OBSERVATIONS PERSONNELLES ET INÉDITES
Observation Ir0.
Tuberculose pulmonaire; ulcérations multiples du pharynx, des amygdales et de l’isthme du gosier; adénopathie cervicale suppurée. — Mort. — Autopsie : granulie miliaire généralisée du pharynx et de l’isthme du gosier; tuberculisation ganglionnaire.
Suize (Eugène), âgé de 42 ans, garçon de magasin, entre le 5 juin 1878 à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Lailler.
D’après les renseignements qu’il fournit, ses antécédents héréditaires sont négatifs. — Lui-môme a joui d’une bonne santé jusqu’au mois de mai 1871. — A la suite de fatigues et de privations endurées pendant le siège et la Commune, il aurait eu en 1871-72 une bron-
cliile prolongée. Les années suivantes il a continué à tousser fréquemment, a môme eu quelquefois des hémoptysies, dont il s’est peu inquiété.
Il y a deux mois environ, s’est manifesté un léger mal de gorge, sorte d’angine tenace donnant lieu à une certaine gêne de la déglutition, sans fièvre ; bientôt après il s’est produit un gonflement de la région cervicale droite, caractérisé par une série de bosselures qui n’ont pas cessé d’augmenter de volume.
En même temps la toux est devenue plus fréquente, la santé générale a décliné, le malade a maigri, pâli et perdu ses forces.
Etat actuel (5 juin). — Le faciès est pâle et d’apparence cachectique; — émaciation générale très prononcée. — Pas d’œdème des jambes.
La toux est fréquente, accompagnée d’une expectoration ou plutôt d’une sputation très abondante, muqueuse et muco-purulente.
L’examen du thorax donne les résultats suivants : du côté droit, sonorité un peu diminuée au sommet, normale et même exagérée à la base ; respiration rude, soufflante sous la clavicule, avec quelques râles sous-crépitants ; — du côté gauche, submatité dans la fosse sus- et sous-épineuse et sous la clavicule ; sonorité normale dans les parties inférieures ; souffle caverneux et gargouillement au sommet ; murmure vésiculaire affaibli et quelques râles crépitants à la base. Dyspnée assez prononcée; quelquefois des accès de suffocation pendant la nuit.
L’examen de la gorge fait voir qu’il existe une angine d’un caractère tout particulier, offrant l’aspect suivant : l’isthme du gosier est tuméfié et rouge; le pilier antérieur du voile du palais, du côté gauche, est épaissi et sa surface présente un piqueté d’ulcérations blanchâtres, irrégulières et peu profondes ; du côté droit, le voile du palais, fortement dévié, est soulevé par une tuméfaction sous-jacente que l’on devine, mais qu’il est impossible d’explorer directement; l’amygdale du même côté est volumineuse et légèrement exulcérée à sa partie supérieure.
La base de la langue n’offre aucune altération.
Des deux côtés du cou, il existe une adénopathie considérable : du côté droit la région sterno-mastoïdienne presque tout entière est occupée par une tumeur volumineuse, ovoïde, à grand axe vertical
OBSERVATIONS
formée par une accumulation de ganglions hypertrophiés et confondus; fluctuante dans ses deux tiers supérieurs, fortement indurée dans son tiers inférieur, elle est peu adhérente à la peau, mais peu mobile sur les parties profondes; la tuméfaction signalée dans la gorge fait évidemment corps avec elle ; — à la région cervicale gauche, il existe une chaîne ganglionnaire qui s’étend jusqu’à la clavicule et qui est formée de glandes dures, isolées, non douloureuses.
Le malade accuse une gêne marquée de la déglutition; il éprouve une assez grande difficulté à mouvoir le cou. — Cependant la tumeur est peu douloureuse. Il n’y a pas de symptômes généraux fébriles. Teinture d’iode, huile de morue, vin de quinquina.
8 juin. — Le malade se trouve mieux, il souffre moins de la gorge, et la déglutition est moins pénible. — Les ulcérations de l’isthme du gosier se détergent, ont pris meilleur aspect; leur coloration rosée et leur peu de profondeur les rendent difficiles à distinguer.
9 jUi„. — L’abcès cervical devient de plus en plus fluctuant, superficiel, et menace de s’ouvrir; on le vide par une double ponction suivie de l’introduction d’un tube à drainage ; il s’écoule une quantité considérable de pus phlegmoneux, assez bien lié.
13 juin. — Depuis deux jours les douleurs de gorge, auparavant très modérées, sont devenues extrêmement vives; — il s’est produit une nouvelle poussée inflammatoire sur les amygdales; celle de droite surtout est rouge et tuméfiée ; sa surface est couverte d’exulcérations arrondies, de la grandeur d’un grain de chènevis, confluentes en beaucoup de points ; — des exulcérations analogues se voient sur l’amygdale gauche et sur les piliers du voile du palais ; — leurs bords sont légèrement relevés, leur fond couvert d’un exsudât caséeux blanchâtre.
14 juin. — L’éruption gutturale se développe rapidement, envahit les parties supérieures de l’isthme du gosier et gagne même la voûte palatine. — La surface du voile du palais est d’une teinte rouge uniforme, sur laquelle on distingue un piqueté blanchâtre formé par de petites saillies, sortes de pustules miliaires offrant une ressemblance grossière avec des vésicules d’herpès. — Les douleurs sont toujours très vives, surtout au moment de la déglutition; le malade ne peut prendre aucun aliment solide, il ne supporte que difficile* ment le lait et le bouillon froids. — Il y a un peu de nasonnement
Barth. 7
DE LA TUBERCULOSE DU PUARYNX
gorge avec la solution éthérée d’iodoforme). -- L’état général est peu satisfaisant.
17 juin. — Les petites papules pustuleuses observées sur le voile du palais s’exulcèrent peu à peu à leur sommet, et se transforment en ulcérations superficielles toutes semblables à celles des amygdales.
L’abcès ganglionnaire cervical s’est bien détergé; après l’enlèvement du tube à drainage il reste une simple fistule donnant un écoulement séro-purulent peu abondant.
20 juin. — Sous l’influence des pulvérisations d’iodofonne, l’état de la gorge s’améliore un peu ; les lésions cessent de s’étendre. — Mais l’état général du malade continue à s’aggraver ; — il a pâli et maigri encore.
La dyspnée est extrême, bien qu’il n’y ait pas de cornage et que la voix soit à peine enrouée, — il y a souvent des étouffements. — • Un nouvel examen du thorax donne les résultats suivants : la sonorité thoracique, un peu obscurcie aux deux sommets, paraît normale et même exagérée aux bases. — Sous la clavicule gauche, souffle caverneux, presque amphorique, avec gros râles humides ; sous la clavicule droite, respiration soufflante, râles sous-crépitants et crépitants mélangés. — Dans toute l’étendue des deux poumons on entend des râles sous-crépitants fins, nombreux, qui sont attribués à une poussée récente de granulations miliaires.
L’état de la gorge est toujours le même ; — les ulcérations amygdaliennes sont devenues confluentes, et l’amygdale droite, profondément excavée, a pris une teinte noirâtre, — la luette, les piliers du voile du palais sont tuméfiés et déformés ; le voile palatin, peu mobile, se relève lentement et incomplètement. — Les engorgements ganglionnaires du cou tendent à augmenter.
21 juin. — La faiblesse générale est encore plus grande que la veille ; — dyspnée excessive ; — râles nombreux très fins dans la poitrine. Légère cyanose des lèvres et des extrémités.
Dans la soirée le malade est pris d’étouffements, et succombe par asphyxie graduelle le 22 juin, à une heure du matin.
Autopsie le 23 juin à neuf heures.
Le cœur est sain, de volume médiocre; — les cavités droites ren-
OBSERVATIONS
ferment quelques caillots décolorés d’origine récente ; — les orifices et les valvules ne présentent [aucune lésion.
Le péricarde est lisse et sans adhérences, il ne renferme qu une très petite quantité de liquide.
Les poumons sont volumineux et lourds, coiffés tous deux ù. leur sommet de fausses membranes anciennes, épaisses et fibreuses, qui unissent étroitement les deux feuillets pleuraux. — Au lobe supérieur du poumon gauche, il existe une dilatation considérable des bronches : les conduits aériens s’élargissent à leur extrémité en forme de dilatations ampullaires, dont quelques-unes atteignent le volume d’une noix et simulent des cavernes pulmonaires ; le tissu pulmonaire sous-jacent est sclérosé et imperméable ; cette partie du poumon présente à la coupe exactement l’aspect d’une éponge grossière : les parois rigides ne s’affaissent pas.
Dans toute l’étendue des deux poumons, depuis la base jusqu’au sommet, le tissu pulmonaire est infiltré de granulations opaques d’un gris blanchâtre, du volume d’une grosse tête d’épingle, disséminées en nombre infini et avec une remarquable régularité dans toute l’étendue du parenchyme. Ces granulations sont toutes du même volume et appartiennent évidemment à une même poussée.
La trachée est saine et ne présente aucune altération ; — mais les lésions les plus intéressantes se trouvent dans l’appareil pharyngolaryngien.
Le pharynx étant détaché avec la langue, le larynx et l’œsophage, et les deux conduits alimentaire et aérien étant sectionnés sur la ligne médiane postérieure, on constate les particularités suivantes: la muqueuse de la paroi antérieure du voile palatin, de la luette et des piliers présente un état ponctué, comme chagriné, dû à l’existence d’un nombre infini de très petites exulcérations miliaires ; les saillies acuminées observées pendant la vie ont disparu, mais la muqueuse palatine est épaissie, rugueuse ; les tissus sous-jacents sont fortement infiltrés, et d’une consistance lardacée ; l’épaisseur totale du voile du palais est au moins triple de ce qu’elle est ;\ l’état normal. Les mêmes lésions, un degré plus avancé, se retrouvent sur les amygdales : ici les exulcérations sont plus profondes ; et l’amygdale droite, profondément excavée, a presque entièrement disparu. L’état chagriné de la muqueuse et les exulcérations se conli-
nuent sur la base des piliers et sur la paroi antérieure du pharynx jusqu’à l’épiglotte ; la base de la langue est saine; il en est de môme de la paroi postérieure, les lésions s’atténuant peu à peu et disparaissant sur les parties latérales.
L 'épiglotte est épaissie, rigide ; la muqueuse qui recouvre ses deux faces est congestionnée, et couverte des mômes ulcérations miliaires déjà signalées ; le vestibule du larynx et même la cavité sous-glottique, principalement du côté droit, offrent une surface d’un rose vif, avec exulcérations de plus en plus disséminées ; cette coloration s’éteint progressivement, et au niveau de la première pièce de la trachée, la muqueuse aérienne reprend son aspect normal. Les cartilages du larynx sont sains ; nulle part il n’y a d’ulcération étendue, pas d’œdème des replis aryténo-épiglottiques. Quant aux cordes vocales, elles sont remarquablement saines.
Les ganglions sous-sterno-mastoïdiens des deux côtés sont énormé. ment engorgés ; la plupart ont subi la fonte purulente et sont réduits à une coque plus ou moins épaisse, remplie d’un pus crémeux, verdâtre. >
Les organes abdominaux ne présentent rien de remarquable ; il n’y a aucune trace de tuberculose intestinale.
Cerveau sain; méninges modérément congestionnées.
