SECTION F" OBSERVATIONS PERSONNELLES ET INÉDITES
Observation P^
Tuberculose pulmonaire; ulcérations multiples du pharynx, des amygdales et de l'isthme du gosier; adénopathie cervicale suppurée. — Mort. — Autopsie : granulie miUaire généralisée du pharynx et de l'isthme du gosier ; tuberculisation ganglionnaire.
Suize (Eugène), âgé de 42 ans, garçon de magasin, entre le 5 juin 1878 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Lailler.
D'après les renseignements qu'il fournit, ses antécédents héréditaires sont négatifs. — Lui-même a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de mai 1871. — A la suite de fatigues et de privations endurées pendant le siège et la Commune, il aurait eu en 1871-72 une bron-
chite prolongée. Les années suivantes il a continué à tousser fréquemment, a même eu quelquefois des hémoptysies, dont il s'est peu inquiété.
Il y a deux mois environ, s'est manifesté un léger mal de gorge, sorte d'angine tenace donnant lieu à une certaine gêne de la déglutition, sans fièvre; bientôt après il s'est produit un gonflement de la région cervicale droite, caractérisé par une série de bosselures qui n'ont pas cessé d'augmenter de volume.
En même temps la toux est devenue plus fréquente, la santé générale a décliné, le malade a maigri, pâli et perdu ses forces.
État actuel inin). — Le faciès est pâle et d'apparence cachectique; — émaciation générale très prononcée. — Pas d'œdème des jambes.
La toux est fréquente, accompagnée d'une expectoration ou plutôt d'une sputation très abondante, muqueuse et muco-purulente.
L'examen du thorax donne les résultats suivants : du côté droit, sonorité un peu diminuée au sommet, normale et même exagérée à la base ; respiration rude, soufflante sous la clavicule, avec quelques râles sous-crépitants ; — du côté gauche, submatité dans la ' fosse sus- et sous-épineuse et sous la clavicule ; sonorité normale dans les parties inférieures ; souffle caverneux et gargouillement au sommet; murmure vésiculaire affaibli et quelques râles crépitants à la base. Dyspnée assez prononcée ; quelquefois des accès de suffocation pendant la nuit.
L'examen de la gorge fait voir qu'il existe une angine d'un caractère tout particulier, offrant l'aspect suivant : l'isthme du gosier est tuméfié et rouge; le pilier antérieur du voile du palais, du côté gauche, est épaissi et sa surface présente un piqueté d'ulcérations blanchâtres, irrégulières et peu profondes ; du côté droit, le voile du palais, fortement dévié, est soulevé par une tuméfaction sous-jacente que l'on devine, mais qu'il est impossible d'explorer directement; l'amygdale du même côté est volumineuse et légèrement exulcérée à sa partie supérieure.
La base de la langue n'offre aucune altération. Des deux côtés du cou, il existe une adénopathie considérable : du côté droit la région sterno-mastoïdienne presque tout entière est occupée par une tumeur volumineuse, ovoïde, à grand axe vertical
OBSERVATIONS
formée par une accumulation de ganglions hypertrophiés et confondus ; fluctuante dans ses deux tiers supérieurs, fortement indurée dans son tiers inférieur, elle est peu adhérente à la peau, mais peu mobile sur les parties profondes; la tuméfaction signalée dans la gorge fait évidemment corps avec elle ; — à la région cervicale gauche, il existe une chaîne ganglionnaire qui s'étend jusqu'à la clavicule et qui est formée de glandes dures, isolées, non douloureuses.
Le malade accuse une gêne marquée de la déglutition; il éprouve une assez grande difficulté à mouvoir le cou. — Cependant la tumeur est peu douloureuse. 11 n'y a pas de symptômes généraux fébriles.
Teinture d'iode, huile de morue, vin de quinquina.
8 juin. — Le malade se trouve mieux, il soufl're moins de la gorge, et la déglutition est moins pénible. — Les ulcérations de l'isthme du gosier se détergent, ont pris meilleur aspect; leur coloration rosée et leur peu de profondeur les rendent difficiles à distinguer.
9 Juin. — L'abcès cervical devient de plus en plus fluctuant, superficiel, et menace de s'ouvrir ; on le vide par une double ponction suivie de l'introduction d'un tube à drainage ; il s'écoule une quantité considérable de pus phlegmoneux, assez bien lié.
13 Juin. — Depuis deux jours les douleurs de gorge, auparavant très modérées, sont devenues extrêmement vives; — il s'est produit une nouvelle poussée inflammatoire sur les amygdales; celle de droite surtout est rouge et tuméfiée ; sa surface est couverte d'exulcérations arrondies, de la grandeur d'un grain de chènevis, confluentes en beaucoup de points ; — des exulcérations analogues se voient sur l'amygdale gauche et sur les piliers du voile du palais ; — leurs bords sont légèrement relevés, leur fond couvert d'un exsudât caséeux blanchâtre.
