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A. Histoire de la maladie. Le début de cette affection grave ne comporte bien souvent aucun tableau spécial tantôt nous voyons la tuberculose utérine débuter par une légère ascite accompagnée d’un léger ballonnement du ventre, le tout pouvant disparaître complètement. Dans certains cas, ce seul symptôme laisse un état général florissant, dans d’autres, au contraire, il s'accompagne de sensation de fatigue, d’amaigrissement léger parfois mais continu ; d'autre fois important.

Tantôt la malade soignée souvent avec raison pour une métrite gonococcique ou puerpérale voit celle-ci s’éterniser en même temps que son état général fléchit, le gonocoque ou le streptocoque ont fait « le lit de la tuberculose » ce mode de début se rencontre assez souvent dans l’endométrite tuberculeuse, enfin très souvent quelques réactions utérines discrètes, d’évolutions irrégulières ouvrent le tableau de cette grave affection qui arrivée à sa période d’état nous donnera le syndrome suivant : signes variables du reste tantôt isolés, tantôt associés, souvent peu précis et cause d'erreurs. FA A

B. Signes fonctionnels. Ts n’ont de caractéristique que leur banalité. Daniel en a fait l'étude dans son importante monographie sur la tuberculose utérine (La Gynécologie, 1925).

L'aménorrhée serait Le signe le plus constant et important de la tuberculose génitale en général. Tout retard dans l’apparition de la puberté doit faire penser à une tuberculose génitale antérieure (Pestalozza). Aménorrhée totale ou oligoménorrhée primitive ou d'apparition plus récente, elle peut être constante ou passagère.

Les métrorragies, les ménorragies, spontanées bien souvent ; rebelles à tout traitement, pouvant être légères ou abondantes existent dans bien des cas ; nous les retrouverons dans la plupart des observations relatées plus loin, ne sont-elles pas l’analogue des hémoptysies de la tuberculose pulmonaire, au début congestive, et ensuite destructrice.

Vincent signale que les métrorragies dites essentielles sont bien souvent un signé prémonitoire de la tuberculose utérine ; Hartmann Keppel (Gyn. et Obs., 1923) conclut dans le même sens.

La leucorrhée peut être banale, fluide, mais aussi souvent elle sera purulente, rappelant l'écoulement gonococcique et plus tardivement formera un magma épais contenant du caséum ou des bacilles (Cornil).

La douleur le plus souvent légère, quelquefois intermenstruelle (Bouilly), elle peut exister dès l’apparition des premières règles et persister ; dans ce cas elle est intéressante (Wolf). On la trouve également au moment de la période cataméniale (P' Jeanneney).

TFels sont les principaux symptômes de cette affection apparaissant souvent chez une femme vierge, aucun d’eux n’est spécifique de la tuberculose utérine. Au moment de la ménopause le tableau clinique sera fréquemment le suivant : écoulement leucorrhéique, métrorrhagie et dès lors le diagnostic de néoplasme sera souvent posé.

C. Examen physique. Peu de signes en cas de tuberculose isolée vont nous aider au diagnostic. Nous n’aurons ni l’ulcération cervicale, ni l'empâtement des fosses iliaques

de la tuberculose tubaire, bref l’inspection et la percussion seront négatives, À la palpation tout au pius percevrons-

nous un certain degré de sensibilité (Siredey) d’un utérus augmenté de volume et encore assez rarement.

Le toucher pourra dans une certaine mesure nous aider :

Le col est ou normal ou assez volumineux. Cependant il peut être dévié dans le cas d’abcès de la paroi utérine. Les culs-de-sac vaginaux ne laissent rien percevoir d’anormal mais permettent cependant d'établir deux points : l'utérus peut être épaissi, infiltré dans la tuberculose du myomètre (P' Jeanneney) ; bien souvent il est normal de volume, un peu dur dans l’endométrite, en cas de caséométrie, il est nettement gros et Siredey signale sa sensibilité assez prononcée,

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Un deuxième renseignement nous est fourni par la mobilité de lorgane : au début de l’affection encore localisée, celle-ci est normale mais bientôt le processus extensif va fixer le corps utérin par ses adhérences, le fond, au palper combiné au toucher devenant impossible à reconnaître « l’utérus est immobilisé dans une « coulée de suif »; quand l’utérus est volumineux, les mouvements du palper se transmettent au doigt vaginal montrant la nature utérine de la tumeur.

Si l'apparition des troubles précédents nous a porté à examiner l’appareil génital, nous devons maintenant étudier, d’une façon plus générale notre malade. En effet, parallèlement au syndrome utérin et continuant quelquefois la période de début nous allons voir évoluer des phénomènes généraux ; à ce sujet les opinions divergent. Comme dans toute tuberculose chirurgicale, disent certains, longtemps l’état général est bon, toutefois d’autres observations relatent des modifications de la santé générale : amaigrissement, altération des fonctions digestives, légère température vespérale. Ce syndrome associé à des signes utérins banaux est d’une grande importance clinique. Dans la tuberculose nettement isolée, il est cependant peu accentué et l’atteinte due à l’extension bulbo-péritonéale paraît surtout le provoquer. L'association des deux syndromes doit faire penser à la tuberculose utérine (P' Jeanneney).

Une étude détaillée doit être faite des antécédents de ces malade. Nous allons en effet pouvoir y retrouver bien souvent des signes d’imprégnation bacillaire qui vont nous orienter ; tantôt une tumeur blanche, une pleurésie ancienne, tantôt une période de « fatigue, d’anémie » auront frappé la malade ; tous ces phénomènes peuvent paraître être cicatrisés, disparus, néanmoins leur existence témoigne la tuberculose du sujet, la poussée évolutive dont la tuberculose utérine n’est qu’une rechute. Dans quelques cas, nous pourrons établir la présence de contamination de milieu, retrouver l’épididymite du mari. Bien souvent rien ne

retiendra l'attention. Enfin nous devons signaler un symptôme de valeur : c’est la résistance rebelle à tout traitement médical de cette affection ; ce signe de grande valeur devra faire songer à la tuberculose. Il en est de même de la stérilité en cas de non-gonococcie. Nous en reparlerons plus loin.

Donc, de cette étude clinique nous pourrons conclure que le diagnostic doit être fortement soupçonné devant un syndrome de métrite, d'évolution torpide le plus souvent résistant au traitement médical ; apparu en l'absence de gonococcie, ou de puerpéralité ou se prolongeant pendant une durée excessive, chez une femme dont le passé bacillaire doit être fouillé avec soin et actuellement sous l'influence de réactions générales importantes. Devant ceci, il nous faudra immédiatement chercher à préciser le diagnostic par les procédés suivants.