De la tuberculisation des organes génitaux de la femme

Lorsque sous une influence diathésique un organe se trouve lésé, l'organe ne reste pas seul malade, toute l'économie est atteinte ; certains appareils fonctionnent avec plus d'activité, ils suppléent ainsi d'une manière plus ou moins suffisante à la fonction qui ne se fait plus ; pendant que s'exécute cette suractivité, d'autres appareils languissent, toute manifestation semble s'éteindre en eux. 11 y a dans ce contraste une source d'études intéressantes de physiologie pathologique. Nous ne pouvons ici considérer que l'appareil génital. C'est du reste celui qui semble le plus impressionnable aux troubles de la santé et le plus exposé à des arrêts fonctionnels. Chacun sait que pendant la durée de la phthisie la menstruation s'arrête.

La cause la plus fréquente de cet arrêt de fonction se trouve certainement dans l'appauvrissement du sang, mais peut-être n'en est-il pas toujours ainsi ; la phthisie retentit en effet avec une singulière fréquence dans les organes génitaux de la femme. Elle s'y manifeste par des lésions si fréquentes, calarrhales, inflammatoires et même tubercu-

— « leuses, que l'influence de la lésion locale dans un grand nombre de cas ne me semble pouvoir être niée. Ne sait-on pas d'ailleurs que l'arrêt menstruel peut précéder toute autre manifestation de la maladie tuberculeuse? « Dans mon opinion (1), dit Aran, de toutes les maladies, de toutes les diathèses, celle qui me paraît influencer le plus directement le système utérin, c'est la pbthisie pulmonaire, c'est la diathèse tuberculeuse. »

Nous avons vérifié cette assertion par un moyen indirect. Nous avons relevé dans les observations du D r Cari Henning (2) celles où il y avait phthisie pulmonaire. Cet ouvrage, fait à un tout autre point de vue que celui qui nous occupe , puisque l'auteur décrit tous les catarrhes des organes génitaux, nous a donné les résultats suivants, assez curieux à signaler :

Sur 57 cas de catarrhe de la trompe, 22 appartiennent à des femmes phlhisiques, 1 à une femme morte de méningite tuberculeuse, un autre à une femme morte de coxalgie, un autre à une femme morte de caries et nécroses multiples. Les autres maladies où on a trouvé le plus souvent le catarrhe de la trompe sont : les kystes de l'ovaire, 7 fois; le cancer de l'utérus, A fois.

L'influence de la diathèse tuberculeuse nous semble assez évidente. Dans certains cas , la lésion tuberculeuse se dépose en même temps dans le poumon et dans les orgaues génitaux , quelquefois aussi , c'est là qu'elle se développe primitivement , constituant alors une sorte de phthisie pelvienne primitive. C'est ,à l'étude de ces faits que celte thèse est consacrée. Nous serons heureux si ce travail peut exciter le désir d'étudier avec

(1) Aran, Maladies de l'utérus, page 103.

(2) M" Cari Uenniiig. — Des Catarrli des inneren iveibleichcn yeichlccliistheile. — Leipzig, 1862

plus de soin qu'on ne l'a fait jusqu'ici une variété d'affection génitale, à tort considérée comme très-rare.

Nous pensons, de plus, que rapprocheVs des faits tels qu'ils se passent habituellement, ces exceptions ne sont pas stériles en enseignements. C'est ce que nous chercherons à montrer à propos du développement du tubercule eu général.

Si, à l'exemple de l'anatomiste, nous voulions comparer les organes génitaux de la femme à ceux de l'homme, il nous serait facile de faire saillir de ce parallèle des analogies et des différences intéressantes ; mais, limité par l'espace, nous devons nous borner ici à établir ce qui nous semble important au point de vue pathologique. Les maladies qui frappent les appareils génitaux sont les mêmes dans les deux sexes, mais elles sont loin de se traduire par les mêmes manifestations.

Le secret de cette différence est tout entier dans un fait anatomique dont on n'a pas tout d'abord saisi l'importance pathologique.

Chez l'homme, le testicule et l'épididyme sont en rapport avec une séreuse d'étendue limitée, la tunique vaginale; chez la femme, leurs analogues, l'ovaire et la trompe, sont placés dans la séreuse peritonéale, la plus vaste de toutes les séreuses.

On sait la facilité avec laquelle l'inflammation se développe dans ces membranes, même quand le point de départ est dans l'organe qu'elles recouvrent. Il en sera de même à plus forte raison pour les organes génitaux de la femme, car il y a non-seulement contiguïté de tissus, mais même continuité.

Nous verrons, dans quelques observations, que les orifices des oviductes restent quelquefois béants dans le pé-

riloine lorsque du pus ou du tubercule s'accumule dans leur cavité.

La situation des annexes de l'ute'rus dans le pe'riloine constitue un danger réel qui implique pour les maladies de l'appareil génital de la femme un pronostic bien plus grave que pour ces mêmes maladies développées dans les organes sexuels de l'homme, parce que là elles sont en quelque sorte limitées.

Chez l'homme, en effet, l'épididymile s'accompagne de vaginalite, les tubercules du testicule donnent lieu à des adhérences et à des épanchemenls vaginaux.

Le début de l'orchite, il est vrai, est quelquefois caractérisé par des vomissements, des douleurs dans le basventre, une fièvre intense, qui peuvent tromper et faire redouter une péritonite (1). Mais, même alors , l'orchite n'entraîne jamais un pronostic sérieux.

Si la tunique vaginale est solidaire des affections du testicule, il en est de même pour le péritoine dans les affections de l'ovaire et de la trompe.