14 Juin. — L'éruption gutturale se développe rapidement, envahit les parties supérieures de l'isthme du gosier et gagne même la voûte palatine. — La surface du voile du palais est d'une teinte rouge uniforme, sur laquelle on distingue un piqueté blanchâtre formé par de petites saillies, sortes de pustules miliaires offrant une ressemblance grossière avec des vésicules d'herpès. — Les douleurs sont toujours très vives, surtout au moment de la déglutition; le malade ne peut prendre aucun aliment solide, il ne supporte que difficile* ment le lait et le bouillon froids. — Il y a un peu de nasonnement
Barth. 7
DE LA TUBERCULOSE DU PIlARYiNX.
sans paralysie véritable du voile palatin (pulvérisations dans la gorge avec la solution éthérée d'iodoforme). — L'état général est peu satisfaisant.
17 juin. — Les petites papules pustuleuses observées sur le voile du palais s'exulcèrent peu à peu à leur sommet, et se transforment en ulcérations superficielles toutes semblables à celles des amygdales.
L'abcès ganglionnaire cervical s'est bien détergé ; après l'enlèvement du tube à drainage il reste une simple fistule donnant un écoulement séro-purulent peu abondant.
20 juin. — Sous l'influence des pulvérisations d'iodoforme, l'état de la gorge s'améliore un peu ; les lésions cessent de s'étendre. — Mais l'état général du malade continue à s'aggraver ; — il a pâli et maigri encore.
La dyspnée est extrême, bien qu'il n'y ait pas de cornage et que la voix soit à peine enrouée, — il y a souvent des étouffements. — Un nouvel examen du thorax donne les résultats suivants : la sonorité thoracique, un peu obscurcie aux deux sommets, paraît normale et même exagérée aux bases. — Sous la clavicule gauche, souffle caverneux, presque amphorique, avec gros râles humides ; sous la clavicule droite, respiration soufflante, râles sous-crépitants et crépitants mélangés. — Dans toute l'étendue des deux poumons on entend des râles sous-crépitants fins, nombreux, qui sont attribués à une poussée récente de granulations miliaires.
L'état de la gorge est toujours le même ; — les ulcérations amygdaliennes sont devenues confluentes, et l'amygdale droite, profondément excavée, a pris une teinte noirâtre, — la luette, les piliers du voile du palais sont tuméfiés et déformés ; le voile palatin, peu mobile, se relève lentement et incomplètement. — Les engorgements ganglionnaires du cou tendent à augmenter.
21 juin. — La faiblesse générale est encore plus grande que la veille ; — dyspnée excessive ; — râles nombreux très fins dans la poitrine. Légère cyanose des lèvres et des extrémités.
Dans la soirée le malade est pris d'étouffements, et succombe par asphyxie graduelle le 22 juin, à une heure du matin. Autopsie le 23 juin à neuf heures.
Le cœur est sain, de volume médiocre; — les cavités droites ren-
OBSERVATIONS
ferment quelques caillots décolorés d'origine récente ; — les orifices et les valvules ne présentent [aucune lésion.
Le péricarde est lisse et sans adhérences, — il ne renferme qu'une très petite quantité de liquide.
Les poumons sont volumineux et lourds, coiffés tous deux à leur sommet de fausses membranes anciennes, épaisses et fibreuses, qui unissent étroitement les deux feuillets pleuraux. — Au lobe supérieur du poumon gauche, il existe une dilatation considérable des bronches : les conduits aériens s'élargissent à leur extrémité en forme de dilatations ampuUaires, dont quelques-unes atteignent le volume d'une noix et simulent des cavernes pulmonaires ; le tissu pulmonaire sous-jacent est sclérosé et imperméable ; cette partie du poumon présente à la coupe exactement l'aspect d'une éponge grossière : les parois rigides ne s'affaissent pas.
Dans toute l'étendue des deux poumons, depuis la base jusqu'au sommet, le tissu pulmonaire est infiltré de granulations opaques d'un gris blanchâtre, du volume d'une grosse tête d'épingle, disséminées en nombre infini et avec une remarquable régularité dans toute l'étendue du parenchyme. Ces granulations sont toutes du même volume et appartiennent évidemment à une même poussée.
La trachée est saine et ne présente aucune altération; — mais les lésions les plus intéressantes se trouvent dans l'appareil pharyngolaryngien.