Examen histologique. — Quelques portions des organes malades ont été durcies dans l’acide picrique, la gomme et l’alcool ; des coupes pratiquées au rasoir en divers points ont été colorées au picro-carminate d’ammoniaque et montées dans la glycérine. L’étude attentive de ces pièces a donné les résultats suivants :
Voile du palais. — A la face inférieure, le revêtement épithélial est presque entièrement détruit ; le chorion de la muqueuse et les couches conjonctives sous-jacentes présentent une infiltration très serrée , d’éléments embryonnaires, petits, de forme ronde ou anguleuse; en beaucoup de points ces éléments sont groupés en petites masses ; arrondies, au centre granuleux et jaunâtre, présentant tous les caractères de granulations tuberculeuses miliaires. Les glandes en grappe, quioccupentl’épaisseur du voile du palais, sont énormément hypertrophiées, et forment une masse épaisse, blanchâtre, rappelant l’aspect de la matière caséeuse; parmi ces glandes, les unes sont simplement hypertrophiées, sans altération de leurs lobules, d’autres
OBSERVATIONS
sont infiltrées d’éléments embryonnaires qui se développent d’abord dans les cloisons interlobulaires, envahissent peu à peu les parois mômes des acini, et compriment les croissants deGiannuzzi, qui subissent la dégénérescence granuleuse ; enfin quelques-unes sont entièrement détruites, atrophiées, et transformées en petits nodules arrondis ou ovalaires, entourés d’une gangue conjonctive très nette. Quant aux conduits glandulaires, ils sont perméables et paraissent peu altérés.
Pharynx. — La paroi pharyngienne dans les régions supérieures ne présente pas d’ulcérations, mais elle est considérablement épaissie; le chorion et le tissu sous-muqueux sont remplis de granulations miliaires à différents degrés de développement, réunies les unes aux autres par une infiltration embryonnaire, diffuse ; la couche musculeuse elle-même est envahie : dans toute son épaisseur, les faisceaux musculaires sont séparés par des amas de granulations logées dans le tissu conjonctif interstitiel; de ces granulations, les unes très petites sont entièrement formées de noyaux cellulaires serrés les uns contre les autres, mais distincts ; d’autres, plus volumineuses, présentent au centre une zone granuleuse, mal coloré par le carmin, et une ou plusieurs cellules géantes. En beaucoup de points, la tuberculisation atteint les faisceaux musculaires euxmêmes; des granulations se développent entre les fibres qu’elles refoulent ; celles-ci sont atrophiées, comme amaigries, ont perdu leur striation et sont transformées en de petits blocs granuleux (PI. II, fig. I).
Amygdales. — Le tissu adénoïde est enflammé et ulcéré ; — en beaucoup de points, surtout dans les parties superficielles, on distingue des granulations tuberculeuses isolées, avec cellules géantes ; — ailleurs il existe simplement une prolifération inflammatoire du tissu de l’amygdale qui est ramolli et abcédé. — Sur les piliers du voile on retrouve les lésions déjà signalées dans la paroi pharyngienne : même envahissement du tissu conjonctif intermusculaire par les tubercules qui s’infiltrent jusque dans l’épaisseur des faisceaux; même dégénérescence granuleuse des fibres musculaires; mêmes lésions des glandes en grappe ; les masses glandulaires qui remplissent le bourrelet amygdalo-glosse ont subi presque entièrement la transformation tuberculeuse ; c’est à peine si en quelques points on distingue encore les acini en partie noyés dans la prolifé-
102 DE LA. TUBERCULOSE DU PITARYNX
ration embryonnaire qui les étouffe. On ne découvre pas de vaisseaux.
Epiglotte. — Les caractères des lésions sont à peu près les mêmes: infiltration embryonnaire des glandes muqueuses, qui commence par les cloisons interlobulaires et qui est suivie de la destruction des éléments sécréteurs. — Çà et là on distingue des granulations miliaires parfaitement nettes dont les plus avancées offrent les larges plaques hyalines, jaunâtres, avec collerette de noyaux colorés par le carmin, qu’on désigne généralement sous le nom de cellules géantes. — Il est à observer qu’elles ne paraissent pas développées aux dépens de vaisseaux oblitérés : en effet, dans le voisinage, et en rapport immédiat avec les granulations, on trouve de nombreux vaisseaux, à peu près du même diamètre que les cellules géantes, parfaitement perméables et dont toutes les tuniques paraissent intactes, la tunique interne étant seule un peu épaissie. Le cartilage épiglottique est parfaitement intact.
Replis ary-épiglottiques et vestibule du larynx. — La surface qui regarde le pharynx est énormément épaissie ; elle offre de nombreuses ulcérations, peu profondes, et dont les bords renferment seulement une infiltration embryonnaire très prononcée; plus profondément on trouve de rares granulations isolées, et surtout une infiltration embryonnaire qui a dissocié les faisceaux du tissu conjonctif ; les glandes muqueuses se présentent à tous les degrés de dégénérescence et d’atrophie.
Ganglions lymphatiques. — Les glandes rétro-pharyngiennes et cervicales sont, les unes entièrement abcédées, les autres très infiltrées et ramollies au centre. — Les lésions sont trop avancées pour pouvoir être étudiées d’une manière précise.
Poumons. — Le parenchyme pulmonaire est farci de grosses granulations de 1 millimètre de diamètre environ, la plupart nettementisolées et très avancées dans leur évolution ; on distingue nettement une zone centrale caséeuse, une zone moyenne avec cellules géantes, et une zone externe de prolifération; les plus volumineuses, entièrement caséifiées, sont entourées d’une zone fibreuse très évidente.
OBSERVATIONS
Observation II.
Tuberculose pulmonaire aiguë, à forme asphyxique; accidents typhoïdes;
angine avec granulations disséminées. — Mort. — Autopsie : granulie
miliaire des poumons et du foie; folliculite tuberculeuse uiguè de la gorge.
Blanche (Gustave), dessinateur, âgé de 35 ans, entre le 15 février 1879 â l’hôpital Cochin, dans le service de M. le Dr Bucquoy.
11 ne présente aucun antécédent héréditaire qui mérite d’ôtre noté. Habituellement bien portant, il n’aurait eu qu’une fièvre typhoïde à l’âge de sept ans. Il assure n’avoir jamais fait aucun excès, ni de boisson ni de tabac.
Il y a une dizaine de jours qu’il se sent malade; l’affection a débuté par des malaises, de la céphalalgie, quelques vertiges, des frissons et de la fièvre, un peu de diarrhée.
11 a pris un vomitif qui n’a pas produit d’amélioration, et, voyant ses forces diminuer rapidement, il se décide â entrer à l’hôpital.
État actuel (15 février). — Le faciès est pâle et défait ; un peu de rougeur des pommettes ; légère expression d’hébétude ; cependant le malade répond assez bien aux questions. — Il se plaint surtout d’un violent mal de gorge qui aurait débuté depuis deux jours, et qui donne lieu à une gêne excessive de la déglutition ; en examinant la gorge, on découvre une rougeur très intense de tout le pharynx et de l’isthme du gosier ; sur ce fond rouge se détachent de petits points blancs disséminés, légèrement saillants et comme papuleux. — La langue est blanche et sèche, rouge sur les bords et â la pointe ; la soif est vive, l’inappétence absolue. Le ventre, nullement ballonné, est un peu sensible à la pression ; ses parois sont souples, il y a un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite. Diarrhée assez abondante (5 à 6 selles par jour).
11 y a une dyspnée très marquée ; à l’auscultation on trouve des râles nombreux de congestion pulmonaire aux deux bases ; la sonorité est bonne.
La peau est chaude ; T. 39°, 2. —Le pouls, petit et dicrote, est à 120. — Les battements et les bruits du cœur sont normaux.
Les urines sont fortement albumineuses.
■16 février. — L’état général est le môme qu’hier et rappelle tout à fait celui d’une fièvre typhoïde au dixième jour ; mais il n’y a pas de taches rosées lenticulaires. — T. le matin 40°; le soir 39°, 2.
. L’attention est de plus en plus attirée vers la gorge ; sur la muqueuse rouge et enflammée sont disséminées de petites granulations d’un blanc opaque, du volume d’une grosse tête d’épingle ou d’un grain de chènevis ; ces granulations sont surtout nombreuses à la face postérieure du pharynx, plus rares sur le voile du palais et ses piliers. — Il n’y a aucun engorgement des ganglions du cou.
Le malade accuse une douleur intense, une véritable brûlure à la gorge, il se plaint d’une difficulté extrême à avaler.
17 février. — Sa dyspnée fait des progrès rapides; râles sonores et crépitants disséminés dans les deux poumons. — Pouls petit, dépressible, à 128. T. 40°. Langue sèche, un peu de ballonnement du ventre ; diarrhée très abondante.
Le soir, même état. — Le faciès est légèrement cyanosé. — R. 50. T. 40°. — Il n’y a pas de délire, le malade a toute sa connaissance et répond nettement, bien que faiblement, aux questions.
L’examen de la gorge, rendu très difficile par l’état de faiblesse du malade, donne les mêmes résultats que les jours précédents. Quelques-unes des granulations pharyngiennes paraissent exulcérées. Les follicules de la base de la langue sont volumineux et saillants.
18 février. — L’asphyxie fait des progrès rapides : faiblesse etprostration extrêmes, sans délire. La respiration est accélérée, profonde et suspirieuse. A l’auscultation, râles crépitants fins dans toute ia hauteur des deux côtés; râles sous-crépitants à la base du poumon droit. Sonorité partout normale.
Diarrhée toujours très abondante.
Urines fortement chargées d’albumine.
Le malade succombe sans incident particulier, vers quatre heures du soir.
Autopsie quarante heures après la mort.
Cavité thoracique. — Les plèvres sont saines et dépourvues d’adhérences. Les poumons, volumineux, pesants, sont assez fortement gorgés de sang; leur tissu est souple et ne présente pas d’induration. A la coupe, le parenchyme pulmonaire se montre infiltré de granula-
OBSERVATIONS
tions miliaires demi-transparentes très petites, ne dépassant pas le volume d’un grain de mil, formant un semis uniforme et très abondant dans toute la hauteur des deux poumons.
Le cœur, peu volumineux, est sain; les orifices et les valvules ne présentent aucune altération.
Cavité abdominale. — Le foie est augmenté de volume ; son poids est de 1,900 grammes; sa surface est pâle. Son tissu au premier abord paraît sain, mais avec beaucoup d’attention on découvre dans l’épaisseur du parenchyme hépatique de petites granulations très nombreuses, à peine visibles à l’œil nu, sur lesquelles nous reviendrons tout à l’heure.
Les reins offrent des lésions remarquables : l’un des deux est petit, comme atrophié; son tissu entièrement dégénéré est transformé en une masse caséeuse, qui remplit entièrement la capsule, transformée en une sorte de poche kystique ; l’uretère est oblitéré et forme un cordon plein. L’autre rein, qui évidemment fonctionnait seul depuis beaucoup d’années, est volumineux, hypertrophié ; son tissu rouge et congestionné renferme en divers points des granulations tuberculeuses réunies par petits groupes, et occupant surtout la substance corticale.
Les autres organes abdominaux ne présentent pas d’altération qui mérite d’être notée.
Le pharynx étant extrait et ouvert par sa face postérieure, on constate les lésions suivantes :
Les parois de l’isthme du gosier, celles du pharynx proprement dit jusqu’à l’origine de l’œsophage, présentent une rougeur uniforme très vive, presque livide ; sur la muqueuse hypérémiée se détachent de petites saillies blanchâtres, atteignant le volume d’un grain de chènevis, la plupart isolées, disséminées sans ordre sur les parois pharyngiennes, l’épiglotte, les encoignures latérales ; quelques-unes réunies en petits groupes à la partie supérieure du pharynx. Ces petites saillies, dures, faciles à sentir avec le doigt, sont d’une coloration blanche qui tranche nettement sur la surface rouge de la muqueuse. Les gros follicules de la base de la langue sont altérés : leur volume est augmenté; leur coloration, blanchâtre au sommet, est violacée, presque livide à la base. Les amygdales sont tuméfiées, augmentées de volume ; il en est de même des follicules isolés qui les entourent :
en quelques points, les orifices des cryptes sont érodés, et légèrement exulcérés. Nulle part on ne découvre d’ulcérations étendues.
Les lésions qui viennent d’être décrites sont très nettement limitées à l’orifice du larynx, dont la cavité, parfaitement saine, offre sa coloration et son apparence normales.
Il en est de même de l 'œsophage, qui n’est nullement altéré.
Examen histologique (fait par nous au laboratoire de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l’observation Irc).
