XVI PREFACE

« 3o Une médaille d'or de 300 fr. ( le prix de 18G0 ) au mémoire porlanlle n° 3, dont l'auleur est M.Louis Perroud, de Lyon.

« En outre, MM. Perroud et Ullersperger ont été nommés membres correspondants. »

Nous ne pouvons rappeler dans celte préface les noms des différents auteurs qui ont traité des sujets afférents à notre question et dont nous avons dû examiner les travaux , nous nous sommes fait un devoir de les mentionner scrupuleusement dans notre travail : mais qu'il nous soit permis de citer particulièrement ici les belles recherches que l'on doit à M. le Docteur Devay, sur l'hygiène du mariage, et l'ouvrage si riche en considérations philosophiques et en données pratiques qu'il a publié sur l'hygiène des familles. C'est sous l'inspiration de ces travaux importants du professeur Devay, et de ses leçons aussi instructives qu'attrayantes, que nous avons écrit surtout notre chapitre de la prophylaxie de la diathèse tuberculeuse héréditaire ; nous saisissons avec bonheur l'occasion de rendre un juste hommage à son mérite et de le remercier de la bienveillance qu'il nous a toujours témoignée.

DU TUBERCULE

SOMMAIKE. — I. Première signification du mot tubercule. — : 2. Nouvelle signification de ce mot. — 3. Confusion à éviter. — 4 à 16. De Vhétérologisme.— 4. Son origine.— 5. Son histoire.— G. Celle doctrine est fausse. — 7. Preuves fournies par l'analogie.

g. Preuves fournies par l'observation directe. — 9. La matière

amorphe interglobulaire n'est pas spécifique. — 10. Le corpuscule dit tuberculeux n'est pas spécifique. — 11. Nature et double origine de la substance amorphe interglobulairo. — 12. Nature et triple origine du globule dit tuberculeux. — 13. Globule tuberculeux d'origine amorphe. — 14. Globule tuberculeux d'origine cellulaire et ses variétés. — 15. Globule tuberculeux d'origine nucléaire et ses variétés. — 10. Objet des chapitres suivants.

1. — Guidés uniquement par la forme de la lésion anatomique , les anatomo-pathologistes ont d'abord désigné sous le nom de tubercules toutes les productions morbides qui se présentaient sous l'apparence de nodosités ou de petites tumeurs circonsciiles (1).

(1) C'est dans ce sens que Celse emploie le mol tuberculum , quand il dit à propos du furoncle : « Furunculum est tuberculum » acutum cum inflammatione et dolorc. » Lib. v , caput xxvm.

C'est aussi l'acception que lui donne Morgagrii, lorsqu'il décrit

Cette dénomination était bien choisie, son étymologie en fait foi (1), mais elle devint bientôt insuffisante. On ne tarda pas, en effet, à reconnaître que ces tubercules ou petites tumeurs, étaient souvent de nature très-différente. Dès-lors le mot tubercule ne suffisait plus pour designer une espèce, il devait s'appliquer à un genre tout entier de lésions anatomiques.

On établit en effet des divisions dans les tubercules, suivant leur nature éliologique et suivant leur structure anatomique, et on les distingua en inflammatoires , traumatiques , syphilitiques , etc. , ou bien encore en fibreux, osseux, cartilagineux, fongueux, etc.

Cependant une pareille distinction ne fut pas toujours faite, au moins dans le langage, et de là naquit dans la suite une confusion qu'il eût été faede de prévenir.

2. Ce fut surtout depuis les importants travaux d anatomie pathologique du siècle dernier que se manifesta la confusion dont nous venons de parler.

ainsi l'aspect d'un foie cirrhosé : » Jecur darum intus extraque . constans ex tuberculis id est glandularis lobulis evidentissmm « et evidentissime distinctis. »

Nous croyons inutile de poursuivre de pareilles «talions, le nombre pourrait en être multiplié facilement.

(4) Tubercule vient de tubereuhm , diminutif de tuber ; tumeur.