Le phai^ynx étant détaché avec la langue, le larynx et l'œsophage, et les deux conduits alimentaire et aérien étant sectionnés sur la ligne médiane postérieure, on constate les particularités suivantes : la muqueuse de la paroi antérieure du voile palatin, de la luette et des piliers présente un état ponctué, comme chagriné, dû à l'existence d'un nombre infini de très petites exulcérations miliaires ; les saillies acuminées observées pendant la vie ont disparu, mais la muqueuse palatine est épaissie, rugueuse ; les tissus sous-jacents sont fortement infiltrés, et d'une consistance lardacée ; l'épaisseur totale du voile du palais est au moins triple de ce qu'elle est à l'état normal. Les mêmes lésions, à un degré plus avancé, se retrouvent sur les amygdales : ici les exulcérations sont plus profondes ; et l'amygdale droite, profondément excavée, a presque entièrement disparu. L'état chagriné de la muqueuse et les exulcérations se conti-
iOO
nuent sur la base des piliers et sur la paroi antérieure du pharynx jusqu'à l'épiglotte ; la base de la langue est saine; il en est de même de la paroi postérieure, les lésions s'atténuant peu à peu et disparaissant sur les parties latérales.
Vépiglotte est épaissie, rigide; la muqueuse qui recouvre ses deux faces est congestionnée, et couverte des mêmes ulcérations miliaires déjà signalées ; le i;es^2'6w/e dulay^ynxQi même la cavité sous-glottique, principalement du côté droit, offrent une surface d'un rose vif, avec exulcérations de plus en plus disséminées ; cette coloration s'éteint progressivement, et au niveau de la première pièce de la trachée, la muqueuse aérienne reprend son aspect normal. Les cartilages du larynx sont sains ; nulle part il n'y a d'ulcération étendue, pas d'œdème des replis aryténo-épiglottiques. Quant aux cordes vocales, elles sont remarquablement saines.
Les ganglions sous-sterno-mastoïdiens des deux côtés sont énormé. ment engorgés ; la plupart ont subi la fonte purulente et sont réduits à une coque plus ou moins épaisse, remplie d'un pus crémeux, verdâtre.
Les organes abdominaux ne présentent rien de remarquable ; il n'y a aucune trace de tuberculose intestinale.
Cerveau sain; me/im^es modérément congestionnées.
Examen hùtologique. — Quelques portions des organes malades ont été durcies dans l'acide picrique, la gomme et l'alcool ; des coupes pratiquées au rasoir en divers points ont été colorées au picro-carminate d'ammoniaque et montées dans la glycérine. L'étude attentive de ces pièces a donné les résultats suivants :
Voile du palais. — A la face inférieure, le revêtement épithélial est presque entièrement détruit ; le chorion de la muqueuse et les couches conjonctives sous-jacentes présentent une infiltration très serrée d'éléments embryonnaires, petits, de forme ronde ou anguleuse; en beaucoup de points ces éléments sont groupés en petites masses arrondies, au centre granuleux et jaunâtre, présentant tous les caractères de granulations tuberculeuses miliaires. Les glandes en grappe, quioccupentl'épaisseur du voile du palais, sont énormément hypertrophiées, et forment une masse épaisse, blanchâtre, rappelant l'aspect de la matière caséeuse ; parmi ces glandes, les unes sont simplement hypertrophiées, sans altération de leurs lobules, d'autres
OBSERVATIONS
sont infiltrées d'éléments embryonnaires qui se développent d'abord dans les cloisons interlobulaires, envahissent peu à peu les parois mêmes des acini, et compriment les croissants deGiannuzzi, qui subissent la dégénérescence granuleuse ; enfin quelques-unes sont entièrement détruites, atrophiées, et transformées en petits nodules arrondis ou ovalaires, entourés d'une gangue conjonctive très nette. Quant aux conduits glandulaires, ils sont perméables et paraissent peu altérés.
Pharynx. — La paroi pharyngienne dans les régions supérieures ne présente pas d'ulcérations, mais elle est considérablement épaissie; le chorion et le tissu sous-muqueux sont remplis de granulations miliaires à différents degrés de développement, réunies les unes aux autres par une infiltration embryonnaire, diffuse ; la couche musculeuse elle-même est envahie : dans toute son épaisseur, les faisceaux musculaires sont séparés par des amas de granulations logées dans le tissu conjonctif interstitiel; de ces granulations, les unes très petites sont entièrement formées de noyaux cellulaires serrés les uns contre les autres, mais distincts ; d'autres, plus volumineuses, présentent au centre une zone granuleuse, mal coloré parle carmin, et une ou plusieurs cellules géantes. En beaucoup de points, la tuberculisation atteint les faisceaux musculaires euxmêmes; des granulations se développent entre les fibres qu'elles refoulent ; celles-ci sont atrophiées, comme amaigries, ont perdu leur «triation et sont transformées en de petits blocs granuleux (Pl. II, fig. 1).
