CHAPITRE PREMIER
Exposé historique.
Dans des mémoires publiés en 1875 dans la France médicale, et dans l'Union médicale en 1876, Noël Guéneau de Mussy décrit, le premier, une méthode d’exploration du poumon dans laquelle il combine la percussion et l’auscultation, et à laquelle il ons le nom de Transsonance plessimétrique.
Ce n’est pas dans l’emploi simultané de ces deux moyens que réside l'importance de l’idée ingénieuse de Guéneau de Mussy, mais bien dans l’application qu'il en fit,et dans la signification qu'il donna aux FAN fournis par cette méthode.
En effet, il est juste de rappeler qu'avant lui plusieurs auteurs eurent l’idée de combiner l’auscultation à la percussion.
Dès 1820, Laënnec, dans son Traité d'auscultation, indique cette combinaison comme mode d'examen dans les cas de pneumothorax et d'ascite.
En 1826, Piorry, dans son Traité de la percussion médiate, parle de la percussion et de l’auscultation combinées.
En1830, Trousseau imagine quelque chose de semblable et donne la pratique opératoire si connue du bruit d'airain dans les cas de pneumothorax.
HS IQ
En juillet 1840, deux médecins américains, MM. Cammanon et Clark (1), publièrent un mémoire dans lequel ils généralisent l'emploi de la percussion et de l’auscultation combinées.
Ce mémoire fut commenté par H. Roger en 1850, dans l'Union médical, et il signale comme sons fondamentaux admis par les auteurs américains :
1° Le son osseux ;
20 (__ aqueux;
39 « cardiaque ;
4° « hépatique;
59 « pulmonaire.
Mais dans ce travail, Camman et Clark ne se sont pas occupés des affections du poumon, et leurs recherches ont principalement porté sur la mensuration du cœur, du foie et de la rate.
Il faut arriver aux travaux de Guéneau de Mussy (de 1872 à 1885) pour trouver, nettement formulée, avec sa signification, la méthode d'exploration dont nous nous occupons aujourd’hui.
Enfin, le 19 février 1887, un ancien externe de M. le D' Fernet, le D' Abel Blond, publia une thèse inaugurale intitulée : De la transsonance pulmonaire, sa valeur diagnostique dans la tuberculose au début, sur des observations prises dans le service de M. le D' Fernet, à l'hôpital Beaujon.
Malgré les recherches auxquelles nous nous sommes livré, il nous a été impossible de trouver autre chose que
ce qui précède, comme « historique » sur la question de la transsonance thoracique.
(1) V. Journal of Medicine and Surgery, New-York, July 1840.
PARU Re
MM. Barth el Roger, dans leur Traité pratique d'auscultation (12° édition, Paris, 1893), consacrent peu de lignes à ce sujet. Voici du reste un résumé de ce qu'ils disent dans leur ouvrage (pages 727 à 733).
Comme nous, ils se bornent à citer Laënnec, Piorry, Trousseau, et Camman et Clark ; ils font remarquer que Fournet, à la page 561 de ses Æecherches cliniques, 1835, dit: «avoir essayé de ce mode d'investigation (c’est-à-dire de la percussion et auscultation combinées), sans avoir pu en faire aucune application utile ».
Et ïls ajoutent:
Plus récemment, Noël Guéneau de Mussy, a publié sous le titre d'A wscultation plessimétrique d’intéressantes recherches sur l’emploi combiné de la percussion et de l’auscultation.
« Quand on applique, dit-il, l'oreille sur la partie antérieure et supérieure de la poitrine, tandis qu’on percute avec un-ou plusieurs doigts recourbés, sur les premières apophyses épineuses dorsales, on entend lorsque les poumons sont sains, outre le son déterminé par le choc, une vibration métallique qui accompagne le bruit sec produit par la percussion.
» Ce bruit peut être comparé à celui qu’on obtient en frappant sur le genou les deux mains réunies par leur face palmaire.
« Le même phénomène, qu’on peut désigner sous le nom de transsonance plessimétrique; se produit quand on pereute la partie supérieure ou moyenne du sternum ou la clavicule, pendant qu’on explore avec l'oreille les parties postérieures et supérieures de la poitrine ».
LAMOVES
Pour permettre de pratiquer, convenablement, l'auscultation plessimétrique, le malade doit être assis ou debout, les bras pendant le long du tronc, les épaules effacées.
On pourra ausculter à travers un vêtement de toile ou de laine, mais il est préférable de percuter sur la peau nue. On frappera en général « légèrement » avec l'extrémité d'un ou plusieurs doigls recourbés en crochet, surtout quand on veut explorer les parties immédiatement sous-jacentes à la paroi thoracique. Une percussion plus forte sera nécessaire pour l'étude des régions profondes.
Dans l’état physiologique, l'oreille, appliquée sur la face de la poitrine opposée à celle que l’on percute, perçoit un bruit vibrant, accompagné d’un frémissement comme métallique, au niveau des parties qui offrent une texture homogène.
