CHAPITRE V

L'étude d'ensemble que nous venons de faire de la tuberculose du tube digestif, ce que nous savons de son mode de début, de son mode d'évolution, de ses formes, de sa marche, peut-il nous servir à un essai de physiologie pathologique, peut-il nous aider à pénétrer les raisons qui font que les localisations sur le tube digestif apparaîtront ou ne se montreront pas chez un malade en puissance de tuberculose? En d'autres termes, les enseignements de la clinique, joints aux éclaircissements de l'anatomie pathologique, peuvent- ils servir à déterminer les conditions suivant lesquelles les tubercules apparaissent sur le tube digestif comme épisode accessoire ou comme épisode principal au cours d'une tuberculose soit généralisée, soit pulmonaire?

Sans entrer dans la question d'étiologie générale de la tuberculose, nous avons à étudier les conditions spéciales qui peuvent appeler la tuberculose sur le tube digestif et fixer la granulation sur la muqueuse intestinale.

On sait quel rôle les partisans de la contagion de la tuberculose et de la virulence des produits tuberculeux voudraient faire jouer à l'absorption intestinale.

Pour les partisans de cette doctrine, la raison de la tuberculose intestinale primitive, si tant est qu'elle existe, serait tout entière dans l'absorption de produits alimentaires virulents ou tuberculeux, et la raison de la tubercu-

lose secondaire (apparaissant au cours d'une tuberculose pulmonaire) dans la contamination de la muqueuse digestive par des crachats ou d'autres sécrétions qui devraient leurs propriétés virulentes à la source tuberculeuse d'où ils émaneraient.

Pour soutenir cette opinion de l'auto-infection, les auteurs n'ont pas manqué de faire remarquer que, dans la majorité des cas, la tuberculose du tube digestif, et plus spécialement la tuberculose intestinale, et surtout secondaire, apparaît au cours d'une tuberculose généralisée ou en voie de généralisation.

Cette allure de la tuberculose des voies digestives est tellement habituelle que la plupart des anatomo-pathologistes nient la possibilité d'une tuberculisation primitive, partant, isolée de l'intestin.

Il nous semble que, a ■priori, le fait d'apparaître secon-^ dairement ne témoigne pas en faveur d'une contagion immédiate, d'une auto-infection de l'économie ; on ne comprend guère comment, si la muqueuse digestive est la porte d'entrée de la tuberculose, les manifestations de la diathèse sur le tube digestif sont de moindre fréquence et de moindre importance relativement aux autres localisations. Et puis, dans l'hypothèse d'une infection directe par les matières ingérées (matières alimentaires, crachats avalés), pourquoi cette répartition de la tuberculisation entre les diverses parties du tube digestif sur laquelle nous avons insisté à propos de la symptomatologie et de l'anatomie pathologique? Nous savons que les localisations se font, par ordre de fréquence décroissante, dans l'iléon, le caecum, sur la mtiqueuse bucco-pharyngée, sur la muqueuse anale, sur l'estomac, et enfin sur l'œsophage.

Sans nous faire illusion sur la valeur de cet argument, il nous semble qu'il y a dans la répartition des lésions tu-

beAuleuses digestives un fait qui ne cadre guère avec l'idée d'une infection locale ; nous aurons, du reste, à rappeler divers détails de structure de la muqueuse digestive qui aideront à pénétrer la raison de ces localisations.

Au reste, cette étude de l'infection par la muqueuse digestive a été l'objet d'un grand nombre de recherches, de travaux et d'expériences, que nous rappellerons sommairerement, cette question ressortissant autant à la tuberculose générale qu'à la tuberculose digestive.

, La première question qui devait se poser ici était la suivante :

L'infection directe par des crachats provena:nt du malade lui-même peut-elle produire la tuberculose? Cette théorie de la contagion par l'expectoration n'est pas neuve, et Galien considérait déjà comme un danger de respirer les émanations des crachats des phthisiques. Plusieurs médecins reprirent cette idée, en se basant sur la production de la tuberculose à la suite delà cohabitation. LeD"" Malin avait même signalé, au commencent de ce siècle, que deux chiens appartenant à une phthisique succombèrent l'un et l'autre à la maladie de leur maîtresse, après avoir avalé ses crachats.

Ces faits passèrent inaperçus et il en fut de même de ceux rapportés par Albers en 1834 et par Klenke en 1843 (1).