Amygdales. — Le tissu adénoïde est enflammé et ulcéré ; — en beaucoup de points, surtout dans les parties superficielles, on distingue des granulations tuberculeuses isolées, avec cellules géantes ; — ailleurs il existe simplement une prolifération inflammatoire du tissu de l'amygdale qui est ramolli et abcédé. — Sur les piliers du voile on retrouve les lésions déjà signalées dans la paroi pharyngienne : même envahissement du tissu conjonctif intermusculaire par les tubercules qui s'infiltrent jusque dans l'épaisseur des faisceaux; même dégénérescence granuleuse des fibres musculaires; mêmes lésions des glandes en grappe ; les masses glandulaires qui remphssent le bourrelet amygdalo-glosse ont subi presque entièrement la transformation tuberculeuse ; c'est à peine si en quelques points on distingue encore les acini en partie noyés dans la prolifé-
ration embryonnaire qui les étouffe. On ne découvre pas de vaisseaux.
Épiglotte, — Les caractères des lésions sont à peu près les mêmes: infiltration embryonnaire des glandes muqueuses, qui commence par les cloisons interlobulaires et qui est suivie de la destruction des éléments sécréteurs. — Çà et là on distingue des granulations miliaires parfaitement nettes dont les plus avancées offrent les larges plaques hyalines, jaunâtres, avec collerette de noyaux colorés par le carmin, qu'on désigne généralement sous le nom de cellules géantes. — Il est à observer qu'elles, ne paraissent pas développées aux dépens de vaisseaux oblitérés : en effet, dans le voisinage, et en rapport immédiat avec les granulations, on trouve de nombreux vaisseaux, à peu près du même diamètre que les cellules géantes, parfaitement perméables et dont toutes les tuniques paraissent intactes, la tunique interne étant seule un peu épaissie. Le cartilage épiglottique est parfaitement intact.
Replis ary-épiglottiques et vestibule du larynx. — La surface qui regarde le pharynx est énormément épaissie ; elle offre de nombreuses ulcérations, peu profondes, et dont les bords renferment seulement une infiltration embryonnaire très prononcée; plus profondément on trouve de rares granulations isolées, et surtout une infiltration embryonnaire qui a dissocié les faisceaux du tissu conjonctif ; les glandes muqueuses se présentent à tous les degrés de dégénérescence et d'atrophie.
Ganglions lymphatiques, — Les glandes rétro-pharyngiennes et cervicales sont, les unes entièrement abcédées, les autres très infiltrées et ramollies au centre. — Les lésions sont trop avancées pour pouvoir être étudiées d'une manière précise.
Poumons. — Le parenchyme pulmonaire est farci de grosses granulations de 1 millimètre de diamètre environ, la plupart nettement isolées et très avancées dans leur évolution ; on distingue nettement une zone centrale caséeuse, une zone moyenne avec cellules géantes, et une zone externe de prolifération; les plus volumineuses, entièrement caséifiées, sont entourées d'une zone fibreuse très évidente.
OBSERVATIONS
Observation II.
Tuberculose pulmonaire aiguë, à forme asphyxique ; accidents typhoïdes; angine avec granulations disséminées. — Mort. — Autopsie : granulie miliaire des poumons et du foie; folliculite tuberculeuse aiguë de la gorge.
Blanche (Gustave), dessinateur, âgé de 35 ans, entre le 15 février 1879 à l'hôpital Cochin, dans le service de M. le Bucquoy.
Il ne présente aucun antécédent héréditaire qui mérite d'être noté. Habituellement bien portant, il n'aurait eu qu'une fièvre typhoïde à l'âge de sept ans. Il assure n'avoir jamais fait aucun excès, ni de boisson ni de tabac.
Il y a une dizaine de jours qu'il se sent malade; l'affection a débuté par des malaises, de la céphalalgie, quelques vertiges, des frissons et de la fièvre, un peu de diarrhée.
Il a pris un vomitif qui n'a pas produit d'amélioration, et, voyant ses forces diminuer rapidement, il se décide à entrer à l'hôpital.
État actuel (15 février). — Le faciès est pâle et défait ; un peu de rougeur des pommettes ; légère expression d'hébétude; cependant le malade répond assez bien aux questions. — Il se plaint surtout d'un violent inal de go7'ge qui aurait débuté depuis deux jours, et qui donne lieu à une gêne excessive de la déglutition ; en examinant la gorge, on découvre une rougeur très intense de tout le pharynx et de l'isthme du gosier ; sur ce fond rouge se détachent de petits points blancs disséminés, légèrement saillants et comme papuleux. — La langue est blanche et sèche, rouge sur les bords et à la pointe ; la soif est vive, l'inappétence absolue. Le ventre, nullement ballonné, est un peu sensible à la pression; ses parois sont souples, il y a un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite. Diarrhée assez abondante (5 à 6 selles par jour).