Parois pharyngiennes. — Si on fait passer une coupe fine par une des saillies blanchâtres plus haut décrites, on voit qu’elle est constituée par un follicule clos fortement altéré, logé dans l’épaisseur delà muqueuse : le tissu adénoïde est dense, opaque; les noyaux lymphatiques sont beaucoup plus nombreux qu’à l’état normal, et le réticulum est difficile à distinguer. A la périphérie du follicule et dans l’espace lymphatique qui l’entoure ordinairement, il existe une prolifération abondante de cellules embryonnaires, qui vont se disséminant jusqu’à une certaine distance. Vers la partie centrale, le tissu adénoïde est ramolli et en désintégration complète ; le stroma réticulé est détruit, les cellules lymphatiques ont pris l’aspect de globules de pus, et forment de petits amas en liberté au milieu d’une cayité creusée dans le follicule. Sur quelques préparations on voit nettement le petit abcès folliculaire s’ouvrir au point le plus saillant par une perte de substance irrégulière : ainsi se trouvent constituées les exulcérations punctiformes dont nous avons parlé. La muqueuse qui environne les follicules clos ainsi altérés est épaissie, très fortement congestionnée, parcourue par de véritables lacs sanguins remplis de globules rouges. Cet état hypérémique est le même dans toutes les parties de la muqueuse ; il est dû à une dilatation énorme du réseau capillaire muqueux, ainsi que des troncs qui rampent dans le tissu conjonctif sous-jacent.
Base de la langue. — Les gros follicules de la base de la langue reproduisent à un degré plus avancé les lésions décrites pour ceux des parois pharyngiennes ; plusieurs d’entre eux sont envoie de désintégration complète, et présentent à leur centre une notable perte de substance. Leur tissu, dense et serré, ne laisse pas apercevoir le moindre vaisseau.
Amygdales. — Comme on pouvait s’y attendre, les altérations des
OBSERVATIONS
amygdales diffèrent peu de celles des autres organes lymphoïdes de la cavité bucco-pharyngienne ; la lésion semble surtout localisée au niveau des follicules élémentaires : sur une préparation heureuse on peut voir une lacune de l’amygdale entourée d’une série de petits foyers de ramollissement régulièrement rangés autour de ses parois; le tissu interfolliculaire, bien qu’atteint par l’infiltration, est beaucoup moins altéré.
Poumons. — Des granulations embryonnaires très petites sont disséminées dans l’épaisseur des cloisons conjonctives ; les plus petites, invisibles à l’œil nu, ne dépassent pas 50 à 60 y. de diamètre, elles sont constituées par un amas de cellules embryonnaires, très serrées au centre, bien isolées à la périphérie, où elles se disséminent dans les mailles du tissu conjonctif; d’autres granulations plus volumineuses atteignent 100 à 120 (/. de diamètre, et sont formées parla confluence de plusieurs granulations élémentaires ; elles distendent les cloisons conjonctives qui les renferment, et font saillie dans les cavités alvéolaires qu’elles effacent. Au centre des granulations les plus grosses, une zone pâle et indistincte indique un commencement de désintégration des noyaux embryonnaires ; mais nulle part il n’y a de zone caséeuse proprement dite ; on ne distingue aucune cellule géante . Au voisinage des amas de granulations, les cavités alvéolaires offrent les lésions de la broncho-pneumonie : de grosses cellules épithéliales, desquamées et proliférées, les remplissent ; on n’y trouve pas de blocs fibrineux.
Foie. — Sur une coupe mince, on distingue de très nombreuses granulations tuberculeuses, offrant avec celles du poumon une remarquable analogie: régulièrement disséminées dans l’épaisseur du parenchyme hépatique, elles occupent les espaces inter-lobulaires, et empiètent plus ou moins sur la périphérie des lobules. De forme régulière, arrondie, elles sont essentiellement constituées par un petit amas de cellules embryonnaires rondes ou anguleuses, à gros noyau entouré d’une petite quantité de protoplasma .• souvent isolées, elles s’unissent quelquefois au nombre de trois ou quatre au voisinage d’un rameaudelaveine porte. Elles se colorent facilement par le carmin, et ne renferment pas de cellules géantes : elles sont donc d’origine très récente. Le tissu du foie est peu altéré dans leur voisinage; les cellules hépatiques conservent leur disposition et leurs caractères normaux.
Observation III.
Tuberculose pulmonaire ; ulcérations tuberculeuses du pharynx sans lésions laryngées ; paralysie du voile du palais; affaiblissement de l’ouïe. — Cachexie. — Mort. — Autopsie : destruction étendue de la muqueuse pharyngienne; granulations miliaires de l 'estomac et de l 'intestin.
Dunand (Joseph), âgé de 28 ans, domestique, entre le 20 mars 1879, à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Bucquoy.
Les antécédents fournis par ce malade sont tout à fait négatifs. — Il a encore ses parents; il n’y a jamais eu de phthisiques dans sa famille ; — lui-même n’a eu dans son enfance aucun accident strumeux; sa santé a toujours été bonne. Pas de rhumatismes, pas de syphilis ; jamais d’excès alcooliques. — Marié depuis trois ans à une femme bien portante, il n’a pas eu d’enfants.
Au mois de décembre 1877, sans cause connue, il aurait commencé à tousser ; une bronchite rebelle s’est établie qui a duré une partie de l’hiver et a même été accompagnée de laryngite avec extinction momentanée de la voix. — Cependant ces accidents ont disparu au mois de mars; la toux a cessé complètement, et pendant la belle saison le malade a pu vaquer à son service de valet de chambre sans peine ni fatigue. Vers la fin de mai, il a eu une hémoptysie abondante qui ne s’est pas reproduite et qui ne paraît pas l’avoir beaucoup préoccupé.
Au mois d’août il fut appelé comme réserviste, participa aux grandes manœuvres, fut exposé au froid et à l’humidité, et revint chez lui toussant de nouveau. Depuis cette époque, la toux n’a plus cessé ; le malade a maigri, pâli progressivement; toutefois l’appétit s’est conservé. les fonctions digestives sont restées régulières; il y a eu rarement un peu de diarrhée.
Depuis six semaines environ il a commencé à éprouver des picotements à la gorge, et une certaine gêne de la déglutition; — cette gêne a été en augmentant progressivement, mais la voix est restée claire et a conservé son timbre normal. Un peu avant le début de l’angine, le malade avait déjà remarqué qu’il lui venait des glandes,
OBSERVATIONS
des grosseurs sur les côtés du cou; ces tumeurs n’ont pas cessé d’augmenter jusqu’à présent.
20 mars. État à l'entrée. — Le faciès est pâle, cachectique, l’amaigrissement est notable et la faiblesse assez marquée pour que le malade ne puisse pas quitter le lit. Cependant il répond bien aux questions et décrit nettement ce qu’il éprouve.
Depuis une quinzaine de jours, la douleur de gorge et la gône de la déglutition ont beaucoup augmenté; le malade éprouve incessamment une sensation de brûlure qui se propage jusqu’aux oreilles et qui est exaspérée par le passage des aliments; il y a une salivation très abondante et de fréquents mouvements de déglutition.
L’examen de l’arrière-bouche montre les détails suivants : au niveau de la luette, des piliers du voile du palais, et de la paroi postérieure du pharynx, la muqueuse est rouge, légèrement tuméfiée, granuleuse à sa surface qui paraît dépouillée d’épithélium ; un exsudât muco-purulent, concret, la recouvre d’une couche grisâtre; — celle-ci enlevée, on découvre de petites éminences acuminées, d’un blanc jaunâtre, du volume d’un grain de mil à peu près, disséminées dans la muqueuse où elles sont comme enchâssées ; — un grand nombre sont intactes et lisses à leur surface ; d’autres, plus avancées, offrent une très petite ulcération punctiforme à leur sommet; d’autres enfin ont disparu pour faire place à des ulcérations arrondies, cupuliformes, à bords nets non saillants, à fond grisâtre et granuleux; — en quelques points les ulcérations sont devenues confluentes, ont pris une forme irrégulière dont le contour est constitué par des segments de petits cercles. L’altération est peu avancée sur la luette, qui est volumineuse et tuméfiée, mais présente seulement quelques granulations disséminées ; — sur le pharynx les granulations, d’un blanc opaque, sont nombreuses, serrées les unes contre les autres; elles s’étendent aussi loin que l’œil peut atteindre, soit en haut, soit en bas; elles sont en partie ulcérées; — enfin sur les piliers du voile du palais l’altération est à son maximum ; là les ulcérations sont nombreuses, irrégulières et serpigineuses ; elles s’étendent un peu sur la partie attenante du voile du palais et sur la muqueuse gingivale : celle-ci, au niveau de la dernière molaire inférieure droite, qui n’est pas encore sortie , est profondément ulcérée et excavée.
110 DE LÀ TUBERCULOSE DU PÜARYNX
Il n'y a rien absolument sur la langue] ni dans les autres parties de la bouche.
Les ganglions placés sous le sterno-cléido-mastoïdien sont engorgés, durs, peu douloureux; — ils forment de chaque côté, et surtout à droite, une chaîne de glandes isolées, arrondies, nullement adhérentes aux tissus voisins.
L’examen du thorax révèle les signes d’une tuberculisation avancée : au sommet droit, submatité,! respiration soufflante et râles humides; — plus bas, sonorité à peu près] normale, râles sibilants et sous-crépitants mélangés; — au poumon gauche, obscurité du son, expiration, soufflante et quelques craquements dans la fosse susépineuse; léger tympanisme à la base, et râles crépitants disséminés.
Il n’y a rien au cœur; pas d’œdème des jambes. Les urines ne renferment pas d’albumine.
L’appétit est conservé, et le malade mangerait volontiers, sans l’état de la gorge, qui rend la déglutition des aliments solides presque impossible ; le lait, le bouillon sont bien digérés ; il n’y a pas de diarrhée.
Collutoire! ?? gammes.
I Acide phemque. 20 centigrammes.
27 mars. — Il n’y a pas d’amélioration : la déglutition est de plus en plus difficile et douloureuse; le voile du palais commence à se paralyser, et les liquides sont rendus en grande partie par le nez ; la voix est nasonnée. — Le malade accuse des douleurs dans les oreilles et un peu de surdité, qu’on peut attribuer à la propagation des lésions de la gorge aux trompes d’Eustache.
Les lésions pulmonaires ne paraissent pas faire de progrès. — Temp. 37°, 8 le matin, 39° le soir.
Collutoire J rosat 30 Srammes*
( Chlorhydrate de morphine. 30 centigrammes.
S avril. — Après une amélioration momentanée, due à l’emploi du collutoire morphiné, les accidents du côté de la gorge ont repris une intensité plus grande : les douleurs, à la vérité, sont moins vives, mais la paralysie du voile du palais est devenue complète, et l’alimentation est extrêmement difficile; aussi le malade maigrit et pâlit,
OBSERVATIONS
et se cachectise à vue d’œil. La surdité est devenue très prononcée.
Les ulcérations gutturales s’étendent rapidement et se confondent les unes avec les autres; — la luette est presque entièrement dépouillée de sa muqueuse; elle est épaissie, déformée, et recouverte d’un exsudât purulent blanchâtre. — Les lésions gingivales augmentent également : l’incisive médiane gauche du maxillaire supérieur manque, et sur la gencive, à ce niveau, existe une petite ulcération allongée, très superficielle, d’un rouge vif, auprès de laquelle se voit une petite saillie grisâtre qui ressemble à celles de l’arrière-gorge; — sur la même gencive, plus en dedans, sont deux ou trois autres granulations analogues.
10 avril. — Même état ; — un peu de diarrhée depuis deux ou trois jours ; faiblesse extrême. Le malade est tourmenté par une salivation très abondante et incessante, qui est favorisée par la difficulté de la déglutition : sa bouche entr’ouverte laisse écouler un liquide filant visqueux, dont la quantité par vingt-quatre heures peut être évaluée à 600 grammes. — La température s’élève et atteint 40° le soir.
