TROUBLES FONCTIONNELS

par le passage des aliments ; les substances solides surtout, comme le pain et la \iande, ne peuvent être avalées sans une véritable torture. Souvent on voit le malheureux malade, pressé par la faim, faire de vains efforts pour déglutir quelques bouchées ; malgré lui son pharynx se refuse au mouvement de déglutition, ou s'il l'exécute, c'est au prix d'une souffrance telle que bien souvent, plutôt que de s'y exposer de nouveau, le malade se prive de nourriture et se condamne h une diète presque absolue.

A la douleur vient se joindre, pour entraver l'alimentation, l'àparésie du voile du palais^ qui est à peu près constante lorsque cet orgaue est atteint par la tubercuhsation. 11 s'épaissit, s'enflamme, perd sa mobilité et sa contractilité ; bientôt il ne peut plus se relever pour obturer les fosses nasales. La déglutition des liquides, qui se faisait encore assez régulièrement, devient alors très difficile : une partie du liquide est rejetée par le nez. Dans les mouvements de régurgitation qui en résultent, quelques gouttes passent souvent dans le larynx mal clos par l'épiglotte épaissie, et il en résulte de violents accès de toux, avec menace de suffocation.

Un autre symptôme achève d'épuiser le malade, et complète sa lamentable situation : c'est une salivation exagérée, qui n'atteint pas, à vrai dire, les proportions excessives de la salivation mercurielle, mais qui est cependant assez abondante pour amener une déperdition réelle. Chez un de nos malades (Obs. III) elle dépassait le chiffre de 600 grammes par jour. La sahve rendue est épaisse et viqueuse; elle ne coule pas facilement dans la bouche et on voit le malade la ramener avec difficulté par des efforts d'éructation et de sputation presque incessants. Dans le crachoir elle se présente sous Taspect d'un liquide louche, blanchâtre et filant, à la surface duquel nagent quelques pelotons muco-purulents.

Quelle est l'origine de cette sahvation? Nous laissons de côté, bien entendu, les cas, comme celui d'Isambert, ou un

traitement mercuriel, dirigé contre une angine syphilitique supposée, avait déterminé une stomatite avec salivation mercurielle. — Chez les malades dont la sahvation survient spontanément dans le cours de la pharyngite tuberculeuse, il nous semble qu'elle s'exphque à la fois par l'irritation fonctionnelle réflexe des glandes salivaires proprement dites, par une hypersécrétion des glandes muqueuses du voile du palais et du pharynx (qui sont presque toujours hypertrophiées)^ enfin et surtout par la gêne de la déglutition, qui est telle que le malade aime mieux laisser couler sa sahve au dehors.

Une gêne de la parole^ souvent très prononcée, est le résultat des troubles fonctionnels que nous venons de décrire : la voix, nasonnée, rappelle le timbre particulier que présente celle des individus atteints de paralysie diphthéritique ; la prononciation est indistincte en raison du peu de précision des mouvements associés. Du reste, les malades évitent de parler, répondent par monosyllabes, tant ils redoutent l'exagération des douleurs qui résulte du moindre contact de la langue avec les parties malades.

A ces symptômes ordinaires de la tuberculose pharyngée, viennent parfois se joindre des phénomènes plus exceptionnels, dont nous devons dire quelques mots.

Nous avons déjà indiqué les douleurs d'oreilles^ qui existent à un faible degré dans la plupart des cas, mais qui peuvent prendre une intensité excessive, et constituer le symptôme le plus pénible. Chez le malade qui fait le sujet de notre observation III, elles étaient continues, très vives, exaspérées dans les mouvements de déglutition. Nous les avons vues naître sous nos yeux, et augmenter jusqu'à la fm ; elles étaient accompagnées d'une surdité très marquée.

