TRAITEMENT

Devant une affection aussi sérieuse compromettant l’avenir.sexuel d’une malade et menaçant sa vie, les cliniciens se sont attachés à enrayer une évolution aussi néfaste. Il ÿ a vingt ans, la chirurgie intervenait par une exérèse radicale chaque fois que l’opération était possible, mais dans le cas contraire, l’abstention pure et simple était de règle. L'intervention radicale fut la ligne de conduite adoptée bientôt à l'exemple d'Hegar qui la prescrivait dès 1886, par le congrès de Rome en 1902 à la suite du rapport de J.-L. Faure. Bientôt, en 1911, la question se précisait avec les auteurs allemands, les uns partisans de l'intervention large, d’autres de l’ablation partielle. Au sujet de la tuberculose du corps utérin, l'intervention partielle ne présente nullement d'intérêt. A la chirurgie s’associa très vite la physiothérapie avec Patel et Olivier et certains auteurs l’employèrent même à l'exclusion de tout trait. chirurgical. Jusqu’à ces dernières années, tous les travaux parus au sujet de cette thérapeutique étaient étudiés au point de vue tuberculose génitale en général. Ce fut le mérite des auteurs modernes Hartman et Bergeret, Lenormant, Moulonguet, Daniel, le P' Jeanneney entre autres, de montrer les différents traitements applicables aux différentes formes si variées de la tuberculose génitale et aux différentes localisations de celle-ci aux segments de l’appareil génital. Aussi ne devons-nous tenir compte que des conélusions récentes,

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les documents anciens manquant trop de précision le plus souvent. (Cependant, avant d’aborder les méthodes radicales à envisager dans les cas de tuberculose du corps utérin, il nous faut voir les diverses thérapeutiques qui, mises en œuvre, associées au traitement chirurgical ou isolées, nous permettent de lutter contre cette grave affection ; parmi celle-ci, nous passerons successivement en revue les traitements médicamenteux et physiothérapiques qui sont souvent des abjuvants utiles au traitement chirurgical rationnel.

I. Traitement médical, Comme toute tuberculose évolutive, celle du corps utérin doit comporter un trait général : celui de la tuberculose quel que soit son siège.

Un traitement médicamenteux pourra être essayé et aidera l’organisme à augmenter ses défenses. Les sels d’or (?), le fer, l’arsenic tant per os que sous-cutanés seront de bons adjuants, ralentissant la déficience organique que nous avons vu assez fréquente dans cette localisation bacillaire.

A côté de moyens chimiques, la médication biologique doit être étudiée, nous savons combien elle comporte de difficultés depuis l'emploi de la tuberculine jusqu'aux sérums actuels, l’antigène methylique de Negre et Bocquet pourrait, dans certains cas apyrétiques et prudemment surveillés, donner quelques résultats. Rochat, avec la tuberculine, a eu quelques succès dans le traitement de la tuberculose génitale. Cette question, encore à l’étude, présente, en cas de tuberculose utérine, un intérêt relatif à l’heure actuelle, et ne peut être résolue définitivement.

Ce que nous devons faire, avant tout, est un traitement hygéno-dietétique de reconstitution de l’organisme. Le repos, la bonne alimentation accompagnée de sa « ration de guérison », des cures climatiques et thermales seront à la base de cette médication.

Le traitement médical local, si efficace dans les lésions de métrite banale ne donnera ici aucun résultat, les injections de tout ordre employées par Pestalozza, Truzzi ne

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pouvant qu'empêcher une surinjection de la lésion par les pyogenès banaux. Quant « au traitement médical intrautérin, il nous apparaît comme inutile et bien souvent dangereux (Rochat). Cependant, avant d'amener la malade à une opération radicale certes, mais mutilante chez une femme souvent jeune, détruisant avec la possibilité de grossesse disparue, l’équilibre hormonique nécessaire à son évolution normale, n’y aurait-il pas d’autres méthodes à employer ? Car, si, comme le dit J. L. Faure, « on ne doit pas laisser un foyer de tuberculose évoluer sciemment, risque, permanent, d'infection tuberculeuse », on pouvait entreprendre une médication moins brutale, donnant des résultats, on éviterait ces ennuis. Le traitement médicamenteux étant jusqu’à présent inutile et voué à un échec certain, les auteurs ont étudié des méthodes physiques dont le développement se fait chaque jour plus intense, en particulier la physiothérapie que nous allons maintenant étudier.

Physiothérapie, préconisée par Paul et Olivier, elle a permis à Luzzi (de Milan) d’obtenir quelques résultats intéressants dans la tuberculose utérine. Parmi les moyens qu’elle met en œuvre, l’héliothérapie sera envisagée en premier. Celle-ci peut être naturelle ou artificielle ; ses indications, ses résultats sont remarquablement étudiés dans les travaux de Gibert, Rochat, en particulier, dont les rapports résument la conclusion actuelle tirée de cette méthode.

a) La cure solaire, déjà employée par Gallien, nécessite des endroits, dont les conditions thermiques, hygrométriques et d’altitude rendent difficile à fréquenter. Cependant son application est courante, et se fait comme dans toute tuberculose chirurgicale, son action dans une tuberculose purement utérine paraît délicate, cependant Pierra nous dit « qu’il n’est pas une forme de tuberculose génitale qui ne puisse bénéficier de la cure solaire, soit isolée, soit associée au traitement chirurgical ».