Cullen, Bayle, Lacnnec, étudiant plus attentivement les le'sions organiques dans certaines maladies, et en particulier dans la phthisie pulmonaire, découvrirent, ou plutôt décrivirent d'une manière toute spéciale , une nouvelle espèce de produit pathologique vaguement étudiée avant eux , et à laquelle ils eurent le tort de n'assigner aucun nom particulier. Ils la désignèrent sous l'ancien nom de tubercule , auquel ils enlevaient la signification générique qu'il avait jusqu'alors , pour lui en donner une purement spéciale.

Dès-lors le mot tubercule eut la double signification qu'il conserve actuellement encore dans certains ouvrages ; il désigna d'une part , comme le tuberculum des anciens , tous les produits pathologiques de forme arrondie et de petite dimension , quelles qu'en soient d'ailleurs la nature ou la structure , et il indiqua d'un autre côté cette matière particulière dont l'étude anatomique est plus moderne, et qui dans son état de complet développement se présente à l'œil nu, sous forme d'un corps de dimensions variables, d'un blanc jaunâtre, opaque, sans structure bien manifeste, et se laissant écraser entre les doigts à la manière du fromage de Gruyère, de la pomme de terre cuite , ou du mastic dont se servent les vitriers.

C'est ce dernier produit morbide qui va nous occuper dans le cours de ce chapitre ; mais avant d'entrer en matière , il nous importait de signaler l'abus que l'usage avait consacré dans les mots et

de rechercher les moyens d'éviter la confusion qui peut en résulter.

3. — Gomme remède à apporter au mal que nous signalons, M. Requin (1) propose de désigner ce nouveau produit pathologique par le mot tubercule, changeant ainsi l'acception que Ton avait primitivement donnée à ce nom, et d'appeler lubérosités les diverses petites tumeurs circonscrites auxquelles le mot tuberculum convenait si bien. Nous accepterons cette appellation parce qu'elle est actuellement consacrée par l'usage ; toutefois nous ferons remarquer qu'il eût été plus rationnel de créer une dénomination nouvelle pour une production morbide nouvelle elle-même aussi.

M. Piorry (2), guidé sans doute par cette considération, emploie, d'après Hippocrate, le mot phpnic: ce nom nous parait devoir être conservé ; qu'il nous soit permis cependant de faire observer qu'il est encore insuffisant; la véritable nomenclature doit, en effet, reconnaître pour base des caractères essentiels ou de nature intime bien plutôt que des caractères tirés de la forme extérieure. Lorsque la nature du tubercule sera parfaitement connue , seulement alors on pourra lui imposer un nom dé-

(4) Requin : Éléments de pathologie médicale, tome 2 , page 278.

(2) Piorry : Traité de pathologie iatrique ou médicale, lome \t page 174,

finitif, seulement alors aussi on aura découvert les principales indications prophylactiques et thérapeutiques : celles qui se tirent de la pathogénie.

Quelle est clone la nature de ce produit morbide que Ton désigne communément sous le nom de tubercule ou phymie ? telle est la première question à laquelle nous devons chercher à répondre.

h. — Si l'on jette un coup-d'œil rapide sur les différentes altérations de tissu qu'embrasse l'analomie pathologique, on ne tarde pas à remarquer que souvent l'élément anatomique est assez peu modifié dans sa forme ou le tissu dans sa structure, pour qu'il soit encore possible de le reconnaître ; tandis que d'autres fois l'altération est portée assez loin, pour qu'il soit assez difficile au premier abord de rattacher la production morbide à quelque type anatomique normal.

Dans le premier cas, le produit pathologique fut considéré avec raison comme le résultat de l'aberration de la nutrition d'un tissu normal ; on vît que l'on avait affaire à un tissu anormalement, il est vrai, développé ou nourri , mais auquel on reconnaissait des représentants à l'état sain : aussi Laennec (1) désigna-t-il cette classe de productions morbides sous le nom de tissus avec analogues dans

(1) Laenncc : Dictionnaire des sciences médicales ( arlid analomie ).

l'économie, Vogel (1) lui donna-t-il le nom bêlement ou tissu homologue , et Lebert (2) celui d'élément ou tissu homéomorphe.