M. Villemin, le premier, étudia la question scientifiquement. Nous n'avons pas à parler ici des inoculations de crachats tuberculeux qu'il fit au point de vue de leur virulence même, inoculations reproduites du reste par plusieurs autres expérimentateurs ; nous nous attacherons spéciale-

(1) G. Daremberg. De l'expectoration dans .la pkthisie pulmonaire Th. de Paris, 1876.

ment aux recherches qui ont été faites sur l'ingestion des crachats. C'est ainsi que dans une série d'expériences, M. Villemin donna à quatre cobayes 40 gr. de crachats de phthisiques au 2« degré, mélangés avec du son. Tous les quatre, morts ou tués au bout de trois mois, présentaient des granulations tuberculeuses dans les poumons et les ganglions. Aussi, cet éminent observateur pense-t-il que l'ingestion seule des crachats de phthisiques peut déterminer la pht-hisie.

Klebs (1) considère la déglutition des produits pulmonaires chez les tuberculeux comme la cause indubitable des ulcérations intestinales.

M. Parrot a également obtenu de la tuberculose chez des cobayes après leur avoir fait ingérer des crachats de phthisiques. Enfin Jacobs(2) a fait voir que ce mode d'introduction est, assez actif, et a rapporté l'exemple de chiens devenus tuberculeux pour avoir avalé des crachats de phthisiques.

Que la phthisie soit virulente ou non, il n'en est pas moins vrai que l'ingestion de crachats abondants formés, en somme, par une quantité plus ou moins notable de pus et de détritus organiques, constitue un fait fâcheux, et l'on peut même admettre à la rigueur que, mis en contact avec la muqueuse intestinale, ils pourraient y déterminer des lésions inflammatoires. Rien ne prouve en tout cas, jusqu'à nouvel ordre, que l'ingestion de crachats puisse être l'origine de la tuberculose intestinale. Bien plus, chez les enfants qui avalent leurs crachats, les ulcérations tuberculeuses de l'intestin sont moins fréquentes que chez les adultes et n'atteignent que fort rarement les proportions considérables que l'on observe chez ces derniers,

(i.) Klèbs. Traité cTanatomîe pathologique, iSia. (2) Jaeobs. Presse médicale belge, 1870.

Nous arrivons à un deuxième point qui offre également un intérêt considérable. Nous vouions parler du développement de la tuberculose à la suite de l'ingestion de lait et de matières tuberculeuses.

Il y a quelques annnées, on aurait eu bien de la peine à expliquer la possibilité de la contagion par ce moyen, mais des recherches récentes ayant prouvé que les globules sanguins, et à plus forte raison des granulations moléculaires parviennent à traverser les parois vasculaires, on est en droit d'admettre qu'il peut se faire par la muqueuse intestinale une contagion véritable sans inoculation réelle. Tout le monde connaît la célèbre expérience de M. Chauveau, qui a pu, en faisant ingérer à un poulain 9 centigrammes de virus-vaccin, délayé dans un quart de litre d'eau, provoquer chez lui une éruption vaccinale.

Les conséquences de cette expérience relative à la tuberculose s'imposent d'elles-mêmes, et si le tubercule jouit de propriétés virulentes, il doit s'absorber par la voie intestinale aussi sûrement que s'il avait été inoculé directement.

Nous commencerons cette étude de l'absorption intestinale par l'examen des recherches faites sur la transmission possible de la tuberculose par du lait provenant de vaches phthisiques. On comprend toute l'importance de cette question au point de vue de l'allaitement artificiel ou par une nourrice suspectée de tuberculose.

Si, en effet, le lait cru, chaud encore du pis qui l'a fourni, est capable de rendre tuberculeux les enfants qui s'en nourrissent journellement, quel danger ne court pas la santé publique dans les grandes villes, où la plupart des vaches deviennent rapidement tuberculeuses?

M. le professeur Vallin a bien voulu nous communiquer

un travail sur cette question, qu'il vient de présenter à la Spillmann. j.

210 CHAPITRK CINQUIÈME.

Société de médecine publique, et dans lequel nous avons puisé des documents précieux.

Si, en France, tout le monde nie la transmissibilité de la tuberculose par le lait de vaches phthisiques, dans presque tous les autres pays de l'Europe, en Angleterre, en Suisse, en Èavière, en Saxe, en Prusse, les professeurs les plus éminents des écoles vétérinaires considèrent cette transmission comme démontrée ou comme probable.