Dans l’état pathologique, le son transsonant perd ce caractère vibrant et frémissant ; il devient mat, terne, et acquiert généralement une certaine élévation de ton, lorsque l’homogénéilé des milieux qui servent de conducteurs aux ondes sonores est altérée par une condensation de tissu ou par le développement de quelque produit morbide.
Ces modifications de transsonance pourront aider à découvrir des indurations centrales du poumon, de nature inflammatoire ou constituées par des dépôts hétérogènes (tubercules, mélanose, cancer). Elles contribueront de même à révéler la présence d’une masse de ganglions bronchiques ou de toute autre tumeur développée dans les médiastins. à;
En complétant de la sorte les résultats fournis par l’auscullation ordinaire et la percussion médiate, l’auseultation
RP
plessimétrique constituerait, selon Guéneau de Mussy, une précieuse ressource pour le diagnostic des maladies de la poitrine.
Ces tentatives on! trouvé quelques imitateurs ; le professeur Pitres, de Bordeaux, et son élève Sieur, ont préconisé la percussion métallique de Trousseau, combinée avec l’auscultation, pour le diagnostic des épanchements liquides de la plèvre ; d’après eux, le bruit perçu à travers une collection liquide intra-pleurale serait clair, bref, légèrement argentin, très différent de ceux fournis soit par le poumon sain, soit par le parenchyme hépatisé ou infiltré de tubercules.
D'autre part, Zuelzer, en Allemagne, a prétendu qu'il était facile de délimiter certains organes profonds tels que le rein, par transsonance plessimétrique, en percutant légèrement la région lombaire, pendant qu’on ausculte à l’aide du stéthoscope flexible au niveau de la moitié correspondante du ventre.
En terminant, Barth et Roger disent :
« Malgré le talent et les efforts de ces divers auteurs, la percussion auscultatoire n’est jamais entrée dans la pratique courante.
» Sans aller aussi loin qu’'Eichhorst, qui lui refuse toute espèce de valeur, nous devons convenir que ses résultats valent rarement la peine qu’elle coûte ; aussi croyons-nous que si elle doit être conservée, c’est seulement à titre de méthode complémentaire et pour certains cas en somme exceptionnels. »
Nous avons reproduit le texte de M. H. Barth intégralement parce que ce passage marque l'état actuel de la ques-
PA er
tion, et se lermine par une appréciation que son auteur nous permettra de trouver prématurée.
Au contraire, de même que M. le D° Fernet, nous sommes persuadé que l’état de la transsonance thoracique doit toujours être examiné, et que son altération doit être recherchée avec soin, systématiquement, non seulement chez tous les malades qui offrent la moindre apparence de lésions pulmonaires, mais aussi, et surtout, chez ces malades que l’on rencontre tous les jours et dont Villemin donne ce tableau saisissant (1) :
« Les trouvailles inattendues de cas de tuberculose ne sont pas plus rares dans la pratique de la médecine militaire... Nous avons rencontré plusieurs fois des hommes s’amaigrissant et s'anémiant sans motif apparent, tristes, affaissés sous le poids d'un malaise mal défini ; d’un appétit capricieux, diminué ; la langue un peu sale le matin, les digestions pénibles, avec chaleur ; parfois des nausées et même des vomissements ; la peau sèche, quelquefois visqueuse, avec tendance à la sueur ; sommeil troublé avec faiblesse, mais sans toux d'aucune sorte ni oppression. Eh bien, cet ensemble de symptômes sub-fébriles répond souvent à une éruption tuberculeuse qui se confirme quelquefois immédiatement, quelquefois un peu plus tard. En un point souvent limité, soit dans la clavicule soit dans l’une des fosses sus ou sous-épineuses, soit dans la région inter-scapulaire, on perçoit une diminution de l'ampleur du murmure vésiculaire ou bien une expiration rude et prolongée, ou bien encore quelques craquements rares et
(1) Viscenin, Etudes sur la tuberculose, Paris, 1868, p. 326.
PNR
secs, tous signes qui ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l’affection.
Tel est le processus insidieux de ces phtisies dites « la-
tentes » devant lequel le médecin demeure souvent hésitant, et dont Andral parle dans les termes suivants EUR
« Il est des cas où l’auscultation ne peut nous éclairer en aucune manière sur l'existence des tubercules ; c’est ce qui arrive lorsqu'ils sont encore à l’élat de crudité, et souvent même lorsqu'ils sont déjà ramollis sans constituer de grandes cavités. La mort peut même survenir par le seul fait des tubercules, avant que l’auscultation ait pu révéler leur existence ».
Dans un mémoire publié en 1874 chez Masson, et intitulé : « Recherches cliniques sur l’adénopathie bronchique considérée comme signe de début de la tuberculisation pulmonaire », leD'Lereboullet signale ces « phtisies latentes », c'est-à-dire « ne s’accusant par aucun signe stéthoscopique appréciable ».
I] insiste sur l’adénopathie trachéo-bronchique qu’il considère comme étant la première étape de la phtisie vers le poumon : il ajoute que, l’irritation et l’hypertrophie des ganglions médiastinaux, alors même qu'ils ne sont pas encore envahis par les tubercules, doivent être considérées comme un signe précurseur presque certain de tuberculisation prochaine du poumon.