Si nous voulions une preuve de la fréquence de ces inflammations du péritoine pelvien, nous pourrions dire que lorsqu'on fait l'autopsie de femmes qui ont eu des enfants on trouve des adhérences d'une manière presque constante. L'année dernière encore, nous avons entendu, à la Société anatomique,M. Guyon insister sur l'excessive fréquence de ces brides, stigmates d'anciennes inflammations.

Si nous rappelons ces faits, c'est que l'existence de la pelvi-péritonite a paru surprendre certains esprits, comme si dans l'économie on n'avait jamais observé rien d'analogue. Pourtant, dans un grand nombre d'autopsies, on avait

(I) ÎS'ous ne savons si. dans que lques-i:ns de ces cas, ce ne sciait pas à la communication persistante de la tunique vaginale et du péritoine qu'il faudrait attribuer l'intensité des accidei.ls du début.

déjà signalé l'envahissement du pe'riloine à titre de complication, mais aucun auteur, jusqu'à M. Bernulz , n'avait songé à faire de cet accident pathologique un symptôme utérin. C'est par son étude minutieuse et détaillée que notre maître a réussi à faire non pas seulement l'histoire anatomique de la pelvi-péritonite, mais, ce qui était bien plus important, son histoire clinique.

Nous avons cru , en commençant notre travail , devoir rappeler le rôle que joue le péritoine dans les affections utérines, car nous acceptons pleinement les opinions de MM. Bernutz et Goupil sur la pelvi-péritonite.

Ajoutons, s'il faut justifier les assertions précédentes, ces quelques mots empruntés au livre de notre regrettable maître M. Aran, que l'on ne pouvait soupçonner de partialité pour la pelvi-péritonite :

« S'il est vrai que primitivement c'est la trompe ou l'ovaire qui sont malades, que la péritonite n'est que consécutive , il n'est pas moins vrai , ainsi que le disent MM. Bernutz et Goupil, que, dès que la péritonite est développée, c'est elle qui domine toute la scène pathologique. »

Malgré cette différence dans la gravité des affections des organes génitaux dans les deux sexes, c'est à peine si jusqu'à MM. Bernutz, Aran, Siredey, on avait parlé d'une des manifestations pathologiques les plus graves, la tuberculisation des organes génitaux de la femme

L'historique de cette maladie n'est pas long : jusqu'au mémoire de M. Reynaud(l), rien n'est plus douteux que le fait lui-même de la présence de tubercules dans les organes génitaux. Vers cette époque et depuis, un grand nombre d'observateurs ont eu le hasard de rencontrer un ou plu-

(1) Reynaud, archives, 1«3! , page 485, vol. xxvi, lr e série.

sieurs cas, mais généralement c'est à l'autopsie qu'on a reconnu la lésion, et d'ordinaire rien dans les symptômes n'avait fixé l'attention du côté de l'appareil génital; si même quelque manifestation morbide avait pu se constater, nous n'avons guère que des erreurs de diagnostic à enregistrer, et cela se conçoit aisément. Si, nous plaçant en face d'un organe quelconque, nous cherchons quels sont les moyens que nous possédons pour analyser ses affections, nous n'en trouvons que deux, l'appréciation de ses troubles fonctionnels et les altérations survenues dans sa consistance, sa forme, etc. Quant aux moyens physiques tirés des méthodes d'exploration, percussion, etc., ce sont des moyens précieux applicables dans des cas déterminés, mais qui ne sont destinés qu'à fournir peu de renseignements dans les cas qui nous occupent. Or rien n'est plus borné que les manifestations fonctionnelles des organes génitaux. D'abord ces organes ne vivent chez la femme qu'un certain nombre d'années, avant 15 ans; après 45 ans, ils restent dans le silence, et c'est à peine si un écoulement de nature plus ou moins suspecte vient de temps à autre avertir le médecin que de ce côté il se passe quelque trouble pathologique. D'autre part, pendant la vie physiologique de cet appareil, avons-nous des renseignements beaucoup plus précis? Difficilement. On sait combien de causes peuvent provoquer un dérangement menstruel : chaque femme a, pour ainsi dire, sa physiologie menstruelle à part, retour, durée, abondance, douleurs, retentissement général sur l'économie, tout varie pour chaque femme, tout varie au moindre événement. Aussi jusqu'à ces dernières années tout élait confusion dans les maladies utérines, et ce n'est guère que depuis les travaux de MM. Nonat, Gosselin, Gallard, qu'un mouvement s'est pro-

duit, déterminé par l'esprit d'investigation qui a animé nos maîtres depuis le commencement du siècle, et que de cette confusion on a pu faire sortir quelque lumière.

Depuis lors, MM. Bernutz et Goupil, en établissant les rapports qui existent entre le péritoine pelvien et les organes qu'il recouvre, en précisant le siège de la lésion, ont permis de trouver dans les manifestations pathologiques de l'appareil utérin un point d'appui entièrement nouveau, et ont signalé le fait capital, au point de vue clinique de la pathologie utérine.

MM. Aran , Siredey, en insistant davantage sur les lésions des annexes de l'utérus, ont dégagé le sujet et permis de poser pour les organes génitaux de la femme le diagnostic anatomique avec une certaine précision.

Parmi ces affections, il en est une, la tuberculisation, dont les manifestations sont restées fort obscures. S'il nous est possible , grâce aux travaux des auteurs que nous venons de citer , et d'autres dont nous parlerons dans ce travail, de poser le diagnostic du siège de la lésion, il nous est plus difficile encore de dire quelle est sa nature. Cela se conçoit aisément : qu'une pleurésie ait envahi la poitrine d'un malade, ne savons-nous pas combien il nous sera difficile de préciser la nature du liquide , l'état des plèvres plus ou moins envahies pas des fausses membranes, la cause enfin de la pleurésie , si elle est simple ou tuberculeuse? Eh bien , toutes ces difficultés nous les retrouvons pour les affections utérines, mais aggravées, parce que nous sommes privés des ressources que nous fournissaient l'auscultation et la percussion ; nous n'avons qu'un moyen physique d'exploration à employer, c'est le toucher; c'est dans sa finesse et l'interprétation exacte des sensations perçues que nous devons placer toute chance de diagnostic exact.

