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12 décembre. — Tumeur dure presque ligneuse dans chacun des culs-de-sac latéraux.

10 janvier 1885, — La malade a dans la journée huit attaques épileptiformes, attaques des mieux caractérisées : laura part de la jambe droite. Depuis quelque temps déjà elle se plaignait de grand mal de tête, et d’une diarrhée fétide.

14 janvier. — Nouvelle attaque épileptiforme.

1T février. — Depuis quatre jours, la céphalalgie a augmenté, et des vomissements sont survenus. La malade se plaint d’avoir des brouillards devant les yeux, de la diplopie par instants et des bourdonnements d’oreille. Le pouls est petit, un peu lent ; pas d’élévation de température, pas d’irrégularité des mouvements respiratoires.

24 février. — Céphalalgie intense, cris nocturnes, ptose . de la paupière supérieure gauche et déviation de la face du même côté.

Le pouls est fréquent et la température assez élevée.

26 février. — Coma. Strabisme intermittent de l’œil gauche.

27 février. — Mort. ;

Autopsie, Cerveau, Hémisphère droit. — À la partie postérieure de la scissure de Sylvius, à peu près au niveau du pli courbe, existe dans les méninges un léger épanchement de sang.

Autour de la scissure de Rolando, le long des vaisseaux se voient quelques tubercules disséminés, qui n’ont pas provoqué de vive réaction inflammatoire. C’est au niveau du lobule paracentral que l’on constate de nombreux tubercules agglomérés par petits groupes.

Hémisphère gauche.— Moins de lésions. On ne trouve de tubercules que sur la face inter-hémisphérique.

Rien dans les ventricules. — Le pédoncule gauche présente à la coupe de petits foyers hémorragiques, qui se continuent avec une bouillie hémorragique, siégeant au niveau du vermis superior du cervelet.

Poumons. — Pas de tubercules. Emphysème du sommet gauche.

Petit bassin. — L’$S iliaque est plusieurs fois inflé-

chie, de telle sorte qu’elle passe horizontalement en arrière du col de lutérus, et sépare les organes génitaux du rectum.

L’utérus est normal. En avant, il est intimement uni à la vessie et, en arrière, il a contracté des adhérences fibrineuses et assez longues avec LS iliaque.

La trompe gauche, augmentée de volumé, flexueuse, longue de 11 centimètres est adhérente aussi à LS iliaque. Elle arrive sur un ovaire gros, de forme sphérique, ayant 3 centimètres de haut sur 3 centimètres de large. Cet ovaire est adhérent d’une part à l’utérus, le long duquel il est tombé, de telle sorte qu’il descend jusqu’au niveau du col; d’autre part à l’Siliaque.

La trompe gauche, augmentée de volume, flexueuse, longue de 11 centimètres est adhérente aussi à l’'S iliaque. En cet endroit, on remarque dans l'intestin un orifice qui communique avec une cavité purulente creusée dans l’intérieur de l’ovaire.

La trompe droite, pareillement augmentée de volume et flexueuse, arrive sur un ovaire suppuré ayant 4 centimètres dans tous.les sens, adhérent à l'S iliaque, mais ne communiquant pas avec lui. Les deux cavités purulentes

sont très vastes; la coque qui les environne n’a pas une épaisseur d’un demi-centimêtre. De plus, sur les parois de l’ovaire gauche se trouvent deux petits noyaux en voie de ramollissement.

Les trompes ont leur lumière pleine de matière puriforme, et la trompe droite nous présente en outre cinq ou six points abcédés. :

L'examen histologique démontre que cette ovarite est d'origine tuberculeuse. Au voisinage de l’abcès se voient des lésions types de tuberculose, cellules géantes, entourées de cellules épithélioïdes et de cellules embryonnaires, agglomération de cellules embryonnaires, dont le centre dégénéré a été enlevé, ce qui se traduit sur la coupe par un vide.

