DISCUSSION DE L'INTERVENTION

A, — Arguments invoqués en faveur de la néphrostomie et de la néphrectomie secondaire

Si nous nous reportons au rapport de Guyon et Albarran au congrès de chirurgie de 1898, aux discussions qui suivirent, aux traités classiques, nous y trouvons une série d'arguments d'importance variable.

Le plus rationnel est celui de la bénignité de l’intervention. Chez des malades fébricitants, infectés depuis longtemps, cachéctiques même pourrait-on dire dans certains cas, affaiblis par un séjour au lit de plusieurs semaines, la néphrotomie rapidement conduite, sous ur? anesthésie légère donne au malade le minimum de schok et d'intoxication anesthésique.

En second lieu le bénéfice de cette intervention est immédiat. L’évacuation de la poche rénale agit comme l’incision d’un abcès quelconque : la température tombe, l’état général se-remonte, le malade peut s’alimenter et reprendre des forces en vue d’une opération complémentaire.

En plus, le rein opposé s'améliore certainement, le réflexe inhibiteur venant du rein malade cessant avec Fa néphrotomie.

Tous les chirurgiens qui préconisent la néphrectomie secondaire insistent sur la nécessité de profiter de cette sédation de symptômes qui ne sera que passagère pour enlever le rein. Cette exérèse sera done précoce et pratiquée le plus tôt possible après la première intervention. Les chiffres de quelques semaines, deux à trois mois après là première donnés par Legueu (1) paraissent être les dates ultimes que les différents auteurs se proposent d'attendre «A ce moment la néphrotomie a en général donné tout ve « qu'elle peut donner. Au delà le malade décline et la « néphrectomie retardée aurait plus de peine à donner «un bon résultat (Legueu).

Enfin l’on peut arguer du fait que la néphrotomie n'a pas à compter avec le rein congénère et pare au plus pressé sans nuire à la valeur de ce rein s’il faut compter avec elle. Dans les cas où l’examen cystoscopique est impossible et où les renseignements manquent sur le rein adelphe la néphrotomie peut permettre, par l’amélioration de la vessie, (le pratiquer au bout de quelque temps l'examen de l’autre rein: À ce moment, il n’y a plus péril en la demeure et le chirurgien peut tout à son aise tenter ces recherches indispensables. *

L'incision du parenchyme ‘rénal pourrait montrer #n rein encore utilisable et qu'on pourrait encore conserver. Get argument ne tient pas dans le cas de tuberculose, ct dans les cas de lithiase qui nous occupent il a bien peu

(1) Leguen. Traité d'urologie, p. 607.

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de valeur, étant donné ce que nous savons des lésions, tant parenchymateuses, qu'uretérales et périnéphrétiques que l’on y rencontre.

Enfin les derniers arguments sont tirés du manuel opératoire. Le rein, {op volumineux pour être extirpé par voie lombaire, trop septique pour bénéficier de la voie abdominale gagne à être vidé au préalable par la néphrotomie. Au bout de quelques semaines les poches purulentes sont revenues sur elles-mêmes, les organes voisins déplacés par la tumeur ont repris leur place et l'intervention malgré quelques difficultés, est très praticable, à condition de s’en tenir à la néphrectomie sous capulaire. On évite ainsi «te grandes chances de rentrer dans le péritoine.

Certaines fois, enfin, malgré toute la bonne volonté de l'opérateur, il ne sera pas possible de tenter autre chose que la néphrotomie. Lorsqu'on tombe sur un rein friable, d'emblée ouvert et faisant corps avec les tissus environnants, le mieux est d’en rester là en raison des difficultés matérielles insurmontables $’opposant À la néphrectomie.

Il résulte de cet exposé que le traitement des pyonéprôses serait : néphrotomie d'urgence, précédée ou suivie d’un-examen complet de l’arbre urinaire ; ultérieurement dès que l’état du malade le permettra, néphrectomie secondaire par voie lombaire, sous capulaire. Chute (1) compare cette manière de faire à la prostatectomie en deux temps.

