé par la main,setrouve à l'extrémité manuelle des branches. La puissance au milieu est représentée par les mains qui tirentet la résistance par les diamètres de la tète qui les fixent. Cette fois, ce sont les parties postérieures de l'ovoïde fœtal qui sont exposées aux pressions.

En somme, en tirant sur le forceps simple, on ne peut tirer dans l'axé quétpar a peu pres ethavecide oraves défauts. Voyons maintenant ce qu'on peut faire avec le tracteur de Tarnier.

B) Tracteur de Tarnier. — Nous ne nous occuperons ici, parmi les innombrables modèles de l’auteur, que de celui dont on se sert encore à Paris, c'est-àdire du forceps ordinaire avec tracteur courbe, auquel Demelin et Perret n’ont apporté que des modifications légères et pratiquement négligeables en ce qui concerne la traction dans l’axe.

À priori, l'instrument est parfait. Tarnier le place sous la protection d’une donnée mécanique tout à fait simple et élémentaire. Pour tirer un corps dans l'axe d’un canal il faut, avant tout, que la force quiopère la traction soit elle-même placée dans la direction de cet axe, et les partisans de l’instrument peuvent dire d'une façon à peu près syllogistique : « Le tracteur de Tarnier est construit de telle façon que si l’on tire en laissant une différence de

rSUe—

1 centimètre entre lui et les manches, on tire dans l'axe des cuillers ; or, comme l'axe des cuillers doit coincider avec l'axe du bassin, il suffira de se conformer au précepte ci-dessus pour tirer dans l’axe du bassin. Les manches du forceps constituent donc une véritable aiguille indicatrice ».

Il n'y aurait rien à redire à ce raisonnement si l’on pouvait admettre que l'axe des cuillers se confond toujours avec celui du bassin ; il n’en est malheureusement rien. « Il est bon de faire remarquer, dit M. le Professeur Fochier, que M. Tarnier tire dans l’axe de ses instruments et non dans celui du bassin ; la rigueur de son aiguille indicatrice n’est qu'apparente. M. Tarnier a,sans doute, disposé son appareil de telle façon que, dans une application régulière,son axe coïncide d'une façon suffisamment rapprochée avec celui du bassin ; mais, supposons une application nettement irrégulière, par exemple un cas où il soit possible de constater une obliquité à gauche des manches du forceps , en se conformant aux règles de M. Tarnier ontirera bien dans l'axe de l'instrument, mais on ne tirera plus dans l’axe du bassin. L’instrument de M. Tarnier exige donc comme démontré que son axe coïncide avec celui du plan du bassin où la tête est engagée, et cela ne peut être qu’une règle avec des exceptions nombreuses ».

M. Fochier cite encore quelques-unes de ces exceptions (1) : « Maintenant que Îe forceps permet la rotation de la tête autour de son axe vertical, suppo-

(1) Lyon Médical, 1877, t. XXV, p. 364-365.

NES sons une occipito-supérieure, se réduisant avec l’instrument (cette réduction ne peut se faire que sur le plancher, à cause de la forme de l'instrument); la réduction sera accompagnée, comme toujours, d'un certain degré de flexion, et cette flexion se traduira encore par une obliquité de l’axe de l'instrument sur le plan médian; il sera encore évident que l’axe de l'instrument ne coïncidera plus avec l’axe du bassin.

«Le plus souvent, ce défaut de coïncidence des axes sera masqué, parce que l'instrument ne sortira pas du plan médian du corps, mais ce défaut de coïncidence sera révélé, dans certains cas, par les phénomènes observés pendant le travail.

«C'est ce qui est arrivéets’est manifesté très nettement dans un cas où j'ai appliqué l’instrument de M. Tarnier.

« C'était une primipare; la tête, en occipito-antérieure presque directe, s'était arrêtée au sommet de l’excavation malgré de fortes douleurs. Cet arrêt paraissait se relier à un défaut de flexion assez marqué. Le forceps nouveau fut appliqué sans difficulté (le cas était favorable à ce point de vue, mais dans des positions obliques, la complication de l’instrument pourrait gêner des mains peu expérimentées). Sous l'influence d'assez fortes tractions exercées suivant les règles de l'inventeur, la tête commença à descendre. Mais alors, il se produisit un phénomène singulier : Îes branches de préhension, l'aiguille indicatrice se dirigèrenten arrière à tel point qu’elles vinrent s'appuyer fortement, malgré leur courbure périnéale, sur la commissure postérieure de la vulve,