Il y a une dyspnée très marquée ; à l'auscultation on trouve des râles nombreux de congestion pulmonaire aux deux bases ; la sonorité est bonne.
, La peau est chaude ; T. 39°, 2. —Le pouls, petit et dicrote, est à 120. — Les battements et les bruits du cœur sont normaux. . Les urines sont fortement albumineuses.
46 février. — L'état général est le même qu'hier et rappelle tout à fait celui d'une fièvre typhoïde au dixième jour ; mais il n'y a pas de taches rosées lenticulaires. — T. le matin 40°; le soir 39°, 2.
L'attention est de plus en plus attirée vers la gorge ; sur la muqueuse rouge et enflammée sont disséminées de petites granulations d'un blanc opaque, du volume d'une grosse tête d'épingle ou d'un grain de chènevis ; ces granulations sont surtout nombreuses à la face postérieure du pharynx, plus rares sur le voile du palais et ses piliers. — Il n'y a aucun engorgement des ganglions du cou.
Le malade accuse une douleur. intense, une véritable brûlure à la gorge, il se plaint d'une difficulté extrême à avaler.
17 février. — Sa dyspnée fait des progrès rapides; râles sonores et crépitants disséminés dans les deux poumons. — Pouls petit, dépressible, à 128. T. 40°. Langue sèche, un peu de ballonnement du ventre ; diarrhée très abondante.
Le soir, même état. — Le faciès est légèrement cyanosé. — R. 50. T. 40°. — Il n'y a pas de délire, le malade a toute sa connaissance et répond nettement, bien que faiblement, aux questions.
L'examen de la gorge, rendu très difficile par l'état de faiblesse du malade, donne les mêmes résultats que les jours précédents. Quelques-unes des granulations pharyngiennes paraissent exulcérées. Les foUicules de la base de la langue sont volumineux et saillants.
18 février. — L'asphyxie fait des progrès rapides : faiblesse et prostration extrêmes, sans délire. La respiration est accélérée, profonde et suspirieuse. A l'auscultation, râles crépitants fins dans toute la hauteur des deux côtés; râles sous-crépitants à la base du poumon droit. Sonorité partout normale.
Diarrhée toujours très abondante.
Urines fortement chargées d'albumine.
Le malade succombe sans incident particulier, vers quatre heures du soir.
Autopsie quarante heures après la mort.
Cavité thoracique. — Les plèvres sont saines et dépourvues d'adhérences. Les poumons, volumineux, pesants, sont assez fortement gorgés de sang; leur tissu est souple et ne présente pas d'induration. A la coupe, le parenchyme pulmonaire se montre infiltré de granula-
OBSERVATIONS
tions miliaires demi-transparentes très petites, ne dépassant pas le volume d'un grain de mil, formant un semis uniforme et très abondant dans toute la hauteur des deux poumons.
Le cœiu\ peu volumineux, est sain ; les orifices et les valvules ne présentent aucune altération.
Cavité abdominale. — Le foie est augmenté de volume ; son poids est de i,900 grammes; sa surface est pâle. Son tissu au premier abord paraît sain, mais avec beaucoup d'attention on découvre dans l'épaisseur du parenchyme hépatique de petites granulations très nombreuses, à peine visibles à l'œil nu, sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure.
Les reins offrent des lésions remarquables : l'un des deux est petit, comme atrophié; son tissu entièrement dégénéré est transformé en une masse caséeuse, qui remplit entièrement la capsule, transformée en une sorte de poche kystique ; l'uretère est oblitéré et forme un cordon plein. L'autre rein, qui évidemment fonctionnait seul depuis beaucoup d'années, est volumineux, hypertrophié ; son tissu rouge et congestionné renferme en divers points des granulations tuberculeuses réunies par petits groupes, et occupant surtout la substance corticale.
Les autres organes abdominaux ne présentent pas d'altération qui mérite d'être notée.
Le pharynx étant extrait et ouvert par sa face postérieure, on constate les lésions suivantes :
Les parois de l'isthme du gosier, celles du pharynx proprement dit jusqu'à l'origine de l'œsophage, présentent une rougeur uniforme très vive, presque livide ; sur la muqueuse hypérémiée se détachent de petites saillies blanchâtres, atteignant le volume d'un grain de chènevis, la plupart isolées, disséminées sans ordre sur les parois pharyngiennes, l'épiglotte, les encoignures latérales ; quelques-unes reunies en petits groupes à la partie supérieure du pharynx. Ces petites saillies, dures, faciles à sentir avec le doigt, sont d'une coloration blanche qui tranche nettement sur la surface rouge de la muqueuse. Les gros follicules de la base de la langue sont altérés : leur volume est augmenté ; leur coloration, blanchâtre au sommet, est violacée, presque livide à la base. Les amygdales sont tuméfiées, augmentées de volume ; il en est de même des follicules isolés qui les entourent :
en quelques points, les orifices des cryptes sont érodés, et légèrement exulcérés. Nulle part on ne découvre d'ulcérations étendues.