Aussi n'avons-nous 'pas la prétention d'exposer le diagnostic et la symptomatologie des tubercules des organes ge'nitaux. Nous ne pouvons qu'exposer le re'sultat de nos recherches.

Enfin nous nous sommes trouvé devant une autre difficulté.

Cette affection a une lente évolution , la maladie doit être observée des mois, quelquefois des années; on sait que rien n'égale l'avidité des malades pour tout nouveau traitement quand leur patience a été mise à une triste épreuve par la stérilité ou la longueur des traitements précédents : aussi elles changent à tout moment de médecin ou de service, et rarement un même observateur a le commencement et la fin de l'histoire de la maladie.

Pendant nos recherches sur ce sujet, nous avons cru remarquer que fréquemment les femmes chez lesquelles nous soupçonnions des tubercules des organes génitaux avaient eu, soit à la suite de leurs accouchements, soit par toute autre cause, des accidents inflammatoires du côté de l'appareil génital.

Ce fait avait attiré notre attention et nous avions cherché si les autres manifestations tuberculeuses n'étaient pas , elles aussi, souvent précédées d'inflammations. Sur le poumon, le fait est difficile à vérifier, à cause de la fréquence de ses irritations.

Mais sur d'autres organes , le testicule, nous avons pu souvent constater qu'une orchite blennorrhagique avait précédé à une date plus ou moins rapprochée l'affection tuberculeuse.

Ce n'est pas là une observation isolée. Dufour(l) écrit : « Nous accordons que répididymito blennorrhagique peut

(I) Cli. Dufour, thèse inaugurale. Paris, 1854, Étu le sur la Juberculisalion des organes génilo-urinaires, page 30.

être une cause puissante et déterminante de tuberculisation chez des sujets prédisposés ; on voit alors l'engorgement indolent, qui quelquefois persiste même si longtemps chez des sujets indemnes de toute diathèse tuberculeuse, et sur lequel M. Gosselin a particulièrement appelé l'attention des praticiens dans ces derniers temps; on voit, dis-je, cet engorgement persister à l'état subaigu, et une tuberculisation galopante de l'épididyme lui succéder... Ici l'épididymite blennorrhagique ne me semble agir que comme une pneumonie aiguë survenant chez un sujet prédisposé et à laquelle succède une phthisie subite et à marche rapide; pour moi, je ne vois qu'une cause déterminante et rien de spécifique. » Suit une observation à l'appui.

Cette idée nous paraît répondre à un fait vrai. De plus, la tuberculisation se manifeste ici sous une forme encore peu étudiée : aussi croyons-nous devoir dire quelques mots sur le tubercule avant d'aborder l'histoire spéciale que nous voulons traiter.

DU TUBEBCULE.

Avant d'entrer dans la description des lésions tuberculeuses qui frappent les organes génitaux de la femme, il nous semble indispensable de nous entendre d'une façon définitive sur ce mot de tubercule qui a eu le privilège d'exciter autour de lui les discussions doctrinales les plus vives. Nous ne pouvons ici avoir la prétention d'épuiser la matière, nous voulons détacher du sujet, autant qu'il est possible de scinder dans une pareille matière, ce qu'il y a de spécial à la tuberculisation des membranes muqueuses, et nous démontrerons que l'étude des produits tuberculeux dans ces organes n'est pas sans jeter un certain jour sur quelques points encore très-discutés.

M. le professeur Andral (1) dit : « D'autres auteurs ont placé le siège du tubercule pulmonaire dans les ve'sicules aériennes elles-mêmes ; ils ont pensé que ce produit n'était autre chose qu'une matière morbide, une sorte de pus concret qui se sécrétait à l'intérieur de ces vésicules. Tout récemment, le D r Carswell, de Londres, a adopté celte manière de voir dans son ouvrage d'analomie pathologique : pour lui aussi, la granulation grise qui précède si souvent le tubercule n'est autre chose qu'une matière qui se sécrète à l'intérieur des vésicules; et si, plus tard, le tubercule se ramollit, c'est parce qu'autour de la matière concrète, d'abord sécrétée, il se dépose une matière plus liquide qui sépare et dissout les molécules de la première. Une pareille opinion ne me paraît pas soutenable : puisqu'en effet les tubercules peuvent indifféremment se développer dans tous les organes, et que partout c'est dans l'intimité de leur trame qu'ils prennent naissance , on Jie voit pas pourquoi l'on admettrait que, dans le poumon, ce sont les vésicules aériennes qui leur servent de matrice. H semble beaucoup plus conforme à la vérité d'établir que partout où se produit du tubercule , il se développe dans la trame même des différents organes, et spécialement dans le tissu cellulo-vasculaire qui, pour me servir d'une expression de Bichat , est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutritions et des sécrétions normales, et les éléments morbides des nutritions et des sécrétions anormales. II serait fort singulier que, tandis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur même des différentes trames organiques, il n'en fût plus de même dans le poumon, et que là seulement, contrairement à tout ce qu'on sait d'ailleurs, elle ne

(1) Édition 3 e de Laiinnec, vol. H, page 20, en noie.

fût autre chose que le résultat d'une sécrétion viciée de la membrane qui tapisse les dernières extrémités des bronches. On a bien cité, à la vérité, quelques exemples de matière tuberculeuse rencontrée dans certaines cavités tapissées par des membranes muqueuses ; on dit en avoir constaté Vexistence dans les uretères, dans les trompes de Fallope. J'ai cité moi-même un cas dans lequel j'ai trouvé chez un cheval une grosse bronche remplie d'une matière caséeuse semblable à du tubercule. Mais de tels cas sont bien rares, et ils ont peut-être besoin d'être revus pour être définitivement admis.... Je sais bien qu'il y a souvent un grand compte à tenir des faits exceptionnels, mais encore faut-il qu'ils aient été constatés. »

Ces faits exceptionnels sont devenus communs, et dans ces lignes M. Andral ne cherche pas à interpréter leur valeur, il ne fait que constater son embarras et son hésitation à les ranger à côté de ceux dans lesquels le tubercule occupe le tissu cellulaire.