SENS * Pres

et que, naturellement, je ne pus maintenir entre elles etles tiges de traction le moindre degré d’écartement. Il me fallut descendre le forceps et ramener les manches plus en avant et en haut faisant glisser les cuillers sur la présentation. La tête s'était fléchie et avait entraîné le forceps dansle sens de cette flexion. Si l'axe du forceps coïncidait, au début, avec l'axe du bassin, il ne coïncidait certainement pas en dernier lieu, puisque le forceps s'était dirigé en sens inverse de celui où s'effectuent les changements de direction des axes du bassin, et qu'il me fallut le ramener dans ce sens, ce que prouvèrent les traces légères du bec des cuillers qu'on voyait et sur l'angle de la mâchoire inférieure de chaque côté et, plus récentes, au niveau des os malaires.

« Disons, pourterminer,quelorsque la tête arriva à la vulve, je me conformai strictement aux préceptes de M. Tarnier. L'occiput se dégagea bien d’abord sous le pubis, mais peut-être pas aussi complètement que dans l'expulsion naturelle, et quoique nos tractions fussent très lentes et très faibles la malade était endormie) il y eut une déchirure assez notable du périnée, qui n'empêcha pas laccouchée de se rétablir rapidement. »

En somme, dans l’excavation, on n'est jamais sûr que l'axe des cuillers coïncide avec l'axe du bassin. I faut reconnaître,cependant,que le tracteur de Tarnier peut rendre des services, que dans certains cas, l'aiguille indicatrice fonctionne et que les tractions exigent un effort moins considérable qu'avec le forceps ordinaire.

DAN t° ie

Au détroit supérieur, par contre, ou au-dessous, le tracteur de Tarnier est franchement défectueux.

En effet, lorsque la tête est saisie très haut, les manches du forceps viennent appuyer contre Île périnée en arrière; le tracteur n’est plus séparé des manches par aucun intervalle, et il est impossible, en se conformant au précepte de Tarnier, de tirer dans l’axe des cuillers et du bassin. Les tractions sont, forcément, dirigées trop en avant.

D'autre part, lorsque la tête est élevée, les manches du forceps étant placés très haut, l'articulation des branches de préhension se fait à la vulve même et les tiges de traction étant plus courtes, c'est, pour ainsi dire, dans la vulve qu'il faut aller adapter le verrou aux tiges de traction, ce qui augmente encore la difficulté de la manœuvre.

Notons aussi que l'instrument de Tarnier est compliqué et d’un maniement difficile puisqu'il supprime une double manœuvre, une pour le croisement et l'articulation des branches de préhension, une pour l'adaptation des branches de traction au verrou, adaptation qui est pénible si, par suite d’une prise légèrement asymétrique, il n’y a pas un parallélisme parfait entre les deux tiges de traction.

Sabatier adresse un autre reproche au forceps de Tarnier, c'est que, suivant Îles principes de son auteur, la traction doit s'exercer en décrivant avec la poignée une grande courbe d’arrière en avant pour entraîner Ja tête suivant une ligne courbe de descente. Or, nous savons que cette ligne est, en

Ro réalité, rectiligne. L'instrument de Tarnier est donc construit au point de vue d’une idée inexacte.

On pourrait multiplier les critiques. Mais nous en avons assez dit pour pouvoir conclure que, au point de vue de fa traction dans l’axe du bassin, le forceps de-Tarnier :

19 Est souvent inutile ou inapplicable au-dessus du détroit supérieur ;

20 Ne permet de tirer dans l’axe au niveau du détroit supérieur ou dans l’excavation qu’autant que l'axe des cuillers et celui du bassin coïncident. Or, cela n'est pasla règle. Donc l'aiguille indicatrice n’est pas sûrement indicatrice et l’on n'est jamais sûr de tirer dans l'axe; c'est, en définitive, et suivant l’expression de M. le professeur Fochier, un instrument compliqué et imparfait.

Voyons maintenant ce que nous pouvons attendre des lacs attachés au centre de figure, au point de vue de la traction dans l'axe.

c.) Traction par les lacs. — Nous serons ici très bref ; aussi bien ne ferons-nous aucune difficulté pour reconnaître que ce procédé est défectueux au point de vue spécial de la traction dans l'axe.

