DE LA TUBERCULOSE DU PHAUYNX
toute l'étendue de la poitrine. — Un peu de délire cette nuit et plusieurs accès d'étouffement. — Ce matin, un peu de cyanose de la face et des extrémités. T. 38°, 2. — De temps en temps le malade sent qu'il manque d'air ; il fait des inspirations profondes qui ne calment pas son angoisse.
L'examen de la poitrine donne partout une sonorité à peu près normale, et même un peu tympanique aux bases ; — râles crépitants nombreux, généralisés. — Il n'y a pas de cornage, ni aucun signe d'œdème glottique ; la voix, bien que nasonnée, reste claire, et jusqu'au dernier jour le larynx est indemne de toute lésion.
Les étouffements deviennent plus fréquents, et le malade succombe le j 8 avril à trois heures du soir.
Autopsie vingt-six heures après la mort.
Les plèvres présentent des adhérences nombreuses, principalement aux sommets ; elles ne renferment pas de liquide.
Les poumons sont volumineux, pesants ; d'une consistance ferme, ils ne s'affaissent pas sur la table d'amphithéâtre. — Les lobes supérieurs présentent plusieurs noyaux caséeux, les uns compacts etcomme enkystés dans le parenchyme pulmonaire, les autres ramollis et en voie d'élimination, laissant à leur place des cavernes anfractueuses.Le tissu pulmonaire, dans toute son étendue, est infiltré de granulations volumineuses, dont beaucoup atteignent le volume d'un grain de chènevis ; — ces granulations déjà anciennes sont d'un blanc grisâtre, opaques et de consistance fibreuse ; autour d'elles il existe une zone de pneumonie interstitielle, avec épaississement des travées conjonctives parfaitement reconnaissable à l'œil nu.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont engorgés.
Le cœwr n'offre rien de remarquable ; il est plutôt petit, et assez notablement atrophié. — Le péi^icarde est parfaitement sain.
Le pharynx étant extrait, et ouvert suivant sa longueur, on constate que les amygdales, leurs piUers, les deux faces du voile du palais, les parties latérales et postérieure de la cavité pharyngienne ne présentent pour ainsi dire qu'une seule ulcération, très étendue, formée par la fusion et la réunion des nombreuses ulcérations observées pendant la vie. La muqueuse del'isthme du gosier est presque entièrement détruite, etlaisseà nu les tissus sous-muqueux dont la surface, inégale, tomenteuse et déchiquetée, est grisâtre et recouverte d'un pus
OBSERVATIONS
concret. — Le voile du palais est énormément épaissi ; son épaisseur moyenne atteint 12 à 15 millimètres, sa consistance est ferme et lardacée ; la luette, arrondie et globuleuse, est également très hypertrophiée. Les piliers du voile sont tuméfiés et déformés; les amygdales, creusées d'anfractuosités profondes sont à peine reconnaissables ; les follicules de la base de" la langue sont hypertrophiés, très saillants, quelques-uns d'entre eux sont ulcérés. — Sur les parties latérales, les lésions atteignent le niveau des orifices des trompes d'Eustache, qui sont oblitérées par le gonflement de leur niuqueuse ; le bourrelet qui recouvre le cartilage des trompes est exulcéré et présente un aspect caséeux. — La paroi postérieure du pharynx offre les mênies altérations, depuis la voûte jusqu'au niveau du constricteur inférieur. — Au voisinage de l'orifice du larynx, les lésions s'atténuent progressivement : l'ulcération fait place à une simple érosion de la muqueuse qui est inégale, chagrinée et rougeâtre ; — l'épiglotte est peu épaissie et conserve sa forme et sa disposition normales. La muqueuse du larynx est parfaitement saine, d'un gris rosé, sans aucune trace de granulations ou d'ulcérations. lien est de même de la muqueuse œsophagienne.
Les ganglions rétro-pharyngiens et ceux placés sous l'angle de la mâchoire inférieure sont volumineux ; à la coupe ils paraissent infiltrés de petites masses grisâtres, demi-transparentes, qui ne sont autres que des granulations tuberculeuses. — Quelques foyers caséeux dans les glandes du cou, mais sans tendance à la suppuration.
L'estomac paraît sain au premier abord, cependant un examen attentif fait reconnaître sur la surface muqueuse de petites saillies d'un blanc grisâtre, disséminées principalement vers la grande courbure, et que l'examen microscopique a démontré être formées par des granulations tuberculeuses.
V intestin grêle présente en quelques points des ulcérations ovalaires, à grand diamètre transversai, offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses et au niveau desquelles le péritoine offre un épaississement granuleux, entouré d'une zone d'injection assez vive.
Le péritoine dans son ensemble est sain et ne présente pas de traces d'inflammation.
Les ganglions mésentériques sont volumineux ; quelques-uns sont partiellement caséifiés.
Barth. 8
Le foie est gros; son poids est de 2,100 grammes, sa surface est lisse, sa coloration d'un blanc jaunâtre ; — le parenchyme hépatique est anémié et chargé de graisse.
Les autres organes abdominaux ne présentent rien qui mérite d'être noté.
Examen histologique fait par nous au laboratoire de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l'observation P^
Voile du palais. — La luette est considérablement hypertrophiée; une coupe transversale montre le muscle azygos noyé dans une masse glanduleuse d'une énorme épaisseur. — La muqueuse est entièrement détruite ainsi que le tissu conjonctif sous-muqueux ; il n'en reste aucun vestige. Les glandes en grappe qui forment la couche superficielle sont très altérées et présentent des lésions inflammatoires évidentes : les lobules glandulaires ont perdu leur transparence, et les acini sont comme étouffés par une prolifération embryonnaire très abondante, en beaucoup de points l'épithélium glandulaire est méconnaissable : il y a une multiplication considérable des noyaux des croissants de Giannuzzi.
Les glandes plus profondément situées ont subi un travail inflammatoire subaigu qui a produit l'épaississement du tissu conjonctif interlobulaire ; les cloisons qui séparent les acini sont augmentées d'épaisseur ; l'épithélium glandulaire est trouble et granuleux.