En France, aucune expérience directe n'a été faite : M. le professeur Chauveau, qui a bien voulu nous donner quelques renseignements à ce sujet, nous a dit n'avoir jamais fait d'expériences avec le lait de vaches tuberculeuses , et ne pas croire c[ue le lait provenant d'une mamelle saine fût doué de propriétés nocives bien actives ; il ne pense pas qu'un veau sain tétant la mamelle saine d'une vache phthisique puisse contracter la maladie; tandis que l'infection peut se produire s'il existe des ulcérations du pis, ou des dégénérescences tuberculeuses de la glande mammaire, assez communes, comme on sait, chez les vachesphthisiques. M. Chauveau connaît des cas de transmission de la tuberculose à des animaux par le lait de leur mère phthisique, mais il récuse comme peu concluants tous les faits qui n'appartiennent pas à l'espèce bovine.

M. Viseur (1) rappelle, que, dans les campagnes on prend le soin de donner toujours le lait de la même vache aux enfants allaités artificiellement, et les vétérinaires recommandent avec soin de ne pas s'adresser pour cet usage aux vaches qui toussent.

Enfin, M. Tisserant, vétérinaire à Nancy, nous a dit qu'il avait observé que les chats qui habitent les grandes métai-

■ (I) Viseur. Recueil de médecine vétérinaire. 1873, p. 88!>.

ries et boivent le premier lait, périssent jeunes, étiques, avec toutes les apparences des vaches tuberculeuses.

A l'étranger, on a fait des recherches assez nombreuses à ce sujet. Gerlach (1) a étudié Içs effets de l'alimentation avec le lait d'une vache tuberculeuse : les expériences portèrent sur 2 veaux, 2 porcs, 1 mouton et 2 lapins. Ces animaux prirent pendant un temps variable (de 21 à 50 jours) une certaine quantité de ce lait cru. Chez tous, excepté chez l'un des veaux qui mourut accidentellement de la cocotte, on trouva à l'autopsie des granulations tuberculeuses dans les poumons, et des masses caséeuses dans le mésentère. ■ .

Gerlach a eu soin de garder comme témoins des animaux de même espèce, et souvent de même provenance, nourris avec du lait de source pure, et chez eux il n'a pas trouvé de tubercules. Il lui paraît donc impossible d'attribuer à une simple coïncidence l'existence de pareilles lésions sur 5 animaux d'espèces différentes, d'autant plus que la tuberculisation spontanée est très-rare chez le mouton et à peine connue chez le porc. Non-seulement Gerlach admet que le lait d'une vache atteinte de pommelière est nuisible- et spécifiquement nuisible, qu'il transmet la tuberculisation, mais encore il étudie les voies et le lieu de l'infection. « Les ganglions mésentériques, dit-il, étaient constamment malades, remplis de foyers caséeux et calcaires ;. c'est par cette voie, c'est par la surface digestive, que le principe virulent a pénétré et a contaminé progressivement tout l'organisme».

L'auteur fait suivre son travail de conclusions nombreuses dans le détail desquelles nous ne pouvons entrer ici. Il insiste surtout sur la nécessité d'éloigner des trou-

(1) Gerlach. Virchow's Archiv, 1870. T. LI, p. 290 à 307.

peaux les vaches atteintes de pommelière et qui pourraient contaminer les autres animaux : il conseille même, au point de vue de l'allaitement des enfants, de se servir du lait des chèvres qui ne semblent pas, d'après les recherches faites jusqu'alors, susceptibles de contracter la pommelière, et il engage dans les cas douteux à toujours faire bouillir le lait.

Le mémoire de Gerlach date de 1869 ; son importance justifie le long extrait que nous venons d'en donner.

Appelé en 1873 à l'Ecole vétérinaire de Berlin, Gerlach répéta ses expériences, mais cette fois sans résultats. Cependant cet essai n'était pas nul .comme on aurait pu le croire au premier abord, car il fut reconnu à l'autopsie de la vache étique qui avait fourni le lait, que cette bête n'était nullement tuberculeuse.

Les expériences de Gerlach furentcontrôléespar Klebs(l). Ce dernier a fait des recherches sur 9 cobayes, nourris avec le lait d'une vache phthisique et il a ainsi produit la tuberculose chez plusieurs de ces animaux. Il constate toutefois que ce lait peut rester sans effet sur un organisme vigoureux, et qu'alors on peut voir le tubercule déjà formé disparaître par résorption et guérir.

La tuberculisation artificiellement produite par l'ingestion du lait commencerait ordinairement par un catarrhe de l'estomac et de l'intestin, gagnerait ensuite les glandes raésentériques, puis le foie et la rate, et ne se traduirait que tardivement par des tubercules miliaires disséminés des organes thoraciques. Le poison tuberculeux existerait aussi bien dans le lait des vaches faiblement atteintes que chez celles où la phthisie est très-avancée. Une ébullition

(1) Klebs. Die Kûnstliche Erzeugung dcr Tuberculose. Archiv fur experimentelle Pathologie und Pharmacologie, 1873 Bd. I, s. 16.^-181.

