II, FISTULES A L'ANUS CHEZ LES TUBERCULEUX

Il nous reste, avant de terminer, quelques mots à dire d'une lésion du gros intestin et de l'anus, dont l'histoire est encore tout entière à faire. En effet, les connaissances

(1) Esmarch. Loc. cit.

TyBERCULISATION ANALE. ^Ul

que nous possédons sur ce sujet sont fort limitées et reposent sur ce seul fait que, dans un nombre de cas assez considérables pour avoir fixé l'attention des praticiens, des malades atteints de fistule à l'anus sont également affectés de tubercules pulmonaires.

Y a-t-il, dans ce cas, une relation de cause à effet? Là est toute la question. La fréquence même de la fistule anale chez les tuberculeux est fort difficile à déterminer. Louis et Andral la déclarent une complication très-rare. Allingham (1), Mollière (2), Paget (3), la considèrent, au contraire, comme très-fréquente. Si nous consultons la statistique des hôpitaux de Paris, en prenant trois années au hasard, nous voyons qu'én 1861, 1862 et 1863, par exemple, sur 14,730 tuberculeux, 523 présentaient des fistules à l'anus. Or, si l'on admet avec Allingham que sur 100 individus atteints de fistules, il y a 14 tuberculeux, pour nos 523 fistules, nous en aurons 73 coïncidant avec la tuberculose. Ce qui fait environ 1 fistule pour 200 tuberculeux.

Ce calcul, reproduit pour différentes années, nous a toujours donné à peu près les mêmes résultats. Nous aurions désiré pouvoir faire une statistique inverse; malheureusement le diagnostic est loin d'être précisé à ce sujet sur les registres de l'Assistance publique, et il nous a été impossible d'arriver à un résultat probant.

L'anatomie pathologique ne nous fournit que des notions incomplètes ; nous n'avons pour nous renseigner à ce sujet qu'une communication fort courte de M. Féréol à la Société médicale des hôpitaux : c Ce n'est pas, dit-il,

(1) Alliasham. Diseases of rectum, 1871.

(2) Mollière. Traité des maladies du rectum, 1877.

(3) Paget. Leçons de clinique chirurgicale, 1877.

que la fistule à l'anus, si fréquente, du reste, chez les tuberculeux, ne me paraisse, selon toute probabilité, une lésion éminemment tuberculeuse à l'origine. J'ai assisté plusieurs fois à la naissance de la fistule tuberculeuse, et cela chez des individus qui étaient encore au début de la tuberculose, fort éloignés de la cachexie. Chez l'un d'eux, entre autres, la lésion anale précéda de plusieurs années la manifestation pulmonaire. Il m'a semblé que la lésion initiale avait pour siège, dans ce cas, les glandes folliculaires qui entourent la marge de l'anus. Ces glandes s'enflamment et donnent lieu à une sorte de furoncle assez profond qui se vide, se cicatrise, se remplit de pus à nouveau et forme ainsi une petite fistule borgne interne, qui ne s'ouvre que tardivement dans l'intestin. »

Volkmann (1) est plus affirmatif à ce sujet. « Ces sortes de fistules proviennent évidemment, dit-il, d'une tuberculose de la muqueuse rectale, avec ulcérations consécutives, et elles ont la même signification que les ulcérations scrofuleuses, avec décollement cutané, que l'on rencontre si fréquemment au cou, sur le sternum et aux articulations, et qui, d'après les recherches faites par Friedlânder à notre clinique, proviennent toujours d'une tuberculisation locale. »

M. Laveran, d'autre part (communication orale), nous à cité l'observation d'un malade mort récemment dans le service de M. Villemin, au Val-de-Grâce, avec toutes les lésions d'une tuberculose avancée. Ce malade portait une fistule non opérée; les parois du trajet furent examinées avec soin par M. Laveran, qui ne constata aucune trace de granulations ni d'ulcérations tuberculeuses.

(1) Volkmanu. Beitrâge zur Chirurgie. Leipzig, 1876, p. 357.

TUBERCULISATION ANALE.

Nous voyons, d'après ces quelques données, que le pro. blême est loin d'être résolu.

L'étude clinique ne nous fournit guère ç\us de renseignements et la fistule anale présente à peu près les mêmes symptômes, qu'on l'étudié chez des individus atteints ou non de la diathèse.

On ne saurait, en effet, donner comme caractéristiques certains détails indiqués par AUingham et Mollière. Chez lestuberculeux,suivantcesauteurs, lapeauestdécolléedans

une étendue assez considérable, de sorte qu'au lieu d'avoir des fistules à trajet, à diverticulums multiples, s'étendant en profondeur, c'est plutôt sous la peau que fuse le pus. Elle est livide, décollée, le stylet s'enfonce assez loin sous les téguments ; quant aux orifices, ils sont assez largement ouverts pour admettre le doigt , béants, à bords déchiquetés, irréguliers, au contraire des a\itres fistules. Le pus qui s'écoule de ce trajet est peu abondant, souvent de mauvaise nature. Les sphincters sont très-faibles chez ces malades. Enfin, autour de l'anus, il serait commun, d'après AUingham, de rencontrer des poils longs, frisés et soyeux. « Quand quelqu'une de ces particularités se montre chez un malade, dit-jl, j'ai des soupçons sur sa santé ; quand il les présente toutes, ou au moins plusieurs, je suis fixé sur son état et j'agis en conséquence. »

Les caractères dont parle AUingham tiennent, sans doute, à des troubles trophiques survenus du côté du système pileux.

En résumé donc, la fistule anale n'a été étudiée d'une manière satisfaisante, ni par les anatomo-pathologistes, ni par les cliniciens. Les distinctions que quelques auteurs ont cherché à établir entre les fistules à l'anus, selon qu'elles sont d'origine tuberculeuse ou autre, ne sont pas appuyées sur des observations sérieuses, et nos connais-

204 CHAPITRE QUATHIÈMK.

sances se bornent à ce fait absolument démontré : coïncidence des fistules anales et des tubercules pulmonaires.

Comme le dit M. Després (1), les abcès qui sont le point de départ de fistules peuvent se faire par les mécanismes les plus divers : phlébite périrectale ou hémorrhoïdaire , rectite, etc.

Le pronostic même de ces accidents a été envisagé à des points de vue tout opposés : les uns considérant la fistule comme une sorte d'émonctoire salutaire, analogue à un cautère ou à un vésicatoire ; les autres, au contraire, comme une source de tourments et d'affaiblissement dont il fallait débarrasser le malade.

En l'absence de documents sérieux, nous avons préféré nous borner à cette rapide critique des opinions émises, plutôt que de nous livrer à des considérations vagues sur les signes, le pronostic et la thérapeutique d'une affection dont l'origine tuberculeuse est loin d'être démontrée.

(1) Després. La chirurgie journalière. Paris, 1867, p. 400.