Dans le second cas on fut frappé de l'immense différence que le produit pathologique offrait avec les tissus sains, et, an lieu de suivre ce produit morbide dans sa formation et son développement et de le comparer aux éléments et aux. tissus normaux dans leurs différents âges , on se borna à établir [cette comparaison seulement après le complet développement de chacun d eux , et Ton fut conduit de la sorte à déclarer la production morbide complètement distincte des tissus normaux ; elle devint une sorte de tissu supplémentaire formé de toute pièce sous l'influence d'une cause locale ou générale, ou bien encore une sorte de parasite résultat d'une véritable génération spontanée et vivant de sa vie propre sur un organisme indépendant. Laennec la désigna sous le nom de tissu sans analogue dans l'économie, et Vogel créa pour elle le nom de hétéroîogue. M. Lebert adopta le mot hétéromorphe, mieux choisi, car il n'indiquait de différence que dans la forme : malheureusement le célèbre micrographe que nous citons crut devoir aller au-delà de la signification du mot qu'il adoptait, et vit dans le produit morbide un tissu spécial

(A) Yogel : Anatomie pathologique.

(2) Leberl : Physiologie pathologique.

complètement différent des autres tissus de l'économic, non-seulement dans sa forme, mais encore dans sa nature intime.

5. — Telle fut l'origine de Yhéiérologisme. Née d'un mode incomplet d'observation, cette doctrine semble avoir été professée depuis des temps assez reculés ; on se rappelle les idées que Ton avait autrefois sur le cancer : c'était un parasite féroce auquel on conseillait de donner de la viande crue pour détourner un instant sa voracité et rengager à épargner le malade qui en était porteur.

A une époque plus moderne, quand on songea à appliquer le microscope à l'étude de nos tissus , le cadre des produits hétérologues se rétrécit singulièrement. Bon nombre de productions que la couleur, la consistance , la forme extérieure faisaient placer parmi les tissus sans analogues, en furent déclassées avec raison. Cependant on persista dans le même mode vicieux d'étude, et le microscope qui avait un peu éclairci les rangs des tissus hétérologues n'en arriva pas moins à consacrer la doctrine de l'hétérologismc : on trouva que les éléments du cancer et ceux du tubercule n'étaient pas tout-à-fait semblables aux éléments anatomiques des tissus normaux arrivés à leur entier et parfait développement; dès-lors ils furent des éléments spéciaux, des éléments sans analogues. Bien plus, le pus que Boherave avait considéré comme le résultat de la fonte des tissus de l'économie, et qui alors n'aurait pu

être classé parmi les produits hétérologues, ie pus, disons-nous, présenta lui aussi, à un certain grossissèment, des corpuscules un peu différents des éléments anatomiques normaux, et dès lors ce fut un produit sans analogue : en vain les travaux de M. Gendrin protestaient contre cette opinion, la voix de ce praticien ne devait être entendue chez nous que quelques années plus tard, et le pus fut maintenu de par le microscope une production hétéromorphe.

Cependant l'hétérologisme n'eut pas partout le succès dont il jouit en France. En Allemagne , dès 1838, Mueller avait décrit dans le cancer des corpuscules fusiformes qu'il considéra comme des éléments anatomiques avec analogues dans l'économie. Henle, Rokitanski, Virchow, etc. , n'admirent pas l'existence d'éléments anatomiques sans analogues. En Angleterre , la même opinion fut professée par Addison , etc.

En France , les doctrines micrographiques devaient se ressentir des opinions de M. Lebert à qui appartient l'honneur, sinon d'avoir importé le mi croscope parmi nous, du moins d'en avoir vulgarisé l'emploi en médecine. Pendant plusieurs années les micrographes français , la plupart élèves du célèbre professeur de Zurich, suivirent l'impulsion du maître ; peu à peu cependant on commença à voler de ses propres ailes et l'hétérologisme compta de nombreux déserteurs, ou rallia des partisans de moins en moins nombreux. M. Mandl combattit un des premiers les

doctrines de M. Lebcrt; M. Guider, dans des leçons professées à l'hôpital Beaujon, nia dès 1848 l'existenee de produits véritablement hétérologues , opinion que soutinrent aussi MM. Kùss et Michel dé Strasbourg, et à l'Académie de me'decinc, MM. Velpeau etDelatond. M. Robin lui-même finît par répudier des idées qu'il avait professées pendant longtemps et que la majorité des micrographes français abandonne actuellement.