Les lésions qui viennent d'être décrites sont très nettement limitées à l'orifice du larynx, dont la cavité, parfaitement saine, offre sa coloration et son apparence normales.
Il en est de même de V œsophage, qui n'est nullement altéré.
Examen histologique (fait par nous au laboratoire de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l'observation V).
Parois pharyngiennes. — Si on fait passer une coupe fine par une des saillies blanchâtres plus haut décrites, on voit qu'elle est constituée par un follicule clos fortement altéré, logé dans l'épaisseur delà muqueuse : le tissu adénoïde est dense, opaque ; les noyaux lymphatiques sont beaucoup plus nombreux qu'à l'état normal, et le réticulum est difficile à distinguer. A la périphérie du follicule et dans l'espace lymphatique qui l'entoure ordinairement, il existe une prolifération abondante de cellules embryonnaires, qui vont se disséminant jusqu'à une certaine distance. Vers la partie centrale, le tissu adénoïde est ramolli et en désintégration complète ; le stroma réticulé est détruit, les cellules lymphatiques ont pris l'aspect de globules de pus, et forment de petits amas en liberté au milieu d'une cavité creusée dans le follicule. Sur quelques préparations on voit nettement le petit abcès foUiculaire s'ouvrir au point le plus saillant par une perte de substance irrégulière : ainsi se trouvent constituées les exulcérations punctiformes dont nous avons parlé. La muqueuse qui environne les follicules clos ainsi altérés est épaissie, très fortement congestionnée, parcourue par de véritables lacs sanguins remplis de globules rouges. Cet état hypérémique est le même dans toutes les parties de la muqueuse ; il est dû à une dilatation énorme du réseau capillaire muqueux, ainsi que des troncs qui rampent dans le tissu conjonctif sous-jacent.
Base de la langue. — Les gros follicules de la base de la langue reproduisent à un degré plus avancé les lésions décrites pour ceux des parois pharyngiennes ; plusieurs d'entre eux sont en voie de désintégration complète, et présentent à leur centre une notable perte de substance. Leur tissu, dense et serré, ne laisse pas apercevoir le moindre vaisseau.
Amygdales. — Gomme on pouvait s'y attendre, les altérations des
OBSERVATIONS
amygdales diffèrent peu de celles des autres organes lymphoïdes de la cavité bucco-pharyngienne ; la lésion semble surtout localisée au niveau des follicules élémentaires : sur une préparation heureuse on peut voir une lacune de l'amygdale entourée d'une série de petits foyers de ramollissement régulièrement rangés autour de ses parois; le tissu interfolliculaire, bien qu'atteint par l'infiltration, est beaucoup moins altéré.
Poumons. — Des granulations embryonnaires très petites sont disséminées dans l'épaisseur des cloisons conjonctives ; les plus petites, invisibles à l'œil nu, ne dépassent pas 50 à 60 {x de diamètre , elles sont constituées par un amas de cellules embryonnaires, très serrées au centre, bien isolées à la périphérie, où elles se disséminent dans les mailles du tissu conjonctif; d'autres granulations plus volumineuses atteignent 100 à 120 \l de diamètre, et sont formées parla confluence de plusieurs granulations élémentaires ; elles distendent les cloisons conjonctives qui les renferment, et font saillie dans les cavités alvéolaires qu'elles effacent. Au centre des granulations les plus grosses, une zone pâle et indistincte indique un commencement de désintégration des noyaux embryonnaires ; mais nulle part il n'y a de zone caséeuse proprement dite ; on ne distingue aucune cellule géante. Au voisinage des amas de granulations, les cavités alvéolaires offrent les lésions de la broncho-pneumonie : de grosses cellules épithéliales, desquamées et proliférées, les remplissent; on n'y trouve pas de blocs fibrineux.
Foie. — Sur une coupe mince, on distingue de très nombreuses granulations tuberculeuses, offrant avec celles du poumon une remarquable analogie : régulièrement disséminées dans l'épaisseur du parenchyme hépatique, elles occupent les espaces inter-lobulaires, et empiètent plus ou moins sur la périphérie des lobules. De forme régulière, arrondie, elles sont essentiellement constituées par un petit amas de cellules embryonnaires rondes ou anguleuses, à gros noyau entouré d'une petite quantité de protoplasnia .• souvent isolées, elles s'unissent quelquefois au nombre de trois ou quatre au voisinage d'un rameau de la veine porte. Elles se colorent facilement par le carmin, et ne renferment pas de cellules géantes : elles sont donc d'origine très récente. Le tissu du foie est peu altéré dans leur voisinage; les cellules hépatiques conservent leur disposition et leurs caractères normaux.