Sur les parties latérales, l'épaisseur du voile du palais dépasse 12 millimètres; la muqueuse est en grande partie détruite, aussi bien sur la face buccale que sur la face pharyngienne; le tissu sous-muqueux est épaissi et fibroïde. Les glandes en grappe très fortement hypertrophiées qui forment la plus grande partie de l'épaisseur du voile offrent les mêmes altérations que dans la luette. Les faisceaux musculaires offrent des modifications très remarquables : les noyaux du sarcolemme sont déformés et proliférés ; leur contenu est comme atrophié : les faisceaux primitifs amaigris, amincis, séparés les uns des autres par des travées épaisses de tissu conjonctif, sont bosselés et moniliformes, rompus en beaucoup de points ; ils ont perdu leur striation transversale. Ailleurs on remarque des nodules irréguliers formés par des amas d'éléments embryonnaires déformés et ratatinés, et aff'ectant l'aspect de grosses granulations au centre desquelles on distingue de petits blocs irréguliers de substance musculaire. Ces
OBSERVATIONS
fragments, isolés, de coloration jaunâtre et d'une transparence presque hyaline, ressemblent beaucoup à des cellules géantes, mais sont entièrement dépourvus de noyaux.
Les vaisseaux sanguins sont peu altérés.
Portion supérieure du pharynx, — Les orifices des trompes d'Eustache sont exulcérés dans toute leur étendue ; la muqueuse n'existe plus. Le tissu sous-muqueux, très augmenté de volume, est parsemé de granulations déjà vieilles, passées à l'état fibreux. L'épaississement de ce tissu a produit l'oblitération complète des trompes au niveau de leur orifice. La portion cartilagineuse ne paraît pas altérée.
Les parties latérales et postérieures de la cavité naso-pharyngienne sont aussi dépouillées de leur membrane muqueuse ; la couche sousmuqueuse mise à nu offre la structure des bourgeons charnus, elle présente une infiltration embryonnaire diffuse dans laquelle il est impossible de rien distinguer; cependant on remarque la rareté extrême des vaisseaux. Plus profondément, entre les couches musculaires, se voient des granulations tuberculeuses très nettes, les unes petites et formées exclusivement d'éléments embryonnaires, les autres plus anciennes, volumineuses, confluentes, caséeusesau centre où on distingue des cellules géantes avec tous leurs caractères. — La forme de ces granulations est allongée, dans la direction des interstices musculaires; les faisceaux situés dans leur voisinage ont subi l'altération vitreuse.
Étage moyen du pharynx. — Les piliers du voile du palais sont très altérés ; les couches superficielles ont subi la transformation fibreuse ; on y distingue encore quelques granulations qui sont également passées à l'état fibreux. — Les faisceaux musculaires sont relativement sains, mais plus profondément se voient des groupes de granulations volumineuses rassemblées sur le trajet des faisceaux vasculonerveux, et accolées aux parois des vaisseaux, qui sont épaissis, et parfois même oblitérés; la tunique interne est épaissie et proliférée, et la partie centrale du vaisseau remplie par une matière granuleuse dans laquelle on distingue de nombreux globules blancs.
Les amygdales sont exulcérées, excavées, à peine reconnaissables ; le tissu adénoïde est en grande partie passé à l'état fibreux; — dans quelques points seulement, qui correspondent aux follicules isolés
de la périphérie, on distingue de grosses granulations, avec centre caséeux et cellules géantes.
Les muscles sous-jacents présentent aussi des granulations tuberculeuses péri-fasciculaires et intra-fasciculaires, ces dernières paraissant formées aux dépens du tissu propre des muscles, dont quelques fragments peu altérés demeurent isolés au milieu de la masse et figurent des cellules géantes.
Portion inférieure du pharynx. — Ici les lésions sont moins avancées, et vont en s'atténuant au voisinage du larynx.
La base de la langue est exulcérée, et laisse à nu les glandes en grappe qui la revêtent.
Sur la paroi postérieure du pharynx la muqueuse est à peu près intacte, revêtue de son épithélium pavimenteux. Des granulations tuberculeuses très nettes, faciles à reconnaître, sont en train de se développer dans la couche sous-muqueuse.
Les replis ary-épiglottiques sont assez notablement épaissis ; sur la surface qui regarde le pharynx on y trouve des granulations tuberculeuses de grandes dimensions; — le tissu adénoïde du vestibule laryngien est fortement infiltré ; il présente des follicules isolés opaques, sous forme de petites masses bien délimitées, facilement énucléables.
Les altérations cessent brusquement à ce niveau, et plus bas la muqueuse du larynx reprend ses caractères ordinaires. — Il en est de même dans l'œsophage.
Les gayiglions rétro-pharyngiens sont infiltrés de granulations tuberculeuses. — Ils ne sont pas caséifîés.
La muqueuse de Vestomac présentait à l'œil nu de petites saillies grisâtres, disséminéesprincipalement au voisinage de la grande courbure. Des coupes fines pratiquées au niveau de ces saillies ont montré qu'elles étaient formées par des granulations tuberculeuses, les unes isolées, très petites, exclusivement constituées par des noyaux embryonnaires, d'autres volumineuses, formées par la réunion de plusieurs granulations élémentaires accolées les unes aux autres, et au milieu desquelles on distingue des cellules géantes.
Le parenchyme pulmonaire est infiltré de granulations déjà vieilles, volumineuses, caséeuses au centre et dont la périphérie est entourée d'une zone fibreuse épaisse.
OBSERVATIONS
Observation IV.
Tuberculose pulmonaire et laryngée ; dysphagie et douleurs de gorge. — Mort. — Autopsie : granulations tuberculeuses dans l'épaisseur du pharynx.
Colas (Marie), dévideuse de laine, âgée de 67 ans, entre le 22 mars 1879 à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cette vieille femme n'accuse aucun antécédent qui mérite d'être noté ; — il n'y a jamais eu de phthisiques dans sa famille. Elle-même a toujours joui d'une bonne santé; elle ne se rappelle pas avoir été malade. Depuis quelques années, elle a éprouvé de grandes fatigues, des chagrins et des privations.