G. — Nous n'hésitons pas, nous aussi, à rejeter l'existence de productions hétérologues , et nous croyons pouvoir affirmer que les différents éléments anatomiques décrits comme tels ne sont que des éléments homologues, c'est-à-dire avec analogues dans l'économie, seulement plus ou moins modifiés dans leur forme et dans leurs fonctions par suite d'une altération de leur nutrition.

Cette opinion , que nous partageons actuellement avec un grand nombre d'anatomopathologistes , nous paraît être sanctionnée et par les lois qu'a découvertes l'élude philosophique de l'histoire naturelle générale, et par l'examen direct des produits morbides dits hétérologues. Ce sont ces deux ordres de preuves que nous allons rapidement exposer.

7.— L'étude philosophique de l'histoire naturelle, avons-nous dit, démontre l'impossibilité de l'hétérologisme. Celle proposition que M. Gubler a for-

mulcc cl défendue, en 1858, dans L'amphithéâtre de la Faculté de médecine de Paris, nous semble, en effet, suffisamment établie par les quelques considérations qui vont suivre.

On a dit que la fonction appelle l'organe, et cette phrase aphoristique exprime une grande vérité. En effet, sur un être vivant, on ne voit se former un organe ou un appareil que lorsqu'une nouvelle fonction doit s'établir. Ce fait est facile à constater dans la production des fausses articulations, ou lors du développement des organes génitaux ; il faut une fonction h remplir pour qu'un organe se développe. Or quelle est la nouvelle fonction qui nécessite dans Téconomie la formation d'une tumeur cancéreuse ou d'une masse tuberculeuse ?

Du reste, quelle contradiction ne serait-ce pas ? L'économie ne crée aucun organe particulier, aucun élément analomique spécial pour éliminer le virus syphilitique ou le virus variolique, et elle eu formerait aveuglément alors qu'aucune fonction n'en réclame la présence !

Un autre argument ressort naturellement de l'étude des êtres vivants considérés sous un point de vue général et philosophique.

Est-il rationnel d'admettre que nous ayons, comme partie intégrante de notre économie, des éléments qui ne sont pas nous? Peut-on trouver dans l'échelle zoologiquc un être qui ait la propriété de former des éléments ou des organes qui n'appartiennent pas à son espèce? Non, évidem-

nient, chaque espèce a une organisation anatomique propre, et, si elle ne peut créer de toute pièce des éléments ou des organes appartenant a un autre type, elle ne peut pas non plus en créer qui n'appartiennent à aucun type; autrement il n'y aurai l plus de stabilité dans les espèces, et Ton serait forcément conduit à admettre la génération spontanée et à l'infini d'espèces nouvelles.

L'hétérologisme n'aurait donc qu'un seul moyen de se maintenir en présence de cette loi naturelle. Ce serait de considérer le prétendu produit hétérologue, non comme une partie intégrante de notre économie , mais comme un véritable parasite , comme un être vivant de sa vie propre sur notre corps, à la manière du sarcopte de la gale ou du micropbyte du favus. — Cette opinion a du reste été professée, mais elle paraîtrait aujourd'hui tellement monstrueuse que nous ne croyons pas devoir nous arrêter à la réfuter.

Un produit pathologique ne peut donc jamais être hétérologue, il est toujours une production homologue, et si parfois son aspect semble devoir l'écarter beaucoup des types physiologiques ou normaux, cette modification dans ses caractères physiques n'est que le résultat d'un état dystrophique plus ou moins avancé. Quoi de plus naturel, en effet, que cette force qui préside au développement, à l'entretien et à la réparation de notre organisme, préside par cela même au développement, à l'entretien et à la réparation de nos éléments consli-

tuants? L'aberration de la force plastique peut donc également bien se faire sentir sur la partie comme sur le tout, et un élément anatomique peut être frappé d'arrêt de développement ou d'hypertrophie absolument comme un organe ou un appareil, absolument comme l'organisme en entier.

8. — Nous avons dit en second lieu que l'étude anatomique des produits dits hétérologucs infirmait la doctrine de l'hétérologismc.