Cette opinion avait déjà été émise dans les thèses de Louis (1836), Leudet (Paris, 1851), par L. Colin, dans ses Etudes cliniques (Paris, 1864).
(4) Axpraz, Clinique médicale, Paris, 1840, t. IV, p. 75.
Ley (1), Leblond (2), Becker, Berton, Rilliet et Barthez, Bouchut, Fonssagrives, etc., ont écrit dans le même sens.
Enfin Lereboullet ajoute (3):
Or il n’est que trop fréquent de constater, dans tous les cas, en même temps que les adénites sous-maxillaires, inguinales ou cervicales, des adénopathies trachéo-bronchiques d'autant plus rebelles qu'elles sont plus souvent méconnues.
» Bientôt, la congestion pulmonaire simple, qui eût cédé à une médication énergique, s'accompagne de pleurites circonscrites, de scléroses pulmonaires, enfin des lésions irrémédiables qui caractérisent la tuberculisation chronique.
Soignée dès le début, l'affection pulmonaire eût été susceptible de résolution: abandonnée à elle-même, elle suit une marche fatalement progressive, et l’on n'arrive à la reconnaître que lorsqu'il est trop tard pour la combattre ».
Les citations qui précèdent démontrent, avec plus d’autorité que nous n’aurions pule faire nous-même, l’importance capitale qu'il y a pour le médecin à deviner (si nous pouvons ainsi dire) ces « phtisies latentes », pour les combattre sans retard par tous les moyens que l'hygiène et la thérapeutique mettent à sa disposition.
Jusqu'à ce jour, tous ceux qui se sont occupés de la zberculose pulmonaire sont d'accord pour reconnaître com-
(4) Ley, Travail sur la respiration rauque des enfants et sur les rapports de ce phénomène avec l'état morbide des ganglions thoraciques, 1834.
(2) LeBzoxp, Thèse sur la Phtisie bronchique, 1824.
(3) LeREBoULLRT, loc. cit., p.13.
OL Le ee
bien grande est la difficulté de surprendre les premiers pas du bacille de Koch vers le poumon, alors que l'organisme ne présente aucun des symptômes connus du terrible mal.
Dans sa thèse, le Dr A. Blond passe en revue tous les moyens classiques d'investigation mis en usage, et il est obligé de constater qu'aucun d’eux ne suffit à la tâche aride qui incombe au clinicien.
Les uns, avec G. Sée, disent: « l’auscultation reste incertaine à la période initiale ».
Les autres avec Monneret pensent que : « à l'aide de la percussion on obtient, à toutes les périodes dela maladie, les signes les plus distincts et les plus accusés ».
D'autres encore, avec V. Hanot, sont incertains et proposent l'auscultation comparée de tout le territoire pulmonaire pour arriver à découvrir la lésion des sommets.
- La respiration puérile, l'expiration prolongée (Bartu et RoGer), la respiration saccadée que M. le Professeur Peter regarde comme l'indice dénoncialeur de la tuberculose au début, prises isolément ne sont pas des signes suffisants pour porter un diagnostic ferme.
Le souffle bronchique n'existe pas au début.
La respiration rude peut exister sans qu’il y ait le moindre tubercule dans le poumon.
En résumé, la réunion de plusieurs de ces signes trouvés simultanément peut fournir une grande probabilité d’invasion bacillaire, mais, isolé, aucun d’eux n’est pathognomonique : autrement dit, il n'existe pas de signe précurseur certain de la phtisie pulmonaire.
Pendant les années 1893 et 1894, nous avons vu plusieurs fois notre maître aux prises avec les difficultés du
A) NS EDR
diagnostic chez des malades n’offrant aucun signe physique bien accentué qui pût autoriser à prononcer le mot de bacillose au début.
Ces sujets se présentaient bien avec un état général troublé et un facies particulier qni pouvaient aider à mettre sur la voie ; mais quand on les examinait, à la percussion on ne trouvait rien, pas de matité, pas de changement dans la sonorité de la poitrine ; à l’auscultation, pas de bruits anormaux, quelquefois le murmure vésicuiaire était un peu lointain, la respiration était un peu rude, et puis c'était tout.
C'est alors que recherchant l’état de la #anssonance et la trouvant nettement altérée, dans l’un ou l’autre des sommets pulmonaires, le D' Fernet pouvait porter avec une quasi-certitude le diagnostic de tuberculose au début que venaient confirmer, plus ou moins vite, les signes classiques qui manquaient le premier jour.
Ayant assisté à plusieurs diagnostics exacts portés d’emblée dans ces conditions, au moyen de la transsonance, c'est pourquoi nous avons accepté avec empressement de résumer des observations cliniques prises dans le service de M. le D' Fernet en 1894-1895 à l'hôpital Beaujon pour en faire l’objet de ce petit travail.
Heureux si nous pouvons contribuer, si peu que ce soit, à mettre en lumière et à généraliser la pratique de la transsonance appelée, c’est du moins notre conviction sincère, à rendre des services de plus en plus grands, à mesure qu’elle sera plus connue et plus étudiée.