Il y a dix-huit mois environ, elle a été prise d'une toux sèche, quinteuse, qui ne l'a plus quittée, elle a commencé à maigrir, à perdre ses forces. — Un peu améliorée par la belle saison, elle est devenue plus malade au commencement de l'hiver : la toux, de plus en plus fréquente, a été accompagnée d'une expectoration mucopurulente très notable; il n'y a jamais eu d'hémoptysie. L'appétit et les forces ont continué à décliner ; il s'est produit des vomissements, et quelquefois de la diarrhée. Enfin la voix s'est altérée, est devenue enrouée, couverte, puis complètement éteinte; il s'est produit des douleurs de gorge, et la déglutition est devenue manifestement pénible.
Au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, l'émaciation est extrême et l'état général est celui d'une cachexie très avancée.
La toux est fréquente, quinteuse et pénible et donne lieu à une expectoration verdâtre très épaisse ; il y aune dyspnée marquée et un peu de cornage. L'examen du thorax révèle une submatité très prononcée aux deux sommets: à gauche la respiration est soufflante, et accompagnée de quelques craquements humides; adroite on entend un souffle caverneux avec retentissement exagéré de la toux, révélant l'existence d'une excavation pulmonaire.
La voix est aphone, complètement éteinte. — Il y a une anorexie complète, et la malade se plaint vivement d'une douleur de gorge très intense, avec sensation de brûlure au niveau de l'isthme du gosier ;
cette douleur est exaspérée parle passage des aliments, et paraît être la principale cause de la répugnance témoignée pour les aliments.
Il n'y a pas de paralysie du voile du palais, pas de sputation exagérée, pas de dureté de l'ouïe, mais des besoins fréquents de déglutition, malgré la douleur qui en résulte.
L'examen de la gorge ne montre aucune rougeur, aucune ulcération, mais seulement un état chagriné et granuleux de la muqueuse pharyngienne et des piliers du voile du palais. — Au laryngoscope, l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques et les cordes vocales paraissent couverts d'une sorte d'exsudat blanchâtre, laissant voir en quelques points des ulcérations irrégulières et peu profondes. Les ganglions du cou ne sont pas engorgés.
Pendant les semaines suivantes, la malade continue à se cachectiser de plus en plus. — Les mêmes symptômes persistent, et la douleur causée par la déglutition rend Tahmentation presque impossible. La malade ne consent à avaler qu'un peu de lait, qu'elle boit par petites gorgées, avec une difficulté extrême, mais sans rien rejeter par les narines.
15 aTrii. — L'examen du pharynx est répété de nouveau et donne les mêmes résultats que la première fois : — la luette a son volume normal, le voile du palais se relève facilement et ne paraît pas épaissi, mais l'aspect chagriné des piliers et de la paroi postérieure du larynx est devenu plus accentué ; le contact de la cuiller avec ces parties excite les douleurs les plus vives. — L'examen laryngoscopique ne peut être renouvelé en raison de l'intolérance du pharynx.
18 avril. — L'amaigrissement devient excessif; les forces sont entièrement perdues. La voix est cassée, aphone et presque inintelligible.
L'asphyxie lente fait des progrès ; les jambes commencent à s'œdématier.
Mort le 18 avril, à quatre heures du soir. Autopsie quarante heures après la mort.
Le cœur est petit, comme atrophié, et ne pèse que 200 grammes ; il paraît sain du reste.
Les poumons sont le siège de lésions tuberculeuses très avancées. — Au sommet du poumon droit il existe une grande caverne, du volume du poing, occupant tout le lobe supérieur, qui est coiffé d'adhérences solides et épaisses ; dans tout le reste de son étendue le paren-
OBSERVATIONS
chyme pulmonaire est criblé de grosses granulations, du volume d'un grain de chènevis à celui d'un pois, les unes fibreuses, les autres caséifiées et ramollies au centre ; un peu d'épaississement des cloisons fibreuses au voisinage des tubercules. — Le poumon gauche présente au sommet plusieurs amas caséeux, peu étendus, la plupart ramollis et en voie d'élimination; infiltration tuberculeuse, moins confluente que du côté droit, occupant surtout la partie moyenne ; — enfin, à la base, noyau de congestion inflammatoire avec friabilité excessive du tissu pulmonaire.
Ganglions bronchiques peu altérés.
Le foie est gras, très volumineux.
intestin grêle présente en beaucoup de points des ulcérations arrondies ou ovalaires à grand axe transversal, offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses. — Les autres organes abdominaux ne renferment rien de remarquable.
Le 'pharynx étant détaché et incisé, on remarque sur les parois latérales et postérieures un état particulier de la muqueuse qui est épaissie et chagrinée ; cet aspect est dû à l'existence d'une infinité de petites saillies blanchâtres, mamelonnées, formant un très léger relief plus appréciable au toucher qu'àla vue ; — quelques-unes de ces éminences sont entourées d'une petite aréole congestive assez marquée.
Geslésions ,très prononcées à la partie moyenne du pharynx et sur les piliers postérieurs, s'éteignent progressivement au-dessus et audessous; elles cessent complètement au niveau de la luette et du voile palatin, qui présentent leur épaisseur et leur coloration normales; elles atteignent au contraire leur maximum au voisinage de l'épiglôtte et des replis épiglottiques et se continuent avec les ulcérations du larynx.
Celles-ci sont moins apparentes que n'auraient pu le faire supposer les troubles fonctionnels observés pendant la vie : l'épiglôtte est uniformément épaissie, sans ulcérations ni déformations; — les replis aryténo-épiglotliques sont également épaissis, boursouflés, ainsi que les parois du vestibule laryngien; — enfin les cordes vocales, fortement tuméfiées, sont couvertes d'exulcérations irrégulières, très superficielles.
Examen histologique fait par nous dans le laboratoire des cliniques de la Charité suivant les procédés indiqués dans l'observation P%
Ce fait est remarquable comme exemple d'infiltration tuberculeuse des parois pharyngiennes sans| ulcérations, développée consécutivement à une phthisie laryngée.
Les portions supérieures du pharynx, la luette, le voile du palais et ses piliers, n'offrent aucune altération. — Les amygdales ont subi partiellement la transformation fibreuse, mais sont saines du reste et ne contiennent pas de tubercules.
