HISTORIQUE ET CLASSIFICATION DES FORMES DE LA TUBERCULOSE THYROIDIENNE
L'étude de la tuberculose du corps thyroïde présente dans son histoire quatre périodes successives. Pendant longtemps la tuberculose de la thyroïde fut considérée comme une rareté, même niée par certains auteurs. En 1862 viennent les observations de tuberculose miliaire secondaire, reconnue à J’autopsie de malades morts de granulie. Puis en 1893 BRUNS publie la première observation d’une tuberculose thyroïdienne cliniquement primitive, et plus récemment enfin la pathologie de cette glande a vu son champ s’ograndir par l’étude de la tuberculose inflammatoire. Reprenons en détail maintenant ces quatre étapes de la tuberculose de la thyroïde.
1° Au milieu du siècle dernier, l’idée régnait que le goître et la tuberculose s’excluaient mutuellement et que la glande thyroïde était peu propice au développement de la tuberculose. VircHow fait cette remarque de la rareté de la tuberculose thyroïdienne.
et RoxiTansky conteste absolument son existence. Nous développerons au chapitre pathogénie cette question de la difficulté de tuberculisation de la thyroïde.
20 Une deuxième période s'ouvre en 1862, celle de l'étude de la tuberculose miliaire du corps thyroïde apparaissant comme localisation secondaire chez un sujet atteint d’autres lésions bacillaires aiguës ou chroniques, et constituant une des manifestations de la granulie généralisée. Le premier cas connu est celui de LEBERT (1862) : Une jeune fille de 25 ans mourut d’une tuberculose aiguë à forme typhoïde. La thyroide était de grosseur normale, mais semée de granulations. D’autres observations sont alors publiées.
VircHOW rapporte deux cas de tuberculose miliaire généralisée de la thyroïde. COHNHEIM en cite huit observations. Corniz et RANvIER en 1876 donnent une description histologique précise d’un de ces cas de tuberculose miliaire thyroïdienne.
Cæari s'occupe en détail de cette question. Il a observé quatre cas de tuberculose thyroïdienne sur 96 autopsies de tuberculeux chroniques, et 3 cas sur 4 observations de tuberculose aiguë.
DemME publie l'observation d’une petite fille qui, atteinte de tuberculose et d’adénite cervicale, présenta plusieurs nodules tuberculeux dans la thyroïde.
WEIGERT prétend qu'il est rare de ne pas rencontrer des tubercules: dans la thyroïde au cours, de la granulie. FRAENKEL relève presque constamment des granulations tuberculeuses thyroïdiennes au cours des infections bacillaires aiguës, mais il n’en trouve que 6
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fois sur 58 autopsies de tuberculeux chroniques. HE- GAR sur 1563 autopsies de tuberculeux, observe 57 cas de tuberculose thyroïdienne, c’est-à-dire environ 3,6 0/0, mais il s’agit presque toujours de tuberculose miliaire plus ou moins généralisée, car il n’en trouve que 5 cas au cours des formes chroniques.
Perry observe en 1891, dans la glande thyroïde d'apparence normale d’une bacillaire de 10 ans, de nombreux foyers tuberculeux, et VOELCKER dans trois cas de tuberculose miliaire de l'enfance, remarque de nombreux tubercules thyroïdiens. Enfin RoGer et GARNIER, sur 16 malades morts de tuberculose constatent que parmi les 10 cas concernant des tuberculoses chroniques, le corps thyroïde était indemne, tandis que sur les 6 autres qui se rapportent à de la tuberculose miliaire aiguë, on note deux fois l'atteinte du corps thyroïde. Dans tous les cas que nous venons d’examiner, il s’agit en somme de trouvailles d’autopsie et de lésions bacillaires secondaires sans personnalité clinique, n'ayant qu'un intérêt anatomo-pathologique.
