AVEC MAUVAIS ETAT GÉNÉRAL

Deux mots seulement sur la ponction simple du rein, . Suivie d’injections modificatrices. L'étude anatomique de ces reins infectés montre l’inanité d’une pareille opération. Comment évacuer par un simple trocart une poche dont les diverticules sont multiples et autour de laquelle s’essai-

ment d’autres loges purulentes, sans parler des calculs et des grumeaux qu’elle contient.

Plus rationnelle est la néphrotomie. L’incision large du parenchyme rénal, fendant le bassinet sur toute sa hauteur permet en effet une évacuation plus complète. Signalons cependant en passant, car nous nous réservons d'y revenir longuement, deux de ses principaux inconvénients : la possibilité de laisser intacte une loge isolée ou de laisser des culs de sac-non drainés eu point déclivs,-et la fistuie qui conduit à la néphréctomie secondaire : nous y insis-

terons tout à l’heure. Ceci nous amène tout naturellement à considérer la néphrectomie primitive comme opération de choix et l'idéal que l’on doit s’efforcer de réaliser chaque fois qu’il Sera possible.

Nous passons sous silence la néphrectomie partielle applicable seulement dans des cas très restreints tels que : rein unique à deux uretères, une partie étant saine, l'autre infectée.

L'idéal est done, avons-nous dit, la néphrectomie primitive, et dans les cas qui nous occupent elle ne peut être comparée qu’à la néphrectomie secondaire. Nous ne pensons pas qu'il y ait un seul chirurgien qui soit opposé au principe que nous venons d'émettre et qui est l'expression dé la simple raison. Mais certains considèrent qu'entre te principe et la réalisation 11 y a un grand pas. Si tous admettent qu'il serait irraisonné d’enlever en deux temps un petit rein tuberculeux, même infecté chez un malade en bon état, ou de faire une néphrectomie à un mourant, où à un tuberculeux pulmonaire avancé, il est une catégorie de malades dont nous présentons quelques observations qui soumettent le chirurgien à de multiples hésitations.

Dans le service d’urologie de M. le professeur Gayet nons avons eu plusieurs fois l’occasion de voir des cas semblables. Dans certains, la néphrostomie était décidée en principe..…., puis une fois le rein découvert il a paru plus . raisonnable de l'enlever et le malade s’en est bien trouvé. Ge sont des cas semblables, qui ont encouragé M. Gayet à poser en principe la néphrectomie primitive, quitte à se borner au dernier moment à la néphrostomie dans certains cas ou l’exérèse est absolument impraticable.

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Mais avant tout se pose le problème de la recherche de la suffisance du rein opposé.

Nous avons dit dans notre étude clinique que chez certains tuberculeux la vessie était tellement irritable qu’il était impossible de pratiquer le cathétérisme des uretères. Le cas peut se voir aussi chez les caleuleux ou la cystite chronique scléreuse, quelquefois coexistante, empêche la manœuvre du eystoscope.

Comment poser l'indication d’une néphrectomie sans e renseignement si précicux ? La réponse à cette question étant capitale pour notre argumentation, nous allons rapidement passer en revue les différents moyens d'exploration fonctionnelle des reins permettant d'établir que le rein qu’on laisse pourra assurer une dépuration urinaire suffisante.

Exploration fonctionnelle du rein opposé. —— Une première question qui se pose au chirurgien qui désire connaître la valeur séparée deS deux reins est celle de la localisation du rein Le plus malade. Récemment Grégoire présentait à la Société Française d’urologie (1) l’histoire d’un petit malade de 6 ans pour lequel natürellement 1l n'avait pu faire de cathétérisme, et à qui, se basant sur la seule constante d’Ambard il avait été amené à enlever le rein le meilleur croyant enlever le plus mauvais, erreur qui fut bien entendu préjudiciable à son petit malade.

Dans les cas que nous envisagerons, le problème est en principe tout résolu. La tumeur rénale, la vieille histoire pathologique du malade, attirent d'emblée l'attention sur

(1) 19 avril 1920. Compte rendu Jour. d'urologie, tome IX, n° 5-6.

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l’un des reins. Mais du fait que nous connaissons ie plus malade, il ne s’en suit pas que son congénère soit sain.