Sur les parois latérales et postériewes du pharynx, dans sa partie moyenne, on découvre dans la muqueuse épaissie une infiltration de tubercules évidemment tout à fait à leur début : la couche sousépithéliale et le tissu conjonctif qui la double sont remplis de petites granulations de 30 à 200 (xde diamètre formées par un petit amas arrondi de cellules embryonnaires serrées les unes contre les autres. — Ces éléments sont assez volumineux (12 à 15 (x de diamètre), ils présentent un gros noyau entouré d'une petite quantité de protoplasma, et paraissent réunis par une substance intercellulaire peu distincte. — Moins serrés à la périphérie, ils sont simplement disséminés dans les mailles du tissu conjonctif et élastique. — Les granulations sont tantôt isolées, tantôt réunies par groupes de trois ou quatre; elles occupent exclusivement la muqueuse et ne pénètrent pas dans la couche musculaire. L'épithélium est soulevé en certains points, mais intact.
Plusbas, ^\iv\q?> parties /a ?em/es, l'infiltration a atteint un degré plus avancé : les granulations sont confluentes, volumineuses ; leur zone centrale est granuleuse et en voie de caséification ; on y trouve des cellules géantes.
Les vaisseaux sanguins sont peu nombreux; ceux de fort calibre paraissent intacts ; les plus petits sont oblitérés.
Plus bas encore, et au voisinage de l'orifice du larynx, les granulations sont devenues fibreuses, on y distingue des couches concentriques de tissu conjonctif embryonnaire. — Plusieurs d'entre elles sont limitées par des espaces clairs tapissés de larges cellules plates, qui paraissent être des espaces lymphatiques.
OBSERVATIONS
Observation V.
Tuberculose pulmonaire et laryngée ; ulcérations multiples dans le pharynx et à l'isthme du gosier. — Accidents d'œdème glottique; trachéotomie — Mort. — Autopsie : granulations miliaires confluentes dans les amygda-' les, les piliers du voile du palais et la muqueuse de la base de la langue.
Dufresne (Léon), âgé de 40 ans, charcutier, entre le 20 mai 1879 à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cet individu a perdu son père et sa mère de phthisie pulmonaire. — Lui-même est d'une constitution en apparence vigoureuse ; il dit s'être toujours bien porté jusqu'au mois de décembre dernier, époque à laquelle il fait remonter le début de sa maladie actuelle. — Il aurait contracté un refroidissement, qui fut suivi de fièvre, de mal de gorge et de point de côté à droite ; ces premiers accidents se calmèrent, mais la voix devint enrouée et rauque; la toux, d'abord sèche, fut accompagnée d'une expectoration muqueuse,, puis muco-purulente ; — la respiration devint courte, gênée et pénible ; l'appétit se perdit, l'embonpoint et les forces diminuèrent. — Depuis quinze ou vingtjours, D... a dû cesser son travail, la dyspnée excessive qu'il ressentait ne lui permettant pas la moindre occupation active. — Il se détermine à entrer à l'hôpital, où il se présente dans l'état suivant :
20 mai au soir. — Peau un peu chaude : T. 38°. Dyspnée très marquée; très léger cornage ; la voix est complètement voilée, presque aphone ; — le malade accuse une sensation de brûlure au niveau du larynx, et une très grande gêne de la déglutition : le passage des aliments, et surtout des aliments solides, exaspère la douleur au point de produire une sorte de spasme du pharynx; — il n'y a jamais de régurgitation par les fosses nasales. — La salivation très abondante gêne beaucoup le malade.
L'examen delà gorge montre des lésions très étendues, dont la disposition est à peu près celle-ci : sur les piliers du voile du palais et les amygdales, depuis leur extrémité supérieure jusqu'à la base de la langue, la muqueuse pharyngienne est semée d'ulcérations grisâtres, étendues, peu profondes, les unes arrondies, la plupart ir-
régulières et serpigineuses; — les bords en sont nets, peu saillants, à peine relevés, le fond est granuleux, recouvert d'une couche de pus concret et poisseux, offrant l'aspect de la matière caséeuse. — Sur la paroi pharyngienne postérieure on aperçoit, en abaissant fortement la langue, un troisième groupe d'ulcérations tout à fait analogues; ces lésions s'étendent à la partie inférieure, plus bas que l'œil ne peut atteindre.
L'auscultation de la poitrine donne des résultats peu précis, en raison du cornage laryngien qui modifie le timbre de la respiration ; — - toutefois les lésions pulmonaires paraissent relativement peu avancées ; diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire aux deux sommets en arrière ; quelques craquements secs dans la fosse susépineuse droite ; tympanisme léger aux deux bases, sans râles.
L'appétit est conservé et l'alimentation seulement gênée par l'état de la gorge qui empêche l'usage des aliments solides ; — il n'y a pas de douleurs de ventre, pas de météorisme intestinal, pas de diarrhée.
Les urines ne renferment pas d'albumine.
21 mai au matin. — Depuis hier, la dyspnée a beaucoup augmenté et a pris un caractère très redoutable. Au moment de la visite du matin, nous trouvons le malade assis sur son lit, en proie à un accès de suffocation ; — la respiration ne se fait p|is ; il y a apnée presque complète, tirage épigastrique considérable, pâleur de la face, etc.
La voix est complètement aphone.
L'invasion subite, la rapidité des accidents, et les caractères de la dyspnée laissent peu de doutes sur l'existence d'un œdème glottique, et la trachéotomie est pratiquée d'urgence. — L'incision faite assez bas près de la fourchette sternale, en raison de l'abaissement marqué du larynx, donne lieu à un écoulement notable de sang. Cependant le malade se remet rapidement après l'intrpduction de la canule et respire avec plus de facilité.
Une demi-heure après, sans hémorrhagie ni aucun autre accident, il se produit un nouvel accès de suffocation qui inspire les craintes les plus vives (application de quatre couronnes de marteau deMayor).
A partir de une heure de l'après-midi, ladyspnée/e calme peu à peu.
Le soir, le malade est tranquille ; — le murmure respiratoire s'entend des deux côtés, accompagné de gros râles ronflants et sibilants mélangés.
OBSERVATIONS
22. — Peu de sommeil pendant la nuit ; — cependant la respiration se fait bien par la canule ; — la déglutition est très difficile et donne souvent lieu à des quintes de toux très pénibles.