Si l’on pouvait réaliser, sur la parturiente, les conditions où s'est placé Sabatier dans ses expériences pour prouver la rectitude de la ligne de descente, c'est-à-dire si l’on pouvait tirer en faisant passer les lacs au travers de l’anus au devant du coccyx, on exercerait ainsi une traction parfaite et, ainsi que

VE S nous le démontre Sabatier, l'eFort nécessaire serait réduit au minimum.

Mais au-devant du coccyx il y a les parties molles du périnée quirepoussent en avant les lacs tracteurs. La traction fera donc avec l'axe du bassin un angle dont l'ouverture sera mesurée précisément par les parties molles du périnée. La force ainsi appliquée sur les lacs se décomposera en deux autres, l'ure dans la prolongation de l'axe du détroit supérieur, effort utile, l’autre, dirigée en avant, effort nuisible, parce qu'il exerce sur la paroi antérieure du bassin des efforts de plus en plus considérables à mesure que la descente se produisant fait grandir l'angle de traction avec l'axe droit pelvien. En somme, la tête est entraînée suivant une ligne de descente courbe.

Pourrapprochercettelignecourbedelalignedroite, ou tout au moins lui donner un rayon aussi long que possible, le professeur Laroyenne conseille de fixer les crochets par les mains ; on résiste ainsi à la force à direction antérieure, on engage les parties postérieures de l'ovoide fœtal et on augmente la puissance du forceps. Cette manœuvre peut être employée avec succès. Malheureusement nous avons dit plus haut que, pendant son exécution, le forceps agissait à la façon d'un levier ; de plus elle diminue notablement, la mobilité du système céphalo-instrumental, laquelle n'est pas un des moindres avantages des lacs.

Si donc nous laissons libres les manches du forceps, nous avons un instrument qui ne tire pas dans l’axe. Mais encore ici faut-il faire une réserve. Si nous nous

res reportons au schéma ci-joint (fig. 1), il est facile de se rendre compte que, lorsque la tête est très haute, l'angle que font les lacs tirant au-devant du périnée avec l'axe du bassin, est très petit, 15 ou 20 cent. au maximum, Cet angle augmente à mesure que la tête descend.

PGA

Figure schématique montrant des lacs tirant sur une tête engagée normalement au détroit supérieur; une flèche indique la direction de la traction, exercée directement en avant du périnée. Une autre montre la direction de l’axe du détroit supérieur. Pour plus de simplicité, nous avons supprimé l'extrémité des manches du forceps, et supposé les deux chefs de chaque lacs réunis beaucoup plus haut qu’ils ne le sont en réalité.

Donc nous pouvons conclure que, lorsque la tête est au-dessus du détroit supérieur, la direction des tractions faites à l’aide des lacs est presque voisine de ce qu’elle devait être ; c'est un gros avantage sur le forceps de Tarnier.

Dans l'excavation les lacs tirent en avant de l’axe,

c'est un défaut, mais qu'ils partagent, dans bien des cas, avec le tracteur de Tarnier. Nous aurons, de plus, l'occasion de voir le parti qu'on peut tirer des oscillations en avant et en arrière, lorsqu'on tire sur une tête descendant normalement, c’est-à-dire dont les plans horizontaux sont en coïncidence avec les plans de l'excavation.

Enfin, il est impossible de ne pas reconnaître que les lacs représentent l'idéal de la simplicité, de la souplesse, de la stérilisation facile et de l'économie, puisque, sans compter leur prix de revient qui est négligeable, ils peuvent être adaptés facilement à toute espèce de forceps.

La traction par les lacs constitue donc, au point de vue de la traction dans l’axe, un procédé 1mparfait mais simple, au lieu que le tracteur de Tarnier nous paraît émparfait mais compliqué, et nous pouvions dire, au début de ce paragraphe, qu'il n'existait pas de moyen permettant de tirer,à l’aide du forceps, directement dans l’axe de l’excavation. |

Voyons maintenant ce qu'il faut penser du second principe général de traction qui est l'insertion de la force au niveau du centre de figure avec son corollaire, la mobilité laissée au système céphalo-instrumental.

Paragraphe 2. — De l'insertion de la force au centre de figure et de la mobilité de la téte. — Leur utilité. — Leur réalisation par les lacs.

Personne ne conteste qu'il faille laisser à la tête le plus de mobilité possible pendant la traction. La