Dans un autre ouvrage(l), M. Andral, gêné toujours par ces faits, semble admettre que comme l'épiderme le tubercule pourrait bien être sécrété à l'état solide.

C'est qu'il y a là une confusion que les faits cliniques auraient déjà pu faire prévoir, que les recherches des anatomo-pathologistes ont enfin déterminée. Nos maîtres, depuis le commencement de ce siècle, ont regardé, suivant leurs tendances particulières, le tubercule comme un produit inflammatoire ou comme uu produit sans analogue dans l'économie, se développant en un siège quelconque, mais plus spécialement dans le poumon, par une sorte de fatalité dont ils ont placé la cause première dans une diathèse. Mais cette diathèse elle-même qu'était-elle ? un dé-

(1) Andral, Précis d'anatomie pathologique, tome 1, page iJ3

rivé de la diathèse scrofuleuse ou une nouvelle diathèse? Dans toutes ces opinions il existe quelque chose de vrai; mais ce qui a donné lieu à cette confusion, c'est que tout le monde, d'accord sur le point de départ, a cru au tubercule un, se développant par ses forces propres et subissant constamment la même évolution.

11 existe pourtant des différences immenses entre le tubercule miliaire et le tubercule infiltré, entre ce granule et celle nappe tuberculeuse qui revêt les cavités muqueuses et les cavités accidentelles, telles que les surfaces des cavernes. Si nous pouvions donner ici tout le développement utile à un pareil sujet, nous montrerions que, si anatomiquement ces deux formes diffèrent, cliniquement il en est de même, que la seconde forme, celle que nous désignons sous le nom de forme en nappe, se développe surtout lentement, d'une façon progressive, qu'elle ne frappe pas toute l'économieen même temps, comme latuberculisation granuleuse, que c'est parmi les faits empruntés à cette forme enfin que nous devons chercher les exceptions à la loi de M. Louis sur la coïncidence des tubercules dans les différents organes et le poumon. Mais si cliniquement on doit séparer ces deux formes, éliologiquement il eu est de même à hien plus grande raison. Cette nappe de tubercules qui peut revêtir les surfaces, appartient surtout aux formes scrofuleuses de cette affection, et nous verrons dans les observaiions suivantes qu'elle se développe en général là où une affection antérieure, inflammation généralement, a laissé quelque germe d'irritation. Nous laissons à part toute discussion à l'égard de la forme granuleuse du tubercule ; il ne ressort pas de notre thèse de nouveaux éclaircissements sur sa nature. Mais voyons ce qu'est ce produit pathologique qui n'est pas du tubercule, ainsi que celui qui envahit les tissus , et qui cependant n'est pas du pus, produit le plus

— iy —

caractéristique de toute inflammation : nous pensons que c'est cependant du produit inflammatoire qu'il se rapproche le plus ; mais là encore il faut dire ce que nous entendons par inflammation.

Le caractère de l'inflammation franche, lorsqu'elle arrive sous l'influence d'une cause extérieure, et chez un individu sain, exempt de toute influence diathésique, est de parcourir rapidement ses diverses périodes ; elle guérit et ne laisse après elle aucune suite, ou elle fait périr le malade en un temps relativement court.

Riais si l'inflammation se présente avec cet aspect dans . un grand nombre de cas, il est. loin d'en être toujours ainsi. Qu'elle se développe, même sous l'influence d'une cause extérieure, chez un individu atteint d'une diathèse, et en particulier de la diathèse scrofuleuse, peut-être ses premières manifestations seront-elles aussi intenses, aussi nettes; mais presque de suite, au lieu de progresser rapidement vers la mort ou la guérison, la marche se ralentit, la guérison languit, et à la période d'état succède une inflammation de médiocre intensité qui s'éternise. Il en est de même, que l'inflammation ait été d'abord aiguë ou qu'elle ait été chronique d'emblée. Pour justifier celte proposition, nous n'avons qu'à rappeler l'otite, l'ozène, les écoulements de toute nature qui, une fois entés sur une nature scrofuleuse, semblent défier toutes les ressources de la thérapeutique.

Dans ces conditions, il suffit qu'un accident, une affection antérieure ait frappé un organe pour que la diathèse scrofuleuse y fixe ses manifestations, et pour que cet organe prenne immédiatement chez l'individu atteint le premier rang parmi ceux dans lesquels se développeront plus tard, et alors complètement, les productions diathésiques.

Or qu'est-ce que nous voyons arriver alors ? Des enté-

rites d'une durée infinie et des ganglions lombaires tuberculeux, des otites, des affections du cuir chevelu et des ganglions cervicaux tuberculeux , etc. Remarquons encore que les ganglions peuvent devenir tuberculeux sans que la muqueuse d'où ils reçoivent leurs lyrapathiques soit ellemême tuberculeuse. Nous ne pouvons jamais savoir à quel moment pre'cis le produit tubercule s'est développé, s'il a préexisté à toute manifestation pathologique (car nous ne pouvons savoir qu'il existe que par le processus inflammatoire qui l'accompagne), ou si plutôt il ne s'est produit que secondairement à la suite des premiers accidents.