Dans la poitrine, beaucoup de râles sonores et humides mélangés dans toute la hauteur.
23. — P. 124, température 38**, 4. — État général peu satisfaisant : le malade se plaint de nouveau de gêne de la respiration. — Les bords de la plaie trachéale, irrités par le contact de la canule, sont gonflés et douloureux.
24. — La dyspnée augmente, la toux est fréquente et amène le rejet incessant par la canule de matières muco-purulentes épaisses et fétides.
L'inspection de la gorge donne les mêmes résultats que précédemment : les ulcérations gutturales et pharyngiennes ne paraissent pas faire de progrès.
25. — Toujours de la dyspnée; le malade tolère avec peine sa canule, mais ne respire pas mieux quand elle est enlevée. — Il a maigri, pâli encore ; l'état général est de plus en plus mauvais.
26. — L'examen du thorax, pratiqué de nouveau, donne les résultats suivants : matité très légère aux deux sommets, en avant et en arrière ; respiration soufflante et râles sous-crépitants nombreux ; dans la fosse sous-épineuse gauche, souffle cavitaire profond, qui paraît n'être que la transmission du bruit trachéal ; — , sonorité normale ou plutôt exagérée aux deux bases, râles ronflants, sibilants et sous-crépitants mélangés : murmure vésiculaire affaibli.
28. — L'état du malade s'aggrave rapidement : dyspnée continuelle, intense et croissante ; toux et expectoration continuelle de crachats purulents très fétides ; râles sous-crépitants fins, très nombreux dans toute l'étendue de la poitrine.
Langue sèche, fuligineuse ; pouls petit, presque filiforme, à 140.
Mort le 29 mai à dix heures du matin.
Autopsie vingt-quatre heures après la mort.
hesplèvi^es ofl'rent peu d'adhérences, et ne renferment pas de liquide.
Les poumons f très volumineux, pesants, offrent une consistance ferme presque comparable à celle du foie ; — ils présentent des lésions tuberculeuses très avancées dans lesquelles on peut reconnaître
plusieurs phases. Aux deux sommets se voituije infiltration caséeuse étendue, avec foyers enkystés, la plupart ramollis, quelques-uns remplacés par des cavernes ; les excavations ainsi formées atteignent au centre du lobe supérieur gauche le volume d'un œuf de poule ; — le parenchyme pulmonaire voisin est épaissi, induré, et le sommet du poumon coifféde fausses membranes épaisses. — Dans tout lereste de leur étendue les deux poumons sont infiltrés de granulations isolées très nombreuses, les unes assez grosses, fibreuses ou caséeuses au centre, entourées d'une zone très nette de pneumonie interstitielle, les autres petites, semi-transparentes et d'origine évidemmentrécente.
Les bronches sont fortement enflammées, jusque dans leurs plus petites ramifications; leur muqueuse rouge et épaissie est couverte d'une couche de muco-pus.
Les ganglions bronchiques volumineux sont infiltrés de granulations récentes, mais ne renferment pas d'amas caséeux.
Le péricarde est sain. — Le cœur, de volume moyen, est flasque ; les cavités droites sont dilatées par des caillots fibrineux blancs, très fortement intriqués dans les parois cardiaques. — Les orifices et les valvules ne présentent aucune altération.
Le foie^ de volume moyen, très chargé dégraisse, présente sous sa capsule et dans son épaisseur quelques granulations tuberculeuses à peine visibles à l'œil nu.
Les reins, fortement congestionnés, sont également parsemés de granulations tuberculeuses disséminées dans leur épaisseur.
Vestomac et Yintestin ne présentent aucune lésion; la muqueuse digestive est saine et intacte.
li'appareil pharyngo-laryngé offre les lésions suivantes : la muqueuse pharyngienne est légèrement hypérémiée ; au niveau de la pa7'oi postérieure, sa surface est inégale, parsemée de petites saillies dont le volume varie depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui d'un grain de chènevis ; — parmi ces saillies, on voit en plusieurs points des ulcérations très remarquables, les unes en petit nombre tout à fait punctiformes, d'autres arrondies ou ovalaires, atteignant le diamètre d'un grain d'orge ou même d'une petite lentille ; — celles-ci sont nettement taillées à pic ; leurs bords sont arrondis, un peu relevés ; leur fond est plat, lisse, formé par le tissu sous-muqueux ; une zone étroite de vascularisation les entoure.
OBSERVATIONS
Plus haut, en arrière des piliers postérieurs, sont d'autres ulcérations plus nombreuses, occupant toute la largeur de la paroi, disposées en traînées verticales, et confluentes sur plusieurs points.
Les mêmes lésions existent au niveau de l'isthme du gosier; les piliers antérieurs et postérieurs sont tuméfiés, inégaux; leur muqueuse exulcérée et infiltrée ; — les amygdales sont volumineuses, peu altérées en apparence.
La luette est parfaitement intacte, ainsi que le voile du palais, qui possède sa souplesse, on élasticité normale; il n'est ni ulcéré ni épaissi, et les glandes en grappe qui le tapissent n'ont éprouvé aucune hypertrophie.
La base de la langue est profondément exulcérée, principalement du côté gauche, où on découvre une véritable perte de substance de la muqueuse, de plus d'un centimètre de diamètre, de forme à peu près quadrilatère, taillée à pic, à fond grisâtre, légèrement saignant, tomenteux et inégal.
L'ulcération linguale est limitée en arrière par l'épiglotte, qui est épaissie, déformée, profondément ulcérée, et dont le rebord libre, du côté gauche surtout, est en grande partie détruit. — Le vestibule du larynx présente aussi des lésions ulcéreuses très avancées; les cordes vocales supérieures sont détruites ; — les cordes vocales inférieures, énormément tuméfiées et boursouflées, paraissent avoir été la cause de l'obstruction laryngienne, bien plutôt que les replis aryténoépiglottiques, qui ne sont pas augmentés de volume (Pl. I).
Les ganglions rétro-pharyngiens sont très développés ; leur consistance est lardacée, et leur tissu propre est parsemé de granulations miliaires.
Les ganglions sous-maxillaires et sterno-mastoïdiens ne sont pas sensiblement engorgés.