30 a). L'histoire de la tuberculose primitive tout au moins en apparence, se manifestant sous un aspect clinique où le corps thyroïde est au premier plan, est de connaissance plus récente. Le premier cas publié remonte à 1893 et concerne une observation de BRuNSs. Une femme de 41 ans était porteur d’un goître depuis son enfance. La tumeur s’accrut rapidement en six mois ; cette augmentation de volume s'étant accompagnée de troubles divers: douleurs irradiées et troubles respiratoires, on porta un diagnostie de goiître malin. L'hémithyroïdeetomie fut difficile en raison des
LABS adhérences, et l'examen microscopique démontra la nature tuberculeuse des lésions.
Le deuxième cas fut observé en 1894par SCHWARTZ. Il s'agissait dans ce dernier fait d’un abcès froid thyroïdien. Ces deux observations établissent l'existence de deux types cliniques réalisés par la tuberculose massive thyroïdienne : la thyroïdite ligneuse à forme de cancer, et l’abcès tuberculeux. D'autres observations que nous étudierons plus complètement au cours de ce travail, furent ensuite rapportées : Les unes, celles de Rolleston, de Corner, de Pupovac, de Bérard, de Lenormant, de von Schiller, ressemblent à celles de Schwartz; les autres, publiées par Fraenkel et Clairmont, se rapprochent un peu du cas de Bruns, mais la nôtre surtout, réalise absolument le type clinique décrit par ce dernier auteur.
b) Cette tuberculose primitive du corps thyroïde peut revêtir une autre forme qui est la tuberculose discrète d'un corps thyroïde préalablement goîtreux. Cliniquement, ce sont des malades porteurs d’un goître banal, opérés comme de simples goîtreux. L'examen histologique systématique des pièces prélevées au cours de l'intervention, montre des altérations manifestement tuberculeuses, en général limitées à des territoires peu étendus, le reste de l'organe présentant l'aspect habituel des goitres. C'est Rur- PANNER, en 1909, qui décrivit cette forme. Il rapporte 3 cas de goître nodulaire, dont l’un s'accompagnait de symptômes exophtalmiques. L'examen histologique décela des follicules tuberculeux. Vox WeErpr ayant examiné microscopiquement 454 cas de goîtres ordi-
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naires a trouvé 3 fois des lésions tuberculeuses. Il étudia aussi 29 goitres à type basedowien et reconnut 1fois des manifestations bacillaires. ARND rapporte également trois cas de malades porteurs de goîtres d'aspect banal, dans lesquels on trouva après intervention des lésions histologiques de tuberculose. HEDiINGER ayant examiné systématiquement tous les goîtres adressés depuis 5 ans à l'institut anatomopathologique de Bâle, a sur 608 pièces trouvé 10 fois de la tuberculose. (Trois de ses observations sont publiées déjà par Ruppanner.) Il croit que la proportion est encore plus considérable, car les lésions sont très discrètes, et on en trouverait plus fréquemment si on recherchait méthodiquement la tuberculose sur des coupes sériées.
4 Toutes les formes de la tuberculose thyroïdienne, décrites jusqu'ici sont de la tuberculose typique, folliculaire. La démonstration en a été faite par la pré sence du follicule tuberculeux, de la cellule géante, souvent même du bacille. Mais si la tuberculose peut former dans la thyroïde des lésions dites spécifiques, elle peut déterminer aussi des altérations inflammatoires simples qui seraient plus fréquentes même que les premières. D’après RoGER et GARNIER (1898) la sclérose de la glande thyroïde serait presque constante chez les tuberculeux. Ils l'ont observée 11 fois sur 12 autopsies, une fois seulement cette sclérose était hypertrophique, la glande étant le plus ordinairement diminuée de volume et de poids. Mais jamais, ils n’ont trouvé dans ces thyroïdes de la tuberculose folliculaire. Giraup étudie cette sclérose thy-
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roïdienne qu’il a trouvée 19 fois sur 24 autopsies de tuberculeux. Torri, KASHIWAMURA, de QUERVAIN Mon, la signalent aussi. De Quervain cependant fait quelques réserves au sujet de l'origine exclusivement tuberculeuse de cette sclérose, et émet l'hypothèse de la possibilité du rôle des infections dans sa production. C’est surtout PONCET avec LERicHE et L’Ecole Lyonnaise qui ont donné à la question de la tuberculose inflammatoire de la thyroïde, toute l’ampleur qu'elle possède aujourd’hui. Les aspects anatomo-cliniques en sont variés, certains sont très fréquents.