Observation III.
Tuberculose pulmonaire ; ulcérations tuberculeuses du pharynx sans lésions laryngées; paralysie du voile du palais; affaiblissement de l'ouïe. — Cachexie. — Mort. — Autopsie : destruction étendue de la muqueuse pharyngienne; granulations miliaires de V estomac et de Vintestin.
Dunand (Joseph), âgé de 28 ans, domestique, entre le 20 mars 1879, à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Bucquoy.
Les antécédents fournis par ce malade sont tout à fait négatifs. — Il a encore ses parents; il n'y a jamais eu de phthisiques dans sa famille ; — lui-même n'a eu dans son enfance aucun accident strumeux ; sa santé a toujours été bonne. Pas de rhumatismes, pas de syphilis ; jamais d'excès alcooliques. — Marié depuis trois ans à une femme bien portante, il n'a pas eu d'enfants.
Au mois de décembre 1877, sans cause connue, il aurait commencé à tousser ; une bronchite rebelle s'est établie qui a duré une partie de l'hiver et a même été accompagnée de laryngite avec extinction momentanée de la voix. — Cependant ces accidents ont disparu au mois de mars; la toux a cessé complètement, et pendant la belle saison le malade a pu vaquer à son service de valet de chambre sans peine ni fatigue. Vers la fin de mai, il a eu une hémoptysie abondante qui ne s'est pas reproduite et qui ne paraît pas l'avoir beaucoup préoccupé.
Au mois d'août il fut appelé comme réserviste, participa aux grandes manœuvres, fut exposé au froid et à l'humidité, et revint chez lui toussant de nouveau. Depuis cette époque, la toux n'a plus cessé ; le malade a maigri, pâli progressivement ; toutefois l'appétit s'est conservé, les fonctions digestives sont restées régulières; il y a eu rarement un peu de diarrhée.
Depuis six semaines environ il a commencé à éprouver des picotements à la gorge, et une certaine gêne de la déglutition; — cette gêne a été en augmentant progressivement, mais la voix est restée claire et a conservé son timbre normal. Un peu avant le début de l'angine, le malade avait déjà remarqué qu'il lui venait des glandes,
OBSERVATIOiNS.
des grosseurs sur les côtés du cou; ces tumeurs n'ont pas cessé d'augmenter jusqu'à présent.
20 mars. État à Ventrée. — Le faciès est pâle, cachectique, l'amaigrissement est notable et la faiblesse assez marquée pour que le malade ne puisse pas quitter le lit. Cependant il répond bien aux questions et décrit nettement ce qu'il éprouve.
Depuis une quinzaine de jours, la douleur de gorge et la gêne de la déglutition ont beaucoup augmenté ; le malade éprouve incessamment une sensation de brûlure qui se propage jusqu'aux oreilles et qui est exaspérée par le passage des aliments ; il y a une salivation très abondante et de fréquents mouvements de déglutition.
L'examen de l'arrière-bouche montre les détails suivants : au niveau de la luette, des piliers du voile du palais, et de la paroi postérieure du pharynx, la muqueuse est rouge, légèrement tuméfiée, granuleuse à sa surface qui paraît dépouillée d'épithélium ; un exsudât muco-purulent, concret, la recouvre d'une couche grisâtre; — celle-ci enlevée, on découvre de petites éminences acuminées, d'un blanc jaunâtre, du volume d'un grain de mil à peu près, disséminées dans la muqueuse où elles sont comme enchâssées ; — un grand nombre sont intactes et Hsses à leur surface ; d'autres, plus avancées, offrent une très petite ulcération punctiforme à leur sommet ; d'autres enfin ont disparu pour faire place à des ulcérations arrondies, cupuliformes, à bords nets non saillants, à fond grisâtre et granuleux; — en quelques points les ulcérations sont devenues confluentes, ont pris une forme irrégulière dont le contour est constitué par des segments de petits cercles. L'altération est peu avancée sur la luette, qui est volumineuse et tuméfiée, mais présente seulement quelques granulations disséminées ; — sur le pharynx les granulations, d'un blanc opaque, sont nombreuses, serrées les unes contre les autres; elles s'étendent aussi loin que l'œil peut atteindre, soit en haut, soit en bas ; elles sont en partie ulcérées ; — enfin sur les piliers du voile du palais l'altération est à son maximum ; là les ulcérations sont nombreuses, irrégulières et serpigineuses ; elles s'étendent un peu sur la partie attenante du voile du palais et sur la muqueuse gingivale : celle-ci, au niveau de la dernière molaire inférieure droite, qui n'est pas encore sortie , est profondément ulcérée et excavée.