ESSAI DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. ZlO

complète serait nécessaire pour détruire sûrement le principe virulent ; de plus Klebs qui, nous l'avons vu tout à l'heure, pense que les produits de l'expectoration des phthisiques avalée par les malades sont une cause des ulcères tuberculeux de l'intestin, est tenté d'attribuer à l'usage de lait provenant de vaches phthisiques la tuberculisation mésentérique et abdominale des enfants en bas-âge et sevrés prématurément.

Il est à regretter que, dans le détail de ses expériences, Klebs n'ait pas assez insisté sur l'examen histologique des lésions produites chez les animaux.

Bollinger (1) se contente, dans son mémoire, d'appuyer les conclusions des auteurs précédents sans y ajouter d'expériences personnelles.

Fleming (2) consacre à la possibilité de l'infection par le lait provenant de vaches tuberculeuses un long article : « Le début de la phthisie, dit-il, est si insidieux dans l'espèce humaine qu'on sait difficilement où et comment elle prend naissance. N'est-il pas à craindre qu'une de ces causes réside dans l'usage alimentaire des chairs et plus spécialement du lait des vaches phthisiques V C'est surtout dans les vacheries des villes que cette phthisie est commune, et la glande mammaire des vaches est assez fréquemment envahie... Avec bien plus de raisons encore devrait-on prohiber le lait des vaches atteintes de tuberculose, particulièrement ])our l'usage des enfants qui ne vivent guère que de lait et dont le pouvoir d'absoption est très-actif. On reconnaît depuis longtemps que ce lait, d'ailleurs très-appau-

(1) Bollinger. Uberimpf. und Fûtterungs-Tuherkulose. Archiv fur experimentelle Pathologie u. Pharmacologie. Août 1873, s. 356-375.

(2) Fleming, directeur du service vétérinaire en Angleterre. The tratismissibility of Tuberculosis. The Briti>,h and Foreign medico -chirurgical Revieio. Octoberl874, p. 461-487.

vri, est capable de produire la diarrhée et la délibilité chez es enfants ; quoique beaucoup de ces petits êtres nourris avec un tel lait soient morts de tuberculisation généralisée ou localisée, on n'a guère soupçonné jusqu'ici la part qui revient à ce liquide dans le développement de la maladie. » Il va même plus loin, et dans un ouvrage sur la médecine vétérinaire et la police sanitaire (1), il déclare que la vente de ce lait ne devrait pas être tolérée quand la maladie est bien constatée et parvenue à un degré déjà avancé.

Enfin, au congrès d'hygiène, tenu en juillet 1876 à Dûsseldorf (2), la quatrième question du programme était ainsi conçue : « Sur l'utilité et la réglementation du contrôle du lait dans les villes. » Après un rapport lu à ce sujet et dont il serait oiseux de donner ici tous les détails, les membres du congrès votèrent sans discussion et à l'unanimité la proposition suivante : « Le lait cru, pouvant être le véhicule de germes morbides et spécialement de la pommelière, doit toujours être bouilli avant d'être livré à la consommation ainsi qu'on le conseille d'ordinaire. » BoUinger fait à ce sujet une communication sur l'emploi du lait, chaud encore du pis de la vache, si généralement répandu; et il cite le fait d'une chèvre dont le lait fraîchement tiré était bu par des malades et par des enfants ; ces derniers succombèrent. La chèvre autopsiée [fut trouvée manifestement tuberculeuse.

Au dernier congrès de Bruxelles, auquel assistait Virchow, la question de la transmission de la tuberculose par le fait souleva une discussion orageuse, et l'on décida qu'une

(^^}AManual ofVeterinary sanitary science and Police, by G. Fleming. London, 1875, t. II, p. 395.

(2) Die vierte Versammlung des Deutschen Vereins fur ô(fentliche Gesundsheitspflege zu Dûsseldorf. Deutsche Vierteljahrschrift fur ôff. Gesundslxeilspflege. Bd. IX, s. 61, 1877.

ESSAI DK PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. ^lO

commission serait instituée pour étudier à l'aide de nouvelles expériences, ce point important de l'hygiène publique.

Après avoir ainsi exposé les expériences et les opinions favorables à la transmissibilité de la tuberculose par le lait infecté, nous mettrons en regard les expériences contradictoires et négatives.