Mais ces lésions, loin d’être localisées autour de l’abces, existent dans toute la paroi. Elles sont remarquables au niveau de la couche ovigène : on y trouve, en effet, tantôt des points de tuberculose infiltrée se confondant insensiblement avec le reste du tissu, tantôt un petit tubercule avec plusieurs cellules géantes, entouré d’une zone fibreuse. Les deux noyaux que nous avons remarqués dans l’examenu macroscopique ne sont que deux gros tubercules massifs.

Les lésions inflammatoires sont minimes et d’une importance tout à fait secondaire. Cependant, en certains endroits, les vaisseaux sont dilatés et pleins de globules.

Rien n’autorise à penser que les ovisacs ont été le point de départ de l’affection. Tout ceux que nous avons vus, et ils sont en assez grand nombre, ne présentent pas d’altération assez appréciable. D’autre part, aucun des foyers

lo

tuberculeux ne paraît s’être développé dans une cavité dont il reste des traces. |

OBSERvVATION III

(Jacobs, Centralb. [. Gynäk., p.75, 1893).

Tuberculose primitive et unilatérale des annexes de l'utérus.

Femme de vingt-quatre ans qui, en janvier 1892, eut à la suite d’une couche grave une paramétrite purulente gauche. Le pus se fit jour par la paroi abdominale audessus du ligament de Fallope et il persista une fistule après la disparition des phénomènes aigus.

Au bout de peu de temps, la malade redevint enceinte et présenta au troisième mois les mêmes phénomènes de paramétrite qu'auparavant. L’exploration montra à ce moment un utérus augmenté de volume : les culs-de-sac vaginaux sont libres, sauf le gauche qui est induré. Une sonde introduite dans la fistule se dirige en bas et un peu en arrière et peut, à l’aide d’une forte pression exercée dans le cul-de-sac vaginal gauche, être perçue vaguement.

Au septième mois de la grossesse, il s’écoula par la fistule une grande quantité de pus mêlé de matières fécales : la malade se mit à maigrir d’une façon progressivé : faiblesse générale, facies terreux. Elle avorta ; dixsept jours apres, on constata que la fistule à orifice granuleux laissait toujours écouler du pus et des matières fécales, l'utérus volumineux est en voie de régression et indolent, le cul-de-sac vaginal droit est libre, le gauche

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rempli par une tumeur dure, douloureuse, adhérente, qui s'étend jusqu'à l’épine iliaque antéro-supérieure : une sonde introduite dans la fistule ne peut être sentie à travers le vagiu. Le diagnostic de la nature de la tumeur ne peut être fait.

Laparotomie sur la ligne médiane. Après ouverture de la cavité abdominale, il fut impossible d'arriver sur la tumeur, tant étaient fortes ses adhérences avec l’épiploon et l'intestin. Une deuxième incision latérale, ayant en son milieu la fistule, est faite à la paroi abdominale. Alors se présente une tumeur oblongue, globuleuse à surface bosselée et adhérente par toute sa périphérie. La rupture de l’une de ces adhérences est suivie de l'écoulement d’une grande quantité de pus. Une fois la tumeur libérée, elle est amenée à l'extérieur, et l’on constate que sa partie inférieure est adhérente au pavillon de la trompe épaissie : on a donc affaire à une pyo-ovaro-salpingite.

Après application de ligatures, la tumeur fut enlevée : la fistule fut incisée et cautérisée, toute la cavité bourrée à la gaze iodoformée et la paroi abdominale refermée. Il est à noter que les parois de la cavité qui contenaient la tumeur étaient formées par la masse intestinale, et qu’une sonde introduite dans la fistule se perdit dans l’S iliaque. De l’eau introduite dans le rectum s’écoule par la fistule.

Par la première incision on peut constater que les annexes du côté droit n’étaient point malades.

Les suites opératoires furent bonnes; la cavité se combla rapidement, et il ne reste plus aujourd’hui qu’une petite fistule par laquelle s’écoulent de temps en temps des matières fécales.