Il ny a rien absolument sur la langue] ni dans les autres parties de la bouche. -
Les ganglions placés sous le sterno-cléido-mastoïdien sont engorgés, durs, peu douloureux; — ils forment de chaque côté, et surtout à droite, une chaîne de glandes isolées, arrondies, nullement adhérentes aux tissus voisins.
L'examen du thorax révèle les signes d'une tuberculisation avancée : au sommet droit, submatité,' respiration soufflante et râles humides;^ — plus bas, sonorité àpeu près] normale, râles sibilants et sous-crépitants mélangés; — au poumon gauche, obscurité du son, expiration soufflante et quelques craquements dans la fosse susépineuse; léger tympanisme à la base, et râles crépitants disséminés.
Il n'y a rien au cœur; pas d'oedème des jambes. Les urines ne renferment pas d'albumine.
L'appétit est conservé, et le malade mangerait volontiers, sans l'état de la gorge, qui rend la déglutition des aliments solides presque impossible ; le lait, le bouillon sont bien digérés ; il n'y a pas de diarrhée.
Glycérine 30 grammes.
Acide phénique. 20 centigrammes.
Collutoire
27 mars. — Il n'y a pas d'amélioration : la déglutition est de plus en plus difficile et douloureuse; le voile du palais commence à se paralyser, et les liquides sont rendus en grande partie par le nez ; la voix est nasonnée. — Le malade accuse des douleurs dans les oreilles et un peu de surdité, qu'on peut attribuer à la propagation des lésions de la gorge aux trompes d'Eustache.
Les lésions pulmonaires ne paraissent pas faire de progrès. — Temp. 37°,8 le matin, 39° le soir.
^ 1, . . ( Miel rosat 30 grammes.
Collutoire I , , , , , .
( Chlorhydrate de morphme. 50 centigrammes.
5 avril. — Après une amélioration momentanée, due à l'emploi du collutoire morphiné, les accidents du côté de la gorge ont repris une intensité plus grande : les douleurs, à la vérité, sont moins vives, mais la paralysie du voile du palais est devenue complète, et l'alimentation est extrêmement difficile ; aussi le malade maigrit et pâlit,
OBSERVATIONS
et se cachectise à vue d'oeil. La surdité est devenue très prononcée.
Les ulcérations gutturales s'étendent rapidement et se confondent les unes avec les autres ; — la luette est presque entièrement dépouillée de sa muqueuse; elle est épaissie, déformée, et recouverte d'un exsudât purulent blanchâtre. — Les lésions gingivales augmentent également : l'incisive médiane gauche du maxillaire supérieur manque, et sur la gencive, à ce niveau, existe une petite ulcération allongée, très superficielle, d'un rouge vif, auprès de laquelle se voit une petite saillie grisâtre qui ressemble à celles de l'arrière-gorge; — sur la même gencive, plus en dedans, sont deux ou trois autres granulations analogues.
10 aTPii. — Même état ; — un peu de diarrhée depuis deux ou trois jours ; faiblesse extrême. Le malade est tourmenté par une salivation très abondante et incessante, qui est favorisée par la difficulté de la déglutition : sa bouche entr'ouverte laisse écouler un liquide filant visqueux, dont la quantité par vingt-quatre heures peut être évaluée à 600 grammes. — La température s'élève et atteint 40'' le soir.
14 aTPii. — Les ulcérations de la gorge continuent à progresser ; elle sont maintenant partout confondues ; les saillies acuminées qu'on distinguait lors de l'entrée du malade ont disparu, et l'isthme du gosier ainsi que la paroi pharyngienne postérieure n'ofTrent plus qu'une surface grisâtre, uniformément déchiquetée, et infiltrée d'un pus épais et adhérent. — La voix est nasonnée, presque inintelligible ; la déglutition ne se fait plus, et la presque totalité des liquides avalés est rejetée par le nez; les douleurs d'oreilles sont très vives et accompagnées d'une surdité presque complète : le tic tac d'une montre, qui normalement se fait entendre à plus d'un mètre, n'est perçu par l'oreille droite du malade qu'à une distance de 4 centimètres, et n'est entendu par l'oreille gauche que si on applique la montre sur la boîte crânienne. — Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés.
La salivation est toujours très abondante et dépasse la valeur de trois crachoirs (750 gr. environ) par vingt-quatre heures.
L'état général est très mauvais ; il y a souvent de la diarrhée. — Les urines ne sont pas albumineuses. — État fébrile prononcé : T. le matin 39° ; — le soir 39%8.
18 aTPii. — Depuis deux ou trois jours les lésions pulmonaires semblent avoir fait des progrès rapides : râles fins et nombreux dans