Examen histologique fait par nous au laboratoire des cliniques de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l'observation
Ce cas présente un type très complet de tuberculose pharyngée secondaire, à marche chronique, consécutive à la phthisie laryngée : les lésions se sont étendues de proche en proche en partant de l'orifice laryngien : elles sont concentrées dans l'étage inférieur et dans l'étage moyen du pharynx; le voile du palais, la portion supérieure ou nasale du pharynx, sont parfaitement intacts.
Amygdales. — Nous avons dit que les tonsilles paraissaient à rœil nu peu altérées, mais seulement très tuméfiées etcaséeuses. — Au microscope elles présentent des lésions fort intéressantes : leur tissu propre est dans toute son épaisseur comme marbré par des taches blanchâtres ou jaunâtres, irrégulièrement arrondies, qui se détachent sur le tissu adénoïde coloré en rouge vif par le carmin ; ces taches ne sont autre chose que des granulations tuberculeuses dont il est facile de suivre le développement (Pl. II, fig. 2).
Le tissu normal de l'amygdale est constitué par des éléments lymphoïdes arrondis, de 10 à 15 fx de diamètre, très régulièrement disposés dans les mailles d'un réticulum délié. En certains endroits ces éléments se tassent, leur forme devient moins régulière, leur noyau disparaît ou devient granuleux ; le réticulum est beaucoup moins net; la partie centrale de cette zone altérée se colore déjà moins bien et offre une teinte pâle, d'un rose jaunâtre. A un degré plus avancé, ces îlots pâles deviennent granuleux, et il est impossible d'y distinguer aucun élément. Dans leur voisinage se montrent des cellules géantes, la plupart isolées, mais quelques-unes réunies au nombre de huit ou dix, d'abord petites et renfermant un grand nombre d'éléments cellulaires qui les remplissent entièrement, puis plus volumineuses, d'apparence hyaline et presque amorphes, n'offrant plus dans leur épaisseur que des noyaux disséminés et des granulations peu distinctes. — Ces grosses cellules géantes, qui semblent être les plus âgées, présentent des prolongements de forme variée, quelquefois d'une grande longueur ; elles se colorent mal par le carmin.
En certains points, dans les granulations tuberculeuses en voie de formation, on distingue des éléments cellulaires de forme irrégulièrement arrondie, entourés d'une substance hyaline dans laquelle ils sont comme noyés. Cette substance commence à se segmenter en masses polygonales qui reproduisent certains traits des cellules géantes. — Sont-elles l'origine de ces dernières? Il est impossible de l'affirmer, mais nous serions disposé à le croire, d'autant plus que la forme, le nombre, les dimensions de ces éléments singuliers dans les amygdales n'ont rien qui permette de croire à des oblitérations vasculaires.
Piliers du voile dupalais. — Ces piliers sont déformés et épaissis par une hypertrophie considérable de la couche sous-muqueuse, qui ren-
OBSERVATIONS
ferme des amas de grosses granulations tuberculeuses déjà anciennes, à partie centrale caséeuse, et munies de cellules géantes très évidentes. Ces granulations atteignent 200 à 300 fx de diamètre ; elles sont assez profondément logées dans le tissu'sous-muqueux; l'épithélium, intact en beaucoup de points, est détaché en d'autres, et sa chute laisse des érosions superficielles plutôt que de véritables ulcérations. — Les glandes en grappe sous-jacentes à la muqueuse sont pour la plupart intactes, à peine hypertrophiées ; un petit nombre de leurs lobules sont atteints, et ceux-là complètement noyés par une abondante prolifération embryonnaire péri-acineuse et intra-acineuse. On distingue encore les cloisons conjonctives, mais les culs-de-sac de la grappe sont complètement remplis d'éléments jeunes qui ont remplacé l'épithélium glandulaire.
La charpente musculeuse n'est pas atteinte.
Base de lalangue. — Sur des coupes pratiquées au niveau de l'ulcération plus haut décrite, on voit que cette ulcération, peu profonde, atteint seulement la couche muqueuse. Elle paraît avoir suivi une marche chronique, car elle offre peu de traces d'inflammation : son fond et SCS bords sont dépourvus de tissu embryonnaire ; sur les bords on trouve, presque à la limite, de gros tubercules déjà anciens, offrant les mêmes caractères que ceux des piliers du voile ; — quant au fond de l'ulcération, il est constitué par le tissu sous-muqueux épaissi, et par les glandes en grappe très nombreuses en ce point de la face dorsale de la langue : ces glandes sont ratatinées et infiltrées, mais l'altération, purement superficielle, ne s'étend pas aux couches profondes.
Paroi postérieure du pharynx. — La couche muqueuse et soug-muqueuse est infiltrée d'une quantité considérable de tubercules, les uns isolés, les autres agglomérés en masses qui soulèvent l'épithélium et refoulent la couche musculeuse. — De place en place on voit de petites ulcérations cupuliformes, à bords minces ratatinés, qui paraissent dues à l'élimination d'un tubercule. — D'autres ulcérations plus vastes et plus anciennes offrent une transformation fibroïde de leur fond et de leurs bords. — La couche musculeuse est atteinte sur certains points, au niveau desquels les faisceaux musculaires comprimés et atrophiés ont perdu leur striation et se sont segmentés en blocs vitreux. — Sur une préparation, on distingue nettement un lympha-
tique volumineux, bossue et moniliforme, distendu par de la matière caséeuse et rampant dans le tissu sous-muqueux. Les vaisseaux sanguins sont rares; en certains points leur calibre est oblitéré par une masse granuleuse dans laquelle on distingue des globules blancs, mais la coupe de ces oblitérations vasculaires n'offre aucune ressemblance avec les cellules géantes.
Les ganglions rétro-pharyngiens ^ seuls engorgés, sont atteints de lésions tuberculeuses très évidentes. — Des granulations nombreuses, dont l'aspect rappelle les tubercules décrits plus haut dans les amygdales, se sont développées au sein du tissu adénoïde ; ces granulations, déjà anciennes, et caséeuses au centre, renferment de très nombreuses cellules géantes ;> elles forment par leur réunion des figures très irrégulières, sortes de cartes de géographie, et laissent entre elles des portions anguleuses ou étoilées de tissu adénoïde sain, fortement coloré en rouge par le carmin.