Nous avons vu déjà la sclérose thyroïdienne comme une manifestation de la tuberculose inflammatoire. Nous pouvons trouver encore.
a) Des poussées d’hypertrophie thyroïdienne observées surtout chez des tuberculeux au début et régressant vite sous l'influence du traitement.
b) Une thyroïdite ligneuse cancériforme dont Poncet publie un cas étudié chez un garcon de 16. ans. La tumeur s’étendait de l’os hyoïde à la fourchette sternale. Dure, ligneuse, non mobilisable, elle s'était développée rapidement en 6 mois et s’accompagnait de douleurs et de gêne respiratoire intense, Le séro-diagnostic tuberculeux était positif. La biopsie n’a montré qu'une sclérose très accusée du tissu thyroïdien, sans bacilles, ni follicules. L'inoculation fut négative.
c) Des noyaux d'adénome, constituant un vérible goître nodulaire. Certains goîtres d'apparence banale seraient ainsi d’origine tuberculeuse, cette hy-. pothèse étant fondée sur ce fait qu'un grand nombre,
PRE Motors de sujets porteurs de ces goiîtres ont des antécédents: tuberculeux.
d) Des thyroïdites basedowgènes enfin. GILBERT et CASTAIGNE, RUPPANNER, HEDINGER ont trouvé dans un corps thyroïde basedowien des lésions tuberculeuses spécifiques, mais il existe, en outre, un assez grand nombre d'observations où l'association des deux maladies est signalée, et plus spécialement, où on a décrit le développement du goître exophtalmique sur un terrain déjà imprégné de tuberculose. (LAIGNEL-LAVAS- TINE et BLocx, MaNroux et de LA RocHE, RamMoNDp et BLocx, MouriQuaxD et BoucauT, BECK, ONGHiA).
En 1907 Dumas, élève de PoxcET, a publié 15 observations de goîtres exophtalmiques où l’on pouvait considérer la tuberculose comme le facteur étiologique de cette affection (6 tuberculeux pulmonaires, 4 adénites bacillañres, 5 malades ayant des antécédents tuberculeux).
ALAMARTINE a signalé aussi l'importance de la tuberculose parmi toutes les causes possibles du goitre exophtalmique.
Mais dans notre travail, nous devons laisser Ge côté cette question de la tuberculose inflammatoire si complètement étudiée par le P' Poncet pour nous limiter à l’étudedela tuberculose folliculaire.Les formations follicularres sont parfois très rares et très discrètes, et les lésions histologiques sont partout ailleurs celles d’une inflammation d'apparence banale. On ne saurait nier que cette inflammation soit de nature tuberculeuse malgré l’absence de follicules en ce point, ou de bacilles de Koch. Ces faits constituent donc de nouveaux
“arguments en faveur de la doctrine du professeur lyonnais. Nous dédoublerons encore cette forme de tuberculose thyroïdienne polliculaire ; nous abandonnerons tous les faits où la glande thyroïde paraissait pendant la vie être absolument normale et où la lésion tuberculeuse n’a été qu’une trouvaille d’autopsie due à l'étude systématique de ia thyroïde, ‘en particulier tous les cas chez lesquels la tuberculose thyroïdienne n'était qu’une manifestation d'une gramulie généralisée. Nous nous limiterons donc à la ‘tuberculose thyroïdienne qui aura donné des symptômes cliniques sous une modalité quelconque, nous -étudierons les cas où l'affection thyroïdienne a été vraiment dominante et où l'étude histologique a été faite parce que l'attention du chirurgien avait été frappée par une modification importante de la glande. C'est à ces faits que nous donnons le nom de tuber- -culose primitive. Nous he voulions donc pas affirmer ‘par cetté appellation que les observations publiées se rapportent à des localisations vraiment primitives du bacille de Koch sur le tissu thyroïdien. Affection thyroï- -dienne dominante, et non localisation initiale du ibacille, tel est le sens que nous voulons attribuer au terme de primitif.
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