14 avril. — Les ulcérations de la gorge continuent à progresser ; elle sont maintenant partout confondues ; les saillies acuminées qu’on distinguait lors de l’entrée du malade ont disparu, et l’isthme du gosier ainsi que la paroi pharyngienne postérieure n’offrent plus qu’une surface grisâtre, uniformément déchiquetée, et infiltrée d’un pus épais et adhérent. — La voix estnasonnée, presque inintelligible ; la déglutition ne se fait plus, et la presque totalité des liquides avalés est rejetée par le nez; les douleurs d’oreilles sont très vives et accompagnées d’une surdité presque complète : le tic tac d’une montre, qui normalement se fait entendre à plus d’un mètre, n’est perçu par l’oreille droite du malade qu’à une distance de 4 centimètres, et n’est entendu par l’oreille gauche que si on applique la montre sur la boîte crânienne. — Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés.
La salivation est toujours très abondante et dépasse la valeur de trois crachoirs (750 gr. environ) par vingt-quatre heures.
L’état général est très mauvais ; il y a souvent de la diarrhée. — Les urines ne sont pas albumineuses. — État fébrile prononcé : T. le matin 39° ; — le soir 39°, 8.
18 avril. — Depuis deux ou trois jours les lésions pulmonaires semblent avoir fait des progrès rapides : râles fins et nombreux dans
toute l’étendue de la poitrine. — Un peu de délire cette nuit et plusieurs accès d’étouffement. — Ce matin, un peu de cyanose de la face et des extrémités. T. 38°, 2. — De temps en temps le malade sent qu’il manque d’air ; il fait des inspirations profondes qui ne calment pas son angoisse.
L’examen de la poitrine donne partout une sonorité à peu près normale, et même un peu tympanique aux bases ; — râles crépitants nombreux, généralisés. — Il n’y a pas de cornage, ni aucun signe d’œdème glottique ; la voix, bien que nasonnée, reste claire, et jusqu’au dernier jour le larynx est indemne de toute lésion.
Les étouffements deviennent plus fréquents, et le malade succombe le 18 avril à trois heures du soir.
Autopsie vingt-six heures après la mort.
Les plèvres présentent des adhérences nombreuses, principalement aux sommets ; elles ne renferment pas de liquide.
Les poumons sont volumineux, pesants ; d’une consistance ferme, ils ne s’affaissent pas sur la table d’amphithéâtre. — Les lobes supérieurs présentent plusieurs noyaux caséeux, les uns compacts etcomme enkystés dans le parenchyme pulmonaire, les autres ramollis et en voie d’élimination, laissant à leur place des cavernes anfractueuses. Le tissu pulmonaire, dans toute son étendue, est infiltré de granulations volumineuses, dont beaucoup atteignent le volume d’un grain de chènevis ; — ces granulations déjà anciennes sont d’un blanc grisâtre, opaques et de consistance fibreuse ; autour d’elles il existe une zone de pneumonie interstitielle, avec épaississement des travées conjonctives parfaitement reconnaissable à l’œil nu.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont engorgés.
Le cœur n’offre rien de remarquable ; il est plutôt petit, et assez notablement atrophié. — Le péricarde est parfaitement sain.
Le pharynx étant extrait, et ouvert suivant sa longueur, on constate que les amygdales, leurs piliers, les deux faces du voile du palais, les parties latérales et postérieure de la cavité pharyngienne ne présentent pour ainsi dire qu’une seule ulcération, très étendue, formée par la fusion et la réunion des nombreuses ulcérations observées pendant lavie. La muqueuse de l’isthme du gosier est presque entièrement détruite, et laisse à nu les tissus sous-muqueux dont la surface, inégale, tomenteuse et déchiquetée, est grisâtre et recouverte d’un pus
OBSERVATIONS
concret. — Le voile du palais est énormément épaissi ; son épaisseur moyenne atteint 12 à 15 millimètres, sa consistance est ferme et lardacéc ; la luette, arrondie et globuleuse, est également très hypertrophiée. Les piliers du voile sont tuméfiés et déformés; les amygdales, creusées d'anfractuosités profondes sont à peine reconnaissables ; les follicules de la base de la langue sont hypertrophiés, très saillants, quelques-uns d’entre eux sont ulcérés. — Sur les parties latérales, les lésions atteignent le niveau des orifices des trompes d’Eustache, qui sont oblitérées par le gonflement de leur muqueuse ; le bourrelet qui recouvre le cartilage des trompes est exulcéré et présente un aspect caséeux. — La paroi postérieure du pharynx offre les mêmes altérations, depuis la voûte jusqu’au niveau du constricteur inférieur. — Au voisinage de l’orifice du larynx, les lésions s’atténuent progressivement : l’ulcération fait place à une simple érosion de la muqueuse qui est inégale, chagrinée et rougeâtre ; — l’épiglotte est peu épaissie et conserve sa forme et sa disposition normales. La muqueuse du larynx est parfaitement saine, d’un gris rosé, sans aucune trace de granulations ou d’ulcérations. Il en est de même de la muqueuse œsophagienne.
Les ganglions rétro-pharyngiens et ceux placés sous l’angle de la mâchoire inférieure sont volumineux ; à la coupe ils paraissent infiltrés de petites masses grisâtres, demi-transparentes, qui ne sont autres que des granulations tuberculeuses. — Quelques foyers caséeux dans les glandes du cou, mais sans tendance à la suppuration.
L 'estomac paraît sain au premier abord, cependant un examen attentif fait reconnaître sur la surface muqueuse de petites saillies d'un blanc grisâtre, disséminées principalement vers la grande courbure, et que l’examen microscopique a démontré être formées par des granulations tuberculeuses.
L 'intestin grêle présente en quelques points des ulcérations ovalaires, à grand diamètre transversal, offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses et au niveau desquelles le péritoine offre un épaississement granuleux, entouré d’une zone d’injection assez vive.
Le péritoine dans son ensemble est sain et ne présente pas de traces d’inflammation.
Les ganglions mésentériques sont volumineux ; quelques-uns sont partiellement caséifiés.
Bauth. 8
Le foie est gros; son poids est de 2,100 grammes, sa surface est lisse, sa coloration d’un blanc jaunâtre ; — le parenchyme hépatique est anémié et chargé de graisse.
Les autres organes abdominaux ne présentent rien qui mérite d’être noté.
Examen histologique fait par nous au laboratoire de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l’observation Iro.
Voile du palais. — La luette est considérablement hypertrophiée; une coupe transversale montre le muscle azygos noyé dans une masse .glanduleuse d’une énorme épaisseur. — La muqueuse est entièrement détruite ainsi que le tissu conjonctif sous-muqueux; il n’en reste aucun vestige. Les glandes en grappe qui forment la couche superficielle sont très altérées et présentent des lésions inflammatoires évidentes : les lobules glandulaires ont perdu leur transparence, et les acini sont comme étouffés par une prolifération embryonnaire très abondante, en beaucoup de points l’épithélium glandulaire est méconnaissable : il y a une multiplication considérable des noyaux des croissants de Giannuzzi.
Les glandes plus profondément situées ont .subi un travail inflammatoire subaigu qui a produit l’épaississement du tissu conjonctif interlobulaire; les cloisons qui séparent les acini sont augmentées d’épaisseur ; l’épithélium glandulaire est trouble et granuleux.
Sur les parties latérales, l’épaisseur du voile du palais dépasse 12 millimètres; la muqueuse est en grande partie détruite, aussi bien sur la face buccale que sur la face pharyngienne; le tissu sous-muqueux est épaissi et fibroïde. Les glandes en grappe très fortement hypertrophiées qui forment la plus grande partie de l’épaisseur du voile offrent les mêmes altérations que dans la luette. Les faisceaux musculaires offrent des modifications très remarquables : les noyaux du sarcolemme sont déformés et proliférés; leur contenu est comme atrophié : les faisceaux primitifs amaigris, amincis, séparés les uns des autres par des travées épaisses de tissu conjonctif, sont bosselés et moniliformes, rompus en beaucoup de points ; ils ont perdu leur striation transversale. Ailleurs on remarque des nodules irréguliers formés par des amas d’éléments embryonnaires déformés et ratatinés, et affectant l’aspect de grosses granulations au centre desquelles on distingue de petits blocs irréguliers de substance musculaire. Ces
Ji
OBSERVATIONS
fragments, isolés, de coloration jaunâtre et d’une transparence presque hyaline, ressemblent beaucoup à des cellules géantes, mais sont entièrement dépourvus de noyaux.
Les vaisseaux sanguins sont peu altérés.
Portion supérieure du pharynx. — Les orifices des trompes d’Eustache sont exulcérés dans toute leur étendue ; la muqueuse n’existe plus. Le tissu sous-muqueux, très augmenté de volume, est parsemé de granulations déjà vieilles, passées à l’état fibreux. L’épaississement de ce tissu a produit l’oblitération complète des trompes au niveau de leur orifice. La portion cartilagineuse ne paraît pas altérée.
Les parties latérales et postérieures delà cavité naso-pharyngienne sont aussi dépouillées de leur membrane muqueuse ; la couche sousmuqueuse mise à nu offre la structure des bourgeons charnus, elle présente une infiltration embryonnaire diffuse dans laquelle il est impossible de rien distinguer; cependant on remarque la rareté extrême des vaisseaux. Plus profondément, entre les couches musculaires, se voient des granulations tuberculeuses très nettes, les unes petites et formées exclusivement d’éléments embryonnaires, les autres plus anciennes, volumineuses, confluentes, caséeuses au centre où on distingue des cellules géantes avec tous leurs caractères. — La forme de ces granulations est allongée, dans la direction des interstices musculaires; les faisceaux situés dans leur voisinage ont subi l’altération vitreuse.
Étage moyen du pharynx. — Les piliers du voile du palais sont très altérés; les couches superficielles ont subi la transformation fibreuse; on y distingue encore quelques granulations qui sont également passées à l’état fibreux. — Les faisceaux musculaires sont relativement sains, mais plus profondément se voient des groupes de granulations volumineuses rassemblées sur le trajet des faisceaux vasculonerveux, et accolées aux parois des vaisseaux, qui sont épaissis, et parfois même oblitérés; la tunique interne est épaissie et proliférée, et la partie centrale du vaisseau remplie par une matière granuleuse dans laquelle on distingue de nombreux globules blancs.
Les amygdales sont exulcérées, excavées, à peine reconnaissables ; le tissu adénoïde est en grande partie passé à l’état fibreux; — dans quelques points seulement, qui correspondent aux follicules isolés
de la périphérie, on distingue de grosses granulations, avec centre caséeux et cellules géantes.
Les muscles sous-jacents présentent aussi des granulations tuberculeuses péri-fasciculaires et intra-fasciculaires, ces dernières paraissant formées aux dépens du tissu propre des muscles, dont quelques fragments peu altérés demeurent isolés au milieu de la masse et figurent des cellules géantes.
Portion inférieure du pharynx. — Ici les lésions sont moins avancées, et vont en s’atténuant au voisinage du larynx.
La base de la langue est exulcérée, et laisse à nu les glandes en grappe qui la revêtent.
Sur la paroi postérieure du pharynx la muqueuse est à peu près intacte, revêtue de son épithélium pavimenteux. Des granulationstuberculeuses très nettes, faciles à reconnaître, sont en train de se développer dans la couche sous-muqueuse.
Les replis ary-épiglottiques sont assez notablement épaissis ; sur la surface qui regarde le pharynx on y trouve des granulations tuberculeuses de grandes dimensions; — le tissu adénoïde du vestibule laryngien est fortement infiltré; il présente des follicules isolés opaques, sous forme de petites masses bien délimitées, facilement énucléables.
Les altérations cessent brusquement à ce niveau, et plus bas la muqueuse du larynx reprend ses caractères ordinaires. — Il en est de même dans l’œsophage.
Les ganglions rétro-pharyngiens sont infiltrés de granulations tuberculeuses. — Ils ne sont pas caséifiés.