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‘Comme le dit Rochat, pour être efficace, la cure solaire doit nécessiter une technique rigoureuse, sous peine de devenir dangereuse. Rollier de Leysin semble en avoir fixé les principes surtout dans les annexites bacillaires. L’héliothérapie doit jouer avant tout un rôle de dérivation et, comme dans toute cure solaire, elle doit être contrôlée surtout par l'apparition de phénomènes réactionnels. La malade devra, en outre, être au repos, à l’air et s'être accoutumée au climat de la station avant de faire cette cure. Malgré toute l’efficacité d’une telle cure, les conditions de vie sociale actuelle interdisent à toute une catégorie de malades d’en subir les bons effets. Dans le cas de la tuberculose utérine, elle aura surtout une action efficace dans l'arrêt du processus tuberculeux s'étendant vers les annexes qui, sans être bien malades, sont souvent atteintes de granulations bacillaires. Cependant, si la localisation de la tuberculose est uniquement utérine, sans aucun développement notamment péritonéal, il semble que « les résultats de l’héliothérapie sont moins favorables et peuvent même souvent compromettre le succès final en faisant perdre du temps ».

b) L'héliothérapie artificielle, dont les rayonnements sont produits par la lampe à arc et la lampe à vapeur de mercure, a comme grand avantage d’être applicable à tout malade, en tous lieux et saisons, mais cette intensité de rayonnement étant plus variable que celui donné par le soleil, cette méthode semble devoir n'être employée qu’à défaut de la première. Ici encore, les phénomènes réactionnels de la cure doivent être suivis avec soins. Surtout appliqué dans les cas où la lésion dépasse les limites génitales, elle semble devoir justifier dans son mode d'action les mêmes réserves que l’actinothérapie naturelle.

Les contre-indications formelles de ces deux cures seront, comme dans toute lésion tuberculeuse, une association à La lésion utérine de tuberculose pulmonaire.

La rœntgenthérapie et curithérapie. — a) Rœntgenthérapie appliquée à la tuberculose utéroannexielle dès 1899, par Ausset et Redard, elle paraît maintenant après les travaux de Bircher, Voght, Stephan, Wagner, d’un emploi bien réglé. Lorsque d’autres lésions tuberculeuses excluent la possibilité d’une exerèse chirurgicale, les rayons X paraissent devoir être employés seuls. Mais nous avons vu que le diagnostic de la tuberculose utérine est, cliniquement, difficile et que, bien souent, seule l’opération redresse “un diagnostic jusque-là erroné. Certes, la biopsie a permis au chirurgien de soupçonner et de mettre en évidence plus souvent la tuberculose utérine. Néanmoins, les cas de tuberculose myométrale, par exemple, paraissent, d’après les observations connues, n'avoir été diagnostiquées qu’au moment de l’opération. Dans ces cas, après une opération qui sera radicale, l’irradiation abdominale aux rayons ultra-violets suffira comme adjuvant à l’intervention, mais lorsque déjà sur le péritoine les granulations tuberculeuses auront commencé à apparaître, la rœntgenthérapie agira alors efficacement ; de même lorsqu’après l’intervention une fistule de suture de la plaie abdominale aura nettement le caractère tuberculeux. Sans action sur le bacille de Koch lui-même, elle agit sur le follicule tuberculeux, la constitution de celui-ci riche en éléments blancs le rend très radiosensible et permet au tissu conjonctif d’entourer ce foilicule désorganisé dans une gangue cicatricielle efficace- La technique d’application doit être bien connue, appareïllage à 200.000 volts, filtration convenable du rayonnement ; irradiation totale du petit bassin, Quant à la dose, chaque malade réagira à sa façon et devra être étudiée avec soin à ce sujet.

Une question importante relative à la rœntgenthérapie est l’action stérilisante des rayons X. Si certains auteurs semblent s’accorder pour conserver la fonction ovarienne dans la plupart des cas, sauf hémorragies propres et dangereuses pour une malade déjà tuberculeuse, d’autres, avec

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Voght, Frankel, Van der Velde, entre autres, et Gibert soutiennent la nécessité de la castration. En effet, d’une part. la tuberculose utérine est une cause de stérilité possible, d'autre part, la tuberculose crée au moment de chaque période menstruelle un état fébrile dû à une bacillémie tuberculeuse pouvant, en d’autres points affaiblis, créer des lésions évolutives. Sabourin a pu dire que les tuberculeuses étaient tuées par leurs règles. Donc, à ce sujet, la stérilisation paraît avantageuse enfin et surtout en cas de grossesse l’aggravation de l’état de la malade est constante. Du reste, on peut répondre aux adversaires de cette stérilisation que, bien souvent, la castration ainsi pratiquée ne dure pas et, après une période d’aménorrhée, le cycle menstrue] peut reprendre. Mais une nouvelle irradiation doit être faite en cas de soupçon de nouveau foyer de tuberculose. Dans les cas où l’irradiation est employée de telle façon que l’activité génitale de la femme puisse être conservée, les recherches actuelles n’ont pas encore permis de conclure en casde grossesse, à l’action de rayonnement sur l’ovocyte. Certains pensent au développement normal possible d’un fœtus venant d’un ovule irradié.

La rœtgenthérapie doit être encore appliquée avec attention, nous avons vu la possibilité d'infection mixte tuberculeuse et gonococcique, dans ces cas, elle doit être contreindiquée, pouvant être cause d'accidents redoutables.

Au point de vue résultat, cette méthode paraît être, ainsi que l’héliothérapie un adjuvant précieux de la chirurgie, et Weibel, tout en nous indiquant la difficulté d’exprimer les résultats par un pourcentage, nous dit que, sans exclure la chirurgie, il faut que « celle-ci, devienne de plus en plus conservatrice et que tous les cas de tuberculose opérés, radicalement ou non, doivent être exposés ensuite à la lumière de Roentgen.

La curicthérapie, de technique difficile et non sans danger, d'emploi coûteux, paraîtrait devoir être employé effi-