IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Syndrome utérin de toute lésion utérine, disait avec raison Daniel, cette définition explique la difficulté que nous trouverons dans l’établissement du diagnostic différentiel, syndrome clinique caractérisé par l’aménorrhée, des écoulement de sang, de la leucorrhée et des douleurs, symptômes banaux dont un seul peut exister ou en tout cas prédominer ; il nous faudra passer en revue une grande partic de la pathologie utérine. L’âge de la malade augmentera encore les causes d'erreurs possibles et pourra jouer un rôle important sans être absolu dans l’orientation du diagnostic.

Peu fréquente avant la puberté, la tuberculose du corps utérin ne pourrait être confondue qu'avec le sarcome de l'utérus; cependant les hémorragies profuses, l’accroissement rapide du volume de l'utérus sarcomateux, l’état cachectique rapide de Ia malade n’ont que peu d’analogie avec l’évolution torpide de la tuberculose.

Le retard dans l’apparition de la puberté peut généralement être dû à des malformations congénitales de lappareil sexuel, malformations qui seront découvertes le plus souvent par un examen attentif, sinon ce retard est souvent dû à un état d’anémie par imprégnation bacillaire ou même à une localisation tuberculeuse sur lPappareil utérin.

Mais, comme nous l’avons vu, la tuberculose apparaît bien souvent à la période d’activité génitale tellement fertile en localisations morbides sur l'appareil génital.

Ici, il nous faudra tout d’abord éliminer toute affection vagino-cervicale que le toucher, le spéculum révéleront le plus souvent ; malgré tout, il nous faut faire une réserve pour le cas où la tuberculose ayant déjà évolué aura lésé le col utérin ou lorsque celui-ci réagira par un processus irritatif banal par suite d'infection surajoutée à la tuberculose utérine.

Le Roy.

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Nous aurons ici trois processus pathologiques de Putérus à différencier de la tuberculose :

a) Les inflammations spécifiques ou non de l'utérus qui seront une cause d’erreur facile.

b) Les tumeurs utérines ayant ou non subi une dégénérescence microbienne.

c) Certaines anomalies de la gestation pouvant simuler une atteinte utérine tuberculeuse.

a) Enfin, question de localisation différente, ü ne faut pas oublier que les lésions anneæielles tuberculeuses ou non réagissant sur la muqueuse corporéale par action phlegmasique à distance peuvent donner le même tableau clinique. Dans les cas où la tuberculose utérine s’est étendue aux annexes, ou inversement, le diagnostic est sans intérêt, la lésion annexielle prédominant ; la lésion utérine devenanl d'intérêt secondaire, l'examen gynécologique dans ces cas permet de localiser le processus infectieux sur les annexes sans toutefois permettre facilement de montrer la nature tuberculeuse de la maladie ; néanmoins, le diagnostic de lésion annexielle est possible. Dans beaucoup de cas, du reste, le syndrome utérin n'’existerait en cas de lésion annexielle que lorsque l’endomètre serait lui-même touché.

b) De même, les lésions de la gravidité sont peu difficiles à éliminer, ceci dans le cas général, car nous verrons plus loin l’association possible de la tuberculose utérine et de la grossesse et la fréquence des avortements, notamment en cas d’endométrite tuberculeuse. Chez une femme qui voit disparaître ses règles, qui a quelques pertes blanches, puis qui présente des métrorragies, la menace d’avortement serait à éliminer, mais dans la tuberculose utérine, l’état général est autre, la leucorrhée également ; la disparition du flux menstruel quand elle existe est bien souvent progressive ; enfin, dans le début d’avortement, l’œuf n'étant pas encore mort dans beaucoup de cas, la recherche de signes biologiques et physiques de la grossese aideront à éviter l’érreur.

Le déciduome malin avec ses hémorragies rebelles, son hyperthermie élevée caractéristique et son amaigrissement rapide suivi bientôt de métastases, ne saurait nous retenir.

c) Parmi les tumeurs utérines, citons :

Le fibrome interstitiel sphacélé, dont la température, l'odeur gangréneuse spéciale des pertes accompagnant les hémorragies est bien différente de la leucorrhée tuberculeuse avec sa légère température.

Le fibrome sous-muqueux, avec ses ménorragies abondantes, s’élimine théoriquement du reste, car pratiquement ce diagnostic se trouve posé dans de nombreux cas et seule l'opération et l’examen histologique en font reconnaître ia nature. Le polype du corps utérin peut prêter à la même confusion.

Le cancer du corps utérin, d'intérêt capital, sera étudié avec le diagnostic différentiel des affections utérines po:tménopausiques.

d) Les lésions inflammatoires sont elles d’un diagnostic encore plus délicat. Quatre inflammations utérines seront à étudier :

La moins importante en période d’activité génitale sera la syphilis tertiaire de l'utérus ; nous en reparlerons plus loin.