La muqueuse de l'estomac présentait à l’œil nu de petites saillies grisâtres, disséminées principalement au voisinage de la grande courbure. Des coupes fines pratiquées au niveau de ces saillies ont montré qu’elles étaient formées par des granulations tuberculeuses, les unes isolées, très petites, exclusivement constituées par des noyaux embryonnaires, d’autres volumineuses, formées par la réunion de plusieurs granulations élémentaires accolées les unes aux autres, et au milieu desquelles on distingue des cellules géantes.
Le parenchyme pulmonaire est infiltré de granulations déjà vieilles, volumineuses, caséeuses au centre et dont la périphérie est entourée d’une zone fibreuse épaisse.
OBSERVATIONS
Observation IV.
Tuberculose pulmonaire et laryngée ; dysphagie et douleurs de gorge. —
Mort. — Autopsie : granulations tuberculeuses dans l’épaisseur du
pharynx.
Colas (Marie), dévideuse de laine, âgée de 67 ans, entre le 22 mars 1879 à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cette vieille femme n’accuse aucun antécédent qui mérite d’être noté : — il n’y a jamais eu de phthisiques dans sa famille. Elle-même a toujours joui d’une bonne santé; elle ne se rappelle pas avoir été malade. Depuis quelques années, elle a éprouvé de grandes fatigues, des chagrins et des privations.
Il y a dix-huit mois environ, elle a été prise d’une toux sèche, quinteuse, qui ne l’a plus quittée, elle a commencé à maigrir, à perdre ses forces. — Un peu améliorée par la belle saison, elle est devenue plus malade au commencement de l’hiver : la toux, de plus en plus fréquente, a été accompagnée d’une expectoration mucopurulente très notable; il n’y a jamais eu d’hémoptysie. L’appétit et les forces ont continué à décliner ; il s’est produit des vomissements, et quelquefois de la diarrhée. Enfin la voix s’est altérée, est devenue enrouée, couverte, puis complètement éteinte; il s’est produit des douleurs de gorge, et la déglutition est devenue manifestement pénible.
Au moment de l’entrée de la malade à l’hôpital, l’émaciation est extrême et l’état général est celui d’une cachexie très avancée.
La toux est fréquente, quinteuse et pénible et donne lieu à une expectoration verdâtre très épaisse; il y a une dyspnée marquée et un peu de cornage. L’examen du thorax révèle une submatité très prononcée aux deux sommets: à gauche la respiration est soufflante, et accompagnée de quelques craquements humides; à droite on entend un souffle caverneux avec retentissement exagéré de la toux, révélant l’existence d’une excavation pulmonaire.
La voix est aphone, complètement éteinte. — Il y a une anorexie complète, et la malade se plaint vivement d’une douleur de gorge très intense, avec sensation de brûlure au niveau de l’isthme du gosier ;
cette douleur est exaspérée parle passage des aliments, et paraît être la principale cause de la répugnance témoignée pour les aliments.
Il n’y a pas de paralysie du voile du palais, pas de sputation exagérée, pas de dureté de l’ouïe, mais des besoins fréquents de déglutition, malgré la douleur qui en résulte.
L’examen de la gorge ne montre aucune rougeur, aucune ulcération, mais seulement un état chagriné et granuleux de la muqueuse pharyngienne et des piliers du voile du palais. — Au laryngoscope, l’épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques et les cordes vocales paraissent couverts d’une sorte d’exsudat blanchâtre, laissant voir en quelques points des ulcérations irrégulières et peu profondes. Les ganglions du cou ne sont pas engorgés.
Pendant les semaines suivantes, la malade continue à se cachectiser de plus en plus. — Les mêmes symptômes persistent, et la douleur causée par la déglutition rend l’alimentation presque impossible. La malade ne consent à avaler qu’un peu de lait, qu’elle boit par petites gorgées, avec une difficulté extrême, mais sans rien rejeter par les narines.
15 avril. — L’examen du pharynx est répété de nouveau et donne les mêmes résultats que la première fois : — la luette a son volume normal, le voile du palais se relève facilement et ne paraît pas épaissi, mais l’aspect chagriné des piliers et de la paroi postérieure du larynx est devenu plus accentué ; le contact de la cuiller avec ces parties excite les douleurs les plus vives. — L’examen laryngoscopique ne peut être renouvelé en raison de l’intolérance du pharynx.
18 avril. — L’amaigrissement devient excessif; les forces sont entièrement perdues. La voix est cassée, aphone et presque inintelligible.
L’asphyxie lente fait des progrès ; les jambes commencent à s’œdématier.
Mort le 18 avril, à quatre heures du soir.
Autopsie quarante heures après la mort.
Le cœur est petit, comme atrophié, et ne pèse que 200 grammes ; il paraît sain du reste.
Les poumons sont le siège de lésions tuberculeuses très avancées. — Au sommet du poumon droit il existe une grande caverne, du volume du poing, occupant tout le lobe supérieur, qui est coiffé d’adhérences solides et épaisses ; dans tout le reste de son étendue le pareil-
OBSERVATIONS
chyme pulmonaire est criblé de grosses granulations, du volume d’un grain de chènevis celui d’un pois, les unes fibreuses, les autres caséifiées et ramollies au centre ; un peu d’épaississement des cloisons fibreuses au voisinage des tubercules. — Le poumon gauche présente au sommet plusieurs amas caséeux, peu étendus, la plupart ramollis et en voie d’élimination; infiltration tuberculeuse, moins confluente que du côté droit, occupant surtout la partie moyenne ; — enfin, à la base, noyau de congestion inflammatoire avec friabilité excessive du tissu pulmonaire.
Ganglions bronchiques peu altérés.
Le foie est gras, très volumineux.
L 'intestin grêle présente en beaucoup de points des ulcérations arrondies ou ovalaires à grand axe transversal, offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses. — Les autres organes abdominaux ne renferment rien de remarquable.
Le pharynx étant détaché et incisé, on remarque sur les parois latérales et postérieures un état particulier de la muqueuse qui est épaissie et chagrinée ; cet aspect est dû à l’existence d'une infinité de petites saillies blanchâtres, mamelonnées, formant un très léger relief plus appréciable au toucher qu’àla vue ; — quelques-unes deces éminencessontentourées d’une petite aréole congestive assezmarquée.
Ceslésions ,très prononcées à la partie moyenne du pharynx et sur les piliers postérieurs, s’éteignent progressivement au-dessus et audessous; elles cessent complètement au niveau de la luette et du voile palatin, qui présentent leur épaisseur et leur coloration normales; elles atteignent au contraire leur maximum au voisinage de l’épiglotte et des replis épiglottiques et se continuent avec les ulcérations du larynx.
Celles-ci sont moins apparentes que n’auraient pu le faire supposer les troubles fonctionnels observés penchant la vie : l’épiglotte est uniformément épaissie, sans ulcérations ni déformations; — les replis aryténo-épiglottiques sont également épaissis, boursouflés, ainsi que les parois du vestibule laryngien ; — enfin les cordes vocales, fortement tuméfiées, sont couvertes d’exulcérations irrégulières, très superficielles.
Examen histologique fait par nous dans le laboratoire des cliniques de la Charité suivant les procédés indiqués dans l’observation lro.
DE LA TUBERCULOSE DU PÜARYNX
Ce fait est remarquable comme exemple d’iniiltration tuberculeuse des parois pharyngiennes sans] ulcérations, développée consécutivement à une phthisie laryngée.
Les portions supérieures du pharynx , la luette, le voile du palais et ses piliers, n’otfrent aucune altération. — Les amygdales ont subi partiellement la transformation fibreuse, mais sont saines du reste et ne contiennent pas de tubercules.
Sur les parois latérales et postérieures du pharynx, dans sa partie moyenne, on découvre dans la muqueuse épaissie une infiltration de tubercules évidemment tout à fait à leur début : la couche sousépithéliale et le tissu conjonctif qui la double sont remplis de petites granulations de 30 à 200 g de diamètre formées par un petit amas arrondi de cellules embryonnaires serrées les unes contre les autres. — Ces éléments sont assez volumineux(12 à 15 [x de diamètre), ils présentent un gros noyau entouré d’une petite quantité de protoplasma, et paraissent réunis par une substance intercellulaire peu distincte. — Moins serrés à la périphérie, ils sont simplement disséminés dans les mailles du tissu conjonctif et élastique. — Les granulations sont tantôt isolées, tantôt réunies par groupes de trois ou quatre; elles occupent exclusivement la muqueuse et ne pénètrent pas dans la couche musculaire. L’épithélium est soulevé en certains points, mais intact.
Plusbas, surles parties latérales, l’infiltration a atteint un degré plus avancé : les granulations sont confluentes, volumineuses ; leur zone centrale est granuleuse et en voie de caséification ; on y trouve des cellules géantes.
Les vaisseaux sanguins sont peu nombreux ; ceux de fort calibre paraissent intacts; les plus petits sont oblitérés.
Plus bas encore, et au voisinage de l’orifice du larynx, les granulations sont devenues fibreuses, on y distingue des couches concentriques de tissu conjonctif embryonnaire. — Plusieurs d’entre elles sont limitées par des espaces clairs tapissés de larges cellules plates, qui paraissent être des espaces lymphatiques.
OBSERVATIONS
Observation Y.
Tuberculose pulmonaire et laryngée ; ulcérations multiples dans le pharynx et à l’isthme du gosier. — Accidents d’œdème glottique; trachéotomie — Mort. — Autopsie : granulations miliaires confluentes dans les amygda-’ les, les piliers du voile du palais et la muqueuse de la hase de la langue.
Dufresne (Léon), âgé de 40 ans, charcutier, entre le 20 mai 1879 à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cet individu a perdu son père et sa mère de phthisie pulmonaire. — Lui-même est d’une constitution en apparence vigoureuse ; il dit s’être toujours bien porté jusqu’au mois de décembre dernier, époque à laquelle il fait remonter le début de sa maladie actuelle. — Il aurait contracté un refroidissement, qui fut suivi de fièvre, de mal de gorge et de point de côté à droite ; ces premiers accidents se calmèrent, mais la voix devint enrouée et rauque; la toux, d’abord sèche, fut accompagnée d’une expectoration muqueuse, puis muco-purulente ; — la respiration devint courte, gênée et pénible ; l’appétit se perdit, l’embonpoint et les forces diminuèrent. — Depuis quinze ou vingtjours, D... a dû cesser son travail, la dyspnée excessive qu’il ressentait ne lui permettant pas la moindre occupation active. — Il se détermine à entrer à l’hôpital, où il se présente dans l’état suivant :
20 mai au soir. — Peau un peu chaude: T. 38°. Dyspnée très marquée; très léger cornage; la voix est complètement voilée, presque aphone ; — le malade accuse une sensation de brûlure au niveau du larynx, et une très grande gêne de la déglutition : le passage des aliments, et surtout des aliments solides, exaspère la douleur au point de produire une sorte de spasme du pharynx; — il n’y a jamais de régurgitation par les fosses nasales. — La salivation très abondante gêne beaucoup le malade.
L’examen delà gorge montre des lésions très étendues, dont la disposition est à peu près celle-ci : sur les piliers du voile du palais et les amygdales , depuis leur extrémité supérieure jusqu’à la base de la langue, la muqueuse pharyngienne est semée d’ulcérations grisâtres, étendues, peu profondes, les unes arrondies, la plupart ir-
régulières et scrpigineuses; — les bords en sont nets, peu saillants, à peine relevés, le fond est granuleux, recouvert d’une couche de pus concret et poisseux, offrant l’aspect de la matière caséeuse. — Sur la paroi pharyngienne postérieure on aperçoit, en abaissant fortement la langue, un troisième groupe d’ulcérations tout à fait analogues; ces lésions s’étendent à la partie inférieure, plus bas que l’œil ne peut atteindre.
L’auscultation de la poitrine donne des résultats peu précis, en raison du cornage laryngien qui modifie le timbre de la respiration ; — toutefois les lésions pulmonaires paraissent relativement peu avancées ; diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire aux deux sommets en arrière ; quelques craquements secs dans la fosse susépineuse droite ; tympanisme léger aux deux bases, sans râles.