Observation YI.
Tuberculose pulmonaire; ulcérations tuberculeuses à marche chronique sur les deux amygdales.
Veronnet (Placide), âgé de 27 ans, bijoutier, entre le 1 1 juillet 1879 à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cet individu ne peut donner que des renseignements assez vagues sur ses antécédents de famille ; sa mère aurait succombé à une affection chronique, peut-être à une maladie de poitrine ; — mais il ne peut préciser.
Lui-même a toujours joui d'une santé satisfaisante ; il n'a pas eu d'accidents strumeux dans l'enfance ; n'a jamais eu la syphilis. — Il a fait pas mal d'excès de boisson et de femmes.
Il y a dix-huit mois environ, il commença de tousser, sans cause connue, se crut atteint d'un simple rhume et ne se soigna pas d'abord. La toux persista, fut accompagnée d'une expectoration d'abord muqueuse, puis muco-purulente, assez fortement mélangée de sang.
L'embonpoint et les forces ont diminué progressivement, cependant le malade a pu continuer son travail. L'appétit s'est conservé,
OBSERVATIONS
les fonctions digestives sont restées régulières; il n'y a presque pas eu de diarrhée.
Il y a six mois environ, le malade aurait été pris d'un enrouement assez marqué, qui aurait diminué ensuite sans disparaître complètement. Un ou deux mois plus tard survint un mal de gorge très intense, exaspéré par les mouvements de déglutition. — Le malade s'est cru atteint de syphilis, et s'est confié aux soins d'un pharmacien, qui lui a cautérisé plusieurs fois la gorge. — Le mal néanmoins n'a pas cessé d'augmenter. — Au bout de quelques semaines, désespérant de se guérir lui-même, le malade s'est présenté à l'hôpital du Midi, où il a obtenu son admission.
Dès le premier examen, on a constaté une ulcération tuberculeuse de l'amygdale gauche, accompagnée de lésions pulmonaires de même nature. — On lui a fait des applications topiques de teinture d'iode et d'autres médicaments, en même temps qu'on le soumettait à un traitement interne par l'huile de foie de morue et le vin de quinquina. — Malgré le traitement, quinze jours environ après son entrée à l'hôpital du Midi, une nouvelle ulcération s'est développée sur l'amygdale droite et a augmenté rapidement, pendant que celle du côté gauche se développait dans toutes les directions.
Enfin, le 10 juillet, ce malade nous est adressé à l'hôpital Cochin par notre collègue M. Mathieu, interne de M. le D"" Simonet.
Etat actuel (10 juillet). — Le faciès est pâle, l'embonpoint très diminué. — L'examen du thorax donne les résultats suivants : diminution notable de la sonorité sous les deux clavicules; respiration rude avec craquements humides ; — en arrière, dans la fosse sous-épineuse droite, matité, souffle profond à timbre cavitaire et rhonchus souscrépitants; plus bas, respiration rude, râles crépitants fins jusqu'à la base ; — à gauche, respiration soufflante au sommet; plus bas, sonorité et respiration normales.
Le malade tousse beaucoup, a eu il y a quinze jours une légère hémoptysie; sa respiration est gênée, et il a de temps à autre quelques étouffements.
L'appétit est bon, mais l'alimentation est rendue difficile par l'existence des lésions gutturales, qui se présentent sous l'aspect suivant : L'amygdale gauche et la partie attenante des piliers du voile du palais sont excavés d'une manière très irrégulière par une ulcération Barth. 9
dont les caractères révèlent un début déjà ancien ; la perte de substance atteint surtout l'amygdale, dont la partie antérieure est excavée, la partie postérieure anfractueuse, couverte de gros bourgeons charnus liypertrophiques ; la surface des piliers antérieur et postérieur est également bourgeonnante, inégale et rugueuse. La longueur de l'arcade palatine de ce côté semble diminuée ; le voile est épaissi, et la luette, un peu tuméfiée dans sa partie gauche, est déviée de ce côté. — En abaissant fortement la langue, on voit que l'ulcération se prolonge jusque dans le sinus latéral du pharynx, où elle dépasse les limites visibles.
Vamygdale droite^ la dernière prise, offre une ulcération moins profonde, plus régulière, assez exactement circulaire et couvrant toute sa surface libre. Cette ulcération est grisâtre et bourgeonnante, moins cependant que celle du côté opposé ; elle est creusée de petites excavations régulières, qui semblent répondre aux cryptes. — Les piliers du voile, dans la portion attenante à l'ulcération, offrent une surface rouge, inégale et comme érodée ; on y distingue un petit piqueté granité blanchâtre , avec de fines arborisations vasculaires.
Le voile du palais lui-même est sain ; il en est de même de la base de la langue et de la paroi pharyngienne postérieure. — A en juger par la voix, qui est pure et distincte, et par l'absence de cornage, le larynx paraît indemne. — La muqueuse buccale est parfaitement intacte.
Le malade accuse une sécheresse habituelle de la gorge, accompagnée d'un besoin incessant d'éructer ; — la toux et surtout la déglutition donnent heu à des douleurs vives, qui sont exaspérées par les aliments forts ou épicés, et aussi par les substances mal mâchées. — Les boissons chaudes sont bien supportées. — Il y a quelquefois des nausées, mais jamais de régurgitation par le nez; — à condition d'avaler lentement, rien ne pénètre dans le larynx.
Il n'y a pas trace d'engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux.
Il n'y a aucun signe de tuberculose intestinale ; les fonctions digestives sont réguhères ; pas de diarrhée ; l'état général se maintient bien jusqu'à présent.
OBSERVATIONS
Huile de foie de morue Vin de quinquina.
40 grammes.
Attouchements avec la solution.
( Glycérine 30 grammes.
( Acide phéniquc. 20 centigrammes.
18 Juillet. — L'état général se maintient bon. — Sous l'influence du collutoire à l'acide phénique, les surfaces ulcérées se sont détergées, ont pris un aspect plus régulier, une coloration plus rose, et semblent être en voie de se cicatriser.