Pour nous, nous n'acceptons pas volontiers la première hypothèse; ce produit qui se dépose d'une manière fatale en un point particulier, qui y sera latent jusqu'au moment où une réaction inflammatoire l'accompagnera, ne nous semble pas parfaitement indiscutable. On ne trouve, en effet, jamais de tubercule à l'autopsie sans quelque manifestation pathologique observée pendant la vie, excepté peut-être dans les ganglions, dont la vie fonctionnelle est obscure, et qui ne sont sains et malades que parce que les membranes auxquelles ils répondent sont saines ou malades. Nous ferons seulement remarquer qu'il sont déjà souvent tuberculeux alors que leur origine analomique n'a été affectée que de catarrhe.

Il nous semble dès lors plus en rapport avec les faits cliniques de considérer la production phymatoïde comme une production secondaire succédant au catarrhe et ne le précédant pas.

Nous n'avons pas parlé du poumon jusqu'ici, parce que rien n'est plus difficile à analyser que l'anatomie pathologique de l'organe et que nous avons préféré prendre nos exemples dans des appareils d'observation moins complexe.

Si nous nous bornons à l'observation dans notre sujet

dans l'appareil utérin, nous croyons être dans le vrai en faisant remarquer, et cette remarque je pourrais l'emprunter à tous les auteurs qui se sont occupés de gynécologie, que presque toutes les femmes phthisiques ont des catarrhes utérins, et à l'autopsie, alors même qu'elles sont moites par le poumon, il est bien rare que l'on ne trouve pas, dans les trompes ou l'utérus, du pus; dans le bassin, des adhérences, traces d'anciennes inflammations.

Dès lors, nous croyons que ce catarrhe peut n'être que le début de la lésion plus avancée sur laquelle nous allons insister, et nous ajoutons que si la vie avait été moins rapidement frappée par les lésions pulmonaires, on aurait trouvé dans les trompes, l'ovaire et l'utérus, ce produit phymatoïde qui a tous les caractères des productions tuberculeuses que l'on trouve dans les anciennes cavernes, dans les abcès par congestion, partout où un espace relativement grand permet au produit morbide de se développer, non plus en faisant une masse, un tubercule, mais en nappe.

Il y a donc pour nous une distinction à établir. Le tubercule n'est pas un, ou plutôt il n'y a de vrai tubercule que celui qui se développe dans le tissu connectif. L'autre produit, celui dont nous devons décrire l'évolution dans les organes génitaux, est un produit qui se développe chez les individus scrofuleux ou tuberculeux, il est vrai, mais qui n'a plus ni les caractères cliniques ni les caractères anatomiques du vrai tubercule, c'est du produit tuberculeux. Si nous conservons à cette thèse le titre qu'elle porte, c'est que ce processus pathologique ne se développe que chez les individus scrofuleux, le plus souvent même tuberculeux. Peut-être cependant un mot nouveau ferait-il mieux saisir notre opinion et surtout pourrait faire disparaître plus tôt la confusion que nous avons signalée.

Ces idées, que l'observation des malades nous avait suscite'es, sont loin de nous être personnelles. Nous n'avons pas à reproduire la longue liste des auteurs qui, séduits par des analogies inniables, ont fait du tubercule un produit inflammatoire ; cette opinion constitue une erreur si on ne la fait suivre de cette explication, que rien ne diffère de l'inflammation franche chez un sujet exempt de diathèse comme une autre prise comme exemple chez un scrofuleux, que les produits de ces inflammations diffèrent les uns des autres, depuis le pus du phlegmon jusqu'à celui du catarrhe chronique, d'un écoulement vaginal, ou celui d'un abcès par congestion. Il faut, si on accepte l'inflammation telle qu'on la comprend aujourd'hui , la diviser dans toutes ces espèces, si on ne veut tomber dans la pire des confusions, et une fois que l'on a accepté cette classe pathologique, on doit reconnaître que le processus qui donne naissance au produit phymatoïde a la parenté la plus étroite avec le processus inflammatoire. Il y a de plus, entre ces deux modes pathologiques, une relation de cause à effet: dans certains cas, nous avions vu que les malades atteints de tubercules des testicules avaient eu des orchites antérieures, et cet antécédent pathologique, nous avons été heureux de le retrouver constaté par Laënnec , Andral, etc.

Laënnec dit (1): « J'admettrais assez volontiers comme une chose indifférente en pratique, et comme une opinion sans conséquence en théorie sage...., que dans le petit nombre de cas où l'on voit la phthisie se développer dans la convalescence d'une péripneumonie aiguë, il peut arriver quelquefois que l'inflammation du poumon y hâte le développement des tubercules auxquels le malade était

(1) Auscullat.on, Vol. Il, paye 71, édition Audral.

disposé par une cause encore inconnue pour nous, irais bien certainement autre que l'inflammation, et cela non pas que les mouvements organiques qui constituent '■nflammation puissent par eux mêmes produire des tubercules, mais parce que le surcroît de mouvement et le -urcroît dénutrition qui constituent l'orgasme inflammatoire ont hâté l'apparition d'une modification tout à fait différente de l'économie. »

Ces réflexions nous paraissent on ne peut plus vraies, et nous pensons que l'inflammation en elle-même est impuissante à produire le tubercule, mais que le sujet soit predi*posé, que ce soit un scrofuleux, et il se déposera du produit tuberculeux à la surface des membranes muqueuse- affectées.