L’appétit est conservé et l’alimentation seulement gênée par l’état de* la gorge qui empêche l’usage des aliments solides ; — il n’y a pas de douleurs de ventre, pas de météorisme intestinal, pas de diarrhée.
Les urines ne renferment pas d’albumine.
21 mai au matin. — Depuis hier, la dyspnée a beaucoup augmenté et a pris un caractère très redoutable. Au moment de la visite du matin, nous trouvons le malade assis sur son lit, en proie à un accès de suffocation; — la respiration ne se fait pas; il y a apnée presque complète, tirage épigastrique considérable, pâleur de la face, etc.
La voix est complètement aphone.
L’invasion subite, la rapidité des accidents, et les caractères de la dyspnée laissent peu de doutes sur l’existence d’un œdème glottique, et la trachéotomie est pratiquée d’urgence. — L’incision faite assez bas près de la fourchette sternale, en raison de l’abaissement marqué du larynx, donne lieu à un écoulement notable de sang. Cependant le malade se remet rapidement après l’introduction de la canule et respire avec plus de facilité.
Une demi-heure après, sans hémorrhagie ni aucun autre accident, il se produit un nouvel accès de suffocation qui inspire les craintes les plus vives (application de quatre couronnes de marteau deMayor).
A partir de une heure de l’après-midi, la dyspnée se^alme peu à peu.
Le soir, le malade est tranquille ; — le murmure' respiratoire s’entend des deux côtés, accompagné de gros râles rOnllants et sibilants mélangés.
OBSERVATIONS
22. — Peu de sommeil pendant la nuit ; — cependant la respiration se fait bien par la canule ; — la déglutition est très difficile et donne souvent lieu à des quintes de toux très pénibles.
Dans la poitrine, beaucoup de râles sonores et humides mélangés dans toute la hauteur.
23. — P. 124, température 38°, 4. — État général peu satisfaisant : le malade se plaint de nouveau de gêne de la respiration. — Les bords de la plaie trachéale, irrités par le contact de la canule, sont gonllés et douloureux.
24. — La dyspnée augmente, la toux est fréquente et amène lerejet incessant par la canule de matières muco-purulentes épaisses et fétides.
L’inspection de la gorge donne les mêmes résultats que précédemment : les ulcérations gutturales et pharyngiennes ne paraissent pas faire de progrès.
23. — Toujours de la dyspnée; le malade tolère avec peine sa canule, mais ne respire pas mieux quand elle est enlevée. — Il a maigri, pâli encore ; l’état général est de plus en plus mauvais.
26. — L’examen du thorax, pratiqué de nouveau, donne les résultats suivants : matité très légère aux deux sommets, en avant et en arrière ; respiration soufflante et râles sous-crépitants nombreux ; dans la fosse sous-épineuse gauche, souffle cavitaire profond, qui paraît n’être que la transmission du bruit trachéal ; — sonorité normale ou plutôt exagérée aux deux bases, râles ronflants, sibilants et sous-crépitants mélangés : murmure vésiculaire affaibli.
28. — L'état du malade s’aggrave rapidement : dyspnée continuelle, intense et croissante ; toux et expectoration continuelle de crachats purulents très fétides ; râles sous-crépitants fins, très nombreux dans toute l’étendue de la poitrine.
Langue sèche, fuligineuse ; pouls petit, presque filiforme, à 140.
Mort le 29 mai à dix heures du matin .
Autopsie vingt- quatre heures après la mort.
Les plèvres offrent peu d’adhérences, et ne renferment pas de liquide.
Les poumons , très volumineux, pesants, offrent une consistance ferme presque comparable à celle du foie ; — ils présentent des lésions tuberculeuses très avancées dans lesquelles on peut reconnaître
124 I)E LA TUBERCULOSE DU PFIARYNX
plusieurs phases. Aux deux sommets se voit une infiltration caséeuse étendue, avec foyers enkystés, la plupart ramollis, quelques-uns remplacés par des cavernes ; les excavations ainsi formées atteignent au centre du lobe supérieur gauche le volume d’un œuf de poule ; — le parenchyme pulmonaire voisin est épaissi, induré, et le sommet du poumon coifféde fausses membranes épaisses. — Dans tout lereste de leur étendue les deux poumons sont infdtrés de granulations isolées très nombreuses, les unes assez grosses, fibreuses ou caséeuses au centre, entourées d’une zone très nette de pneumonie interstitielle, les autres petites, semi-transparentes etd’origineévidemmentrécente.
Les bronches sont fortement enflammées, jusque dans leurs plus petites ramifications; leur muqueuse rouge et épaissie est couverte d’une couche de muco-pus.
Les ganglions bronchiques volumineux sont infiltrés de granulations récentes, mais ne renferment pas d’amas caséeux.
Le péricarde est sain. — Le cœur, de volume moyen, est flasque ; les cavités droites sont dilatées par des caillots fibrineux blancs, très fortement intriqués dans les parois cardiaques. — Les orifices et les valvules ne présentent aucune altération.
Le foie , de volume moyen, très chargé dégraissé, présente sous sa capsule et dans son épaisseur quelques granulations tuberculeuses à peine visibles à l’œil nu.
Les reins, fortement congestionnés, sont également parsemés de granulations tuberculeuses disséminées dans leur épaisseur.
L 'estomac et l 'intestin ne présentent aucune lésion; la muqueuse digestive est saine et intacte.
L'appareil pharyngo-laryngé offre les lésions suivantes : la muqueuse pharyngienne est légèrement hypérémiée ; au niveau de la paroi postérieure, sa surface est inégale, parsemée de petites saillies dont le volume varie depuis celui d’un grain de mil jusqu’à celui d’un grain de chènevis ; — parmi ces saillies, on voit en plusieurs points des ulcérations très remarquables, les unes en petit nombre tout à fait punctiformes, d’autres arrondies ou ovalaires, atteignant le diamètre d’un grain d’orge ou môme d’une petite lentille ; — celles-ci sont nettement taillées à pic ; leurs bords sont arrondis, un peu relevés ; leur fond est plat, lisse, formé par le tissu sous-muqueux ; une zone étroite de vascularisation les entoure.
OBSERVATIONS
Plus haut, en arrière des piliers postérieurs, sont d’autres ulcérations plus nombreuses, occupant toute la largeur de la paroi, disposées en traînées verticales, et conlluentes sur plusieurs points.
Les mêmes lésions existent au niveau de l’isthme du gosier; les piliers antérieurs et postérieurs sont tuméfiés, inégaux; leur muqueuse exulcérée et infiltrée ; — les amygdales sont volumineuses, peu altérées en apparence.
La luette est parfaitement intacte, ainsi que le voile du palais, qui possède sa souplesse, on élasticité normale; il n’est ni ulcéré ni épaissi, et les glandes en grappe qui le tapissent n’ont éprouvé aucune hypertrophie.
La base de la langue est profondément exulcérée, principalement du côté gauche, où on découvre une véritable perte de substance de la muqueuse, de plus d’un centimètre de diamètre, de forme à peu près quadrilatère, taillée à pic, à fond grisâtre, légèrement saignant, tomenteux et inégal.
L’ulcération linguale est limitée en arrière par l’épiglotte, qui est épaissie, déformée, profondément ulcérée, et dont le rebord libre, du côté gauche surtout, est en grande partie détruit. — Le vestibule du larynx présente aussi des lésions ulcéreuses très avancées; les cordes vocales supérieures sont détruites ; — les cordes vocales inférieures, énormément tuméfiées et boursouflées, paraissent avoir été la cause de l’obstruction laryngienne, bien plutôt que les replis aryténoépiglottiques, qui ne sont pas augmentés de volume (PI. I).
Les ganglions rétro-pharyngiens sont très développés ; leur consistance est lardacée, et leur tissu propre est parsemé de granulations miliaires.
Les ganglions sous-maxillaires et sterno-mastoïdiens ne sont pas sensiblement engorgés.
Examen histologique fait par nous au laboratoire des cliniques de la Charité, suivant les procédés indiqués dans l’observation Iro.
Ce cas présente un type très complet de tuberculose pharyngée secondaire, à marche chronique, consécutive à la phthisie laryngée : les lésions se sont étendues de proche en proche en partant de l’orifice laryngien : elles sont concentrées dans l’étage inférieur et dans l’étage moyen du pharynx; le voile du palais, la portion supérieure ou nasale du pharynx, sont parfaitement intacts.
Amygdales. — Nous avons dit que les lonsilles paraissaient à l’œil nu peu altérées, mais seulement très tuméfiées et caséeuses. — Au microscope elles présentent des lésions fort intéressantes :leur tissu propre est dans toute son épaisseur comme marbré par des taches blanchâtres ou jaunâtres, irrégulièrement arrondies, qui se détachent sur le tissu adénoïde coloré en rouge vif par le carmin ; ces taches ne sont autre chose que des granulations tuberculeuses dont il est facile de suivre le développement (PI. II, fig. 2).
Le tissu normal de l’amygdale est constitué par des éléments lymphoïdes arrondis, de 10 à 15 [x de diamètre, très régulièrement disposés dans les mailles d’un réticulum délié. En certains endroits ces éléments se tassent, leur forme devient moins régulière, leur noyau disparaît ou devient granuleux ; le réticulum est beaucoup moins net; la partie centrale de cette zone altérée se colore déjà moins bien et offre une teinte pâle, d’un rose jaunâtre. A un degré plus avancé, ces îlots pâles deviennent granuleux, et il est impossible d'y distinguer aucun élément. Dans leur voisinage se montrent des cellules géantes, la plupart isolées, mais quelques-unes réunies au nombre de huit ou dix, d’abord petites et renfermant un grand nombre d’éléments cellulaires qui les remplissent entièrement, puis plus volumineuses, d’apparence hyaline et presque amorphes, n’offrant plus dans leur épaisseur que des noyaux disséminés et des granulations peu distinctes. — Ces grosses cellules géantes, qui semblent être les plus âgées, présentent des prolongements de forme variée, quelquefois d’une grande longueur ; elles se colorent mal par le carmin.
En certains points, dans les granulations tuberculeuses en voie de formation, on distingue des éléments cellulaires de forme irrégulièrement arrondie, entourés d’une substance hyaline dans laquelle ils sont comme noyés. Cette substance commence à se segmenter en masses polygonales qui reproduisent certains traits des cellules géantes. — Sont-elles l’origine de ces dernières? Il est impossible de l’affirmer, mais nous serions disposé à le croire, d’autant plus que la forme, le nombre, les dimensions de ces éléments singuliers dans les amygdales n’ont rien qui permette de croire à des oblitérations vasculaires.
Piliers du voile du palais. — Ces piliers sont déformés et épaissis par une hypertrophie considérable . de la couche sous-muqueuse, qui ren-
OBSERVATIONS
ferme des amas de grosses granulations tuberculeuses déjà anciennes, à partie centrale caséeuse, et munies de cellules géantes très évidentes. Ces granulations atteignent 200 à 300 g. de diamètre ; elles sont assez profondément logées dans le tissu sous-muqueux; l’épithélium, intact en beaucoup de points, est détaché en d’autres, et sa chute laisse des érosions superficielles plutôt que de véritables ulcérations. — Les glandes en grappe sous-jacentes à la muqueuse sont pour la plupart intactes, à peine hypertrophiées ; un petit nombre de leurs lobules sont atteints, et ceux-là complètement noyés par une abondante prolifération embryonnaire péri-acineuse et intra-acineuse. On distingue encore les cloisons conjonctives, mais les culs-de-sac de la grappe sont complètement remplis d’éléments jeunes qui ont remplacé l’épithélium glandulaire.
La charpente musculeuse n’est pas atteinte.
Base de la langue. — Sur des coupes pratiquées au niveau de l’ulcération plus haut décrite, on voit que cette ulcération, peu profonde, atteint seulement la couche muqueuse. Elle paraît avoir suivi une marche chronique, car elle offre peu de traces d’inflammation : son fond et ses bords sont dépourvus de tissu embryonnaire ; sur les bords on trouve, presque à la limite, de gros tubercules déjà anciens, offrant les mêmes caractères que ceux des piliers du voile ; — quant au fond de l’ulcération, il est constitué par le tissu sous-muqueux épaissi, et par les glandes en grappe très nombreuses en ce point de la face dorsale de la langue : ces glandes sont ratatinées et infiltrées, mais l’altération, purement superficielle, ne s’étend pas aux couches profondes.
