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Cuupauzr donne les règles de cette méthode : « Le soins à prendre dans ce but sont de deux sortes :

« 1° Les lavages ou pulvérisalions répétées dans le conduit auditif et la caisse, dans les fosses nasales e dans le pharynx, surtout au niveau de l'oritice de Ja trompe d'Eustache. Ces lavages et pulvérisations seront faits avec une solution liède de sublimé à 1/10000°, additionnée d’un peu de chlorure de sodium et de quelques gouttes d'essence d’'eucalvptus.

«2° Dans l'intervalle des lavages ou des pulvérisations, on lamponnera le conduit auditif, le pharynx et les fosses nasales avec une gaze antiseptique 1odoformée ou mieux sublimée. Dans le cas où lirradiation se limite à l'étage antérieur de la base, la désinfection et le {amponnement des fosses nasales et du pharynx suflisent. Lorsque lirradiation occupe l'étage moyen, 1l faut s'occuper non seulement des deux cavités qui peuvent infecter l'oreille moyenne par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache, mais aussi du conduit auriculaire : cela s'impose lorsque le tympan est ouvert et que sang ou liquide céphalo-rachidien s'écoule par le méat ; cela nous semble également nécessaire lorsqu'au fond du conduit bombe un tympan non déchiré ; nous sommes même d'avis qu'on devra dans ces cas, après désinfeclion du conduit auditif externe, ouvrir l'oreille moyenne el la désinfecter directement. »

Dans la majorité des cas, on se contente done, en l'absence d’une indication très nette à l'intervention, du traitement médical qui a pour but de lutter contre le shock el de prévenir là méningo-encéphalite. Pour combattre le shock, on fera des injections d’éther, de

caféine, de sérum ; on réchauffera le malade, on appliquera les sinapismes aux extrémités.

Pour prévenir la méningo-encéphalite, on soustraira le blessé à toute excitation venue du milieu extérieur : il sera soumis au repos le plus absolu. Contre la congestion : glace sur la tête, sangsues derrière les oreilles.

« On s’eflorcera, dit AuvraY, d'assurer, dans la mesure du possible, la désinfection des cavités: c’est à un point capital. Des irrigalions des fosses nasales, de l'oreille, du pharvnx, sont indiquées. Après les lavages, il est bon d'oblitérer les orifices des fosses nasales et Le conduit auditif externe avec de petits tampons d'ouate aseplique : on pourrait, au préalable, abandonner dans l'oreille quelques gouttes de glycérine phéniquée au vingtième et, dans les fosses nasales, de l'huile mentholée à 1 p. 40. Les fonctions intestinales seront surveillées, le malade purgé de temps en temps. »

Marion estime que sont seules Justiciables d’une inlervention les fractures ouvertes au niveau des téguments ; les fractures ordinaires accompagnées de symptômes localisés de compression, les mêmes fractures venant à se compliquer de méningo-encéphalite.

Mais en dehors de ces cas, on ne dcit pas rester inactif et le traitement doit être basé sur la connaissance de l’évolution de ces fractures. On devra combattre l'état de shock du début, mais, à ce moment, l'application de glace sur la tête est absolument contre-indiquée. Lorsque le péril du début aura été écarté, c’est alors qu'il faudra combattre la congestion par l'application de glace. Pendant tout ce temps, évidemment, il faudra pratiquer la désinfection. La nourriture réduite au minimum consistera en aliments liquides.

Telle a été jusqu'ici la pratique générale © « I faut se demander si ces procédés de désinfection ont donné des résultats satisfaisants; il n'est pas douteux qu'ils sont utiles si l'infection des cavités est minime ; dans le cas contraire, outre que leur stricte application n'est pas facile, je crois, écrit VINGENT, que ces moyens de stérilisation sont insuffisants pour mettre les méninges à l'abri de l'infection ».

Récemment, on à proposé d'adjoindre à ces divers moyens la ponction lombaire, préconisée par QUÉXE el Murer. Ces auteurs recommandent, pour combattre l'hypertension et l’intoxication, les ponctions lombaires répétées, surtout au début, car c'estau début que le danger est le plus grand. La ponction est utile en diminuant l'épanchement: plus Fhématolyse aura été facilitée, moins elle donnera de produits toxiques, moins elle produira dirritation el inflammation. La décompression devra être faite lentement pour éviter les accidents bulbaires ; on lussera le liquide s'écouler goutte à ooutte; pour cela on se servira d’aiguilles fines et on n'enlèvera que peu de liquide à la fois. Par ce procédé, les périodes de lucidité sont de plus en plus grandes à mesure que les ponetions se répètent, jusqu'à la disparilion complète du coma. Murer, à l'appui de lefficacité de ce traitement, cite neuf observations suivies de guérison.