Le cathétérisme des uretères, quand il est faisable, tranche naturellement la question, On usera de tous les artifices pour arriver à la faire et pour placer une sonde dans l’uretère supposé sain : anesthésie locale de la vessie, lavages réduits au minimum, afin de ne pas réveiller la contractillité vésicale, anesthésie rachidienne, ou même générale, si le malade peut la supporter, mais ce dernier moyen ne nous attardera pas, étant donné que nos malades sont déjà dans un état précaire qu’il importe de ne pas aggraver par une nouvelle intoxication, si courte fut elle.

On ne saurait s’attarder trop longtemps à un traitement topique de la vessie pour la préparer à un nouveau cathétérisme. :

G. Kolischer et Harry Katz (1) usent du stratagème suivant qui leur à réussi quelquefois lorsque la cystoscopie est rendue inpossible par suite de la trop grande sensibilité de la vessie. Ils font uriner le malade une heure avant l’examen, puis lui font boire du thé et quelques boissons diurétiques : à condition que l’urine ne soit pas trop trouble, ils ont pu, en recommandant au malade de se retenir le plus possible d’uriner, pratiquer des examens en se servant du milieu urinaire comme moyen de distension vésicale.

D'autres préconisent le cathétérisme uretéral avec te tube endoscopique direct : ce procédé, possible ehez !a femme est impraticable chez l’homme. Il a cependant été employé par certains auteurs. Le

(1) The urologie and cutaneous Review, Chicago, juillet 1920, p. 385. :

Le cathétérisme à vessie ouverte a donné des résultats, mais on conçoit que, même sans tenir compte des difficultés qu'it peut présenter dans une vessie ratatinée, ulcérée, cette opération supplémentaire ne soit pas ‘le mise chez nos malades. |

Il en est de même de l’wrelérotomie exploratrice unilatérale, qui serait faite dans le cas qui nous oCCupe du côté supposé sain. (Cette intervention supplémentaire pourrait être réduite à son minimum de risques en étant pratiquée avéc une anesthésie locale et une incision aussi courte que possible.

Il semble cependant qu’elle ne puisse donner de résultat que si elle est faite indépendemment de l’opération principale : dans notre observation Il (néprect. prim.) l’uretérotomie fut faite au début de l'intervention. On attendit 10 minutes et rien ne vint. Pour ne pas prolonger inutilement l’anesthésie et confiant dans les analyses d’urines totales, M. Gavet dut se baser uniquement-sur l’aspect extérieur du rein. Il semble que l’anesthésie ait inhibé momentanément le rein ; il faut donc avoir un certain temps devant soi pour pratiquer cet examen.

Il reste comme dernier moyen chirurgical la lombotom'e exploratrice. C’est de celui-là que-M. Gayet dut se contenter faute de mieux dans l’observation précédente. Il parait peu choquant par lui-même et peut être mené assez rapidement. Il sera suivi immédiatement de l’opération radicale ou palliative suivant ce que l’on aura trouvé. Le malade n’aura pas à subir deux, anesthésies. On peut reprocher à ce moyen de ne donner qu’un renseignement incomplet, basé sur l’aspect extérieur du rein, et lui adjoindrait-on même une néphrolomie exploratrice on ris-

querait de laisser passer à côté de la coupe des lésions tuberculeuses graves.

Aussi est-il recommandé de ne considérer cette recherche que comme un complément d’autres recherches portant sur les urines totales et l’azotémie : nous voulons parler de la constante uréo-sécréloire et de la concentration maxima. Sans vouloir aller jusqu’à affirmer' que cette notion peut suffire à décider de l’ablation d’un rein, nous tenons cependant à montrer toute l'importance qu'elle revêt dans les cas qui nous occupent : la grosse pyonéphrose tuberculeuse ou calculeuse réduit à presque néant le fonctionnement du rein atteint, aussi est-ce surtout la sécrétion du rein supposé sain qui servira à établir la constante. Rappelons-nous cependant que malgré l’importance des lésions, on peut trouver dans les gros reins malades des zones de parenchyme dont la sécrétion peut être appréciable pourvu toutefois que l’uretère soit perméable.

Si cependant l’expérience prouvait qu’une constante impeccable chez un sujet de poids moyen, non glycosurique, non hydropigène (Chevassu) est un élément suffisant pour décider une pareille intervention, les cas que nous envisageons seraient particulièrement aptes à bénéficier de cette recherche : il faut pourtant n’être pas trop large en matière d'appréciation, et se rappeler qu'une constante de 0.09 indique déjà un déficit fonctionnel de 40 % environ d’après les interprétations même d’Ambard.