DE \A TUBERCULOSE DU PHARYNX

douleurs augmenter chaque jour et gêner sérieusement l'alimentation, ils commencent h s'effrayer et se présentent à l'hôpital. C'est ici qu'on peut placer le début de la seconde période.

§ 2. — Période d'état.

Peu après le début de l'infiltration tuberculeuse de la gorge, les ulcérations prennent naissance avec une grande rapidité, et il est rare, lorsqu'on observe pour la première fois les malades, qu'il n'en existe pas déjà. Leur forme, leurs dimensions, leurs caractères varient suivant la manière dont elles se développent, et suivant le moment oii on les examine.

Tantôt les ulcérations sont peu nombreuses, étendues, superficielles ; leur surface, inégale et légèrement mamelonnée, rappelle l'érosion produite par un léger coup de râpe; leur coloration est jaunâtre, piquetée de points gris et comme marbrée, leurs bords sont parfois végétants et font un relief marqué sur les parties saines environnantes. Lorsqu'elles présentent ces caractères, les ulcérations occupent le voile du palais ou ses pihers, les amygdales, plus rarement les parois latérales et postérieures du pharynx ; elles se développent lentement, sont susceptibles de rester longtemps stationnaires et peuvent même, sous l'infiuence d'un traitement approprié, se cicatriser partiellement.

Plus souvent, la gorge apparaît couverte d'ulcérations disséminées, très petites, de forme lenticulaire et arrondie. Leur surface est grisâtre et semble couverte de muco-pus très adhérent ; leurs bords sont plats ou très légèrement relevés. La muqueuse environnante est plus ou moins hypérémiée ou enflammée, souvent couverte d'une exsudation blanchâtre peu adhérente et facile à enlever à l'aide d'un pinceau.

Ces ulcérations succèdent aux petits tubercules que nous avons décrits plus haut, et souvent on peut voir de nouvelles

PÉRIODE d'état.

granulations se développer par poussées successives, s'exulcérer et s'éliminer progressivement. Avec un peu d'attention il est facile, suivant la remarque de Fraenkel, de suivre jour par jour les progrès du processus et d'assister à l'envahissement de toute la muqueuse gutturale.

Dans les cas aigus, la généralisation se fait avec une extrême rapidité; les ulcérations lenticulaires ainsi développées ont une grande tendance à l'accroissement : en quelques jours et sous les yeux de 1 observateur elles se creusent, s'élargissent, se confondent les unes avec les autres, et de cette fusion résultent des pertes de substance étendues, à fond plat^ à bords irréguliers formés par des segments de petits cercles.- — Souvent les lambeaux de muqueuse épargnés par l'ulcération, mais privés de moyens nutritifs, se mortifient, se détachent et tombent, laissant à nu le tissu sous-muqueux et la couche glanduleuse.

Quand les lésions sont arrivées à ce degré, la gorge ne présente plus qu'une surface uniformément grisâtre, tomenteuse, recouverte d'un pus concret et poisseux dans lequel s'arrêtent les débris alimentaires. Le voile du palais, épaissi, peu mobile, remplit le fond de la bouche; la luette, épaisse et bossuée, traîne sur la base de la langue; — les piliers sont déformés, augmentés de volume et débordent l'amygdale qui est excavée et déchiquetée ; — enfin sur la face postérieure du pharynx, difficile à apercevoir, on distingue le même aspect grisâtre et inégal, les mêmes sillons irréguhers, le même exsudât concret que sur les parois de l'isthme du gosier.

Un engorgement notable des ganglions du cou se développe sous l'influence des ulcérations pharyngées. Ce gonflement survient en général d'une façon progressive et insensible; d'abord localisé aux ganghons sous -maxillaires, il atteint ensuite ceux du cou, elles muscles sterno-mastoïdiens sont alors soulevés par des chapelets de glandes noueuses, arrondies et dures, peu adhérentes à la peau, mais très adhérentes aux

parties profondes. Cette adénite est généralement indolente, mais dans les cas très aigus les ganglions engorgés s'enflamment, se ramollissent et suppurent. De vives douleurs, accompagnées d'une sensation de tension inflammatoire sur les côtés du cou, révèlent cette complication. — Bientôt les ganglions se tuméfient encore davantage, se fusionnent en une masse volumineuse, ovoïde, à grand diamètre vertical, qui adhère fortement à la peau qu'elle soulève. Un abcès ne tarde pas à se former qui, à moins d'intervention chirurgicale, s'ouvre de lui-même en perforant la peau, et donne issue à une quantité considérable de pus mal lié. Les parois du foyer s'affaissent, mais ne se cicatrisent pas, et il reste une fistule par oh suinte incessamment une petite quantité de hquide séreux.

Les troubles fonctionnels, qui s'annonçaient dès la première période, prennent en même temps une grande intensité, et présentent par leur réunion un tableau clinique très frappant.

La douleur de gorge augmente et devient excessive ; elle est lancinante, comparée par cerlains malades à une sensation de brûlure insupportable, qui ne laisse aucun repos, et qui rend le sommeil impossible. Cette douleur ne manque presque jamais, quel que soit le siège de l'ulcération pharyngienne: elle existe même dans les cas oii, l'épiglotte et ses replis étant seuls atteints, les lésions ne peuvent être aperçues qu'à l'aide du laryngoscope. En cas d'ulcération parfielle, elle est nettement rapportée parle malade au point lésé; mais dans les formes aiguës elle est générale, occupe toute la cavité buccopharyngienne, et s'irradie jusque dans les oreilles ; lorsqu'elle atteint ce degré, le simple contact de la langue sur la voûte palatine devient insupportable, et le malade laisse pendre sa langue hors de sa bouche entr ouverte, en évitant le moindre mouvement des mâchoires. La gêne de la déglutition est également très pénible et augmente l'état de souffrance du malade. Elle reconnaît deux causes différentes: d'abord la douleur, qui est exaspérée par les mouvements du pharynx et