Paroi postérieure du pharynx. — La couche muqueuse et sous-muqueuse est infiltrée d’une quantité considérable de tubercules, les uns isolés, les autres agglomérés en masses qui soulèvent l’épithélium et refoulent la couche musculeuse. — De place en place on voit de petites ulcérations cupuliformes, à bords minces ratatinés, qui paraissent dues à l’élimination d’un tubercule. — D’autres ulcérations plus vastes et plus anciennes offrent une transformation libroïde de leur fond et de leurs bords. — La couche musculeuse est atteinte sur certains points, au niveau desquels les faisceaux musculaires comprimés et atrophiés ont perdu leur striation et se sont segmentés en blocs vitreux. — Sur une préparation, on distingue nettement un lympha-
tique volumineux, bossué et moniliforme, distendu par delà matière caséeuse et rampant dans le tissu sous-muqueux. Les vaisseaux sanguins sont rares; en certains points leur calibre est oblitéré par une masse granuleuse dans laquelle on distingue des globules blancs, mais la coupe de ces oblitérations vasculaires n’oflre aucune ressemblance'avec les cellules géantes.
Les ganglions rétro-pharyngiens , seuls engorgés, sont atteints de lésions tuberculeuses très évidentes. — Des granulations nombreuses, dont l’aspect rappelle les tubercules décrits plus haut dans les amygdales, se sont développées au sein du tissu adénoïde ; ces granulations, déjà anciennes, et caséeuses au centre, renferment de très nombreuses cellules géantes ; elles forment par leur réunion des figures très irrégulières, sortes de cartes de géographie, et laissent entre elles des portions anguleuses ou étoilées de tissu adénoïde sain, fortement coloré en rouge par le carmin.
Observation VI.
Tuberculose pulmonaire; ulcérations tuberculeuses à marche chronique
sur les deux amygdales.
Veronneb (Placide), âgé de 27 ans, bijoutier, entre le 11 juillet 1879 à l’hôpital Gochin, dans le service de M. Bucquoy.
Cet individu ne peut donner que des renseignements assez vagues sur ses antécédents de famille; sa mère aurait succombé à une affection chronique, peut-être à une maladie de poitrine; — mais il ne peut préciser.
Lui-même a toujours joui d’une santé satisfaisante; il n’a pas eu d’accidents strumeux dans l’enfance ; n’a jamais eu la syphilis. — Il a fait pas mal d’excès de boisson et de femmes.
Il y a dix-huit mois environ, il commença de tousser, sans cause connue, se crut atteint d’un simple rhume et ne se soigna pas d’abord. La toux persista, fut accompagnée d’une expectoration d’abord muqueuse, puis muco-purulente, assez fortement mélangée de sang.
L’embonpoint et les forces ont diminué progressivement, cependant le malade a pu continuer son travail. L’appétit s’est conservé,
OBSERVATIONS. 129
les fonctions digestives sont restées régulières; il n’y a presque pas eu de diarrhée.
Il y a six mois environ, le malade aurait été pris d’un enrouement assez marqué, qui aurait diminué ensuite sans disparaître complètement. Un ou deux mois plus tard survint un mal de gorge très intense, exaspéré par les mouvements de déglutition. — Le malade s’est cru atteint de syphilis, et s’est confié aux soins d’un pharmacien, qui lui a cautérisé plusieurs fois la gorge. — Le mal néanmoins n’a pas cessé d’augmenter. — Au bout de quelques semaines, désespérant de se guérir lui-môme, le malade s’est présenté à l’hôpital du Midi, où il a obtenu son admission.
Dès le premier examen, on a constaté une ulcération tuberculeuse de l’amygdale gauche, accompagnée de lésions pulmonaires de même nature. — On lui a fait des applications topiques de teinture d’iode et d’autres médicaments, en même temps qu’on le soumettait à un traitement interne par l’huile de foie de morue et le vin de quinquina. — Malgré le traitement, quinze jours environ après son entrée à l’hôpital du Midi, une nouvelle ulcération s’est développée sur l’amygdale droite et a augmenté rapidement, pendant que celle du côté gauche se développait dans toutes les directions.
Enfin, le 10 juillet, ce malade nous est adressé à l’hôpital Cochin par notre collègue M. Mathieu, interne de M. le Dr Simonet.
Etat actuel (10 juillet). — Le faciès est pâle, l’embonpoint très diminué. — L’examen du thorax donne les résultats suivants : diminution notable de la sonorité sous les deux clavicules; respiration rude avec craquements humides; — en arrière, dans la fosse sous-épineuse droite, matité, souffle profond à timbre cavitaire et rlionchus souscrépitants; plus bas, respiration rude, râles crépitants fins jusqu’à la base ; — à gauche, respiration soufflante au sommet ; plus bas, sonorité et respiration normales.
Le malade tousse beaucoup, a eu il y a quinze jours une légère hémoptysie; sa respiration est gênée, et il a de temps à autre quelques étouffements.
L’appétit est bon, mais l’alimentation est rendue difficile par l’existence des lésions gutturales, qui se présentent sous l’aspect suivant :
L 'amygdale gauche et la partie attenante des piliers du voile du palais sont excavés d’une manière très irrégulière par une ulcération
BAnTH. 9
dont les caractères révèlent un début déjà ancien ; la perte de substance atteint surtout l’amygdale, dont la partie antérieure est excavée, la partie postérieure anfractueuse, couverte de gros bourgeons charnus hypertrophiques ; la surface des piliers antérieur et postérieur est également bourgeonnante, inégale et rugueuse. La longueur de l’arcade palatine de ce côté semble diminuée ; le voile est épaissi, et la luette, un peu tuméfiée dans sa partie' gauche, est déviée de ce côté. — En abaissant fortement la langue, on voit que l’ulcération se prolonge jusque dans le sinus latéral du pharynx, où elle dépasse les limites visibles.
L’amygdale droite, la dernière prise, offre une ulcération moins profonde, plus régulière, assez exactement circulaire et couvrant toute sa surface libre. Cette ulcération est grisâtre et bourgeonnante, moins cependant que celle du côté opposé ; elle est creusée de petites excavations régulières, qui semblent répondre aux cryptes. — Les piliers du voile, dans la portion attenante à l’ulcération, offrent une surface rouge, inégale et comme érodée; on y distingue un petit piqueté granité blanchâtre , avec de fines arborisations vasculaires.
Le voile du palais lui-même est sain ; il en est de même de la base de la langue et de la paroi pharyngienne postérieure. — A en juger par la voix, qui est pure et distincte, et par l’absence de cornage, le larynx paraît indemne. — La muqueuse buccale est parfaitement intacte.
Le malade accuse une sécheresse habituelle de la gorge, accompagnée d’un besoin incessant d’éructer ; — la toux et surtout la déglutition donnent lieu à des douleurs vives, qui sont exaspérées par les aliments forts ou épicés, et aussi par les substances mal mâchées. — Les boissons chaudes sont bien supportées. — H y a quelquefois des nausées, mais jamais de régurgitation par le nez; — à condition d’avaler lentement, rien ne pénètre dans le larynx.
11 n’y a pas trace d’engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux.
11 n’y a aucun signe de tuberculose intestinale ; les fonctions digestives sont régulières; pas de diarrhée; l’état général se maintient bien jusqu’à présent.
OBSERVATIONS
Huile de foie de morue 40 grammes.
Vin de quinquina.
i . ( Glycérine .30 grammes.
Attouchements avec la solution. { ^ phéniquc 20 centigrammes.
18 juillet. — L’état général se maintient bon. — Sous l’iniluence du collutoire à. l’acide phénique, les surfaces ulcérées se sont détergées, ont pris un aspect plus régulier, une coloration plus rose, et semblent être en voie de se cicatriser.
Le malade accuse toujours les mêmes troubles fonctionnels ; il se plaint d’éprouver des douleurs dans les oreilles, surtout du côté gauche.
21 juillet. — L’examen laryngoscopique fait voir que l’ulcération de l’amygdale gauche se continue en bas par une plaque infiltrée, saillante, qui descend jusqu’à l’encoignure latérale du pharynx. — L’épiglotte est rouge au niveau de son bord libre, un peu épaissie par places ; le larynx est sain du reste.
Le malade réclame sa sortie.
Observation VII.
(Communiquée en partie par mon collègue et ami le Dr Arnozan.)
Tuberculose pulmonaire ; — ulcération chronique de la gencive ; — éruption de granulie aiguë sur l’isthme du gosier et du pharynx. — Mort. — Autopsie : tuberculose généralisée ; ulcérations pharyngiennes, trachéales et intestinales; — granulations dans le péritoine.
Eberhard (Charles), âgé de 34 ans, modeleur mécanicien, est entré le 17 mai 1879 à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Desnos.
Cet individu ne peut donner aucun détail sur ses antécédents héréditaires. — Lui-même s’est constamment bien porté ; n’a eu dans son enfance aucune manifestation scrofuleuse. — En 1863, il a eu une blennorrhagie, avec deux chancres sur le gland. — Aucun signe de syphilis constitutionnelle. Déporté en Nouvelle-Calédonie, il a souffert de grandes fatigues et de nombreuses privations, a fumé avec excès; n’a eu cependant aucune maladie jusqu’à l’année dernière.
Rapatrié en juillet 1878, il a eu en arrivant une pleurésie double, pour laquelle il a été soigné, pendant deux mois environ, à l’hôpital de Belle-Isle-en-Mer. Depuis cette époque il tousse et maigrit ; n’a jamais eu d’hémoptysies. — Vers le mois d’octobre 1878, il a été reçu dans le service de M. Bernutz; on a constaté une pleurésie droite et on a été sur le point de la ponctionner ; mais une grande amélioration étant survenue spontanément, on s’est abstenu, et au mois de janvier 1879, il a quitté l’hôpital, en apparence à peu près guéri.
Depuis cette époque, la toux a reparu, est devenue fréquente, quinteuse, très fatigante ; les crachats verdâtres sont très abondants. — Il s’est produit des vomissements glaireux et alimentaires ; l’appétit a disparu, la faiblesse est devenue extrême : il y a une dyspnée intense, augmentant par la moindre fatigue ; sueurs nocturnes très abondantes.
Le malade se présente le 14 mai à l’hôpital de la Charité, où il obtient son admission.
État actuel. — La toux, la dyspnée n’ont pas cessé d’augmenter; le malade, pâle et très amaigri, est d’une faiblesse extrême.
L’examen du thorax donne les résultats suivants : au sommet droit , souffle caverneux et gargouillement révélant une excavation étendue ; à la base du même côté, matité, diminution des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire (imputable à la pleurésie ancienne);— au sommet gauche, respiration soufflante et râles cavernuleux, surtout en avant, léger affaiblissement du murmure vésiculaire à la base.
L’appétit est peu développé ; il y a parfois des vomissements alimentaires pendant les accès de toux. Un peu de météorisme abdominal, quelques coliques; pas de diarrhée. — Le toucher rectal ne révèle aucune tuméfaction de la prostate. Le testicule du côté gauche, plus volumineux que le droit, présente une induration notable, qui paraît siéger surtout dans l’épididyme; il existe une bosselure volumineuse et bien délimitée à la partie inférieure de celui-ci.
La gencive supérieure offre les lésions suivantes : une ulcération irrégulière, vaguement arrondie, à contours sinueux, occupe toute la hauteur de la gencive sur sa face libre, atteint le sillon gingivo-labial et empiète de quelques millimètres sur la muqueuse labiale ; —
OBSERVATIONS
cette ulcération, dont la largeur correspond à celle des incisives moyennes, a des bords d’un rose vif, non indurés, formant un liséré peu saillant; son fond inégal, déprimé, légèrement végétant dans quelques points, est couvert d’un exsudât purulent peu abondant. — Autour de l’ulcération sont disséminés trois ou quatre points jaunâtres, arrondis ou elliptiques, gros comme une tête d’épingle, dépourvus d’auréole inflammatoire.