D'après Traube, qui les a signalées un des premiers, ces douleurs seraient dues à l'existence d'ulcérations au voisinage de la trompe d'Eustache, et l'influence de la déglutition

TROUBLES FONGTIOiNNELS.

s^expliquerait par la dilatation que subit l'orifice de la trompe, lorsque le muscle péri-staphylin externe se contracte. Fraenkel (1) u'admet pas cette interprétation; chez ceux de ses malades qui ont présenté des douleurs d'oreilles, l'examen rhinoscopiqiie ne lui a montré aucune lésion des trompes : il est donc disposé à croire qu'il s'agit d'une sensation réflexe, transmise par le rameau de Jacobson et par le glossopharyngien. — Nous devons dire que notre observation est tout en faveur de l'opinion de Traube ; chez le malade auquel nous avons déjà fait allusion, il existait des ulcérations profondes qui avaient détruit presque entièrement le revêtement muqueux de l'extrémité de la trompe.

C'est ici le lieu de parler de la surdité qui, chez notre ma lade, a accompagné les douleurs d'oreilles et qui nous a paru reconnaître les mêmes causes. Ce phénomène est signalé dans une des observations d'Isambert, mais il semble avoir passé inaperçu : du moins n'a-t-il pas été relevé par l'auteur, dont le mémoire déjà plusieurs fois cité ne mentionne aucune altération du sens de l'ouïe. Chez notre malade, la surdité s'est montrée avec des caractères trop évidents pour que nous n'en fussions pas frappé. En même temps que les douleurs d'oreilles, s'était manifestée une certaine dureté de l'ouïe, qui étonna d'autant plus que jamais le malade n'avait éprouvé aucun trouble de l'appareil auditif. Bientôt la surdité augmenta progressivement, et atteignit un degré marqué : dans les dernières semaines on avait toutes les peines du monde à se faire entendre du malade. A celte époque, le mouvement d'une montre, perceptible normalement à une distance de plus d'un mètre, n'était entendu par l'oreille droite du malade qu'à une distance de 4 centimètres, et n'était perçu par l'oreille gauche que lorsqu'on apphquait la montre sur la paroi crânienne. — Nous n'avons pas besoin d'ajouter que ce malade ne présen-

(1) Fraeiikel, ^oc. ciY., Berliner Klin. Wochenschr.j 1876.

Bauth. d

tait ni écoulement par le conduit auditif, ni aucun signe d'otite moyenne.

Quelle était l'origine de cette abolition de l'ouïe? En Fabsence de toute lésion de l'oreille capable de provoquer la surdité, nous sommes très porté à la rattacher aux lésions des trompes d'Eustacbe, qui étaient, comme nous l'avons dit, profondément ulcérées, et oblitérées à leur extrémité. Mais de nouvelles observations sont nécessaires pour que cette interprétation puisse être définitivement admise.

A côté de la paralysie incomplète du voile du palais sur laquelle nous avons insisté, M. Vallin (1) a observé, chez un malade, une paralysie ou plutôt nuQparésie du nerf maxillaire inférieur. Chez cet individu, la sensibilité de la moitié droite de la lèvre inférieure et de la région mentonnière était presque entièrement abolie ; la mâchoire inférieure était tombante et les mouvements de mastication étaient faibles et difficiles. M. Vallin fut tenté de voir dans cette paralysie l'effet d'une inflammation ou d'une compression du nerf au voisinage des ulcérations profondes qui occupaient le voile du palais el l'islhme du gosier. — Malheureusement l'autopsie, incomplètement faite, ne permit pas de reconnaître si cette hypothèse était justifiée.

Pendant le début des redoutables accidents dont nous avons tracé le tableau, Vétat général est d'ordinaire peu altéré, et souvent Y appareil respiratoire ne présente aucun symptôme de tuberculisation.

Dans ces formes en apparence primitives, et qui méritent mieux que les autres la dénomination de phthisie gutturale^ le larynx n'est nullement altéré : la voix est nette, pure, et, en dehors de ce timbre nasonné que nous avons signalé, ne présente aucune modification; — il n'y a pas de toux, aucune gêne respiratoire. — L'examen laryngoscopique montre alors

(1) Vallin, Soc. méd. des hôpitaux, 1876.