Harms et Gûnther (1) ont constaté que les jeunes d'un grand nombre de lapins artificiellement tuberculisés ne naissaient pas tuberculeux; de plus, ces animaux, qui se nourrissaient journellement du lait de leur mère tuberculeuse , ne présentaient au bout de dix semaines , ou même plus tard, aucune marque apparente de tuberculose. Ces expériences ont été faites sur une assez vaste échelle entre animaux de même espèce, dans des conditions régulières de la vie, et on ne peut leur refuser une certaine importance.

M. le professeur E. Perroncito (2) a eu l'occasion d'assister à une expérience involontaire ayant l'homme pour sujet. Le lait d'une vache âgée d'environ 7 ans, un peu maigre, et fournissant encore chaque jour une assez grande quantité de lait, fut complètement consommé par une famille composée du mari, de la femme et de deux jeunes enfants : le lait était bu soit cru, aussitôt tiré, soit bouilli. Cette expérience dura huit jours ; la bête fut abattue, et trouvée tuberculeuse.

Il est à noter que la mamelle était parfaitement saine. A l'époque où parut le mémoire de l'auteur, c'est-à-dire deux mois et demi après, aucun trouble de santé ne s'était pro-

(1) Zundel. Recueil de médecine vétérinaire, 1873, p. 472.

(2) E. Perroncito. La tuberculosi in rapporta colla econOmia sociale e rurale. Torino, i875, p. 1-103.

216 CHAPITRE CINQUiiiME.

duit chez les membres de la famille que nous avons citée. On pourrait dire à cela que l'expérience n'a duré qu'un temps fort court, surtout en comparaison de celles de Gerlach, qui administrait le lait de vache phthisique pendant plus de cinquante jours à ses animaux en expérience.

Môller (1) dit avoir nourri sans résultat des lapins, des cochons d'Inde, un mouton et un porc avec le lait cru ou cuit provenant d'une vache tuberculeuse.

Schreiber (2) a fait une série d'expériences sur l'influence du lait de vaches pommelières sur le développement de la tuberculose. Les recherches ont été faites sur 18 lapins et

4 cobayes : 16 lapins et 3 cobayes furent nourris avec du lait frais de vache pommelière, 2 lapins avec du même lait cuit et 1 cobaye avec du bon lait frais provenant d'une vache saine. Il a laissé vivre les 4 cobayes, 6 semaines; de

5 semaines à 4 mois, les lapins qui avaient bu du lait cru de vache atteinte de pommelière, et plus de 8 semaines ceux qui avaient bu du lait cuit : dans aucun cas il n'a pu constater de lésions tuberculeuses

Il est assez difficile de tirer des conclusions absolues des expériences multiples que nous venons de citer et d'analyser. Si, en effet, il ressort d'un certain nombre d'expériences que l'ingestion du lait provenant d'animaux phthisiques est capable de transmettre la tuberculose , il est cependant quelques faits négatifs , bien qu'il forment l'exception.

Au reste , de ce que l'alimentation par un iait pris à un animal tuberculeux est suivie de manifestations

(1) Moller. Zur Œtiologie der Tuberkulose. Zeitschr. f. Med. Wissensch.,

(2) Zur Lehre von artificieller Tuberkulose. Inaugur. Dissert. Berlin,

tuberculeuses, ceci ne prouverait pas encore la transmission directe de la tuberculose : on pourrait se demander si l'apparition de la tuberculose ne résulte pas simplement de ce fait, que l'alimentation étant insuffisante comme qualité le sujet ne s'est pas trouvé, de ce chef, en état de déchéance et de débilité qui a mis son organisme à même de contracter la tuberculose.

Le problème est donc fort complexe; de nouvelles recherches sont d'autant plus nécessaires pour élucider la question de la tuberculose dans ses rapports avec l'allaitement artificiel , que , s'il était prouvé que le lait des animaux phthisiques est réellement dangereux, il faudrait prendre des mesures énergiques pour protéger la santé publique.

Les expériences qui ont été faites sur l'ingestion de matières tuberculeuses d'origines diverses ne présentent pas moins d'intérêt que celles que nous venons d'analyser.

Dès 1868, M. Chauveau faisait avaler à 3 génisses jeunes, choisies dans les pâturages de la Savoie, pour être plus indemnes de tuberculose, 30 grammes de matière tuberculeuse broyée avec des produits caséeux : quinze jours après ^l'expérience, il existait déjà de la dyspnée chez l'une d'elles, et au bout d'un mois éclataient tous les signes de la phthisie confirmée. A l'autopsie, on trouvait d'énormes masses caséeuses, des engorgements ganglionnaires généralisés, et de la tuberculisation pulmonaire (1).