Les ulcérations gingivo-labiales sont complètement indolentes; la mastication n’est ni gênée ni douloureuse; il n’y a pas de salivation.
23 mai. — Non loin du bord libre de la lèvre supérieure, on distingue un petit pointillé hémorrhagique au milieu duquel se voient trois petits points jaunâtres, disposés en triangle équilatéral, analogues à ceux de la gencive, mais plus petits. — Ces derniers se sont entourés d’un liséré d’un rouge vif, au centre duquel ils se détachent plus nettement; ils ne sont pas encore exulcérés.
La grande ulcération gingivale conserve les mêmes caractères. — 11 n’y a rien au pharynx ni sur la langue. — Dans la région parotidienne et sous l’angle de la mâchoire on trouve quelques ganglions engorgés, petits, durs, faciles à isoler et indolents.
Pansement de l’ulcère gingival par la solution d’iodoforme.
2 juin. — L’état de la gencive s’est un peu amélioré; les tubercules de la lèvre n’ont pas fait de progrès. — État général toujours peu satisfaisant.
10 juin. — Les ulcérations gingivales tendent à se développer (attouchements avec l’acide chromique).
25 juin. — La phthisie pulmonaire ne paraît pas faire de progrès, mais l’état général est de plus en plus mauvais : la maigreur, la faiblesse sont extrêmes, les quintes de toux amènent des vomissements très fréquents.
Les lésions gingivales font des progrès ; les tubercules isolés se sont ulcérés ; la grande ulcération a gagné en largeur et en profondeur ; de plus, le malade se plaint d’éprouver depuis quelques jours une sensation de brûlure à l’isthme du gosier, et un peu de gêne de la déglutition. — En examinant la gorge, on découvre sur le bord interne du pilier antérieur droit plusieurs petites échancrures arrondies, peu profondes ; — sur le Lord interne du pilier antérieur gauche, on remarque plusieurs points jaunes, de la grosseur d’un grain de
DE LA TUBERCULOEE DU PHARYNX
mil, formant une petite plaque très peu étendue. — Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux et durs, peu douloureux à la pression.
2 juillet. — Les ulcérations gingivales s’étendent sans cesse : la principale gagne en profondeur; son fond cesse de végéter, devient lisse et grisâtre ; les petites se sont confondues en une seule qui atteint la largeur d’une pièce de 20 centimes.
La petite plaque constatée sur le pilier antérieur gauche est remplacée par une ulcération plane, superficielle, à contours un peu festonnés, à surface opaline, rappelant un peu les caractères d’une plaque muqueuse. Vers le haut du pilier postérieur du même côté, existe un semis de points jaunes gros comme des grains de mil, au nombre de cinq ou six, et très rapprochés.
7 juillet. — Les points jaunes ont augmenté de volume et commencent à s’ulcérer ; de nouveaux points analogues apparaissent sur les piliers postérieurs des deux côtés. — La luette est gonflée, œdématiée, et traîne sur la base de la langue.
La gêne de la déglutition augmente chaque jour.
9 juillet. — Au voile du palais, l’éruption tuberculeuse est devenue très abondante ; la muqueuse est couverte d’un semis de points jaunes, les uns miliaires, isolés, d’autres plus étendus, moins réguliers et confluents, entourés d’une zone de rougeur diffuse.
Sur le pilier antérieur gauche, ulcération arrondie, grande comme un pois, dont les bords peu élevés ne sont ni tuméfiés. ni décollés, dont le fond, grisâtre et uni, offre peu d’exsudation.
Il n’y a rien aux amygdales. — Au fond du pharynx on distingue un semis abondant de petits points jaunes, sans ulcérations.
Le malade accuse une dysphagie très douloureuse ; les aliments solides, les substances chaudes ou salées, ne sont avalés qu’au prix de très vives, souffrances ; le vin, le lait, sont déglutis assez facilement. Il n’y a pas de rejet par les fosses nasales, pas de paralysie du voile du palais.
Depuis quelques jours, il existe une salivation très abondante ; le malade crache incessamment, et remplit deux crachoirs par jour d’une salive visqueuse, incolore, très facile à distinguer des crachats épais et verdâtres qui forment l’expectoration habituelle.
Il y a des bourdonnements d’oreilles, avec sensation de batte-
OBSERVATIONS
ments profonds ; l’ouïe est diminuée ; le tic-tac d’une montre ne peut être entendu à droite qu’à une distance maximum de 15 centimètres, à gauche il faut arriver au contact de la paroi crânienne.
La voix, claire jusqu’à présent, est très légèrement enrouée. — 11 n’y a pas de cornage.
Il juillet. — L’éruption tuberculeuse de la gorge fait chaque jour des progrès; les points jaunes sont remplacés successivement par des ulcérations arrondies, superficielles, à bords d’un rouge vif.
Le malade continue à s’affaiblir, l’alimentation est difficile et très imparfaite ; — il y a des vomissements fréquents à la suite des quintes de toux et même en dehors de celles-ci. Pas de diarrhée.
Au thorax, signes d’excavation au sommet droit; matité et abolition du murmure respiratoire à la base ; — gros craquements humides , au sommet gauche.
Les urines ne sont pas albumineuses.
16 juillet. — L’état du malade s’aggrave rapidement: les points jaunes et les ulcérations se multiplient sur toute l’étendue de la gorge. — La dysphagie fait des progrès ; la surdité devient complète, et la voix, bien conservée jusqu’à ces derniers jours, se couvre de plus en plus. — Les chaînes ganglionnaires des sterno-mastoïdiens sont engorgées, et forment de chaque côté du cou un chapelet de petites glandes dures.
Il y a des râles sous-crépitants fins dans toute l’étendue des deux poumons.
21 juillet. — Le malade est pris brusquement d’une hémorrhagie foudroyante, et meurt suffoqué en l’espace de quelques minutes.
Autopsie vingt-six heures après la mort. — Le cadavre est d’une maigreur excessive ; la bouche et le nez sont remplis de sang à moitié coagulé.
Le pharynx enlevé en totalité et ouvert longitudinalement présente les lésions déjà observées pendant la vie : — le voile du palais très épaissi, ferme et décoloré, présente une muqueuse pâle, à surface inégale et comme chagrinée en certains points, semée de petites ulcérations arrondies, lenticulaires, à fond grisâtre bien détergé ; — la luette est tuméfiée et augmentée de volume ; sa muqueuse est saine dans la portion libre, mais, vers la racine, une série d’ulcérations occupe autour de la luette un sillon profond, qui la détache en
DE LA TUBERCULOSE DU PÜARYNX
grande partie de ses insertions, de telle sorte qu’elle paraît prête à tomber. — Les piliers du voile du palais semblent épaissis; du côté gauche, la surface du pilier antérieur est dépolie et chagrinée, légèrement exulcérée dans une assez grande étendue ; l’amygdale du même côté est profondément exulcérée et presque détruite; l’autre très petite paraît saine. Dans la cavité du pharynx se voient de nombreuses ulcérations, les unes arrondies, bien isolées, lenticulaires ou punctiformes ; d’autres plus étendues, irrégulières, à bords plats, nettement taillés, à fond tomenteux, grisâtre, formé par la couche sous-muqueuse ou même par la musculeuse mise à nu. — Les lésions atteignent leur plus haut degré sur les parties latérales, dans les points voisins des grandes cornes de l’os hyoïde ; — en arrière et en haut elles s’atténuent peu à peu; — il a été impossible d’examiner les trompes d’Eustache.
La gencive supérieure présente une large ulcération principale, dont les caractères ont déjà été décrits ; d’autres petites ulcérations se voient autour.
La langue est saine dans toute son étendue.
L 'œsophage ne présente aucune lésion ; Y estomac, sain également, offre des parois intactes, non ulcérées ; — Y intestin grêle présente quelques ulcérations irrégulières, les unes arrondies, d’autres vaguement polygonales ; ces ulcérations ne présentent pas la forme annulaire propre aux ulcérations tuberculeuses, elles n’ont pas donné lieu à une perte de substance, mais bien à un épaississement considérable de la paroi intestinale, épaississement qui va, en certains points, jusqu’à 4 ou 5 millimètres. La surface ulcérée est pâle et d’aspect caséeux, garnie d’une petite quantité de détritus purulents. Le péritoine dans toute son étendue et surtout au niveau des ulcérations est couvert de granulations saillantes, les unes isolées, petites et miliaires, d’autres réunies en amas qui atteignent la dimension d’un grain de chènevis ou même d’un grain de riz. — Des adhérences récentes, faciles à rompre, unissent en beaùcoup de points les anses intestinales entre elles ; il n’y a pas de perforation, pas de liquide épanché dans la cavité péritonéale.
Le larynx offre des ulcérations récentes, analogues à celles du pharynx, mais moins étendues et moins nombreuses. L’épiglotte n’est pas entamée ; les replis ary-épiglottiques ne sont pas engorgés.
OBSERVATIONS
La trachée est le siège d’altérations très étendues et très remarquables; la muqueuse trachéale est tuméfiée, épaissie et tomenteuse ; dans la portion où manquent les cartilages, elle est labourée d'ulcérations étendues, irrégulières, qui atteignent trois ou quatre centimètres de largeur. La portion inter-cartilagineuse de la trachée semble distendue, élargie, et le diamètre du tube trachéal est sensiblement au-dessus de la normale.
Les bronches sont rouges, mais sans ulcérations.
Le poumon droit , enveloppé d’une coque de fausses membranes épaisses, est petit, ratatiné; son tissu, criblé de grosses granulations tuberculeuses, est le siège d’une pneumonie interstitielle très avancée ; une excavation occupe son lobe supérieur.
La plèvre contient une petite quantité de liquide séreux, enkysté, répondant à la base du thorax.
Le poumon gauche est volumineux et lourd; son lobe inférieur, très congestionné, présente un semis abondant de granulations miliaires, récentes. Il est impossible de retrouver nettement le lieu d’origine de l’hémorrhagie qui a emporté le malade.
Le cœur est sain, ainsi que le péricarde.
Le foie, volumineux, un peu gras, ne renferme pas de granulations tuberculeuses.
Les reins sont augmentés de volume, leur substance corticale est décolorée et d’aspect graisseux, on n’y trouve pas la réaction caractéristique de la dégénérescence amyloïde.
11 existe une tuberculisation assez avancée de la prostate , des vésicules séminales et du testicule gauche.
L’ examen histologique n’a pu être achevé à temps pour être rapporté ici dans tous ses détails, et nous donnerons seulement les principaux résultats.
Les parois du pharynx et du voile du palais offrent une éruption abondante de granulations tuberculeuses isolées ou confluentes, la plupart déjà adultes, offrant un centre caséeux avec une ou plusieurs cellules géantes, et une zone périphérique en voie de transformation fibreuse. Les lésions sont limitées à la muqueuse et n’atteignent pas la couche musculaire.
La trachée présente des altérations analogues, mais plus diffuses ; il y a un épaississement considérable du tissu conjonctif de la mu-
queuse ; les éléments glandulaires, sont atrophiés et ratatinés.
Les ulcérations intestinales sont localisées au niveau des follicules adénoïdes ; ceux-ci sont épaissis et offrent en divers points des îlots de dégénérescence caséeuse, véritables granulations tuberculeuses, très analogues à celles des ganglions lymphatiques ou des amygdales (voy. obs. Y). Quelques granulations isolées se voient dans la couche celluleuse. Du côté du péritoine, des amas considérables de granulations déjà vieilles, fibro-caséeuses pour la plupart, sont groupés dans le tissu conjonctif sous-séreux et font saillie du côté de la surface libre ; mais toujours elles demeurent recouvertes par une épaisseur appréciable du tissu conjonctif normal ou enflammé qui les sépare de l’épithélium du péritoine. Dans aucun cas les granulations ne semblent développées aux dépens de cet épithélium.