Il serait intéressant pour faire ressortir la vérité de cette proposition , d'étudier séparément chacun des différents produits dits sans analogues , et de démontrer que les éléments micrographiques du cancer, du pus et du tubercule ne sont pas des éléments particuliers, spéciaux à ces sortes de productions pathologiques. Mais un pareil travail nous écarterait trop du but qui nous est proposé, nous n'avons à nous occuper ici ni du pus ni du cancer, nous ne devons attaquer et nous n'attaquerons actuellement l'hétérologisme que sur le terrain du tubercule.

Lorsque les masses tuberculeuses furent soumises à l'examen micrographique , on trouva que ces productions qui présentaient à l'œil nu un aspect si différent de celui des tissus normaux de l'économie, offrait aussi comme éléments constituants, des éléments anatomiques dont l'aspect s'écartait un peu des types fournis par l'anatomic normale. On trouva ces différences de forme suffisantes pour indiquei

des différences clans la nature intime , et la doctrine de Laennec fut ainsi confirmée î le tubercule fut maintenu cornme production sans analogue.

Or que démontre le miscrocope dans le tubercule ?

1° Une matière amorphe sans trace d'organisation, assez solide, contenant une très-grande quantité de granules moléculaires et de granulations, la plupart de nature graisseuse.

2° Des corpuscules irréguliers et présentant une très-grande variété dans leur forme, leur volume, et leur structure.

Une étude un peu attentive de ces deux éléments anatomiques va nous démontrer quils ne sont nullement spéciaux aux productions tuberculeuses.

9. — Et d'abord celte matière amorphe, granuleuse, qui est plus ou moins abondante, suivant les cas, et qui relie assez solidement les corpuscules dits tuberculeux, on la retrouve dans certains produits morbides autres que des tubercules, comme Ta démontré M. Mandl dans plusieurs Mémoires (1). On la voit dans le pus concret, dans les fausses membranes, dans certaines infiltrations inflammatoires, etc. Dans la pneumonie, à sa période d'hé-

0) Mandl : in Archives générales de médecine, 1854 et -1855. — Du tubercule comparé à quelques autres produits pathologiques, 4855. - Recherches sur la structure intime du tubercule, 1854.

patisation, on trouve le tissu pulmonaire infiltré dune matière tout à fait semblable, ce qui a fait dire à Reihhardt que la phthisie pulmonaire n'est qu'une pneumonie chronique placée sous l'influence d'une dyscrasie particulière (1).

Ce n'est donc pas dans la substance interglobulaire des masses phymiques que nous devons trouver la preuve de la nature hétérologue de ces productions pathologiques. Le corpuscule dit tuberculeux sera également impuissant à confirmer la doctrine dualistique de Laennec.

10. — Qu'est-ce en effet que le corpuscule tuberculeux? Est-ce un élément anatomique particulier, spécial au tubercule, comme le veut M. Lebert? Mais quels sont donc ses caractères physiques spéciaux ?

Ils sont purement négatifs. C'est un corps qui n'a pas de dimensions constantes (2) ; qui peut renfermer ou ne pas renfermer de noyaux ; qui , très-irrégulicr , n'a pas une forme bien déterminée; elle peut être arrondie, ovalaire ou polyédrique, h contours dentés ou simplement irréguliers. Ces carac-

{]) Rcinhardt : Annalen der Charité Kraulienhauses , Za Berlin, tom. \, 18o0.

(2) M. Robin lui assigne de 0,000 à 0,01 de millimètres. M. Lebert de MAOOk 1/120 de millimètres. Vogel -1/400 de ligne. Clnge, do 0,0002 à 0,0006 de pouce.

lèrcé suffisent-ils pour créer une nouvelle espèce d'élément anatomique ?

La difficulté que l'on éprouve très-souvent à distinguer le corpuscule tuberculeux de certains éléments normaux tels que les cytoblastions, les épitheliums nucléaires , etc. , prouve assez que cette nouvelle espèce est très-incomplètement définie. M. Leberl lui-même ne peut parvenir à différencier suffisamment le globule tuberculeux de son globule pyoïde ainsi qu'il ressort de ses propres descriptions. Cet auteur avoue, il est vrai, que le corpuscule dit tuberculeux n'est qu'une cellule avortée, mais il a le tort d'en faire un élément spécial , un élément sans analogue.

Pour se convaincre de la non-existence du globule tuberculeux comme espèce distincte, on peut encore invoquer les observations suivantes.