Le malade accuse toujours les mêmes troubles fonctionnels ; il se plaint d'éprouver des douleurs dans les oreilles, surtout du côté gauche.
21 juillet. — L'examen laryngoscopique fait voir que l'ulcération de l'amygdale gauche se continue en bas par une plaque infiltrée, saillante, qui descend jusqu'à l'encoignure latérale du pharynx. — L'épiglotteest rouge au niveau de son bord libre, un peu épaissie par places ; le larynx est sain du reste.
Le malade réclame sa sortie.
(Communiquée en partie par mon collègue et ami le Arnozan.)
Tuberculose pulmonaire ; — ulcération chronique de la gencive ; — éruption de granulie aiguë sur l'isthme du gosier et du pharynx. — Mort. — Autopsie : tuberculose généralisée ; ulcérations pharyngiennes, trachéales et intestinales; — granulations dans le péritoine.
Eberhard (Charles), âgé de 34 ans, modeleur mécanicien, est entré le 17 mai 1879 à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Desnos.
Cet individu ne peut donner aucun détail sur ses antécédents héréditaires. — Lui-même s'est constamment bien porté ; n'a eu dans son enfance aucune manifestation scrofuleuse. — En 1865, il a eu une blennorrhagie, avec deux chancres sur le gland. — Aucun signe de syphilis constitutionnelle. Déporté en Nouvelle-Calédonie, il a souffert de grandes fatigues et de nombreuses privations, a fumé avec excès ; n'a eu cependant aucune maladie jusqu'à l'année dernière.
Observation VIT.
Rapatrié en juillet 1878, il a eu en arrivant une pleurésie double, pour laquelle il a été soigné, pendant deux mois environ, à l'hôpital de Belle-Isle-en-Mer. Depuis cette époque il tousse et maigrit ; n'a jamais eu d'hémoptysies. — Vers le mois d'octobre 1878, il a été reçu dans le service de M. Bernutz ; on a constaté une pleurésie droite et on a été sur le point de la ponctionner ; mais une grande amélioration étant survenue spontanément, on s'est abstenu, et au mois de janvier 1879, il a quitté Thôpital, en apparence à peu près guéri.
Depuis cette époque, la toux a reparu, est devenue fréquente, quinteuse, très fatigante ; les crachats verdâtres sont très abondants. — Il s'est produit des vomissements glaireux et alimentaires ; l'appétit a disparu, la faiblesse est devenue extrême : il y a une dyspnée intense, augmentant par la moindre fatigue ; sueurs nocturnes très abondantes.
Le malade se présente le 14 mai à l'hôpital de la Charité, où il obtient son admission.
État actuel. — La toux, la dyspnée n'ont pas cessé d'augmenter; le malade, pâle et très amaigri, est d'une faiblesse extrême.
L'examen du thorax donne les résultats suivants : au sommet droit, souffle caverneux et gargouillement révélant une excavation étendue ; à la base du même côté, matité, diminution des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire (imputable à la pleurésie ancienne) ; — au sommet gauche, respiration soufflante et râles cavernuleux, surtout en avant, léger affaibUssement du murmure vésiculaire à la base.
L'appétit est peu développé ; il y a parfois des vomissements alimentaires pendant les accès de toux. Un peu de météorisme abdominal, quelques coliques; pas de diarrhée. — Le toucher rectal ne révèle aucune tuméfaction de la prostate. Le testicule du côté gauche, plus volumineux que le droit, présente une induration notable, qui paraît siéger surtout dans l'épididyme ; il existe une bosselure volumineuse et bien délimitée à la partie inférieure de celui-ci.
La gencive supérieure offre les lésions suivantes : une ulcération irrégulière, vaguement arrondie, à contours sinueux, occupe toute la hauteur de la gencive sur sa face libre, atteint le sillon gingivo-labial et empiète de quelques millimètres sur la muqueuse labiale ; —
OBSERVATIONS
cette ulcération, dont la largeur correspond à celle des incisives moyennes, a des bords d'un rose vif, non indurés, formant un liséré peu saillant; son fond inégal, déprimé, légèrement végétant dans quelques points, est couvert d'un exsudât purulent peu abondant. — Autour de l'ulcération sont disséminés trois ou quatre points jaunâtres, arrondis ou elliptiques, gros comme une tête d'épingle, dépourvus d'auréole inflammatoire.
Les ulcérations gingivo-labiales sont complètement indolentes ; la mastication n'est ni gênée ni douloureuse ; il n'y a pas de salivation.
23 mai. — Non loin du bord libre de la lèvre supérieure, on distingue un petit pointillé bémorrhagique au milieu duquel se voient trois petits points jaunâtres, disposés en triangle équilatéral, analogues à ceux de la gencive, mais plus petits. — Ces derniers se sont entouré'fe d'un liséré d'un rouge vif, au centre duquel ils se détachent plus nettement; ils ne sont pas encore exulcérés.
La grande ulcération gingivale conserve les mêmes caractères. — Il n'y a rien au pharynx ni sur la langue. — Dans la région parotidienne et sous l'angle de la mâchoire on trouve quelques ganglions engorgés, petits, durs, faciles à isoler et indolents.
Pansement de l'ulcère gingival par la solution d'iodoforme.
2 juin. — L'état de la gencive s'est un peu amélioré; les tubercules de la lèvre n'ont pas fait de progrès. — État général toujours peu satisfaisant.
10 juin. — Les ulcérations gingivales tendent à se développer (attouchements avec l'acide chromique).
25 juin. — La phthisie pulmonaire ne paraît pas faire de progrès, mais l'état général est de plus en plus mauvais : la maigreur, la faiblesse sont extrêmes, les quintes de toux amènent des vomissements très fréquents.
Les lésions gingivales font des progrès ; les tubercules isolés se sont ulcérés ; la grande ulcération a gagné en largeur et en profondeur ; de plus, le malade se plaint d'éprouver depuis quelques jours une sensation de brûlure à l'isthme du gosier, et un peu de gêne de la déglutition. — En examinant la gorge, on découvre sur le bord interne du pilier antérieur droit plusieurs petites échancrures arrondies, peu profondes ; — sur le bord interne du piUer antérieur gauche, on remarque plusieurs points jaunes, de la grosseur d'un grain de