(1) Chute A. L. International J. surg., 1920, page 186. Secondaäry neprectomy. |

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B. Arguments invoqués en faveur de la néphrectomie primitive et discussion

Nous mettons de côté bien entendu les cas absolument indiscutables ou en présence d’un moribond on fait à la hâte une incision de la poche purulente la plus apparente sans même prendre le temps d’explrer l'organe. Ce sont les cas ou il n’y a « qu’une chance à tenter ». Et d’ailleurs l'amélioration obtenue, si elle se produit, « dure souvent moins que le malade » qui ne tient pas coup à l'infection secondaire.

Gravité comparée de la néphrotomie et de la néphrectomie. —— La bénignité et la rapidité de la néphrotomie seraient des raisons de première valeur, si l’on pouvait compter sur elles d’une facon absolue. Mais il est certain que l’incision rapide est souvent insuffisante à ouvrir ‘toutes les poches, il est également difficile de les maintenir ouvertes. Pour drainer un foyer purulent à multiples diverticules, comme l’est un bassinet distendu, il faut forcément faire une incision large et soigneusement menée jusqu’au point le plus déclive il faudra sectionner entre deux pinces chaque cloison pour obtenir une loge aussi régulière que possible (Albarran) ; pour ouvrir les poches secondaires non communicantes avec le bassinet, il est parfois nécessaire de décortiquer l'organe, de vérifier sa face extérieure, décortication parfois pénible qui prendra du temps et dont le résultat ne sera pas toujours en rapport avec la peme qu’elle aura donné. Des abcès parenchymateux pourront être profondément situés sur la face postérieure ; et même ouverts dans l’athmosphère

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adipeuse, ils feront ultérieument de la rétention, amorceront l’infection de la loge périrénale qu’on ne pourra pas isoler complètement en suturant les bords de la poche rénale à la peau comme on le ferait si la poche était unique. Il s’ensuit done qu’une pareille intervention pour être complète et répondre à toutes les indications, uevra être minutieusement exécutée et demandera parfois un assez long temps, à moins toutefois d’avoir été faite très précocement, époque ou d’ailleurs son indication est -encore plus discutable. Le malade une fois endormi, le rem une fois isolé ou presque, il semble bien qu’il y ait intérêt à tenter l'opération complète et à débarrasser complètement le malade du foyer infectieux dont il est le porteur. il semble que, dans une certaine mesure, il soit exagéré de s’effrayer de la longueur accrue de l’anesthésie. N’at-on pas endormi, pour pratiquer une double décapulation, des Brigthiques et Pousson, Edebolhs, disent qu’ils n’ont jamais observé de retentissement sérieux de l’anesthésique employé (éther) surles reins pourtant gravement malades. Enfin les soins post-opératoires seront des plus délicats : Si au cours des pansements on ne peut maintenir partaitement le drainage d’une cavité secondaire, celle-ci ne tardera pas à être l’origine d’accidents infectieux sans parler des germes nouveaux qu'apporteront fatalement les pansements malgré tous les soins apportés à les faire. Réfutation des objections tirées du volume du rein. — Un gros rein non suppuré est justiciable de la voie antérieure transpéritonéale. Un gros rein suppuré ne saurait être enlevé par cette voie en raison du risque que court le péritoine, et par ailleurs la voie lombaire est msuffi-

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sante pour extirper des reins aussi volumineux que ceux dont il est question dans certaines de nos observations.

Ces arguments opposés à la néphrectomie primitive soulèvent à nouveau le problème des voies d’abord du rein. Nous ne nous attarderons pas à rappeler les nombreuses polémiques soulevées par ce sujet, tant à Paris qu’à Lyon ou récemment encore il motiva d’intéressantes discussions pendant plusieurs séances de la Société de Chirurgie de Lyon (nov. 1919).