Evidemment, la ponction lombaire doit {toujours être associée aux soins médicaux et à l'antisepsie des cavités.

Ce lrailement ne vise done que la compression et lintoxicalion, mais il n'a aucune action sur les phénomènes infectieux.

Depuis longtemps les chirurgiens trépanent lorsqu'il y à des accidents infectieux de méningo-encéphalite ou des accidents de compression par épanchementsanguin.

Lorsque, chez un blessé traité jusque-là par l’abstenon, on voit apparaître la céphalalgie, des phénomènes d’excitation, des nausées, une élévation de tempéra- Lure, depuis quelques années tout le monde intervient, cependant c'est en désespoir de cause et les résultats n'ont été que rarement heureux.

Cette intervention ultime consiste en deux sortes d'opérations :

La trépanation avec drainage méningé, où bien la méthode de Horsley ;

L'hémicraniectonue lemporaire.

La première consiste en l'ouverture bilatérale de la boite cranienne, lPincision de Ia dure-mère et le drainage de la base au moyen de lanières de gaze où mieux de drains en caoutchouc. Poirier en 1901 et Mignon en 190% auraient obtenu une guérison; les succès ont donc été rares.

L'hémicraniectomie temporaire n’est autre que lPapplication aux méninges du traitement préconisé contre la péritonite septique, c'est-à-dire louverture large du crâne et la toilette des enveloppes cérébrales. On met à découvert tout l'hémisphère du côté lésé; la dure-mère est incisée el l'arachnoïde mise à nu et poncüonnée là où on verra du pus. On fera une irrigation prolongée avec de l’eau boriquée ou du sérum physiologique ; enfin on drainera largement aux points déclives. « Cette thérapeutique restera souvent inefficace, ajoute AUVRAY. . C'est qu’en effet, quelque large que soit l’hémicraniecto-

mie pratiquée, elle ne permet d'agir par les lavages que sur la portion des méninges mise à nu; les adhérences qui unissent entre elles les méninges ne permettent pas au liquide de s'insinuer bien avant vers la base du crâne, là où le liquide purulent et les fausses membranes sont surtout abondants: on ne saurait prétendre au lavage de toute la cavité cranienne par une ouverture unilatérale et il me semble que le lavage de la cavité méningée ne peut être comparé au lavage de la cavité péritonéale. » Aussi bien aucun succès n'a été signalé.

Donc cette pratique qui consiste à attendre les acerdents pour ne leur opposer qu'une thérapeutique grave, complexe et inefficace, équivaut à abandonner les choses au hasard.

Quelques chirurgiens enfin ont pensé qu'il serait logique de traiter les fractures de la base selon les principes de celles de la voûte, en intervenant d'une façon systématique directement sur le fover de la fracture el préventivement à toute complication. Cette méthode, proposée par Piccner, WVALKER, CoLLINS-\V ARRENS, consiste en l'ouverture au niveau du point fracturé, en la désinfection complète et Le drainage large. Mais en raison de ses difficultés, de son extrème gravité, de sa disproportion avec les dangers qu'elle fait courir au blessé, cette intervention, qui réaliserait Loutes les indicalions stelle n'était si périlleuse, ne s'est pas généraliste.

Ainsi done jusqu'ici, pour la grande majorité des chirurgiens, le traitement des fractures de la base sans plaie est en résumé le suivant:

L'expectation aidée de l'antisepsie des cavités de Ja base et de la ponction lombaire.

C'est peu, si l’on songe combien est difficile la désinfection complète des cavités.

La ponction lombaire, ilest vrai, paraît efficace, mais seulement contre les accidents de compression sanguine et l’intoxication. Contre les accidents infectieux les plus redoutables, les {traitements que nous venons de passer en revue sont impuissants. « C’est qu'en réalité, écrit VixcExT, il n'y à qu'une ligne de conduite rationnelle dans le traitement des fractures de la base du cràne, c'est celle qui permet de prévenir le développement des accidents méningitiques, qui devance leur apparition en établissant dès le début du traumatisme, avant que flambe la méninge, une voie de dérivation qui empèêchera l'accumulation des agents infectieux et de leurs toxines dans le crâne. »

C'est la méthode que nous préconisons et que nous allons essaver d'exposer.