M. Andral dit (1 ):«... Toutefois il ne faut pas oublier |ue des tubercules peuvent souvent aussi se développer i la suite d'une inflammation qui, agissant alors en troublant la nutrition , peut être l'occasion du développement dr i nte espèce d'altération. Ce sont des cas de ce genre, dm la réalité ne saurait être mise en doute, qui ont été trop •. iéralisés et dont on s'est servi pour établir que tout tube nie provient d'une inflammation ou de son équivalent. »

Et conclusion 4 : « L'irritation, dans toutes ses !< .s et à tous ses degrés, exerce souvent une grande infl nce sur la production des tubercules, mais elle n'en esl j us que la cause occasionnelle, et son rôle se borne à n e enjeu la prédisposition, qui, sans elle, eût pu resle us ou moins longtemps cachée. »

Ces considérations nous ont paru devoir nécessaii < ut précéder l'exposé des affections tuberculeuses des m es génitaux de la femme, parce que ce n'est pas la fon: m

Aucultalion, vol. Il page 9», édilion Andra'.

— Î4 l'on regarde comme normale que nous avons à y montrer ; qu'ici l'exception est la règle , et que dans toutes nos observations nous verrons le tubercule être dépose' en couche plus ou moins épaisse à la surface de la muqueuse et rarement se montrer sous une autre forme.

Nous avons été heureux de voir que cette manière d'interpréter les faits trouvait un appui dans les dernières recherches micrographiques des auteurs allemands. Notre propre expérience est beaucoup trop suspecte à nos yeux pour que nous soyons tenté d'y chercher nos preuves. Mais ce que nous allons emprunter à ce genre de démonstration, nous l'avons vérifié, grâce à l'obligeance et à l'habileté de noire ami M. Cornil, qui a bien voulu nous aider de ses lumières.

Nous trouvons dans l'excellente thèse de M. Villemin (1) cette distinction des deux espèces de manifestations tuberculeuses parfaitement établie :

« Le scrofulisme est un état général avec prédisposition aux affections épithéliales de la peau et des muqueuses. Ce que l'on prend pour du tubercule dans le poumon n'est ordinairement que le produit de l'inflammation de l'épithélium de la vésicule pouvant prendre naissance, comme dans tontes les autres muqueuses, sous l'influence de la dialhèse scrofuleuse....

« Le tubercule véritable est une lésion à part et qui n'a pas de rapport direct avec la scrofule. »

Et page 26, à propos de la description qu'il donne du tubercule du testicule, M. Villemin ajoute :

« Lorsque l'on considère les éléments qui entrent dans la structure du tubercule, on se demande naturellement si les auteurs ne comprennent pas sous le nom de tubercule

(1) Du tubercule, etc. Paris, 1S62, p. 57. Chez J.-B. Baillière.

des procès de nature et de sie'ges différents. En effet, l'épi thélium des canalicules est susceptible, comme toutes les productions cellulaires de ce genre, de subir des alte'rations de nutrition, consistant dans l'hypertrophie et la multiplication de ses e'iéments. C'est ce qui constitue son inflammation. Ces lésions peuvent être déterminées par le tubercule lui-même, développé dans le tissu interstitiel. Mais elles peuvent naître sous d'autres influences, et alors le produit inflammatoire, qu'il soit constitué par une simple prolifération cellulaire ou qu'il soit purulent, s'accumulera dans les canalicules circonscrits et étranglés par les cloisons plus ou moins enflammées elles-mêmes ; il donnera lieu à des masses isolées, tuberculi formes, et quand la métamorphose régressive s'en emparera, il sera pris pour du tubercule, si l'on regarde la consistance caséeuse comme la caractéristique de ce procès morbide.

« Une masse dite tuberculeuse peut donc provenir d'altérations diverses et atteindre des éléments différents de la glande. Ou bien elle est constituée par une production toute particulière siégeant toujours dans un tissu unique et ayant une évolution spéciale que nous avons décrite plus haut, ou bien elle résulte des troubles inflammatoires de cellules épithélialesdes canaux spermatiques, ou bien enfin elle est formée par la réunion de ces deux produits. Ajoutons que le tissu intercanaliculaire peut aussi s'enflammer et compliquer encore les conditions du procès pathologique.

« On comprend combien il est préjudiciable à la pratique de confondre sous une dénomination commune des productions aussi diverses par leur nature, et cela parce qu'elles offrent une analogie grossière de forme et d'aspect. »

Nous n'avons qu'à ratifier cette dernière conclusion.

ÉTIOLOGIE, FRÉQUENCE.

La luberculisation des organes génitaux de la femme est loin d'être aussi rare que l'état de nos connaissances à ce sujet tendrait à le faire croire. Nous avons pu en réunir 56 cas. Namias (1) estime qu'on la rencontre 12 fois sur 100 phthisiques.

Le D r Wilh. Geil (2) en a publié 45 nouveaux cas.

Kiwisch (3) donne le résultat de 14 observations.

Paulsen (4) a pu observer six faits.

Sur les 56 malades dont nous avons pu lire l'histoire, donnée le plus souvent, il est vrai, sans grands détails, nous avons trouvé sous le rapport de l'âge :

cas. ans. cas. ans.

cas. ans. cas. ans

cas. ans. cas. ans. cas.

2 mois >/ 2

3 ans i/j

Avant

De

De

De

De

De

Plus de

10 ans

iOO 3

(1' Il faut ajouter 4 cas désignés par les auteurs sous le titre Jeunes fillet de 20 à 25 ans, ou 20 cas de 20 à 30 ans. Dans 5 cas, l'âg? n'était pas indiqué. (2) Et 2 femmes de plus de 60 ans, ou 4 cas au delà de 60 ans.

(1) Sulla tuberculosi dcl l' ulero E degli organi ad esso aliènent Giaclnto Namias. 1 er mémoire, vol. Vil délie Mémo rie dell' islilnto stesw. 2 e mémoire, vol. IX, id. Venezia, 1858 et 1861.