Les ingestions de matière tuberculeuse furent bientôt répétées de toutes parts : si d'un côté, quelques-unes, celles de MM. Saur, Metzquer, par exemple, sont restées sans résultats ou ont été peu concluantes (2), la plupart ont confirmé les faits avancés primitivement par M. Chauveau.

(1) Chauveau. Journal de médecine vétérinaire. Mars 1869.

(2) Chauveau. Transmission de la tuberculose par les voies digestives (expériences nouvelles). Concours de Lyon, 1873.

Aufrecht, nourrissant des lapins avéc du poumon farci de matière caséeuse, vit se développer chez eux la péritonite tuberculeuse. Klebs, opérant de même avec de la pommelière de la vache et du tubercule de l'homrpe, put déterminer de la tuberculose sur le lapin et le cochon d'Inde. Gerlach obtint également des résultats positifs, ainsi que Bollinger, qui insiste surtout sur la forme abdominale de la tuberculose que l'on obtient à la suite des ingestions.

« Je n'ai fait, m'écrit M. le professeur Chauveau, qu'une seule expérience avec la viande tuberculeuse fraîche : résultat négatif. Seule , cette expérience n'a pas de valeur. D'après l'ensemble de mes recherches sur les maladies infectieuses et virulentes, je suis très-porté à croire que la viande proprement dite , sans adjonction de ganglions infectés , n'est pas douée de propriétés nocives bien actives; en effet, dans les vraies maladies virulentes, les agents de la virulence sont généralement très-peu nombreux en dehors des lésions qui constituent les fabriques du virus.

Si, dans l'alimentation tuberculeuse, la quantité de matière infectante, prise par les animaux, est notable, on obtient toujours une tuberculisation intestinale localisée : , la chose est très-facile à voir chez le chat, et je l'ai observée aussi, très-évidemment, chez des génisses auxquelles j'ai fait avaler, en une ou deux fois, beaucoup de matière tuberculeuse. Mais si la quantité ingérée est très-faible, les lésions intestinales peuvent manquer absolument. »

En résumé, les expériences montrent que, malgré certains insuccès, l'ingestion de matière tuberculeuse est capable de transmettre la tuberculose.

M. Metzquer, qui a répété les expériences de M. Chauveau , prétend avoir obtenu, outre des lésions intestinales, une généralisation dans les poumons et les autres organes, et il persiste à considérer ces altérations comme des embolies.

Mais l'anatomie, tout aussi bien que la pathologie, nous semble lui donner absolument tort. Il est impossible, en effet, d'admettre que des embolies, ayant l'intestin pour origne, se produisent dans les poumons, les ramifications capillaires hépatiques de la veine porte arrêtant tout au passage. Dans les lésions intestinales profondes, comme celles de la dysenterie, on n'observe jamais d'embolies pulmonaires, mais bien au contraire des abcès du foie.

D'ailleurs, il reste encore bien des recherches à faire pour élucider complètement la grave question de la transmission de la tuberculose par l'ingestion. On a trop souvent emprunté au hasard de la matière tuberculeuse à un animal quelconque, choisissant indifféremment n'importe quel autre animal comme sujet d'expérience. Or, il est des règles dont on ne doit pas se départir, quand on veut éviter toutes les causes d'erreur.

On sait, en effet, qu'en général le tubercule provenant des herbivores se transmet très-difficilement aux carnivores, et réciproquement. L'ingestion de la matière tuberculeuse de la vache reste sans action sur les chiens, les chats, etc. Chez les herbivorès, au contraire, chez le veau, l'agneau, la chèvre, etc., elle produit une tuberculisation rapide et profonde; elle est plus incertaine déjà sur le lapin. De même, la matière tuberculeuse provenant de l'homme paraît avoir une virulence beaucoup plus faible que le tubercule du boeuf, non-seulement sur les herbivores, mais encore sur le lapin ; Bollinger a échoué avec le tubercule de l'homme sur le porc, qui paraît, cependant, très-susceptible à la transmission artificielle ; au contraire, avec la même substance il a déterminé une tuberculose miliaire chez le chien , qui est presque toujours réfractaire au tubercule du bœuf.

Le choix de l'espèce animale joue donc un grand rôle

dans les expériences de ce genre ; et c'est une raison de plus pour apporter une grande circonspection dans les conclusions qu'on croirait devoir tirer des expériences faites sur les animaux, et qui pourraient n'être pas applicables à l'espèce humaine.