La métrite gonococtique et la métrite puerpérale seront souvent la cause du retard apporté au diagnostic de ja tuberculose ; cependant toutes deux ont au début une allure aiguë ; dans la première, la notion de contamination peut être retrouvée ; dans la seconde, l'avortement ou l’accouchement antérieurs seront connus.

Dans la métrite à streptocoque, le col utérin ne tarde pas à être « en bouchon de champagne » la lésion portant sur tout l’utérus ; le traitement fait intelligemment donne rapidement des résultats.

L’infection gonococcique, avec ses pertes glaireuses, tenaces, son col petit en « barillet », devrait théoriquement être reconnue. Mais pratiquement, cette question d’allure simple

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est plus difficile à résoudre. D'abord, les deux affections précédentes peuvent passer à la chronicité, cette infection prolongée amène également un état général déficient, les pertes dues au gonocoque deviennent plus fluides,moins verdâtres, bref ja confusion est possible ; en outre, souvent nous retrouvons dans les observations, à l’origine de la lésion tuberculeuse, une métrite banale, point d’appel du bacille de Koch. Si bien que seule l’inefficacité du traitement amènera le soupçon que confirmera la biopsie après dilatation du col, |

La métrite hémorragique, dont le tableau clinique rappelle si bien celui de la tuberculose myométrale (P' Jeanneney), va elle aussi être source d’erreur, apparaissant après un accouchement ou un avortement chez une femme jusqu’alors bien réglée, donnant un utérus qui, comme dans la tuberculose, est à peine augmenté de volume, mobile et ferme ; il faudra avant de s’y arrêter éliminer la possibilité d'infection tuberculeuse.

Mais c’est surtout après la ménopause que trois causes d'erreurs vont être à éliminer et, étant donnée la moindre fréquence de la tuberculose à ce moment, avant de s’y arrêter, il faudra avant tout rechercher le cancer du corps; celui-ci certes existe au moment de la période d’activité génitale, mais sa fréquence est surtout grande vers la quarantaine. Malgré tout, dans les cas typique, nous pourrons l’éliminer ; l'écoulement de sang chez une femme qui n’est plus réglée pouvant revêtir l'apparence de « fausses règles » doit tout de suite y faire penser. Dans la tuberculose, cet écoulement est moins constant, puisque aussi bien l’aménorrhée existe. Cependant, si nous nous reportons aux observations citées plus loin de Rabère et Mandillon, Daniel, Polosson et bien d’autres, le tableau clinique n’était pas suffisant pour établir le diagnostic qui, bien au contraire, avait été celui de néo du corps. L'erreur ne saurait avoir de graves conséquences, l'opération étant dans les deux cas indiquée. Cependant, en cas de tuberculose éten-

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due, l’erreur avec le cancer pourrait empêcher une opération efficace encore dans la tuberculose. L’hydrorrhée du néoplasme n’a généralement pas la fluidité et le peu d’abondance de la leucorrhée de la tuberculose ; elle prend surtout rapidement cette odeur et cette apparence des « eaux roussâtres du cancer ». Les douleurs de la tuberculose utérine n’ont pas ce caractère pendulaire et paroxystique des algies cancéreuses hélas tardives, enfin le toucher ne révèle pas ou rarement cet utérus régulier, mou et globuleux qui va dans le cancer se cimenter au pelvis ; néanmoins, ici encore, la nécessité de la biopsie se fait sentir d’une façon particulièrement impérative pour permettre dans les deux cas l’intervention précoce dans ces deux affections qui, du reste, peuvent coexister.

Dans la métrite sénile avec pyométrie, nous trouvons Île plus souvent une sténose cervicale pouvant également exister dans la tuberculose utérine, mais la rétention purulente de la métrite sénile amène de la température élevée, des pertes fétides ; au toucher, l’utérus est gros, pas douloureux, mou. En cas de pyométrie simple, une dilatation cervicale avec lavage améne la guérison. Cependant, encore ici la confusion reste possible quand, sur la lésion tuberculeuse, se sont développés des pyogènes banaux.

La métrite hémorragique de la ménopause, admise cliniquement, ne doit être adoptée qu'après exclusion de toute autre lésion dont la tuberculose et quelquefois l’existence de petits fibromes interstitiels dont le diagnostic a été fait plus haut.

Enfin, la syphilis tertiaire utérine rare provoquant également des hémorragies abondantes s’accompagne d’écoulements plutôt gommeux. Ici comme dans toute lésion syphilitique ou tuberculeuse, l'emploi du traitement « pierre de touche » sera délicat et la biopsie possible en cas de tuberculose utérine devra d’abord être faite ; du reste, l’association des deux affections peut exister,

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