(2) Sur la luberculisation des organes génitaux de la femme. Von D r Wilh. Geil, inaug. abhandl. Erldncen,lS51. Scbmilh iahrbucher, 1852, page 321. no 25S.

(3) Kliuische Vortrage. — Franz A. Kiwisch Ritter von Rottereau Prague, 1849,'vol. I, pageiiO.

(4) Sur la luberculisation de l'utérus (Hospitals Muidelelser, Bd. 5 H. 4), par Paulsen. Schmidtz lahrbucher, 1853, tome l.XXX.

Dans cinq cas, l'âge n'était pas indiqué.

Nous devons rapprocher de ce tableau celui que donne Kiwisch ;

14 ans,

1 cas

Ou, avant 20 ans,

De 20 à 30 —

De 30 à 40 —

De 40 à 50 —

De 50 à 60 —

Au delà de 60 —

Nous ne pouvons associer ce tableau au nôtre, parce qu'il y a des observations communes aux deux relevés. Le D r Wilh. Geil donne le tableau suivant :

De 10 à 20 ans,

De 20 à 30 —

De 30 à 40 —

De 40 à 50 —

De 50 à 60 —

delà de 60 —

Nous pouvons conclure de ces tableaux que ce sont surtout les femmes de 20 à 40 ans qui sont exposées à cette manifestation , c'est-à-dire pendant la durée de la vie utérine. Toutefois cette fonction n'a pas besoin de s'exécuter pour que le tubercule se développe; nous le voyons se déposer dans les organes génitaux d'enfants de 2 mois (1) et de vieillards de 79 ans. Chez les enfants, la cause première n'est pas difficile à soupçonner, quoique les cas que nous avons relevés ne soient le plus souvent exposés que par une mention plus que succincte ; chaque auteur le raconte toujours en ajoutant une jeune scrofuleuse, etc. Ce qui a plus lieu de nous surprendre, c'est le lieu d'élection du dépôt tuberculeux dans un organe qui n'a pas encore de vie active. Chez la femme âgée, nous ne voyons non plus aucune cause spéciale à signaler. Dans ces cas, l'envahissement tuberculeux n'était pas toujours général , et nous avons trouvé la tuberculisation des organes génitaux primitive sans qu'il y en eût dans le poumon dans 4 cas. Dans un cinquième, la tuberculisation utérine parut précéder l'envahissement pulmonaire (cas deTyler Smith).

L'âge ne présentait rien de particulier. Une femme avait 26 ans, une autre 38, les deux dernières 55 ans. La malade du D r Tyler Smith avait 35 ans.

La cause qui domine toute cette pathogénie est évidemment ladiathèse scrofuleuse; elle se manifeste par le développement d'affections propres à la scrofule, comme dans l'observation l re ,que nous emprunlonsàM. Cruveilhier. La malade était atteinte d'une coxalgie avec épanchement de matière tuberculeuse dans la cavité coxo-fémorale , et ce n'est que consécutivement que les viscères avaient été envahis. M. Crocq en rapporte un tout semblable (obs. 2),

(1) I.ebert, Traité des maladies scrofule uses et tuberculeuse*.

et insiste sur la coïncidence de cet épanchement en forme de masse caséiforme dans les organes utérins et dans l'articulation coxo-fémorale, la seule dans laquelle cette forme ait été signalée à propos des recherches sur les cavités synoviales de Rokitansky en 1844.

M. Crocq ne parle pas des poumons dans la relation de l'autopsie ; aussi nous avons dû ne pas ranger cette observation dans celles qui font exception à la loi de M. Louis.

Observation l re (l). — Une jeune personne fie 25 ans entra dans le service de M. Cruveilhier pour une maladie de l'articulation coxofémorale droite, à laquelle elle succomba. (L'histoire de la malade est rapportée Anatomie pathol.,'. 1, p. 453.)

La capsule fibreuse articulaire, qui avait acquis une très-grande capacité, était remplie d'une matière caséiforme, jaunâtre, morcelée, qui offrait tous les caractères île la matière tuberculeuse.

En outre, les épiploons, le mésentère, la surface péritonéale des intestins, le péritoine pariétal, aussi bien que le péritoine viscéral, présentaient une multitude innombrable de granulations. L'épiploon raccorni, extrêmement épais, en était farci. Le mésentère présentait, indépendamment des granulations qui hérissaient sa surface, de trèspetits ganglions tuberculeux contenus dans son épaisseur. L'utérus adhérait aux parties voisines par des brides celluleuses.

Les trompes utérines, saines dans le tiers interne de leur longueur, c'est-à-dire dans la partie qui avoisine l'utérus, étaient volumineuses, comme distendues dans les deux tiers externes, et obstruées à leur extrémité libre. L'une et l'autre contenaient une matière pultacée, tuberculeuse, Irès-adhérente aux replis muqueux de leur surfate interne, et comme infiltrée dans leur épaisseur. L'affection tuberculeuse existait donc dans les deux tiers internes des trompes comme dans le péritoine. La membrane muqueuse de l'utérus ne participait nullement à l'affection tuberculeuse.

Les poumons étaient farcis de granulations grises innombrables,

(1) CruTeilhier, Anatomie pathologique, tome IV, page 674.

avec intégrité parfaite des parties intermédiaires. Elles étaient plus nombreuses dans les lobes supérieurs que dans les autres lobes (IV

Ors. II (2). — Jeune fille de 20 à 25 ans, blonde, lymphatique, amaigrie, présentant à l'autopsie une coxarthrocace très-remarquable du côté gauche; il y avait un dépôt abondant de matière tuberculeuse dans la cavité articulaire, dont les parois étaient intactes, de sorte qu'on devait nécessairement admettre que cette matière, ne pouvant avoir été amenée du dehors, s'était produite dans la cavité même au moyen des produits exsudés. Il y avait en même temps tuberculisation des muscles fessiers, des poumons, des intestins grêles et des ganglions mésentériques.