Il est un point sur lequel nous tenons à insister en terminant. C'est que chez tous les animaux rendus tuberculeux par l'ingestion de matières tuberculeuses, on a constaté une prédominance très-marquée des tubercules dans l'abdomen. Quand l'animal est tué à une époque peu éloignée du début, les poumons sont presque sains; on ne trouve qu'un très-petit nombre de granulations grises dans le parenchyme ou sous les plèvres; les ganglions bronchiques commencent seuls à présenter des noyaux caséeux ; si l'examen nécroscopique s'arrêtait au thorax, on pourrait croire, dans certains cas, que l'animal n'a pas été infecté. C'est donc dans l'abdomen que se concentre la tuberculose transmise par l'ingestion ; c'est du côté du tube digestif que se produisent les premières manifestations morbides : catarrhe stomacal et intestinal , diarrhée , gonflement de quelques plaques de Peyer, granulations jaunes tapissant la surface externe de l'intestin, transformation caséeuse des ganglions mésentériques ; noyaux tuberculeux dans le foie, la rate et les reins.

Il est impossible de ne pas rapprocher ces lésions artificiellement développées de celles que l'on rencontre dans certaines formes detuberculisation abdominale, notamment chez les enfants.

On voit, d'après cette longue analyse, que la question de l'identité anatomique de la tuberculose humaine et animale est loin d'être résolue; et l'on n'est pas encore autorisé à affirmer, d'une façon positive, que le poison tuberculeux

introduit dans l'intestin puisse dévolopper la tuberculose; il serait téméraire, dans l'état actuel de la question, de vouloir la trancher dans un sens ou dans l'autre.

Est-il possible de faire un rapprochement quelconque entre le développement artificiel des tubercules intestinaux chez les animaux et le développement de ces mêmes lésions chez l'homme? Nous croyons que, jusqu'à nouvel ordre, on doit répondre à cette question par la négative, et que l'infection tuberculeuse intestinale directe doit être rejetée.

En effet, il est, au point de vue clinique, bien des objections à faire à la théorie de l'infection intestinale ; pourquoi, par exemple, cette absorption des produits tuberculeux se ferait-elle presque exclusivement, dans l'iléum, dont la fonction n'est presque pas plus active que celle du duodénum et du jéjunum. Il serait bien plus admissible, nous l'avons déjà dit, que l'infection se'fît, au contraire, par les premières voies, au moment où les substances virulentes .ont encore toute leur activité^et n'ont pas été modifiées par le travail de la digestion.

On peut également admettre que la tuberculose du tube digestif se produit sous l'influence d'une inflammation tuberculeuse, qui est le fait même''du sujet, du terrain, et de la diathèse dont il est imprégné. Le malade fait, dans ce cas, des inflammations tuberculeuses parce qu'il est tuberculeux ; c'est ainsi, par exemple, que nous avons vu à propos des ulcérations tuberculeuses de la langue, que ces dernières sont beaucoup plus communes chez l'homme, par cela même que chez lui les causes d'irritation de la bouche sont plus fréquentes, et nous avons vu qu'une simple morsure de l'organe, survenue chez un individu déjà tuberculeux, peut devenir l'origine d'une ulcération tuberculeuse.

Les manifestations tuberculeuses du tube digestif varie-

ront évidemment, quant à leur siège et àleur intensité, suivant la facilité avec laquelle pourront s'enflammer ces parties. C'est ainsi que l'iléum, par exemple, est sans doute le siège de prédilection desinflammations tuberculeuses, parce qu'il constitue la portion de l'intestin, qui, en général, s'enflamme et s'irrite le plus facilement. C'est là, en effet, que se localisent spécialement les lésions qui accompagnent les entérites de tout genre.

Les lésions anales elles-mêmes (fistules ou ulcérations) peuvent aussi s'expliquer par le fait du passage fréquent des matières fécales chez les tuberculeux atteints de diarrhée, et si l'œsophage et l'estomac semblent offrir une résistance pour ainsi dire apparente à l'envahissement de la tuberculose, nous pouvons en tenter l'explication.

En effet, les muqueuses bucco-pharagienne et œsophagienne se rapprochent beaucoup par leur stucture de celle de la peau, dont la tuberculisation est fort rare, et le conduit œsophagien ne sert qu'à transmettre, d'une façon brusque et rapide, les aliments dans la cavité stomacale.

Quant à cette dernière, on sait combien les phénomènes d'absorption y sont limités, et la couche de mucus dont elle est recouverte lui constitue, pour ainsi dire, un enduit protecteur.