Combien de fois n'arrive-t-il pas de rencontrer dans la même préparation anatomique, à côté de corpuscules tuberculeux non douteux, des éléments que l'on éprouve quelque embarras à qualifier : ils Tiennent à la fois des globules dits de tubercule et des éléments normaux environnants (epithelium, cytoblaslion, médullocelle , etc.), sans que l'on puisse cependant franchement les déclarer homologues ou hétérologues.

Ces exemples, qui, certes, ne sont pas rares, sont bien faits pour embarrasser les hétérologistes ; quant h nous , il nous paraît évident que ces éléments anatomiques si difficiles à dénommer sont

— ÎC —

de véritables traits d'union entre Les éléments normaux et les corpuscules du tubercule ; ce sont des cléments anatomiques non entièrement tuberculisés, dont on doit se servir comme de fils conducteurs. En effet, en comparant entre eux ces différents corpuscules, on peut suivre l'élément anatomique normal, dans ses diverses altérations, assister aux différentes pîiases de sa tuberculisation, le voir, pour ainsi dire, se tuberculiser dans la même préparation.

Des différentes considérations qui précèdent , nous croyons pouvoir conclure que ni la substance amorphe intermédiaire, ni les corpuscules dits tuberculeux, que le microscope démontre composer les masses phymiques, ne peuvent autoriser à regarder ces productions morbides comme hétérologueSj puisque ces éléments anatomiques ne constituent pas des espèces particulières, distinctes de celles que l'on rencontre normalement dans l'organisme.

A quel type connu devons-nous donc rattacher le globule tuberculeux et la matière interglobulaire ?

il. — La. substance amorphe granuleuse, dans laquelle sont enfouis les éléments corpusculaires , nous paraît reconnaître deux origines principales.

A. — Dans certains cas, elle est le résultat d une altération de cette matière plastique que les capillaires laissent exsuder à la surface des plaies ou

dans lu plupart des inflammations et qui, connue il y a quelque temps sous le nom de lymphe plastique, est actuellement désignée par celui de blasterne.

Lorsque celte exsudation jouit de sa plasticité normale, elle ne tarde pas à donner naissance à des cellules ou à des fibres ; mais lorsque, sous l'influence de causes et de conditions que nous aurons plus tard à examiner, sa vitalité est viciée , l'histogenèse que nous venons de signaler se modifie bientôt, cesse même quelquefois entièrement, et la substance exsudée ne tarde pas à subir les différentes altérations que nous étudierons dans le chapitre suivant, sous le nom de tuberculisation. Elle se charge de granules graisseux , quelquefois calcaires, prend à l'œil nu cet aspect caséeux qui caractérise les productions tuberculeuses et se présente au microscope avec les caractères que l'on connaît à la matière interglobulaire du tubercule.

H. — D'autres fois cette gangue amorphe provient des éléments anatomiques eux-mêmes atteints de tuberculisation, et tombés dans une sorte de déliquescence sous l'influence de ce travail désorganisateur.

En effet, après s être remplis de granules graisseux, les éléments tuberculisés perdent leur cohésion et finissent par se réduire en une sorte de détritus moléculaire graisseux qu'il est impossible de distinguer d'un blastème frappé primitivement de tuberculisation.

Le plus souvent la matière inlerglobulaire du tubercule provient a la fois des deux origines que nous venons d'indiquer ; quelquefois aussi elle constitue à elle seule toute la masse phymique.

Il nous a été donné d'étudier plusieurs dépôts tuberculeux, parfaitement caractérisés d'ailleurs, qui, au microscope, ne nous ont présenté qu'une matière amorphe, granuleuse, avec quelques cristaux de cholestérine, mais sans aucune trace de corpuscules élémentaires. M. Michel, de Strasbourg (1), a rencontré des faits analogues, ce qui Ta conduit à penser, comme nous, que le blastèrne ou les exsudats plastiques peuvent se tuberculiser avant toute trace d'organisation.

12. — Le corpuscule dit tuberculeux ne nous paraît pas toujours identique avec lui-même; et, comme à la gangue amorphe au sein de laquelle il est plongé, nous croyons pouvoir lui assigner des origines multiples; il peut être :

A. Un fragment irrégulier de cette gangue amorphe.

B. Une cellule ou un débris de cellule altérée.