L'utérus de cette jeune fille présentait un volume au moins double de son volume normal ; il était dur et consistant. Les parois épaissies présentaient leur résistance normale; la cavité était dilatée et renfermait au delà d'une cuillerée à soupe de matière tuberculeuse blanchâtre, granuleuse, mollasse, assez semblable à du mortier. Cette matière occupait uniquement la cavité du corps et non celle du col, qui n'était d'ailleurs nullement oblitéré ; elle était composée de granules moléculaires et de globules irréguliers, granuleux, dépourvus de noyaux peu attaquables par l'acide acétique et présentaut 0,005 à 0,01 millimètre de diamètre.

La muqueuse était épaissie, assez fortement injectée, ainsi que tout le tissu de l'utérus ; nulle part il n'y avait de granulations tuberculeuses.

(I) M. Cruveilhier ajoute en note, à propos de cette observation (vol. I, page 4)5) : « Comme dans presque tous les cas de péritonite granuleuse ou tuberculeuse, la muqueuse de la trompe utérine présentait une infiltration tuberculeuse. Chez cette malade, l'infiltraiion était limitée à la portion large de la trompe; chez d'autres, elle occupait toute l'étendue de la trompe et même toute la muqueuse du corps de l'utérus. »

Rous avons cru devoir reproduire un certain nombre d'observations, bien qu'elles aient déjà été publiées ailleurs, parce que nous pensons que c'est leur rapprochement et leur comparaison qui leur donnent un nouvel intérêt , tandis qu'isolées elles nécessiteraient de nouveau des recherches pénibles et pas toujours fructueuses.

(2) Crocq, Archives générales de médecine, £» série, tome XVI, année 1800, page 215. — Bulletin de l' Académie de médecine de Belgique, 1. 111, 2' série, n° 2, 1860.

Les trompes de Fallope étaient volumineuses, repliées sur ellesmêmes en zigzag; leurs cavités, dilatées et communiquant librement avec la cavité utérine, étaient distendues par de la matière tuberculeuse ; leurs parois ne présentaient plus aucune trace de granulation . ni d'infiltration tuberculeuse.

Immédiatement à côté de la scrofule nous plaçons les inflammations antérieures des organes du petit bassin. Nous nous sommes suffisamment expliqué à ce sujet pour n'y plus insister.

Mais il est une cause analogue par ses effets, en ce sens qu'elle a déterminé une augmentation d'activité de fonction du côté de ces organes, c'est la grossesse. Nous rapportons, à l'appui de cette assertion, l'observation qui nous a été communiquée par M. Cornil.

Presque tous les auteurs d'ailleurs ont indiqué l'influence del'accoucbement. M. Namias (1) admet , ainsi que Rokitansky, que l'état puerpéral donne lieu souvent à cet envahissement. « Suivant toute apparence, c'est alors que l'utérus est presque revenu à son volume naturel que commencent isolément les tubercules, et d'abord au lieu d'implantation du placenta. »

Kiwisch (2) termine ainsi le court article qu'il a consacré à notre sujet : « Pour finir par deux observations personnelles, l'état puerpéral me semble prédisposer à la tuberculisation primitive de l'utérus. »

M- Cruveilhier(3)dit: «Chez les femmes phthisiques qui accouchent en pleine tuberculisation pulmonaire et qui meurent peu de temps après l'accouchement on trouve

(1) Namias, 2' mémoire, page 5.

(2) Kiwisch, vol. I, page 241.

(3) Cruveilhier, A nalo mie pathologique, t. IV, p. 718, Taberculisa lion de la muqueuse de l'utérus et des trompe*-

quelquefois la muqueuse des trompes ute'rines infiltrée de matière tuberculeuse. Il en est de même de la membrane interne et des couches profondes du tissu propre de l'utérus. 11 est rare que dans ce cas le pe'ritoine ne soit pas en même temps tuberculeux. »

Cette association de l'influence de l'accouchement et de la tuberculisation ne me semble en effet pas douteux.

Je ne puis quitter ce chapitre de l'étiologie sans rappeler un rapport qui me semble des plus inte'ressants entre la phthisie et les organes génitaux : presque toutes les femmes phthisiques dont nous avons fait l'autopsie avaient leur appareil génital affecté ; chez les unes, on trouvait dans les trompes du mucus et du muco-pus (nous avons déjà signalé à ce sujet l'opinion des D rs Aran et Cari Henning); chez les autres, les ovaires anémiés ne présentaient plus que d'anciennes cicatrices de menstruation, mais plus de corps jaunes ni de cicatrices récentes. L'aspect de ces ovaires anémiés et atrophiés était celui de la stéarine, à laquelle M. Bianco Giuseppe les a comparés (1). De plus , même alors que l'utérus et ses annexes ne contenaient pas de tubercules, d'anciennes adhérences , des fausses membranes soudaient tous ces organes entre eux et témoignaient du travail morbide qui, à des époques diverses, avait envahi les organes génitaux sous l'influence de la phthisie générale.

Ce rapprochement n'est pas sans intérêt et a déjà été signalé.

M. Bianco Giuseppe rapporte à ce sujet l'observation suivante, que je choisis parmi d'autres du même genre, mais dans lesquelles il n'y avait pas de tubercules des organes

(1) Bianco Giuseppe. Le a>(erazwnid'ovaja. Fossano 1860.

génitaux. Les détails particuliers à l'ovaire étaient d'ailleurs parfaitement semblables (1).