Ce qui tendrait encore à prouver que la tuberculose intestinale peut être considérée comme une inflammation tuberculeuse, c'est que l'on trouve souvent dans l'âge des malades, dans leurs antécédents, dans leur prédisposition aux maladies digestives, la raison de cette localisation spéciale de la maladie générale. Si, en effet, on voit survenir si fréquemment chez les enfants la tuberculisation intestinale, ce fait ne tient-il pas à ce que, chez eux, l'intestin est expose à subir des irritations d'origine multiple. Ainsi chez l'enfant, la tuberculose abdominale paraît être sou-

vent, avec ou sans prédisposition héréditaire, l'effet d'une alimentation mauvaise OU insuffisante. Chez l'adulte également, les mauvaises conditions d'alimentation peuvent être considérées comme une cause favorable à l'éclosion de la tuberculose intestinale ; et l'on voit souvent des ouvriers, mal nourris, dont les intestins sont fatigués par une nourriture lourde et indigeste , présenter d'abord un catarrhe de l'estomac et des intestins, qui, en cas de prédisposition à la tuberculose, se termine fréquemment par tous les symptômes de la phthisie abdominale.

Enfin, il se passe dans le tube digestif ce que l'on observe pour d'autres organes : les tuberculeux font de la tuberculose dans les points de leur organisme qui offrent le moins de résistance ; c'est ce que l'on observe, par exemple, dans la tuberculisation des organes génitaux urinaires (1). Un choc, dit M. Reclus, ne produit pas la tuberculisation du testicule, pas plus que l'impresssion du froid n'amène une tuberculose miliaire dans le poumon. Mais ce choc sur la glande spermatique détermine une orchite, comme le refroidissement sera suivi de bronchite.

Or, si le terrain s'y prête, au lieu d'une inflammation c'est une tuberculose qui se développera, et pour ce qui nous concerne, nous dirons que le tubercule sera dû, non aux coups, mais à l'inflammation consécutive aux coups.

Il nous serait facile de multiplier ces exemples.

En résumant les différentes questions que nous avons abordées dans ces quelques réflexions de physiologie pathologique, nous voyons que le côté expérimental et scientifique de la pathogénie de la tuberculose intestinale pré-

(1; Reclus. Dit tuhtrcMU du testicule. Th. de Paris, 1876.

sente encore bien des inconnues que l'observation exacte des faits permettra seule de dégager. En dépit de nos efforts, et malgré l'analyse de documents nombreux, nous n'avons pu arriver à aucune donnée certaine sur la pathogénie de la tuberculose intestinale.

Nous avons été forcé pour donner plus de clarté à nos descriptions, de séparer en trois chapitres distincts l'étude de la tuberculisation buccale, intestinale et anale. Mais des faits nombreux que nous avons exposés dans le cours de ce travail, découlent quelques considérations étiologiques qui s'appliquent à l'ensemble des lésions du tube digestif et par lesquelles nous terminerons cette étude.

Uétiologie se base sur les données qui nous ont été fournies par la symptomalogie et la physiologie pathologique. Nous devons avouer que le résultat de nos recherches a été peu fructueux à cet égard.

Le seul fait saillant qui se dégage de notre étude, c'est que chez le tuberculeux, toute irritation ou lésion organique devient le point de départ de produits tuberculeux.

L'un se mord la langue ou fume avec excès, et fait un ulcère tuberculeux de cet organe ; un autre a une dent gâtée à bords tranchants et acérés qui lui déchire la joue ou la lèvre, et la petite plaie qui en résulte se transformera en ulcère anfractueux dont le fond sera couvert de tubercules.

Un enfant, prédisposé héréditairement et anatomiquement, puisque Virchow a insisté sur ce fait, que plus les tissus sont jeunes et peu développés, plus ils ont de tendance à devenir le siège de manifestations diathésiques héréditaires, sera atteint de tuberculose abdominale à la

suite d'écarts de régime ou d'une mauvaise alimentation.

L'ouvrier prédisposé par des entérites antérieures, par l'alcoolisme etc. et qui se nourrit d'aliments lourds et indigestes qui irritent mécaniquement la muqueuse intestinale, prendra une phthisie abdominale.

Enfin le tuberculeux atteint de fissure à l'anus, l'hémorrhoïdaire, le phthisique pris d'une diarrhée tenace et incessante, présenteront des fistules ou des ulcérations tuberculeuses de l'anus.

En dehors de ces données générales, nous ne savons rien sur l'étiologie de la tuberculose du tube digestif. Elle est très-rare chez le nouveau-né, chez les enfants à la mamelle, et après la seconde dentition ; elle s'observe surtout de 4 à 8 ans et paraît être aussi fréquente chez les garçons que chez les filles.

Chez l'adulte, ni l'âge, ni le sexe ne semblent jouer un rôle bien démontré.

Spillinann

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