Rappelons seulement que la voie Doctéreute lombaire est le plus souvent utilisable pour enlever les reins quelque volumineux qu’ils soient (Rochet, Gayet, Durand). Cette incision, à première vue insuffisante, si l’on ne considère que son étendue moyenne, ordinairement menée de l’angle costo-vertébral à la crète iliaque, devient une large prèche si l’on considère qu’elle peut être prolongée presque jusqu’à la ligne médiane en avant et que d'autre part il est facile de s’aggrandir par en haut en réséquant la 12° côte et même au besoin la 11°: La seule précaution qu’il importe de prendre est de refouler soigneusement le cul d: sac pleural avant de dénuder la côte à la rugine et de prolonger aux ciseaux l’incision primitive. M. Gayet se propose même à l’occasion de faire un débridement antérieur analogue à celui de l’incision de Grégoire, mais naturellement plus postérieur. Ces deux incisions auraient en effet une grande analogie ainsi conçues, Vune étant à quelques centimètres en arrière de l’autre.

D'ailleurs la voie parapéritonéale de Grégoire est également plausible et Patel en a montré les avantages pour les tumeurs volumineuses au cours des séances dont il est question plus haut. Ajoutons enfin que même la voie anté-

rleure peut, dans certains cas bien choisis, être employée . avec succès. L’heureuse modification qu’a apporté à cette méthode opératoire M. Villard depuis 1898, permet de mettre le péritoine complètement à l’abri de l'infection. La perte de temps résultant’ de la marsupialisation est insignifiante, eu égard aux avantages qu’elle présente. Cette voie antérieure a été employée dans notre observaton VT. Il s’agissait d’un rein tellement volumineux que même par voie antérieure on fut obligé de ponctionner la tumeur et d’en aspirer une partie au Potain.

À remarquer également à propos de cette observation qu’au cours de la dénudation la poche fut crevée en arrière et que par conséquent il s’écoula dans le champ opératoire une certaine quantité de pus. Malgré cet incident (et ceci est tout à l’honneur du procédé de Villard) il n’y eut aucune réaction du côté du péritoine. Une autre remarque que nous avons faite au cours de cette opératon confirme l'opinion générale que les adhérences sont plus tenaces en arrière, c’est là d’ailleurs que fut ouvert le rein, alors qu’en avant son isolement s’effectua sans difficulté. Cette notion nous servira de terme de comparaison avec les adhérences que l’on rencontre au cours des néphrectomies secondaires... Celles-ci sont aussi serrées en avant qu’en arrière. Il en résulte que dans la néphrectomie prunitive il serait possible d’éviter le plus souvent, et moyennant quelques précautions, la déchirure du péritoine en avant, ce qui est évidemment le gros danger. Pour mince qu’elle soit, la séreuse péritonéale est suffisante pour écarter l’infection au cas on l’on crèverait la poche en arrière au cours d’une néphrectomie lombaire. L’infection de la loge périrénale qui en résulte n’a d’autre

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inconvénient que d’obliger à attendre une cicatrisation plus lenté par seconde intention ; il conviendra d’ailleurs dans ce cas d’être très prudent en matière de fermeture : on aura plus d'avantages à laisser la cicatrisation se faire d’emblée par seconde intention qu'à tenter une suture qu’on se tiendrait prêt à faire sauter aux premiers signes d’infection. Cette nouvelle poussée de- toxines lancée dans l’organisme d’un malade affaibli, nuiraït certainement à celui-ci, quelque prompte qu’ait pu être l’intervention du chirurgien. Lire Pour terminer ce paragraphe relatif au volume du rein ajoutons que, ainsi que la chose a été pratiquée dans le cas cité plus haut, la ponction au Potain avec un petit trocart permet de réduire ce volume autant qu'il est nécessaire. On place ensuite une pince en cœur sur lorifice de la ponction qui est touché à la teinture d’iode et

‘il n’en résulte aucun inconvénient.

Il est bon cependant de ne pas abuser de ce procédé, de pousser autant que possible la décortication avant de ponctionner et de ne vider que le strict nécessaire : On se priverait à tort du point d'appui résistant formé par la tumeur et grâce auquel les manœuvres de décortieation sont grandement facilitées : Une fois la poche affaissée, le doigt ne délimite plus aussi nettement la tumeur de ses enveloppes et les risques de perforation de celle-ci ou d’incursions inopinées dans le péritoine sont de ce fait augmentées.

L'infection du champ opératoire. -— Nous avons déjà abordé la question dans le paragraphe précédent. Si elle est fréquente au cours des néphrectomies primitives elle est à peu près fatale au cours des secondaires en raison